This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kwart.Ortop. 212, 4, str.616,issn PORÓWNANIE WYNIKÓW LECZENIA ŚCIĘGIEN ZGINACZY PALCÓW RĘKI ZA POMOCĄ SZWU WEDŁUG MACMAHONA ORAZ KESSLERA COMPARISON OF RESULTS OF TREATMENT FOR FINGER FLEXOR TENDONS USING MACMAHON AND KESSLER SUTURES Miłosz Andrzejewski 1, Robert Rokicki 1, Michał Majewski 1, Agnieszka Przedborska 2, Zbigniew Dudkiewicz 1 1 Klinika Chirurgii Ręki, Katedry Ortopedii, Traumatologii i Rehabilitacji Pourazowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, 2 Oddział Kliniczny Rehabilitacji Pourazowej, Katedry Ortopedii, Traumatologii i Rehabilitacji Pourazowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Streszczenie: W czasach nam współczesnych obserwuje się ciągły wzrost urazów ręki. Urazom tym w ponad 5% przypadków towarzyszą uszkodzenia ścięgien, spośród których połowa dotyczy ścięgien zginaczy palców. Zdecydowana większość niepowodzeń pierwotnego zszycia ścięgna zginacza związana jest z jego uszkodzeniem w strefie II wg podziału Międzynarodowego Kongresu Chirurgii Ręki.Celem pracy było porównanie wyników leczenia uszkodzeń ścięgien zginaczy palców ręki w strefie II za pomocą szwu wg McMahona oraz Kesslera. Przeprowadzono analizę 67 pierwotnych zespoleń ścięgna mięśnia zginacza głębokiego palców, w obrębie strefy II, wykonanych z Klinice Chirurgii Ręki Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi w latach Do oceny funkcji ręki po zastosowanym leczeniu wykorzystano punktową skalę opracowaną przez Buck-Gramcko.W oparciu o skalę Buck-Gramcko w grupie pacjentów, u których wykonano szew ścięgna metodą Kesslera, wynik bardzo dobry uzyskano w przypadku 16 rekonstrukcji (28,6% badanych), dobry w 21 przypadkach (37,5 %), zadawalający po 12 rekonstrukcjach (21,4 %), a zły u 4 badanych (12,5 %). W grupie pacjentów, u których wykonano szew ścięgna metodą McMahona, wynik bardzo dobry uzyskano w przypadku 1 rekonstrukcji (9,1% badanych), dobry w 3 przypadkach (27,3 %), zadawalający po 4 rekonstrukcjach (36,3 %), a zły u 3 badanych (27,3 %).Przeprowadzone badania porównawcze wykazały, że lepsze wyniki leczenia ścięgien zginaczy palców uzyskano po zastosowaniu szwu wg Kesslera, niż po zastosowaniu szwu wg McMahona.Zespolenie ścięgna zginacza głębokiego palca, w przypadku jego uszkodzenia w obrębie strefy II wg podziału Międzynarodowego Kongresu Chirurgii Ręki, powinno być wykonane z zastosowaniem szwu Kesslera.

2 Kwart.Ortop. 212, 4, str.617,issn Summary: Nowadays we observe a continuous increase in incidence of hand injuries. In over 5% of cases they are accompanied by damage to the tendons, half of which affect flexor tendons of fingers. The vast majority of failures of primary flexor tendon suturing is associated with the damage in the zone II, according to the classification of the International Congress of Hand Surgery. The aim of this study was to compare the results of repair of flexor tendon injuries in zone II by McMahon and Kessler suture techniques. We analyzed 67 primary anastomoses of deep flexor tendons of fingers in the zone II performed at the Department of Hand Surgery, WAM Memorial University Hospital in Lodz, in the years 29 to 21.The hand function was assessed post-surgically with the point scale developed by Buck-Gramcko. According to Buck-Gramcko score, in patients who underwent tendon suture using Kessler technique a very good result was achieved in 16 reconstructions (28.6% of patients), good in 21 cases (37.5%), satisfactory in 12 reconstructions (21.4%), and poor in 4 patients (12.5%). In the group of patients who had the tendon sutured by McMahon technique, a very good result was obtained in 1 reconstruction (9.1% of patients), good in 3 cases (27.3%), satisfactory after 4 reconstructions (36.3%), and poor in 3 patients (27.3%). Comparative studies have shown that better results of flexor tendon repair were obtained after application of suture using Kessler technique, than with McMahon technique. The anastomosis of deep flexor tendon, in the case of damage in the zone II according to classification of the International Congress of Hand Surgery, should be performed using Kessler suture technique. Słowa kluczowe: urazy rąk, ścięgna zginacze palców, szew McMahona, szew Kesslera Keywords: hand injuries, flexor tendons of fingers, McMahon suture, Kessler suture Wstęp Urazom ręki w ponad 5% przypadków towarzyszą uszkodzenia ścięgien, spośród których połowa dotyczy ścięgien zginaczy palców. Można więc przyjąć, że co czwarta osoba przyjmowana do szpitala z urazem ręki ma uszkodzenia aparatu zgięciowego palców. W Klinice Chirurgii Ręki w Łodzi wykonano w latach ponad dwieście pięćdziesiąt pierwotnych rekonstrukcji ścięgien zginaczy palców ręki, do uszkodzenia których doszło w następstwie urazu.badaniami nie objęto pacjentów, u których uszkodzeniom ścięgien zginaczy palców towarzyszyły złamania kości paliczków, zwichnięcia stawów, rozległe ubytki skóry i amputacje. Uszkodzenia te bowiem mają znaczący wpływ na kształt i funkcję palców i trudno w takich sytuacjach ocenić wynik samego tylko zespolenia przeciętego ścięgna. Ze względu na odmienną anatomicznie budowę i funkcję kciuka w stosunku do pozostałych promieni ręki, z analizy wyłączono grupę pacjentów, u których rekonstruowano pierwotnie ścięgno FPL. Analiza ta będzie przedmiotem innej publikacji.rekonstrukcje ścięgien w strefach pozapochewkowych zwykle nie sprawiają problemu chirurgom, rzadko też występują w tych przypadkach powikłania. Sposób zespolenia i wybór rodzaju szwu w leczeniu operacyjnym uszkodzeń

3 Kwart.Ortop. 212, 4, str.618,issn ścięgien mięśni zginaczy palców w strefach pozapochewkowych nie odgrywa kluczowej roli w osiągnięciu dobrego wyniku podjętej rekonstrukcji. Zdecydowana większość niepowodzeń pierwotnego zszycia ścięgna związana jest z uszkodzeniem ścięgien w strefie II wg podziału Międzynarodowego Kongresu Chirurgii Ręki. Strefę II przyjęło się określać za Bunellem strefą ziemi niczyjej (ang. no man s land). Mimo znacznego postępu w leczeniu uszkodzeń ścięgien zginaczy palców ręki, problemy z zaopatrzeniem ich pierwotnych uszkodzeń w obszarze pochewkowym należą nadal do najtrudniejszych operacji z zakresu chirurgii ręki.w Klinice Chirurgii Ręki w Łodzi, w przypadku stwierdzenia uszkodzenia obu ścięgien zginaczy na tym samy poziomie w strefie ziemi niczyjej wykonywana jest pierwotna rekonstrukcja ścięgna mięśnia FDP. Większość chirurgów pracujących w ramach ostrego dyżuru do zespolenia ścięgna stosuje szew wg Kesslera. Część operatorów wykorzystuje do pierwotnej rekonstrukcji ścięgien zginaczy szew wg McMahona. Celem niniejszej pracy jest porównanie wyników leczenia uszkodzeń ścięgien zginaczy palców ręki w strefie II za pomocą szwu wg McMahona oraz Kesslera. Materiał i Metodyka W Klinice Chirurgii Ręki Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi w latach wykonano 15 rekonstrukcji pierwotnych ścięgien mięśnia FDP, uszkodzonych wraz ze ścięgnem FDS w obrębie strefy II wg podziału Międzynarodowego Kongresu Chirurgii Ręki. W grupie tej wykonano 87 zespoleń ścięgien sposobem Kesslera oraz 18 sposobem McMahona. Rycina 1. Schemat szwu sposobem Kesslera. Rycina 2. Schemat szwu sposobem McMahona.

4 Kwart.Ortop. 212, 4, str.619,issn Do badań kontrolnych przeprowadzonych w 212 roku, a więc po upływie co najmniej roku od przeprowadzonego zabiegu operacyjnego pierwotnej rekonstrukcji ścięgna, zgłosiła się grupa pacjentów, u której wykonano 67 zespoleń ścięgna FDP w strefie II. Kobiety stanowiły 22% badanych, a mężczyźni 78%.Najmłodsza osoba w trakcie przeprowadzanego leczenia operacyjnego miała 22 lata, najstarsza 68 lat. Średnia wieku wyniosła 39 lat. W badanej grupie pacjentów dokonano 56 zespoleń ścięgna FDP szwem Kesslera, a u 11 szwem McMahona. Do oceny funkcji ręki wykorzystano punktową skalę opracowaną przez Buck-Gramcko. Tabela 1. Skala Buck-Gramcko. Parametr Wynik Liczba punktów Odległość od kresy dłoniowej < 2,5 cm 2,5 cm 4 cm 4,1 cm 6 cm > 6 cm Deficyt wyprostu palca w stawach - 3 Zakres całkowitego czynnego zgięcia palca w stawach MCP, PIP i DIP > 7 > < 12 Tabela 2. Wynik leczenia w oparciu o liczbę uzyskanych punktów wg skali Buck-Gramcko. Liczba punktów wg Buck-Gramcko Wyniki Wynik Bardzo dobry Dobry 7 1 Dostateczny 6 Zły Uszkodzenia ścięgien mięśni zginaczy palców powierzchownych i głębokich ręki w II strefie wg podziału Międzynarodowego Kongresu Chirurgii Ręki, powstały u wszystkich badanych pacjentów na skutek urazu. Uszkodzenia ścięgien w 41 operowanych palcach powstały w wyniku rany ciętej, co stanowi 61 % wykonanych rekonstrukcji. W przypadku

5 Kwart.Ortop. 212, 4, str.62,issn operowanych palców do uszkodzenia ścięgien doszło na skutek rany szarpanej, co daje 39 % wykonanych zespoleń ścięgien. Rozkład przyczyn pierwotnego uszkodzenia ścięgien wyrażony w procentach przedstawia Ryc. 3. Rycina 3 Rodzaje ran, których następstwem było uszkodzenie ścięgien zginaczy palców ręki. rany szarpane 39% rany cięte 61% Wszyscy chorzy mieli wykonaną pierwotną rekonstrukcję ścięgna w dniu urazu w ramach ostrego dyżuru. W większości przypadków rekonstrukcję podjęto w okresie do 6 godzin od wystąpienia urazu ręki. Taka sytuacja miała miejsce w 61 przeprowadzonych rekonstrukcjach, co stanowi 91 % badanych zespoleń. W pozostałych 6 przypadkach zszycie ścięgna nastąpiło po upływie 6 godzin od dokonanego uszkodzenia ścięgna, ale przed upływem 1 godzin od urazu. Na wydłużenie czasu podjęcia operacji powyżej 6 godzin od momentu uszkodzenia ścięgien miała wpływ duża liczba poszkodowanych w dobie dyżuru, co skutkowało podjęciem interwencji w pierwszej kolejności u pacjentów z cięższymi obrażeniami.czas obserwacji chorych po operacji zespolenia ścięgien był zróżnicowany. Najdłuższy okres obserwacji i oceny wyników leczenia to 3,5 roku od terminu zabiegu operacyjnego. Najkrótszy okres obserwacji to 1,5 roku. Średni okres, po jakim dokonano oceny wyników zespoleń ścięgien zginaczy palców rąk wyniósł 2 lata i 9 miesięcy. Po przeprowadzeniu dokładnych pomiarów, przy użyciu goniometru ortopedycznego, zakresu ruchów zginania w stawach śródręcznopaliczkowych (MCP), międzypaliczkowych bliższych (PIP) i międzypaliczkowych dalszych (DIP), ocenie stopnia deficytu wyprostu w tych stawach oraz odległości opuszki zgiętego palca od kresy dłoniowej wyliczono dla każdego operowanego palca liczbę punktów wg skali Buck- Gramcko. W oparciu o punktową skalę opracowaną przez Buck-Gramcko w grupie pacjentów, u których wykonano szew ścięgna metodą Kesslera, wynik bardzo dobry uzyskano w przypadku 16 rekonstrukcji (28,6% badanych), dobry w 21 przypadkach (37,5 %), zadawalający po 12 rekonstrukcjach (21,4 %), a zły u 4 badanych (12,5 %).Rozkład wyników w oparciu o punktową skalę Buck-Gramcko wyrażony w procentach w grupie pacjentów, u których wykonano szew wg Kesslera przedstawia ryc. 4. i tabela 3.

6 Kwart.Ortop. 212, 4, str.621,issn Rycina 4. Wyniki rekonstrukcji ścięgien z zastosowaniem szwu Kesslera w oparciu o skalę Buck-Gramcko wyrażone w procentach b. dobry dobry dostateczny zły Tabela 3. Wyniki rekonstrukcji ścięgien z zastosowaniem szwu Kesslera w oparciu o skalę Buck-Gramcko z uwzględnieniem liczby pacjentów w poszczególnych grupach. Liczba punktów wg skali Buck-Gramcko Wynik Liczba rekonstrukcji % wykonanych rekonstrukcji Bardzo dobry 16 28, Dobry 21 37,5 7 1 Zadawalający 12 21,4 6 Zły 7 12,5 W oparciu o punktową skalę opracowaną przez Buck-Gramcko w grupie pacjentów, u których wykonano szew ścięgna metodą McMahona, wynik bardzo dobry uzyskano w przypadku 1 rekonstrukcji (9,1% badanych), dobry w 3 przypadkach (27,3 %), zadawalający po 4 rekonstrukcjach (36,3 %), a zły u 3 badanych (27,3 %). Rozkład wyników w oparciu o punktową skalę Buck-Gramcko wyrażony w procentach w grupie pacjentów, u których wykonano szew wg McMahona przedstawia ryc. 5 oraz tabela 4.

7 Kwart.Ortop. 212, 4, str.622,issn Rycina 5. Wyniki rekonstrukcji ścięgien z zastosowaniem szwu McMahona w oparciu o skalę Buck-Gramcko wyrażone w procentach b. dobry dobry dostateczny zły Tabela 4. Wyniki rekonstrukcji ścięgien z zastosowaniem szwu McMahona w oparciu o skalę Buck-Gramcko z uwzględnieniem liczby pacjentów w poszczególnych grupach. Liczba punktów wg skali Buck-Gramcko Wynik Liczba rekonstrukcji % wykonanych rekonstrukcji Bardzo dobry 1 9, Dobry 3 27,3 7 1 Zadawalający 4 36,3 6 Zły 3 27,3 Rycina 6. Porównanie wyników rekonstrukcji ścięgien zginaczy palców ręki za pomocą szwu wg McMahona oraz Kesslera b. dobry dobry dostateczny zły

8 Kwart.Ortop. 212, 4, str.623,issn W badanej grupie uzyskano lepsze wyniki rekonstrukcji ścięgien zginaczy po zastosowaniu szwu Kesslera. Uzyskano w tych przypadkach większość, bo 66,1% wyników bardzo dobrych i dobrych. U pacjentów, u których zespolono uszkodzone ścięgno szwem McMahona odnotowano wyników bardzo dobrych i dobrych tylko 36,4 %. Po zastosowaniu szwu wg McMahona uzyskano ponad dwukrotnie większy odsetek wyników złych, bo 27,3 % w stosunku do wykonanych rekonstrukcji ścięgien metodą Kesslera. Dyskusja Liczba wykonywanych pierwotnych zespoleń uszkodzonych ścięgien zginaczy palców zwiększa się, co wynika z obserwowanego w ostatnich latach stałego wzrostu urazów rąk. Największe trudności sprawia chirurgom rekonstrukcja ścięgien w obrębie strefy II. Strefę II przyjęło się określać za Bunellem strefą ziemi niczyjej (ang. no man s land). Termin ten wywodzi się z czasów średniowiecza, a określano nim teren położony poza murami Londynu, stanowiący miejsce kaźni dla zbrodniarzy. Ziemia ta cieszyła się złą sławą i nie posiadała właściciela.właśnie strefa II ścięgien zginaczy palców ręki jest strefą mającą złą sławę jeśli chodzi o zabiegi przeprowadzane w jej obrębie na ścięgnach.najczęstszym niepowodzeniem po pierwotnym zszyciu ścięgna w strefie II są zrosty w miejscu wykonanego zespolenia miedzy ścięgnem a otaczającą go pochewką. Powikłanie to wiąże się z procesami naprawczymi pod postacią rozplemu fibroblastów okolicy zespolenia, ale także z utrudnionym przesuwem ścięgna w pochewce na skutek pogrubienia miejsca zszycia kikutów w stosunku do średnicy nieuszkodzonego odcinka ścięgna, zaburzeniami ukrwienia ścięgna oraz często brakiem prawidłowej rehabilitacji, polegającej na wykonywaniu kontrolowanych ruchów zginania i prostowania operowanego palca.zastosowanie szwu McMahona daje dobre wyniki w rekonstrukcjach dużych ścięgien, np. ścięgna Achillesa. Doświadczenia własne oraz dane z piśmiennictwa rodzimego oraz światowego sugerują, by do zespoleń drobnych ścięgien, jakimi są ścięgna zginacze palców, nie stosować szwu McMahona. Szew ten mimo sporej wytrzymałości, mocno trumatyzuje włókna ścięgniste pogarszając ukrwienie miejsca zespolenia i wytworzenie wartościowej blizny. W stosunku do niewielkiej średnicy ścięgna zginacza palców rąk szew McMahona pogrąża w ścięgnie stosunkowo dużo materiału szewnego, co dodatkowo zwiększa obwód miejsca zespolenia utrudniając swobodny przesuw zszytego ścięgna w pochewce. Zakładanie szwu McMahona w obrębie ścięgien zginaczy ponadto często powoduje rozwarstwienie przebiegających wzdłuż długiej osi palca włókiem ścięgnistych.szew Kesslera w niewielkim stopniu traumatyzuje ścięgno, nie daje szkodliwego efektu strangulacyjnego i zachowuje dobre warunki ukrwienia ścięgna. Wykazuje dużą wytrzymałość na rozciąganie w miejscu zespolenia. Pozwala też na wczesne podjęcie ruchów operowanego palca. Ilość potrzebnego materiału szewnego do zespolenia kikutów ścięgna szwem Kesslera jest znacznie mniejsza niż w przypadku zastosowania szwu McMahona. Szew wg Kesslera jest rekomendowanym zespoleniem uszkodzonych ścięgien zginaczy w wielu światowych ośrodkach zajmujących się chirurgią ręki.

9 Kwart.Ortop. 212, 4, str.624,issn Wnioski 1. Przeprowadzone badania porównawcze wykazały, że lepsze wyniki leczenia ścięgien zginaczy palców uzyskano po zastosowaniu szwu według Kesslera, niż po zastosowaniu szwu według McMahona. 2. Zespolenie ścięgna zginacza głębokiego palca, w przypadku jego uszkodzenia w obrębie strefy II według podziału Międzynarodowego Kongresu Chirurgii Ręki, powinno być wykonane z zastosowaniem szwu Kesslera. Piśmiennictwo 1. Chan TK, Fung YK Functional outcome of the hand following flexor tendon repair at the no man s land. Journal of Orthopedic Surgery 26; 14(2): Frakking T., Depuydt K., Kon M., Werkert P. Retrospective outcome analysis of staged flexor tendon reconstruction. J. Hand Surg. 2, 25B, 2, Andrzejewski M., Rokicki R., Żołyński K., Dudkiewicz Z. Ocena ruchomości palców i funkcji ręki po operacyjnym dwuetapowym leczeniu zastarzałych uszkodzeń ścięgien mięśni zginaczy palców z wykorzystaniem protez Huntera w strefie I-III. Kwart. Ortop. 29, 1, Andrzejewski M., Rokicki R., Świątczak M., Pruszyńska M., Pruszyńska, Żołyński K., Dudkiewicz Z. Ocena ruchomości kciuka po dwuetapowym leczeniu operacyjnym zastarzałych uszkodzeń ścięgna mięśnia zginacza długiego kciuka z zastosowaniem protez Huntera. Kwart. Ortop. 21, 1, Majewski A., Majewski M., Żołyński K., Dudkiewicz Z., Goc S. Ostre obrażenia ręki w materiale własnym. Część I. Kwart. Ortop. 24 (3), Błaszczyk T., Pielka S. Analiza urazów rąk podczas pracy u chorych leczonych ambulatoryjnie. Chir. Narz. Ruchu 1997: 62 (5), Warszawa Kitsis CK, Wade PJ, Krikler SJ, Parsons NK, Nicholls LK Controlled active motion following primary flexor tendon repair: a prospective study over 9 years. J. Hand Surg. Br 1998; 23, Deskur Z. Chirurgia ręki. Prz. Piśmien. Chir. 24: 12, Doleżał S. A. Współczesne poglądy na leczenie uszkodzeń ścięgien zginaczy palców ręki. Kwart. Ortop (4), Doleżał S. A. Zamknięte uszkodzenie aparatu więzadłowego i ścięgien ręki. Kwart. Ortop. 22 (3), Doleżał S. A. Współczesne poglądy na temat leczenie uszkodzeń ścięgien zginaczy palców ręki. Kwart. Ortop , Kędzierski M., Andrzejewski M., Durda A., Rokicki R., Dudkiewicz Z. Metody chirurgicznego leczenia ścięgien zginaczy palców ręki w zależności od strefy uszkodzenia. Kwart. Ortop. 26 (4), Jabłecki J., Syrko M., Arendarska-Maj A., Usprawnianie palców ręki po uszkodzeniu ścięgien zginaczy zakwalifikowanych do rekonstrukcji wtórnej, w oparciu o zasady szynowania dynamicznego Kleinerta. Ortop. Traumatol. Rehabil. 26: 8 (5), Jedwabiński M., Grygiel M., Biliński P. J. Ocena rekonstrukcji ścięgien zginaczy palców. Ortopedia i traumatologia u progu nowego Millenium. Bydgoszcz 22.

10 Kwart.Ortop. 212, 4, str.625,issn Manikowski W., Jaruga M., Dolata M., Ilów M., Koprowska M. Leczenie usprawniające chorych po plastyce ścięgien zginaczy palców rąk w ich zastarzałych uszkodzeniach. Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska suplement Kuzański W., Gawłowska A., Niedzielski J. Odległe wyniki leczenia chirurgicznego i rehabilitacji dzieci po całkowitym pourazowym przecięciu ścięgien ręki i nadgarstka. Chir. Pol. 24: 6 (3), Goc S., Poszepczyński J., Krawczyń B., Skonieczka B. Ocena wyników leczenia całkowitych uszkodzeń ścięgna Achillesa przy pomocy szwu według Sandowa i McMahona. Kwart. Ortop. 211, 3, Harris SB, Harris D, Foster AJ, Elliot D. The aetiology of acute rupture of flexor tendon repairs in zones 1 and 2 of the fingers during early mobilization. J. Hand Surg. Br 1999; 24: Adres do korespondencji: Miłosz Andrzejewski Ul. Żeromskiego 113, Łódź