This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.384,issn OCENA FUNKCJI RĘKI U CHORYCH PO URAZOWYCH AMPUTACH PALCÓW RĘKI OD II DO V ASSESSMENT OF HAND FUNCTION IN PATIENTS AFTER TRAUMATIC AMPUTATIONS OF FINGERS FROM II TO V Maciej Najman 1, Robert Rokicki 1, Michał Majewski 1, Miłosz Andrzejewski 1, Michał Kędzierski 1, Zbigniew Dudkiewicz 1 1Klinika Chirurgii Ręki Katedry Ortopedii, Traumatologii i Rehabilitacji Pourazowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi; Szpital Kliniczny im. WAM-CSW w Łodzi *Praca finansowana z dotacji dla młodych naukowców Uniwersytetu Medycznego w Łodzi pod numerem: / / Streszczenie Celem pracy jest ocena funkcji ręki po urazowych amputacjach palców ręki od II do V u pacjentów leczonych operacyjnie w Klinice Chirurgii Ręki im. WAM-CSW w Łodzi w latach W tym celu przebadano dwukrotnie 40 chorych w wieku od 27 do 73 lat. Pierwsze badanie wykonano 3 tygodnie a drugie 6 miesięcy po urazie i zabiegu operacyjnym. Grupa ta obejmowała wyłącznie mężczyzn. U wszystkich pacjentów zastosowano pierwotne leczenie operacyjne w formie chirurgicznego zaopatrzenia kikutów palców i plastyki skóry z rezerw miejscowych. Wyniki leczenia oceniono w oparciu o określenie wskaźnika pełnej czynnej ruchomości palców TAM (total active motion), badania statycznego czucia dwupunktowego na kikutach palców według Moberga, siłę chwytu szczypcowego i całkowitego ręki. Subiektywną ocenę funkcji ręki przeprowadzono w oparciu o kwestionariusz PEM. W badanej grupie chorych w oparciu o wskaźnik TAM uzyskano po zastosowanym leczeniu wynik bardzo dobry u 24 (60%) pacjentów, zadowalający u 4 (10%) chorych. Złe wyniki odnotowano u 8 (30%) osób. Badanie statyczne czucie dwupunktowego na kikutach palców według Moberga dało wynik w granicach normy u 34 (85%) osób. U wszystkich chorych uzyskano istotne statystycznie zwiększenie siły chwytu szczypcowego i całkowitego ręki w badaniu kontrolnym wykonanym 6 miesięcy po urazie w porównaniu do badania przeprowadzonego 3 tygodnie po urazie. Spośród przebadanych pacjentów jedynie 8 podjęło aktywną rehabilitacje palców i ręki w poradni specjalistycznej po usunięciu szwów.

2 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.385,issn Summary The aim of the study is to assess the hand function after traumatic amputations of fingers from II to V in patients treated surgically in the Department of Hand Surgery, Military Medical Academy University Teaching Hospital - Central Veterans' Hospital in Lodz, in the years For this purpose, 40 patients aged from 27 to 73 years were examined twice. The tests were performed 3 weeks and 6 months after injury and surgery. The group included only men. All patients received primary surgical treatment in the form of surgical debridement of finger stumps and dermatoplasty from local reserves. The results were assessed based on the determination of the total active motion (TAM) of fingers, static two-point discrimination test on finger stumps according to Moberg, the strength of pincer grip and the whole hand grip. Subjective assessment of hand function was based on the PEM questionnaire. In the examined group after the applied treatment, a very good result according to TAM score was obtained in 24 (60 %) patients, and satisfactory in 4 (10 %) of patients. Poor results were rated in 8 (30 %) patients. Static two-point discrimination test on finger stumps according to Moberg gave results within the normal range in 34 (85 %) patients. All patients achieved a statistically significant increase in the strength of pincer grip and whole hand grip tested 6 months after injury as compared to the examination conducted three weeks following injury. Out of the tested patients, only 8 have undertaken active rehabilitation of the fingers and hand in a specialist clinic after suture removal. Słowa kluczowe amputacja, palce ręki, uraz, funkcja ręki Keywords amputation, fingers, trauma, function of the hand Wstęp Do najczęstszych urazów ręki zaopatrywanych w ramach pomocy doraźnej należą amputacje palców. Właściwe pierwotne zaopatrzenie kikutów palców pozwala w wielu przypadkach ograniczyć powstanie zaburzeń funkcji ręki i jej defektów kosmetycznych [1]. W oparciu o dane z piśmiennictwa wiadomo, że najczęstszą przyczyną amputacji palców rąk są przytrzaśnięcia drzwiami, urazy zmiażdżeniowe oraz urazy powstałe w wyniku kontaktu z piłą spalinową, kosiarką, odśnieżarką itp. [2]. Najczęściej obrażeniom ulega palec środkowy, a urazy części dystalnych palców dominują u dzieci i młodzieży [3]. Prawidłowe zaopatrzenie kikutów pozwala uniknąć najczęstszych powikłań w postaci przewlekłych owrzodzeń, deformacji palców i bolesnych nerwiaków [4]. Plan leczenia chorych z amputacjami palców powinien przede wszystkim uwzględniać wiek, zawód i możliwość współpracy z pacjentem oraz spodziewany efekt długoterminowego leczenia.

3 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 386,ISSN Cele pracy Zasadniczym celem pracy była ocena w jakim stopniu utrata części lub całego palca (palców) upośledza funkcje ręki i uniemożliwia wykonywanie samoobsługi i pracy zawodowej. Materiał i Metodyka Badaniem i analizą objęto 40 (100%) pacjentów, wyłącznie mężczyzn w wieku od 27 do 73 lat (średni wiek 50 lat) leczonych operacyjnie w Klinice Chirurgii Ręki USK im.wam-csw w Łodzi z powodu amputacji urazowych palców od II do V w latach U 22 (55%) chorych amputacje odnotowano w prawej ręce a u 18 (45%) w obrębie ręki lewej. Nie stwierdzono jednoczesnych amputacji palców w obrębie obu rąk. U 10 (25%) chorych amputacje dotyczyły ręki dominującej a u 30 (75%) ręki niedominującej. W badaniu podmiotowym zwracano uwagę na : wiek, płeć chorych, okoliczności powstania, wpływ alkoholu na zaistnienie urazu, miejsce udzielenia pierwszej pomocy medycznej. Ponadto na podstawie dokumentacji medycznej ustalono czas jaki upłynął od urazu do zabiegu, rodzaj i zakres zabiegu, czas trwania zabiegu, rodzaj i zakres znieczulenia, stosowane leczenie farmakologiczne i postępowanie fizjoterapeutyczne.w badaniu przedmiotowym oceniano: Poziom amputacji i liczbę amputowanych palców; umiejscowienie i charakter obrażeń tkanek miękkich i kości; pomiar zakresów ruchomości palców rąk przy użyciu goniometru ortopedycznego; ruchomość i wygląd kikuta oraz odczuwane przez pacjenta dolegliwości bólowe; siłę chwytu globalnego i dwupunktowego ręki przy użyciu dynamometru Jamala; czucie dwupunktowe na szczytach kikutów palców. Do oceny stanu klinicznego wykorzystano: Określenie wskaźnika pełnej czynnej ruchomości palców TAM (total active motion) Badanie czucia dwupunktowego na opuszkach palców rąk i szczytach kikutów według Moberga Do subiektywnej oceny funkcji ręki wykorzystano: Kwestionariusz do oceny funkcji nadgarstka i ręki PEM [Patient Evaluation Measure] Badania kontrolne przeprowadzano 3 tygodnie i 6 miesięcy po urazie i zabiegu operacyjnym. Zastosowane leczenie U wszystkich chorych zastosowano pierwotne leczenie operacyjne w postaci pierwotnego zamknięcia kikuta z rezerw miejscowych Średni czas od urazu do zabiegu operacyjnego wynosił od pół godziny u chorych z Łodzi do 5 godzin u chorych z województwa łódzkiego Średni czas zabiegu operacyjnego wynosił od 15 minut w przypadku amputacji opuszek do godziny w przypadku amputacji mnogich U wszystkich pacjentów zastosowano antybiotykoterapię dożylną (cefalosporyna II generacji) a u 20 % podano także pentoksyfilinę

4 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 387,ISSN Z powodu wysokich kosztów żaden z badanych nie zdecydował się na zakup protezy kosmetycznej palca/-ców Rycina 1 a b c d Przykłady złożonych mnogich amputacji palców

5 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.388,issn Wyniki badań W badanej grupie 40 (100%) pacjentów najczęściej dochodziło do amputacji mnogich, które odnotowano u 13 (33%) chorych oraz w obrębie palca II, które stwierdzono po 10 (25%) razy. Najrzadziej obrażeniom ulegały palce IV i V, albowiem amputacje w ich obrębie odnotowano odpowiednio u 3 (7%) i 4 (10%) chorych tabela 1.

6 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.389,issn Tabela.1 Struktura amputacji palców Lokalizacja amputacji Liczba badanych Wskaźnik struktury w [%] palec II palec III palec IV 3 7 palec V 4 10 mnogie amputacje Tabela.2 Struktura miejsca amputacji w obrębie poszczególnych palców (amputacje pojedyńcze) Poziom amputacji opuszka paliczek dystalny paliczek środkowy paliczek podstawny Liczb a badan ych Wskaźn ik struktur y w [%] Liczba badanyc h Wskaźni k struktury w [%] Liczba badany ch Wskaźn ik struktur y w [%] Liczba badany ch Wskaźn ik struktur y w [%] wskazując y długi obrączko wy mały RAZEM Łącznie u 40 chorych stwierdzono 27 (67%) amputacji pojedyńczych, z tego 12 (20%) na poziomie paliczków, 8 w obrębie opuszek. 7 (17%) amputacji odnotowano na poziomie stawów międzypaliczkowych bliższych i dalszych tabela 1,2 i 3. RAZE M

7 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 390,ISSN Tabela.3 Struktura amputacji poszczególnych palców na poziomie stawów Poziom amputacji staw DIP lub IP kciuka staw PIP staw MCP RAZEM Liczba badanych Wskaźnik struktury w [%] Liczba badanych Wskaźnik struktury w [%] Liczba badanych Wskaźnik struktury w [%] wskazujący długi obrączkowy mały RAZEM Tabela 4 Struktura mnogich amputacji Umiejscowienie i poziom amputacji w obrębie palców Wskaźnik struktury w Liczba badanych [%] Palec II i IV na poziomie paliczka bliższego oraz palec V na 2 1 poziomie stawu PIP Palec III na poziomie stawu PIP oraz palec IV na poziomie paliczka 2 1 bliższego oraz kciuk na poziomie stawu IP Palec II na poziomie stawu PIP oraz palec III na poziomie paliczka 2 1 bliższego oraz kciuk na poziomie stawu IP Palec II na poziomie stawu PIP oraz palec IV i V na poziomie 2 1 paliczka bliższego Palec III i IV na poziomie paliczka bliższego oraz palec V na 2 1 poziomie stawu PIP Palec III na poziomie stawu DIP oraz palec IV i V na poziomie 2 1 paliczka bliższego Palec II, III i IV na poziomie paliczka bliższego 2 1 Palec III na poziomie paliczka dalszego oraz palec IV na poziomie 2 1 stawu DIP Palec II, III i IV na poziomie paliczka bliższego 2 1 Palec III i IV na poziomie paliczka dalszego (33%) chorych doznało mnogich amputacji palców rąk, najczęściej obserwowano amputacje w obrębie palców III i IV - tabela 4.

8 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.391,issn U 29 (73%) badanych doszło do amputacji podczas pracy piłą tarczową lub heblarką, u 3 (9 %) pacjentów podczas prac rolniczych, u 3( 9%) chorych podczas prac domowych, a u 2 (4%) osób w wyniku przygniecenia ciężarem (wykres 1) W badanej grupie w oparciu o wskaźnik pełnej czynnej ruchomości palców TAM w 3 tygodniu leczenia u 16 (40%) pacjentów uzyskano wynik bardzo dobry, wynik zadowalający stwierdzono u 8 (20%) chorych. U 8 (40%) osób odnotowano wynik zły W 6 miesiącu leczenia u 24 (60%) pacjentów uzyskano wynik bardzo dobry, wynik zadowalający stwierdzono u 4 (10%) chorych, a u 8 (30%) osób nadal utrzymywał się zły wynik leczenia - tabela 5 i 6. Tabl.5 Rozkład wyników leczenia według wskaźnika TAM w 3 tygodniu Wynik Liczba badanych Wskaźnik struktury w [%] Bardzo dobry Dobry 0 0 Zadowalający 8 20 Zły 16 40

9 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.392,issn Tabela.6 Rozkład wyników leczenia według wskaźnika TAM w 6 miesiącu Wynik Liczba badanych Wskaźnik struktury w [%] Bardzo dobry Dobry 0 0 Zadowalający 4 10 Zły 8 30 Według wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki normą jest rozdzielczość czucia poniżej 6 mm, wynik zadowalający plasuje się w granicach od 6-10 mm, słaby mm W oparciu o te kryteria badanie czucia dwupunktowego na kikutach palców według Moberga w 6 miesiącu leczenia wykazało u 34 (85%) pacjentów wynik prawidłowy, wynik zadowalający odnotowano u 6 (15%) chorych. Nie odnotowano wyników złych (tabl.5) Z powodu formowania się blizn i przeczulicy skóry u niektórych pacjentów w okolicy rany po zabiegu operacyjnym badanie czucia dwupunktowego według Moberga przeprowadzono tylko po 6 miesiącach od urazu i zabiegu operacyjnego. Tabela. 7 Rozkład wyników badania czucia dwupunktowego według Moberga w 6 miesiącu Wynik Liczba badanych Wskaźnik struktury w [%] Norma Zadowalający 6 15 Zły 0 0 U wszystkich pacjentów zaobserwowano istotny wzrost siły chwytu dwupunktowego zwłaszcza pomiędzy palcem I i III oraz I i V w okresie 6 miesięcznej obserwacji (wykres 2)

10 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 393,ISSN Wykres 2 : Rozkład średnich wartości siły chwytu dwupunktowego 3 tygodnie i 6 miesięcy od urazu U wszystkich pacjentów zaobserwowano wyraźny wzrost siły chwytu globalnego postępujący z czasem w okresie 6 miesięcznej obserwacji (wykres 3) Wykres 3 : Rozkład średnich wartości siły chwytu całkowitego 3 tygodnie i 6 miesięcy od urazu W badanej grupie u 32 (82%) osób leczenie po zabiegu operacyjnym przebiegało bez powikłań, u 5 (12%) przebieg leczenia został powikłany martwicą powierzchowną, u 1(2%) martwicą głęboką, a u 2 (4%) pacjentów powstały nerwiaki (wykres 4).

11 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 394,ISSN Wykres 4 Przebieg leczenia Subiektywną oceną funkcji ręki przeprowadzono według kwestionariusza PEM.

12 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.395,issn Tabela. 6 Subiektywna ocena czynności ręki i nadgarstka według kwestionariusza PEM Cecha Średnia wartość punktowa w skali od 1 do 7 Czucie 2 Nadwrażliwość na zimno 5 Ból 3 Sprawność ręki 4 Ruchomość 4 Siła chwytu 3 Codzienna aktywność życiowa 4 Praca 5 Wygląd 3 Ręka ogólnie 3

13 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.396,issn Według kwestionariusza PEM pacjenci najczęściej zgłaszali na nadwrażliwość na zimno i zaburzenia czucia i kłopoty w pracy zawodowej, zaś najrzadziej problemy związane z wyglądem ręki, siłą chwytu i dolegliwościami bólowymi. Dyskusja Urazowe amputacje palców należą do powszechnych obrażeń zwłaszcza u ludzi młodych i w wieku średnim [5]. Wśród nich szkodzenia części dystalnych palców i paznokci są najczęstszymi rodzajami urazów zapatrywanych w ramach pomocy doraźnej. Większość prostych amputacji palców u osób dorosłych może być z powodzeniem zapatrzona w gabinecie zabiegowym w znieczuleniu miejscowym [6]. W oparciu o nasze doświadczenia pogląd ten może odnosić się do obrażeń w obrębi opuszki lub paliczka dalszego, natomiast obrażenia w obrębie pozostałych części palców powinny być zaopatrywane w ramach bloku operacyjnego.w literaturze najczęściej opisywane są amputacje palca środkowego, po nim następują palec serdeczny, wskazujący,palec mały i kciuk [7,18,21]. Do najczęstszych przyczyn amputacji należą urazy zmiażdżeniowe, przytrzaśnięcia drzwiami i obsługa narzędzi mechanicznych w tym piły łańcuchowej [8,10,22].W naszych badaniach najczęściej obserwowano amputacje mnogie, oraz palców II i III w obrębie paliczka dystalnego. Aż u 29 (73%) badanych doszło do amputacji podczas pracy piłą tarczową lub heblarką W naszej pracy przebadano 40 mężczyzn w średnim wieku 50 lat z amputacjami palców od II do V obu rąk, u których zastosowano pierwotne chirurgiczne zaopatrzenie kikutów palców z rezerw miejscowych w znieczuleniu miejscowym. U wszystkich chorych wykonano zabieg operacyjny w możliwie najszybszym czasie (średni czas od urazu do zabiegu wynosił od pół godziny u chorych z Łodzi do 5 godzin u chorych z województwa łódzkiego,a średni czas zabiegu od 15 minut do 1 godziny).podobne wyniki zaobserwowali w swoich badaniach L. Brongel i O.Gedliczka [10] oraz A.Borowicz, J.Podewski i T.Jastrzębski [12,13]. Aż 29 (73%) osób doznało urazu podczas obsługi piły mechanicznej lub heblarki. U 13 (33%) chorych doszło do amputacji mnogich palców w obrębie jednej ręki.wśród amputacji pojedyńczych palców najczęściej dochodziło do amputacji palca II u 10 (25%) pacjentów i palca III również u 10 (25%) osób, głownie w obrębie paliczków dalszych.do zbliżonych wyników w swoich pracach doszli F.Albarazi, K.Kiwerska-Jagodzińska, W.Mikuła [1], T.Błaszczyk i S.Pielka [7] oraz A.Borowicz, J. Podewski, i T.Jastrzębski [10]. W oparciu o przyjęte w literaturze kryteria oceny funkcji ręki półroczna obserwacja naszych pacjentów wykazała pozytywne i zachęcające wyniki, pomimo okaleczenia, które było wynikiem doznanego urazu. U 24 (60%) pacjentów uzyskano wynik bardzo dobry wskaźnika pełnej czynnej ruchomości palców TAM, a wynik zadowalający stwierdzono u 4 (10%) chorych. Badanie czucia dwupunktowego na kikutach palców według Moberga wykazało u 34 (85%) pacjentów wynik prawidłowy, a wynik zadowalający odnotowano u 6 (15%) chorych. U wszystkich chorych zaobserwowano wyraźną poprawę siły chwytu szczypcowego i całkowitego ręki w okresie półrocznej obserwacji. W badanej grupie u 32 (82%) pacjentów leczenie po zabiegu operacyjnym przebiegało bez żadnych powikłań. W oparciu o kwestionariusz PEM chorzy najbardziej uskarżali się na nadwrażliwość na zimno i kłopoty w pracy zawodowej. Chociaż aktywną rehabilitacje palców i ręki w poradni specjalistycznej po usunięciu szwów podjęło zaledwie 8 osób większość badanych wróciła do normalnej pracy

14 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 397,ISSN zawodowej i nie wykazywała większych trudności w samoobsłudze. W oparciu o przytoczone dane wydaje się że prosty (plastyka z rezerw miejscowych) i krótki zabieg chirurgiczny wykonany w możliwie krótkim czasie jest najwłaściwszą metodą zaopatrzenia kikutów po urazowych amputacjach palców rąk dający najlepsze wyniki odległe leczenia i najmniejszą ilość powikłań. Leczenie chirurgiczne może i powinno być prowadzone w najbliższym ośrodku chirurgicznym mającym doświadczenie w tego typu zabiegach. Z kolei leczenie powikłań i prowadzenie rehabilitacji powinno odbywać się w ośrodkach mających pełne możliwości właściwego leczenia i prowadzenia chorych po zabiegu operacyjnym lub w ośrodkach referencyjnych [9]. Wnioski W oparciu i analizę własnego materiału klinicznego wyciągnęliśmy następujące wnioski: 1. Obrażeń rąk doznają najczęściej mężczyźni w przedziale wiekowym lat podczas obsługi piły tarczowej lub heblarki 2. Najczęściej stwierdzano amputacje mnogie, oraz palców II i III w obrębie paliczka dystalnego 3. Po pierwotnym zamknięciu kikuta z rezerw miejscowych uzyskano 60% wyników bardzo dobrych według wskaźnika TAM i 85% wyników w granicach normy przy badaniu czucia dwupunktowego według Moberga po 6 miesiącach od zabiegu operacyjnego 4. U wszystkich badanych zaobserwowano wzrost siły chwytu dwupunktowego i znaczny wzrost siły chwytu całkowitego ręki w okresie 6 miesięcznej obserwacji 5. U 82% pacjentów kikuty wygoiły się bez powikłań 6. W oparciu o kwestionariusz PEM stwierdzono iż pacjenci po zakończonym leczeniu skarżyli się najczęściej na nadwrażliwość na zimno i kłopoty w pracy zawodowej, zaś najrzadziej na problemy związane z wyglądem ręki, siłą chwytu i dolegliwościami bólowymi Piśmiennictwo 1. Albarazi F., Kiwerska-Jagodzińska K., Mikuła W. Dane epidemiologiczne urazów ręki materiale Oddziału Urazowo-Ortopedycznego w Konstancinie, Nowa Med., Ortopedia IV 2000, 9 2. Bell Sir Ch. The Hand. Its mechanism and vital endowments: as evincing design. Coney, Lea and Blanchard, Philadelphia 1883 [cyt. z poz 30] 3. Berger A. Weichteilverletzungen im Handbereich. Orthopäde, 1988, 17, Białoszewski D., Fleming J., Ściński T. Pierwotne rekonstrukcje nerwów w uszkodzeniach wielotkankowych ręki. Pol. Hand Surg., 1994, 1, 2, 19, Blair W.F. Techniques in Hand Surgery. Wiliams - Wilkinson, Baltimore, Błaszczyk T. Obrażenia ręki zadane piłą tarczową u chorych leczonych ambulatoryjnie. Pol. Przegl. Chir. 1997, 69, 1, Błaszczyk T., Pielka S. Analiza urazów rąk podczas pracy u chorych leczonych ambulatoryjnie. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1997, 62, 5, Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka. PZWL Warszawa 1957

15 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 398,ISSN Boscheinen-Morrin J., Conolly B.W. Ręka podstawy terapii, ELIPSA JAIM s.c Kraków, Borowicz A., Podewski J., Jastrzębski T. Obrażenia ręki związane z mechanizacją rolnictwa w rejonie lubelskim. Medycyna Wiejska, 1981, (16), Boyle D., Parker D., Larson Ch., Pessoa-Brandão L. Nature, Incidence and Cause of Work - Related Amputations in Minnesota. Am. J. Ind. Med., 2000, 37, Brongel L., Gedliczka O. Obrażenia ciała w badaniu prospektywnym II. Epidemiologia urazów. Pol. Przegl. Chir., 1993, 65, 6, Brongel L., Gedliczka O. Obrażenia ciała w badaniu prospektywnym III. Mechanizm urazu. Pol. Przegl. Chir., 1993, 65, 7, Brongel L., Gedliczka O. Obrażenia ciała w badaniu prospektywnym IV. Uszkodzenia pojedyncze i mnogie. Pol. Przegl. Chir., 1994, 66, 2, Bujniewicz L., Tokarowski A. Ogólna ocena urazów ręki w górnictwie podziemnym kopalni węgla kamiennego. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1991, supl. 2, Bunnell S. Surgery of the hand. Lippincott, Philadelphia, 1944 [cyt. z poz. 30] 17. Champion H,R., Cushing B. Emerging technology for vehicular safety and emergency response to roadway crashes. Surg. Clin., N. A, 1999,79, Chase R.A. Atlas of Hand Surgery. W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Totonto, Mexico City, Rio de Janerio, Sydney, Tokio, Chung K.C., Spilson S.V., Arbor A. The frequency and epidemiology of hand and forearm fractures in the United States. J. Hand Surg., 2001, 26 A, 5, Clark D.P., Scott R.N., Anderson I.W.R. Hand problems in an accident and emergency department. J. Hand Surg., 1985, 10 B, Dąbrowski A. Przyczyny wypadków powodowane przez przenośne pilarki łańcuchowe.bezp. Pracy, 2001, 2, 355 Adres do korespondencji Maciej Najman Klinika Chirurgii Ręki USK im. WAM

16