WYBRANE ZAGADNIENIA PSYCHOLOGII KLINICZNEJ

Transkrypt

1 WIESŁAW SKRZYŃSKI WYBRANE ZAGADNIENIA PSYCHOLOGII KLINICZNEJ MATERIAŁY POMOCNICZE WARSZAWA 2011

2 2 SPIS TRESCI 1. PRZEDMIOT PSYCHOLOGII KLINICZNEJ, Psychologia kliniczna - przedmiot i zadania Norma i dewiacja 2. ZABURZENIA LĘKOWE 3. DEPRESJA 4. ZABURZENIA PSYCHOSOMATYCZNE Pojęcie i istota zaburzeń psychosomatycznych Zakres psychosomatyki Obraz choroby i jej wpływ na zachorowanie Wzór Zachowania A Wzór Zachowania C 5. STRES Warunki powstawania stresu Odporność na stres: właściwości jednostki Następstwa stresu Obrona przed stresem 6. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Zaburzenia osobowości przejawiające się zachowaniami niezwykłymi i ekscentrycznymi Zaburzenia osobowości charakteryzujące się zachowaniami dramatycznymi, chwiejnymi i nieobliczalnie kapryśnymi Lękowe zaburzenia osobowości Etiologia zaburzeń osobowości Terapia zaburzeń osobowości Syndrom borderline 7. PROBLEMY SEKSUALNE Niektóre uwarunkowania zaburzeń seksualnych Czynnościowe zaburzenia seksualne Zboczenia seksualne Terapia zaburzeń seksualnych Homoseksualizm Masturbacja Osiąganie tożsamości płciowej Instrumentalne traktowanie seksu 8. TRUDNOŚCI OKRESU DZIECIŃSTWA I MŁODOŚCI Zaburzenia dzieci o obniżonej kontroli Zaburzenia zachowania 2

3 3 Dziecko w rodzinie alkoholika Maltretowanie dzieci i ich wykorzystywanie seksualne Leczenie zaburzeń zachowania Zaburzenia dzieci o podwyższonej samokontroli Samobójstwo wśród młodzieży Zaburzenia uczenia się, koordynacji i komunikacji Autyzm 9. UZALEŻNIENIA Uzależnienie od komputera i Internetu Pracoholizm Uzależnienie od drugiej osoby Leczenie i profilaktyka w uzależnieniach 3

4 4 1. PRZEDMIOT PSYCHOLOGII KLINICZNEJ Zaburzenia psychiczne dotyczyć mogą każdego. Mogą stać się źródłem ogromnego cierpienia, ale bywają także źródłem inspiracji i wyzwolenia sił twórczych. Jedna czwarta światowej populacji ujawnia jak twierdzi Światowa Organizacja Zdrowia - różnorodne zaburzenia psychiczne. Epidemiolodzy twierdzą, że właśnie zaburzenia psychiczne staną się głównym problemem medycyny XXI wieku, a koszty opieki psychiatrycznej przekroczyć mają koszty leczenia chorób układu krążenia i chorób nowotworowych (za: Ryn, 2000). National Institute of Mental Health w Stanach Zjednoczonych szacuje, że około 52 milionów Amerykanów cierpi na problemy natury psychicznej, z czego zaledwie 8% decyduje się na leczenie (Lazarus, Lazarus, 2004). Liczba zaburzeń psychicznych ciągle wzrasta, chociaż w różnym stopniu dotyczy to poszczególnych rodzajów zaburzeń. Psychozy schizofreniczne utrzymują się na podobnym poziomie (1% populacji). Wzrasta natomiast częstotliwość chorób afektywnych, zwłaszcza depresji. Wzrasta także częstotliwość zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych i leków, a w związku ze starzeniem się społeczeństw silnie wzrasta wielość zaburzeń wieku podeszłego. Znaczny wzrost obserwuje się także w zakresie zaburzeń lękowych i osobowości oraz zaburzeń przystosowania. Davis prezentuje rozpowszechnienie (Davis, Craig,1999) zaburzeń psychicznych w Wielkiej Brytanii. I tak: - ponad 20% osób dorosłych cierpi w jakimś momencie życia z powodu zaburzeń psychicznych, a 40% porad w ogólnej praktyce lekarskiej wiąże się z problemami zdrowia psychicznego, - tygodniowo około 10% osób dorosłych zapada na depresję, a 55% było lub będzie kiedyś w depresji, - samobójstwo: zgonów i ponad prób samobójczych w skali roku, - zaburzenia osobowości: 5 10% młodych ludzi, - uzależnienie od alkoholu: około 5% dorosłych, - uzależnienie od leków: ponad 2% Ponad połowę osób dorosłych dotyka czasami problem zamartwiania się, męczliwości lub bezsennych nocy, jedna osoba na siedem cierpi na jakąś formę zaburzeń lękowych (Craig, Boardman, w: Davies, Craig, 1999). W badaniach WHO obejmujących tysiące ludzi w 14 krajach świata u ¼ badanych stwierdzono dobrze zdiagnozowane zaburzenia, a dalsze 9% wykazywało zaburzenia podprogowe. Brak jest pełnych danych odnośnie wszystkich leczonych w Polsce, zwłaszcza brak statystyk z gabinetów prywatnych. Ponieważ problemy psychiczne są tak powszechne i równocześnie tak osobiste, budzą one ogólne zainteresowanie, stają się przedmiotem i tematem powieści, filmów, scenariuszy telewizyjnych. Opracowania 4

5 5 podejmujące temat samopomocy, autoterapii, poznawania własnych słabości stają się bestsellerami. Psycholodzy i psychiatrzy są częstymi gośćmi radia i telewizji, wiele tego rodzaju programów ma charakter stały. Równocześnie trzeba jednak pamiętać o znacznych ograniczeniach możliwości badań klinicznych. 1. Badani mają swoje potrzeby i prawa, z którymi trzeba się liczyć. Nie można np. dokonywać badań w chwilach katastrofy. Jeszcze większe ograniczenia występują w przypadku badania dzieci. 2. Uwarunkowania ludzkich zachowań i przeżyć są wielorakie i bardzo trudno wyodrębnić te najważniejsze. 3. Poszczególne osoby, ich uczucia, nastroje, myśli i zachowania ulegają nieustannym zmianom. Nie można tych procesów rozpatrywać w oderwaniu od wszystkich zmiennych. 4. Świadomość bycia badanym, poddawanym obserwacji wpływa na zachowanie się badanego. 5. Z kolei sami badacze ulegają wpływowi różnych uwarunkowań: nastrój, sposób widzenia i myślenia, własny system przekonań, postawione hipotezy, problemy osobiste, aktualnie przeżywane trudności. 6. Nie bez znaczenia dla wyników badań ma dobór metod weryfikujących oraz oczekiwania wyników. PSYCHOLOGIA KLINICZNA - przedmiot i zadania Psychologia kliniczna jest dziedziną psychologii stosowanej, której przedmiotem badań są zaburzenia czynności człowieka. Przez pojęcie czynność należy rozumieć zachowanie celowe, ukierunkowane na osiągnięcie określonego stanu końcowego, który jest jego wynikiem (Tomaszewski, 1975). Zadaniem psychologii klinicznej jest: profilaktyka: określenie warunków zachowania zdrowia psychicznego (higiena psychiczna), etiologia: poszukiwanie przyczyn, patomechanizmów powodujących zaburzenia, diagnoza: rozpoznanie i określenie możliwie precyzyjne zakresu odchyleń, terapia zaburzeń: sformułowanie i realizacja programu postępowania korekcyjnego. Zatem psychologia kliniczna zajmuje się rozpoznaniem, badaniem i terapią przeżyć i zachowań zaburzonych. Niełatwe jest jednak określenie kryteriów, które pozwolą ocenić możliwie precyzyjnie, co oznacza pojęcie normalny, a co zaburzony. Jako zachowania i przeżycia zaburzone określamy takie, które w pewnym określonym kontekście są dewiacyjne albo odbiegające od 5

6 6 uznawanych norm, tzn. inne, skrajne, niezwykłe, czy wręcz dziwaczne, albo też takie, które daną osobę obciążają lub są dla niej nieprzyjemne, sprawiające jej cierpienie albo też takie zachowania, które szkodzą jej lub innym, stają się tak zaburzające lub dysfunkcjonalne, iż dotknięta nimi osoba nie może wykonywać codziennych obowiązków lub nawet zagraża sobie lub innym. Zatem w zaburzeniu mamy do czynienia z utratą ukierunkowania na cel lub dezorganizacją przebiegu czynności. Skutkiem zaburzeń staje się utrudnienie lub uniemożliwienie zaspakajania potrzeb oraz wykonywania codziennych zadań w zakresie osobistym, rodzinnym, zawodowym, itp. 6 NORMA I DEWIACJA Jeśli mówimy o zaburzonych, różniących się przeżyciach lub zachowaniach, to natychmiast musimy postawić pytanie: od czego różniących się? I tu pojawia się potrzeba posiadania jakiegoś wzorca, obowiązującego standardu. Stanowi to ogromną trudność, ponieważ pojęcia typu norma, zdrowie i dewiacja, patologia, zaburzenie są same w sobie relatywne, zależne od uznawanych w danym społeczeństwie w określonym czasie norm i wartości. Niektórzy badacze przeciwstawiają się wręcz używaniu takich określeń jak zaburzenie czy choroba psychiczna i uważają tę praktykę za rodzaj sprawowania kontroli nad ludźmi o pewnej odmienności (np. Szasz, 1987). Dość powszechne wydaje się określenie zdrowia psychicznego jako stanu dobrego emocjonalnego samo-poczucia, umożliwiającego sprawne funkcjonowanie w kręgu społecznym, uzyskiwanie satysfakcjonujących osiągnięć i rozwój osobowości. Antonovsky (1995) podaje znacznie szersze rozumienie zdrowia psychicznego. Zdrowie to orientacja życiowa, polegająca na spostrzeganiu świata jako: zrozumiałego, możliwego do racjonalnego rozumienia, sterowalnego można mieć wpływ na to, co się dzieje i poradzić sobie z tym, co nas spotyka, mającego sens warto inwestować w życie, warto podejmować wysiłki i angażować się. Rozpowszechniona w ostatnich latach dyscyplina mająca na celu promocję zdrowia psychicznego ma polegać na rozwijaniu następujących właściwości człowieka (Karski, 1999): umiejętności zaspokajania własnych potrzeb, umiejętności realizowania zadań życiowych indywidualnych i społecznych, umiejętności rozwiązywania problemów życiowych. Jako istotne uwarunkowania społeczne zdrowia psychicznego wymienia się najczęściej: - tworzenie środowisk sprzyjających realizacji potrzeb jednostki,

7 7 - polityka państwa służąca zdrowiu psychicznemu, - system ochrony zdrowia wspierający rozwój zdrowia psychicznego, - prawne i społeczne wspieranie rodziny, - tworzenie warunków nauczania szkolnego sprzyjających zdobywaniu wiedzy i kształtowaniu zachowań prozdrowotnych, - tworzenie warunków pracy sprzyjających satysfakcji z realizowanych zadań i twórczej współpracy, - tworzenie warunków aktywnego kształtowania środowiska lokalnego, aby utrwalać więzi społeczne, - tworzenie warunków zapewniających wysoka jakość życia wszystkim, także niepełno-sprawnym. Inni z kolei twierdzą, że pojęcie normalności, ze względu na swój charakter wartościujący, nie może być przedmiotem obiektywnych analiz. Nie brak także zwolenników tezy, iż można obejść się bez pojęcia normalności, gdyż całkowicie wystarczy właściwy opis kategorii zaburzeń. Stosowanie znaczenia normy zależy w dużej mierze od celu, jakiemu ona służy. I tak posługujemy się najczęściej w psychologii klinicznej następującymi jej ujęciami: 1. Statystyczne - polega na określeniu rozmiaru i stopnia zaburzeń w odniesieniu do wartości średniej określonego wymiaru osobowości w danej populacji. 2. Społeczno-kliniczne znaczenie normy - polega na braku symptomów wskazujących na stan patologiczny (zaburzenie). 3. Teoretyczne znaczenie normy - polega na posiadaniu pozytywnych cech stanowiących pewien wzorzec osobowości. 1. Norma statystyczna wynika z pomiaru cechy w danej populacji. Na płaszczyźnie psychologicznej najlepiej jej zalety i wady można prześledzić na przykładzie badania ilorazu inteligencji. O ile bowiem jako odbiegające od normy są wartości mieszczące się odpowiednio poniżej wyniku średniego, o tyle nie można tego stwierdzenia odnieść do wyników powyżej średniej. Znaczne natomiast korzyści daje zastosowanie kryterium statystycznego w odniesieniu do tworzenia norm rozwojowych, czyli określenia wskaźników poziomu rozwoju odpowiednich czynności w danej grupie wiekowej. Można zatem stwierdzić, iż norma statystyczna może być przydatna, ale nie może być stosowana bezkrytycznie i samodzielnie. 2. Społeczno-kliniczne rozumienie normy określane także jako norma kulturowa preferuje zachowania przeciętne, konwencjonalne, typowe. To pojęcie normalności ma jeszcze bardziej relatywistyczny charakter niż norma statystyczna. Chodzi tu zatem o przystosowanie się do sposobów 7

8 8 funkcjonowania obowiązujących w danej kulturze. Pamiętać przy tym należy, iż wymiar zdrowy - chory może być rezultatem poziomu tolerancji społecznej, a nie faktycznych cech osobowości. Z całym naciskiem należy podkreślić, iż określenie zaburzeń wymaga zawsze ich odniesienia do sytuacji życiowej konkretnej osoby oraz obowiązujących tu i teraz norm i oczekiwań społecznych. Zachowania tej samej osoby w różnej sytuacji i okolicznościach może być całkowicie inaczej ocenione, a równocześnie takie samo zachowanie różnych osób w takich samych okolicznościach podlegać może innej diagnozie. 3. Norma teoretyczna jest odniesieniem właściwości osób lub grup do pewnego ogólnego wzorca o charakterze ideału. Wzorzec ten jest opartym na pewnej koncepcji zestawem twierdzeń teoretycznych. Tego rodzaju kryteria zdrowia miały szczególne zastosowanie w odniesieniu do tworzenia określonych celów terapii i oceny jej skuteczności. W oparciu o koncepcje psychologiczne człowieka tworzy się dwa modele zdrowia psychicznego: realistyczno-adaptacyjny i postulatywny. Pierwszy obejmuje teorie przystosowania, homeostazy i regulacji. Postulatywny zaś wskazuje na różnorodne modele idealnej osobowości, na wzorzec, do którego człowiek powinien dążyć (koncepcje samorealizacji, urzeczywistniania ludzkich możliwości i potrzeb, realizacji wartości). Z badań empirycznych i licznych obserwacji praktyki psychologicznej wynika dosyć jednoznacznie, że dominują adaptacyjne modele zdrowia uwzględniające te właściwości, które pozwalają na adekwatne przystosowanie się do środowiska i radzenia sobie w aktualnych warunkach życia. Ukazuje się tu przede wszystkim model człowieka kompetentnego, zaradnego. Z drugiej zaś strony okazuje się, iż w potocznym rozumieniu zdrowia psychicznego istotne znaczenie ma ceniony, uznawany przez jednostkę system wartości. W ten sposób człowiek z jednej strony przejmuje pewne wzorce normalności z otoczenia, z tradycji kulturowych, ale z drugiej strony jest on zdolny do tworzenia własnej, indywidualnej koncepcji w oparciu m.in. o dokonywane wybory spośród wielu propozycji i możliwości (por. Sęk, 1998). Ta indywidualna koncepcja normalności jest pewnym ostatecznym wzorcem, który funkcjonuje w praktyce w każdej osobie i w każdym ludzkim spotkaniu. Takie indywidualne podejścia, dwa różne systemy ocen, w tym przypadku z jednej strony potrzebującego pomocy, z drugiej zaś usiłującego jej udzielić terapeuty, stykają się również w procesie terapeutycznym. Może jednak - i powinno - dojść wówczas do takiego uzgodnienia, które będzie pomocne dla funkcjonowania osoby potrzebującej profesjonalnej pomocy. Nigdy nie możemy zapominać, że wszystkie kryteria normalności mają charakter subiektywny, niejednoznaczny. Ciągle będą aktualizowane i poszukiwane odpowiedzi na pytanie o granice między zachowaniami ekscentrycznymi i zaburzonymi. Kiedy zachowania stają się 8

9 9 dewiacyjne, niosące cierpienie i dostatecznie dysfunkcjonalne, aby mogły być już uznane za zaburzone? Pytania tego rodzaju nigdy nie uzyskają jednoznacznych i ostatecznych odpowiedzi. 9

10 10 2. ZABURZENIA LĘKOWE Jednym z najbardziej powszechnych objawów, jakie dotykają znaczną część każdego społeczeństwa jest niewątpliwie przeżywanie nieprzyjemnego poczucia napięcia i obawy, czyli lęku. Ten stan emocjonalny jest wprawdzie częścią wielu psychopatologicznych zespołów, ale jako objaw główny występuje właśnie w zaburzeniach lękowych. Osaczony zagrożeniami człowiek chwyta się różnych sposobów obrony przed nimi. Obuchowski napisał przed kilku laty (2000), że człowiek "kocha, aby czuć się bezpiecznym, dąży do sukcesów, aby się nie bać, walczy o władzę, aby czuć się pewniejszy. Czyniąc to z lęku, boi się jeszcze bardziej, aby rzeczywiste przesłanki jego dążeń nie zostały ujawnione. Wypiera je nawet z własnej świadomości, ukrywając przed samym sobą. (...) Lęk czyni człowieka kaleką psychicznym, deformując jego osobowość tak dalece, że przestaje być zdolny do działań niestereotypowych, dostosowanych do okoliczności". Lęk zmusza człowieka do działań, które generują jeszcze większy strach. Powstaje w ten sposób neurotyczne koło lęku i obrony przed nim. Lęk może mieć różny charakter, zmienne nasilenie i zróżnicowany przebieg. W łagodnym nasileniu leku występuje zwiększenie wrażliwości sensorycznej, procesów poznawczych oraz mechanizmów adaptacyjnych, a także zwiększona lub silnie obniżona aktywność. Przez długie lata zaburzenia lękowe określane były jako symptom różnych typów nerwicy. Samo pojęcie nerwicy pochodzi od Zygmunta Freuda. Pojęcie to stanowiło swojego rodzaju zbiór, który mieścił bardzo zróżnicowane zaburzenia. W związku z tym coraz częściej kwestionowano jego sens i sposób rozumienia. Aktualnie wyodrębnione zostały trzy nowe kategorie, które dawniej tworzyły nerwice, a mianowicie: 1) zaburzenia lękowe, 2) funkcjonalne zaburzenia somatyczne i zaburzenia integracyjne, 3) zaburzenia psychosomatyczne i psychofizjologiczne. Oczywiście musimy mieć świadomość tego, iż w codziennej praktyce nadal będzie funkcjonowało pojęcie nerwicy. Jednakże w precyzyjnej diagnozie powinniśmy odwoływać się do aktualnie obowiązujących, przedstawionych powyżej kategorii diagnostycznych. W neurobiologicznej interpretacji zaburzeń lękowych wskazuje się na zakłócenia we współdziałaniu między systemami nieświadomej pamięci emocjonalnej i świadomej pamięci emocji. Pamięć emocjonalną bodźców awersyjnych reguluje system połączeń podkorowych ciała migdałowatego, rozpoznający wprawdzie znaczenie (także zagrażające) bodźca bardzo szybko, ale mało precyzyjnie. Świadoma pamięć emocji wiąże się z funkcjonowaniem systemu hipokampa i jego połączeń korowych, który w sposób precyzyjny (ale powoli) rozpoznaje cały kontekst, w jakim działa bodziec i ocenia jego znaczenie. 10

11 11 Harmonijna współpraca między tymi systemami zapewnia adekwatność w ocenie bodźców zagrażających, natomiast zakłócenia w integracji prowadzą do rozlania i generalizacji reakcji lękowych na inne sytuacje bodźcowe. Okazało się, że objawy rozlanego lęku, bardzo trwałe i odporne na wygaszanie, wywołują uszkodzenia korowych obszarów skroniowych i czołowych umiejscowionych w lewej półkuli, mających połączenia z ciałem migdałowatym. Uszkodzona kora mózgowa nie potrafi skutecznie kontrolować reakcji lękowych, które zalewają umysł i nie można nad tym zapanować. Właśnie skutki tych uszkodzeń u osób, które przed schorzeniem mózgu nie przejawiały zaburzeń lękowych, świadczą o tym, że nieświadoma emocjonalna pamięć zdarzeń traumatycznych, jest zakodowana w strukturze ciała migdałowatego przez całe życie, czyli nie można jej wymazać. Kontrola korowa ma na celu wygaszanie i tłumienie nadmiernych reakcji lękowych, ale nie może usunąć przykrych wspomnień. Lęku nie możemy się pozbyć, możemy go tylko oswoić i próbować lepiej zrozumieć. Zaburzenia lękowe to przedłużające się stany lękowe, mogą sparaliżować życie osoby dotkniętej nimi, z życiem rodzinnym, zawodowym i towarzyskim włącznie. Zaburzenia lękowe są najbardziej powszechnymi problemami zdrowia psychicznego. Ocenia się, że dotykają przeciętnie 10 do 30 % osób. Są bardziej rozpowszechnione wśród kobiet niż wśród mężczyzn, dotykają zarówno dzieci jak i dorosłych. Zaburzeniem lękowym określamy subiektywnie przeżywane poczucie dominującego lęku. W DSM-IV wymienia się następujące rodzaje tego typu zaburzeń: fobie, panikę, zgeneralizowane zaburzenia lękowe, natręctwa i zaburzenia pourazowe. Należy tu podkreślić, iż te same objawy mogą występować w różnych kategoriach zaburzeń lękowych, a równocześnie te same uwarunkowania patogenne mogą być przyczyną różnego rodzaju zaburzeń. 11 Fobie Przez fobię psychopatologia rozumie lękowe zachowanie unikowe, które nie ma odniesienia do zagrożenia, tzn. do unikanego obiektu lub sytuacji, a które także sam cierpiący uznaje za bezpodstawne. W fobiach mamy do czynienia z lękiem związanym z jasno określona sytuacją, którą pacjent zna i wie, że w tej właśnie sytuacji tak reaguje. Całe przeżycie staje się jeszcze bardziej dręczące właśnie dlatego, iż towarzyszy mu świadomość braku powodu dla przeżywania tak intensywnego lęku. Lęk staje się w konsekwencji jeszcze bardziej nie do zniesienia. Ludzie bojący się w sposób skrajny wysokości (akrofobia), zamkniętych pomieszczeń (klaustrofobia), otwartych przestrzeni (agorafobia), czy węży i żmij, sami potrafią określić swoje unikowe zachowania i związany

12 NA z nimi lęk jako fobie. Dość powszechną jest fobia społeczna, polegająca na lęku przed sytuacją związaną z obecnością innych ludzi i ewentualną dokonywaną przez nich oceną. We współczesnej populacji fobie występują dosyć często (Myeers i in., 1984), średnio u 5,9% osób, przy czym ponad dwukrotnie częściej dotykają one kobiet (8%) niż mężczyzn (3,4%). Fobie w rzeczywistości nie są tak bardzo obciążające jakby wynikało z powyższych danych, ponieważ nie zawsze jest okazja ujawniania określonego lęku, np. dla mieszkańca wsi lęk wysokości, z kolei w dużym mieście lęk przed wężami ma raczej znikome szanse sprawiania kłopotów. Przy tym warto wiedzieć, iż znaczna część fobii poddaje się skutecznej terapii. Wykres 3.1. ukazuje częstotliwość występowania przykładowych fobii na 1000 mieszkańców w poszczególnych przedziałach wiekowych (za: Comer, 1995, s. 197). Wiele osób nie przyznaje się do przeżywania swoich fobii. Dopiero wówczas, gdy istotnie utrudniają ich codzienne funkcjonowanie, szukają one pomocy. Nie ma właściwie żadnych ograniczeń, jeśli chodzi o zakres sytuacji i przedmiotów, jakie mogą być symbolizowane przez fobie. Umysł ludzki potrafi tworzyć bardzo odległe skojarzenia. Charakterystyczne dla fobii są niezwykle skomplikowane środki ostrożności i środki obronne, jakie jednostka stosuje dla zabezpieczenia się przed nimi. Fobia społeczna Dosyć częstym zaburzeniem lękowym jest zespół lęku społecznego (ang. Social Anxiety Disorder - SAD) zespół zachowań lękowych WYKRES 3.1. WYSTĘPOWANIE FOBII WIEK X 10 LAT Węże, wysokość, zamknięte pomieszczenie, syt.społ. Przed tłumem, śmiercią, zranieniem, izolacją, chorobą Injekcje, lekarz, ciemność i obcy ludzie w kontaktach interpersonalnych, stąd określenie fobia społeczna. Ma on dwie kategorie różniące się rodzajem lęku: 12

13 13 specyficzny nie uogólniony, charakteryzujący się pojawianiem tylko jednej lub paru sytuacji lękotwórczych, drugi to lęk uogólniony, który dotyczy wszystkich sytuacji interpersonalnych. Szczególnym rodzajem lęku społecznego jest erytrofobia - lęk przed czerwienieniem się w sytuacjach interpersonalnych. Jest to zawężenie lęku występującego w SAD - objawiające się ciągłą obawą, by nie znaleźć się w sytuacji, która spowoduje silny lęk i czerwienienie się, zwykle twarzy i szyi. Osoba taka unika zatem przebywania w miejscach publicznych, gdzie spodziewa się możliwości wystąpienia objawu zaczerwienienia - np. szkoła, restauracja, spotkanie towarzyskie itp. Erytrofobia jest spowodowane nieprawidłowym działaniem układu współczulnego, który wykazuje nadmierne pobudzenie w sytuacjach stresowych i wywołujących napięcie emocjonalne. W późniejszym okresie choroby układ sympatyczny jest tak przeciążony, że reakcje wegetatywne występują często bez związku z początkowymi sytuacjami powodującymi jego podwyższoną pracę - można w ten sposób wytłumaczyć czerwienienie się w różnych okolicznościach. Ponadto lęk, by objawy nie wystąpiły powoduje wzmożoną pracę układu sympatycznego, co wyzwala częstsze ich występowanie. Objawy często występujące w erytrofobii: wstydliwość i nieśmiałość, dyskomfort odczuwany w sytuacjach społecznych, lęk przed złą oceną ze strony innych. osoba taka czuje się urażona w razie jakiejkolwiek krytyki czy dezaprobaty, najczęściej grono przyjaciół i osób zaufanych ogranicza się do kilku osób, nie chce wchodzić w związki z innymi ludźmi zanim się nie upewni, że jest przez nich lubiana, unika spotkań towarzyskich i takiej pracy zawodowej która wymaga wiele kontaktów z innymi, jest powściągliwa w sytuacjach towarzyskich z obawy przed powiedzeniem czegoś, co może być uznane za niestosowne czy głupie, lub też z obawy, że nie będzie w stanie odpowiedzieć na pytanie. obawia się kompromitacji z powodu zaczerwienienia się lub ujawnienia oznak zaniepokojenia w obecności innych, wyolbrzymia przewidywane przeszkody, dostrzegane fizyczne niebezpieczeństwo lub zagrożenie związane z wykonywaniem zwykłych działań, ale wykraczających poza rutynę, następuje ciągły lęk przed wieloma sytuacjami, w których jest możliwa ekspozycja osoby chorej, to jest jej obserwacja i ocena przez innych, z czym wiąże się obawa, że może wtedy niewłaściwie coś zrobić lub postąpić, co spowoduje zawstydzenie i upokorzenie. Przykładami typowych zachowań mogą być: niezdolność do kontynuowania publicznej wypowiedzi, 13

14 14 krztuszenie się pokarmem spożywanym przy innych, niemożność oddania moczu w toalecie publicznej, drżenie rąk podczas pisania w obecności innych osób, niemożność sformułowania odpowiedzi na pytanie postawione w sytuacjach towarzyskich. W pewnym okresie choroby ekspozycja na bodziec wyzwoli prawie zawsze reakcję. Często następują zachowania o cechach unikania określonych sytuacji, co może zaburzać pracę zawodową, naukę itp. Równocześnie mogą występować takie objawy jak pocenie się, przyśpieszona praca serca, napady paniki. Osoba chora doświadcza znacznego cierpienia psychicznego związanego z sytuacją wywołującą lęk. W wielu przypadkach może być to przyczyną do sięgania po alkohol, narkotyki lub prowadzić do depresji. Czynniki psychospołeczne sprzyjające powstaniu erytrofobii Główną przyczyną jest pojawienie się w pewnym okresie życia osoby chorej splotu trzech powiązanych ze sobą czynników: 1) oceny przez innych, 2) odrzucenia, 3) poczucia winy. Najczęściej jest to przeżycie sytuacji o silnym zabarwieniu emocjonalnym, np.: odrzucenie przez rodziców (np. uzależnianie przez nich miłości do dziecka w zależności od wyników w nauce i osobistych osiągnięć) utrata znaczącej osoby, trudności szkolne lub nie zdanie do następnej klasy, nieudany występ publiczny, nowe środowisko społeczne itp. Duży wpływ w powstaniu erytrofobii mają rodzice i ich stosunek emocjonalny do dziecka - mogą np. nie potrafić objawiać miłości, co powoduje następnie u dziecka brak okazywania uczuć do innych ludzi. Wydaje się że właśnie brak okazywania uczuć jest także istotnym czynnikiem przy powstawaniu tego typu zaburzenia. Nieraz także jest tak, że osoby z podobnymi objawami mają jakiś konflikt emocjonalny (nierozwiązany problem). np. może to być związane z tym że nie spełniło się oczekiwań jakiejś osoby i z tego powodu objawia się poczucie winy, manifestowane przez symptomy fobii. (czerwienienie jako skutek wstydu). Chwilą przełomową w powstaniu choroby jest zwrócenie osobie uwagi przez innych, że się czerwieni. Po paru takich uwagach zaczyna tak przezywać lęk, że rezygnuje z pewnych zachowań w określonych lub podobnych sytuacjach - taka reakcja z kolei napędza lęk i powstaje błędne koło. Schemat myślenia zwykle się powtarza i uogólnia - dotyczy coraz większej liczby sytuacji. 14

15 15 Gdy istnieje mniejsze prawdopodobieństwo zauważenia zaczerwienienia przez innych (np. wieczorem) objaw ten rzadziej występuje, tak samo jak noszenie ciemnych okularów pozwala czuć się bardziej bezpiecznie, ponieważ nie istnieje kontakt wzrokowy z innymi. U osób z tym zaburzeniem występuje często zjawisko unikania kontaktu wzrokowego z innymi, zwłaszcza podczas objawu zaczerwienienia, co można wytłumaczyć poczuciem wstydu. Psychoterapia polega przede wszystkim na wzmocnieniu obrazu siebie oraz uczenia zajmowania dystansu wobec pojawiających się objawów, a także usuwaniu, bagatelizowaniu lęku przed przeczuwanymi objawami oraz ich oswajaniu. Panika Zaburzenia typu paniki objawiają się niespodziewanym, periodycznym i nagłym wystąpieniem wielorakich objawów odznaczających się zwykle: trudnościami w oddychaniu, bólami lub niedomaganiem w klatce piersiowej, uczuciem dławienia i oszołomienia, poceniem się, drżeniem i dygotaniem, silnym lękiem, poczuciem zagrożenia katastrofą lub śmiercią albo też szaleństwem. Ataki paniki zdarzają się raz w tygodniu lub częściej, zwykle trwają kilka minut, rzadko kilka godzin, są wywołane określoną sytuacją ale także pojawiają się w sytuacjach zupełnie spokojnych (w czasie snu), a nawet przyjemnych, czyli niezależnie od aktualnego bodźca. Dla diagnozy zaburzeń typu paniki istotne są powtarzające się, niezależne od sytuacji ataki. Natomiast ataki powiązane zawsze z jakimś bodźcem lub określoną sytuacją uznaje się za przejawy fobii. Zaburzenia paniki nieco częściej występują u kobiet (1%) niż u mężczyzn (0,7%). Zaburzenia te zaczynają się we wczesnym okresie dorosłości, a pierwsze ich pojawienie się ma zwykle związek z obciążającymi przeżyciami życiowymi. Zgeneralizowane zaburzenia lękowe Zasadniczą cechą zgeneralizowanych zaburzeń lękowych jest chroniczna i trwała lękliwość w wielu sytuacjach życiowych. To poczucie jest tak wszechobecne, że określa się je jako lęk wolnopłynący. Często występują tu dolegliwości somatyczne, które są obrazem nadaktywności autonomicznego systemu nerwowego. Przejawiają się one: poceniem, uderzeniami gorąca lub zimna, łomotaniem serca, zaburzeniami żołądkowymi, biegunką, częstym oddawaniem moczu, wilgotno-zimnymi dłońmi, suchością w ustach, napięciem mięśni, podwyższeniem pulsu i oddechu. Osoby te są ciągle w pełnej gotowości, ciągle na nogach, niecierpliwi, nie mogący spać, niezdolni do koncentracji, skrajnie wrażliwi na krytykę, przeżywają często przygniatające ich poczucie nieszczęśliwości, boją się utraty samokontroli, zawału serca i wręcz śmierci. Stają się ciężarem dla siebie i czasami także dla innych. 15

16 16 Mimo, iż diagnoza zgeneralizowanych zaburzeń lękowych nie jest zbyt częsta w praktyce, to szacuje się występowanie tych zaburzeń na 4% całej populacji (Rapee, 1991). Typowe ich pojawienie się to okres młodości. Pewną rolę w ich powstawaniu odgrywają przeżycia obciążające. Natręctwa Natręctwa są zaburzeniem lękowym, w którym świadomość jest zdominowana przez trwałe i niekontrolowane myśli lub jednostka czuje się zmuszona do powtarzania określonych działań, co prowadzi do znacznego cierpienia i zaburzenia codziennego funkcjonowania. Natręctwa (określane także jako obsesje) dotykają 2% populacji. Zaburzenia te mają swój początek zwykle we wczesnym okresie dorosłości, najczęściej po silnym przeżyciu, w czasie ciąży lub po porodzie, jako skutek konfliktów rodzinnych lub nieporozumień i trudności w miejscu pracy. Osoby z natręctwami dość często dotyka także depresja i inne zaburzenia osobowości (Baer i in., 1990). Obsesje przybierają postać natrętnych myśli lub natrętnych czynności. Natrętne myśli reprezentowane są przez powtarzające się i utrzymujące wyobrażenia, które przychodzą nieproszone i są przeżywane jako irracjonalne, niedorzeczne, niekontrolowane i niecelowe. Uporczywe myśli każdy miewa, ale chory z natręctwami ma je tak często i tak intensywnie, iż nie może radzić sobie w codziennym życiu. Nie może się od nich uwolnić, choć bardzo chce. Myśli natrętne dotyczą najczęściej wątpliwości co do wykonanych czynności, częstymi treściami są wątpliwości natury moralnej, natrętne myśli sprzeczne z przekonaniami chorego (myśli bluźniercze, dewiacje seksualne), co prowadzi do przeżywania silnego poczucia winy. Czynności natrętne polegają na przymusie wykonywania zrytualizowanych czynności ciągle i ciągle na nowo. Albo nie istnieje żaden realny związek między czynnością i jej skutkiem, albo czynność ta jest wyraźnie, jednoznacznie przesadzona (lady Makbet myje ręce po morderstwie króla Duncana). Odmianami tych czynności jest groteskowy perfekcjonizm i pedanteria, wykonywanie określonych czynności wg ściśle określonego rytuału, wykonywanie pewnych praktyk magicznych, niekończące się sprawdzanie wykonania pewnych czynności (zamknięcia gazu, zabezpieczenia drzwi, itp.). Natręctwa są spostrzegane przez dotkniętego nimi jako obce jego osobowości, wręcz jako głupie i absurdalne (Stern i Gobb, 1978). Dosyć częstą konsekwencją zaburzeń natrętnych jest ich negatywny wpływ na wzajemne kontakty z innymi, zwłaszcza z członkami rodziny. Natręctwa stają się ciężarem nie tylko dla dotkniętej nimi osoby, stąd w terapii postuluje się współpracę z rodziną. 16

17 17 17 Lękowe zaburzenia pourazowe W tym określeniu zawiera się już wskazanie etiologii, czyli traumatycznego przeżycia, jakim została ta osoba obciążona lub którego była świadkiem. Przyczyną zaburzenia pourazowego jest przede wszystkim zdarzenie, a nie osoba. Zatem nawet dobrze przystosowane osoby mogą ulegać temu zaburzeniu. Równocześnie faktem jest, iż wiele osób, które przeżyły podobne urazy, nie podlega tego typu zaburzeniom, a więc samo zdarzenie nie może być jedyną przyczyną zaburzeń. Niejednokrotnie występują też omamy i powracające obrazy będące odtworzeniem sytuacji, w której nastąpiła trauma (tzw. flashback). Objawy zaburzeń pourazowych możemy zestawić w trzy kategorie: 1. Kolejne obciążające przeżywanie zdarzenia urazowego. Zdarzenie to jest często przypominane oraz jest przedmiotem zmory sennej. Wywoływane zostaje intensywne pobudzenie symbolizujące to zdarzenie, np. okazję stanowią kolejne rocznice. Nie można pomniejszać znaczenia powtórnego przeżywania zdarzenia, bowiem jest ono prawdopodobnie także źródłem innej kategorii objawów. 2. Unikanie bodźców powiązanych z wydarzeniem lub ograniczenie reagowania. Osoba unika myślenia o urazie lub narażania się na bodźce mogące je przypominać. Może nawet powstać amnezja. Ograniczenie to jest przeciwieństwem tendencji występujących w poprzedniej kategorii. Występuje bowiem w zaburzeniach pourazowych pewna fluktuacja między ponownym przeżywaniem a unikaniem bodźców związanych z obciążającymi wydarzeniami 3. Objawy wzmożonego napięcia. Występują tu objawy polegające na trudnościach w zasypianiu oraz w ciągłości snu, trudności w koncentracji, nadmierna czujność, silne reakcje trwogi. Badania eksperymentalne wskazują na podwyższoną pobudliwość fizjologiczną. Inne problemy, które mają zwykle związek z zaburzeniami pourazowymi to: lęk, depresja, złość, poczucie winy, nadużywanie różnych substancji dla poprawy samopoczucia, myśli samobójcze, kłopoty rodzinne i zawodowe. Z obciążeniami psychofizjologicznymi powiązane są wybuchy brutalności, a także bóle głowy, zaburzenia trawienne, bóle mięśni grzbietowych. Konsekwencje przemocy seksualnej lub pobicia były przedmiotem wielu badań, w których koncentrowano się przede wszystkim na skutkach zdrowotnych. Lata 90. przyniosły większe zainteresowanie skutkami odroczonymi (występującymi nie bezpośrednio po traumie) i długotrwałymi (utrzymującymi się przez co najmniej wiele miesięcy) skutkami przemocy. Farley i Keaney (1997) wskazują na istotne współwystępowanie i nasilenie objawów dysocjacyjnych oraz dolegliwości somatycznych

18 18 (gastrologicznych, urologicznych, neurologicznych i kardiologicznonaczyniowych) u kobiet, które przeżyły przemoc seksualną. Osoby, które przeżyły różne rodzaje traumy (wypadki samochodowe, wypadki przy pracy, napady bandyckie) obok konsekwencji psychicznych odczuwają również długotrwałe konsekwencje somatyczne (Beckham i in., 1997). Pourazowe zaburzenia lękowe występują także u dzieci, ale objawy tych zaburzeń są inne niż u dorosłych. Często występują u dzieci zaburzenia snu ze zmorami typu potwory, często mają miejsce zmiany w zachowaniach, np. dziecko wcześniej bardzo żywe staje się nagle bardzo wyciszone, wycofujące się albo z kolei dziecko spokojne zmienia się na głośne i agresywne. Niektóre dzieci opanowuje myśl, iż nigdy nie staną się dorosłymi, a jeszcze inne tracą te umiejętności, które już osiągnęły, np. mowę. Szczególnie ważny jest fakt, iż dzieci mają znacznie więcej trudności niż dorośli w mówieniu o przyczynie ich pobudzenia. W całej populacji częstotliwość zaburzeń pourazowych wynosi około 1%. Interesujący jest fakt, iż wśród żołnierzy - uczestników wojny w Wietnamie nastąpił wzrost częstotliwości tych zaburzeń aż do 20%. Warto w tym miejscu wspomnieć o zaburzeniach adaptacyjnych, występujących pod wpływem sytuacji, które nie przekraczają granic zwykłego ludzkiego doświadczenia, ale stanowią duże i poważne zmiany w życiu osoby. Do najbardziej typowych wydarzeń rodzących trudności adaptacyjne należą: utrata rodziców lub współmałżonka, emigracja, rozpoczęcie nauki w szkole, zmiana pracy lub miejsca zamieszkania, przejście na emeryturę, urodzenie dziecka, czyli takie, które wymuszają duże zmiany w życiu, w planach życiowych lub w znacznym stopniu zmieniają społeczne otoczenie. Wśród możliwych objawów należy wymienić przede wszystkim obniżenie nastroju, poczucie bezradności, napięcie emocjonalne, przygnębienie, lęk, depresję, a niekiedy także zaburzenia zachowania. Objawy te w znacznym stopniu utrudniają lub uniemożliwiają prawidłowe pełnienie funkcji społecznych, a nawet wykonywanie codziennych czynności. LECZENIE ZABURZEŃ LĘKOWYCH Istnieje wiele rodzajów terapii zaburzeń lękowych. Każdy kierunek psychologii proponuje własne możliwości pomocy w uwolnieniu od zaburzeń spowodowanych przeżywaniem lęku. Źródło owego uciążliwego nacisku widzą psychoanalitycy w nieuświadamianym konflikcie między ja i popędami reprezentowanymi przez id. Rozpoznanie i ponowne przeżycie urazów i emocji pomoże przezwyciężyć lęk. Jakiekolwiek bezpośrednie likwidowanie objawów jest uznawane przez psychoanalityków za pozbawione sensu. Dla behawiorystów ten wszechobecny lęk jest skutkiem wywołujących go okoliczności zewnętrznych względnie wyuczonego poczucia bezradności. Dlatego przedstawiciele tej szkoły starają się dokonać redukcji lęku poprzez desensybilizację i metody terapii oparte na technikach uczenia się. Wysiłki terapii humanistycznej mają poprzez autorefleksję pomóc zrozumieć irracjonalne przekonania i sprowadzić je do poziomu realizmu. 18

19 19 Chodzi tu o takie autentyczne doświadczanie siebie samego, które pozwoli sobie samemu całkowicie zaufać i być z siebie zdecydowanie bardziej zadowolonym. Obok wielu stosowanych aktualnie metod leczenia zaburzeń lękowych zastosowanie w leczeniu pacjentów cierpiących na fobie mogą znaleźć ogólnodostępne gry komputerowe, np. w leczeniu lęku wysokości czy lęku przed zamkniętą przestrzenią - donieśli badacze z Kanady na łamach "CyberPsychology and Behavior" (2003). Zdaniem tych badaczy, terapia z użyciem gier komputerowych może z powodzeniem zastępować obecnie stosowaną metodę leczenia fobii, która polega na stopniowym oswajaniu pacjentów z "przedmiotem" lęku. Jest to rodzaj tzw. terapii behawioralnej, w trakcie której pacjent jest narażany (w kontrolowanych warunkach) na bodziec wywołujący lęk i jednocześnie poddawany relaksacji. Ta metoda ma odczulić na bodziec lękowy, tak by reakcja lękowa pacjenta ulegała stopniowo osłabieniu, a ostatecznie została przezwyciężona. Naukowcy z Universite du Quebec en Outaouais w Kanadzie w leczeniu 13 pacjentów z fobiami posłużyli się grami komputerowymi. Jedną wykorzystali w terapii osób cierpiących na agorafobię (tj. lęk przed otwartymi publicznymi miejscami albo przed tłumem) lub na klaustrofobię. Z kolei z pomocą drugiej stworzyli "środowisko" pełne pająków - do leczenia osób z arachnofobią. Grupa pacjentów i grupa kontrolna liczyły po 13 osób. Wszyscy brali udział w grze komputerowej wyposażeni w oprzyrządowanie służące do kreowania wirtualnej rzeczywistości. Uczestników poddawano też testom, które miały sprawdzić poziom ich reakcji lękowej w odpowiedzi na wirtualne środowisko gry. Naukowcy zaobserwowali, że gry komputerowe, które pozwalają uczestnikom kreować i zmieniać środowisko wirtualne, były tak samo skuteczne w wywoływaniu reakcji lękowej jak terapia behawioralna wykorzystująca w tym celu specjalne symulacje. Uzyskane wyniki wskazują, że wirtualne środowisko gry komputerowej może u pacjentów generować strach o średnim natężeniu. Taki poziom strachu jest najbardziej korzystny w przypadku leczenia fobii - komentują autorzy. Jak podkreślają, gry komputerowe są przy tym tanie i łatwo dostępne. 19

20 20 3. DEPRESJA Depresja a lęk Objawy depresji i lęku często mogą ze sobą współistnieć. Może to mieć związek z występowaniem lęku jako objawu w stanach depresyjnych, wówczas depresja i lęk są przejawem jednej choroby; może tez być wynikiem nakładania się dwóch różnych zaburzeń - depresyjnych i lękowych. Należy zatem odróżniać łączne występowanie dwóch różnych objawów od łącznego zachorowania na dwie różne choroby. W międzynarodowych klasyfikacjach takie objawy jak: niepokój, męczliwość, drażliwość, bezsenność, trudności w koncentracji, dolegliwości somatyczne są umieszczone zarówno wśród kryteriów diagnostycznych zaburzeń lękowych (nerwicowych), jak i chorób afektywnych. Z badań WHO wynika, ze zaburzenia lękowe (fobia społeczna, agorafobia, lęk napadowy i uogólniony, natręctwa) u większości chorych (59%) poprzedzają zaburzenia afektywne, u 26% epizod lękowy i afektywny pojawiają się w tym samym roku, a u jedynie 15% pacjentów zaburzenia afektywne poprzedzają zaburzenia lękowe. Z tych samych badań wynika również, ze częstość współwystępowania zaburzeń lękowych i afektywnych jest wyższa niż występowanie tych zaburzeń osobno. Stany depresyjne pojawiające się w przebiegu zaburzeń lękowych często nazywa się depresja nerwicowa. Charakteryzuje się ona przewlekłością przebiegu oraz niezbyt nasilonymi objawami depresyjnymi. Depresja częściej ujawnia się w wypowiedziach pacjentów niż w ich wyglądzie i zachowaniu. Samopoczucie chorych zwykle jest zmienne, zależne od bieżących wydarzeń. Przebieg ma charakter falujący, może w istotny sposób zaburzać funkcjonowanie pacjenta w środowisku. Pacjenci poszukują pomocy, często zmieniają lekarzy leczących. Współistnieją objawy nerwicowe, częste są skargi hipochondryczne. Występowanie i objawy Depresja jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym. Dotyczy to zarówno populacji ogólnej jak i osób zgłaszających się do psychiatrów lub lekarzy ogólnych. Roczna chorobowość w populacji osób dorosłych wynosi 6-12%, wśród osób w wieku podeszłym jest wyższa i sięga 15%. Najbardziej obciążona grupa są pacjenci szpitali i pensjonariusze domów opieki społecznej % z nich doznaje depresyjnych zaburzeń nastroju. Niewątpliwie problem ten wyraźnie narasta w ciągu ostatnich kilkunastu lat. Po 50 roku życia depresja stanowi jedna z głównych przyczyn hospitalizacji kobiet i mężczyzn. Z danych przedstawionych przez Światowa Organizacje Zdrowia wynika, ze w chwili obecnej depresja stanowi czwarty najpoważniejszy problem zdrowotny na świecie. Kobiety chorują 2-3 razy częściej niż mężczyźni. Zauważane obecnie wyższe wskaźniki rozpowszechnienia depresji w porównaniu z danymi sprzed lat to wynik poszerzenia kryteriów diagnostycznych, większej wykrywalności stanów depresyjnych ale również 20

21 21 rzeczywistego wzrostu zachorowań. Ten ostatni jest spowodowany miedzy innymi wydłużeniem średniego okresu życia populacji, większego rozpowszechnienia środowiskowych czynników patogennych (przemiany ustrojowe, migracje ludności, brak poczucia bezpieczeństwa, osamotnienie) oraz wzrostem ilości związków chemicznych mających działanie depresjogenne (w tym niektórych leków). Rosnące rozpowszechnienie chorób afektywnych i w efekcie szkodliwe następstwa tego faktu sprawiają, ze wzrasta zainteresowanie tymi chorobami zarówno w kontekście medycznym jak i społecznym. Podstawowym problemem jest śmiertelność związana z depresyjnymi zaburzeniami nastroju. Statystyki dowodzą, że przyczyną zgonu u około 25% pacjentów z depresją jest samobójstwo. Umiejętność oceny ryzyka samobójstwa winna być zatem wśród lekarzy tak oczywista jak umiejętność reanimacji. Ta wiedza bowiem często decyduje o losach chorego na depresję. Kolejnym problemem są atypowe, poronne formy depresji maskowane wieloma objawami somatycznymi czy psychopatologicznymi. Nieprawidłowo zdiagnozowane depresje maskowane prowadza do poważnych następstw zdrowotnych, również jatrogennych, miedzy innymi do uzależnienia od alkoholu, leków przeciwbólowych i uspokajajaco-nasennych. Narażają chorego na szereg zbędnych, często kosztownych badań dodatkowych. Osoba cierpiąca na depresję jest nie tylko smutna, ale nie jest w stanie wykrzesać z siebie energii do działania. Zmusza się do wszystkiego. Nie umie się skoncentrować na wykonywanych czynnościach, co powoduje częste skargi na osłabioną pamięć. Ma obniżone poczucie własnej wartości, czuje się wręcz niepotrzebna. Może oskarżać się o niepowodzenia zarówno własne, jak i osób najbliższych. W stanach najgłębszego obniżenia nastroju może dojść do pojawienia się myśli i tendencji samobójczych. Złe samopoczucie występuje szczególnie rano (syndrom katastrofy porannej). Często w depresji występują zaburzenia snu. Osoba chora budzi się wcześnie rano i nie potrafi już zasnąć. Brak apetytu powoduje spadek masy ciała. Depresja maskowana jest stanem, w którym w obrazie chorobowym dominują objawy somatyczne. Pacjent nie podaje obniżonego nastroju jako skargi głównej. Zgłasza dyskomfort w klatce piersiowej, zaburzenia ze strony układu pokarmowego, bóle głowy, pleców, bezsenność. Zwykle prowadzona diagnostyka nie potwierdza tła somatycznego, a próby leczenia objawów nie przynoszą rezultatów. Skuteczna jest za to terapia przeciwdepresyjna. Depresja może wystąpić jako epizod i zakończyć się wyleczeniem. Może też przejść w zaburzenia nawracające, z okresowo powracającymi objawami choroby. A zatem: depresja jest ogromnym obciążeniem dla pacjenta i jego otoczenia, znacznie ogranicza jego zdolność do pracy i nauki, negatywnie wpływa na przebieg innych schorzeń istnieje realne ryzyko popełnienia samobójstwa 21

22 22 Ogromne znaczenie ma wpływ choroby na funkcjonowanie rodzinne, zawodowe i społeczne. Depresja w znacznym stopniu ogranicza wydolność jednostki w życiu codziennym. Doprowadza do kryzysów małżeńskich, zaburza kontakty z innymi osobami, sprawia, ze zmniejsza się wydajność zawodowa, pojawia się absencja w pracy, bezrobocie. Osoby z depresją częściej korzystają z zasiłków chorobowych, rent, osiągają niższy status materialny i społeczny. Zaburzenia funkcjonowania chorego stają się silnym źródłem stresu dla rodziny i bliskich. Czasem bliscy mogą oskarżać się o przyczynienie się do powstania choroby. Często nie są w stanie przezwyciężyć trudności związanych z niniejszym zaangażowaniem chorego w wykonywanie obowiązków domowych, wychowywanie dzieci, utrzymywanie rodziny. W końcu depresja ma szereg powiązań z chorobami somatycznymi. Może być konsekwencją wielu z nich: chorób układu krążenia, wydzielania wewnętrznego, chorób infekcyjnych, przewodu pokarmowego, nowotworów. Może również pogarszać ich przebieg, sprawiać duże trudności diagnostyczne, maskować poprzez typowe skargi somatyczne chorych depresyjnych. Nie należy również lekceważyć niekorzystnego wpływu farmakoterapii, zwłaszcza jeśli chodzi o leki trójcykliczne mające szereg objawów niepożądanych i interakcji. Szczególna rola przypada lekarzom pierwszego kontaktu, jako ze większość pacjentów pojawia się najpierw u nich. Statystycznie rzecz ujmując, osoby z depresja trafiają do lekarzy rodzinnych nawet częściej niż pacjenci z nadciśnieniem tętniczym. Stanowią 10-20% pacjentów zgłaszających się do różnych instytucji podstawowej opieki zdrowotnej. Jedynie u 25% z nich rozpoznawane są zaburzenia depresyjne. Jeszcze mniejszy odsetek uzyskuje skuteczną pomoc. Z kolei 50-60% chorych z depresją nie korzysta w ogóle z pomocy opieki zdrowotnej. DEPRESJA - rozpoznawanie, przyczyny Często słychać pytanie: jak odróżnić "chandrę" czy tez "dołek" od depresji jako choroby. Granica miedzy zwykłym przygnębieniem a depresja nie jest ostra. Niemniej jednak zwrócenie uwagi na szereg cech może pomóc w procesie diagnostycznym. Istotne są: obraz kliniczny i nasilenie zaburzeń (w depresji może być znaczne), czas trwania zaburzeń ("chandra" jest stanem krótkotrwałym - godziny, czasem dni, depresja - powyżej dwóch tygodni), funkcjonowanie (depresja powoduje znaczną dezorganizację życia jednostki), skuteczność farmakoterapii (w depresji leczenie przynosi ulgę, w "chandrze" nie ma znaczenia). Depresję strony neurologicznej wywołują zaburzenia funkcjonowania przekaźników synaptycznych, głównie serotoniny i noradrenaliny. Depresja częściej występuje u osób predysponowanych, tzn. takich, u których w rodzinie występowały tego typu zaburzenia. Im bliższe pokrewieństwo, tym większe prawdopodobieństwo ujawnienia się choroby. Do wystąpienia depresji mogą przyczynić się także cechy nabyte w środowisku rodzinnym 22

23 23 oraz utrwalone cechy osobowości. Może występować w każdym wieku, jednak najbardziej narażone są osoby w okresie przekwitania (meno i andropauza) i w podeszłym wieku. Depresja sezonowa pojawia się w okresach przesileń letniego i zimowego, gdy następuje szybsza zmiana długości dnia. Depresja może wystąpić jako: schorzenie pierwotne, w przebiegu choroby afektywnej jedno lub dwubiegunowej, zaburzenie wtórne do występującej choroby somatycznej lub jej terapii, wtórnie do zaburzeń lękowych i adaptacyjnych oraz spowodowanych przez przewlekły stres. Rzadko udaje się zakwalifikować występującą w konkretnym przypadku depresję ściśle do jednej z powyższych grup. Np. u osoby predysponowanej, u której na tą chorobę cierpieli rodziny, depresja może ujawnić się po wydarzeniu traumatycznym. Często dzieli się depresję na dwa typy: endogenną: spowodowaną czynnikami wewnętrznymi (biochemiczne, genetyczne), egzogenną (reaktywną): spowodowaną czynnikami zewnętrznymi (stres, konflikt, utrata). Objawy występujące u pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi można ująć w następujące kategorie: objawy emocjonalne: skrajne przygnębienie, poczucie bycia na dnie, niechęć do samego siebie, zanik związków uczuciowych, utrata zdolności bycia zadowolonym, odczuwanie w samym sobie morza nieszczęść, poczucie bezwartościowości i bycia ciężarem dla innych, przesadne lub nieuzasadnione poczucie winy, objawy zaburzeń motywacji: silne poczucie zniechęcenia, utrata zainteresowania jakąkolwiek aktywnością, koncentracja na stratach i porażkach, oczekiwanie przykrych wydarzeń, utrata inicjatywy i spontaniczności, zmuszanie się do podejmowania jakiejkolwiek pracy, a nawet do rozmowy z osobami bliskimi, zmuszanie się do jedzenia, trudności w podejmowaniu decyzji, a niektórzy badacze mówią wręcz o paraliżu woli, samobójstwo traktowane jest jako ostateczny sposób uwolnienia się od obciążeń życiowych, sama egzystencja staje się obojętna, ogromne poczucie zmęczenia, najchętniej chciałyby osoby depresyjne umrzeć, a wiele z nich próbuje to zrealizować, objawy zachowań: poziom aktywności osób depresyjnych obniża się w sposób dramatyczny, ich nieznaczne działania stają się bezproduktywne, spędzają większość czasu samotnie, często w łóżku, osoby te poruszają się bardzo powoli, ociągają 23

24 24 24 się, nie wykazują najmniejszego zapału, mowa staje się spowolniona, cicha i monotonna, mówią ze spuszczonymi oczami i nieruchomymi mięśniami twarzy oraz usztywnioną głową; można mówić o osiąganiu letargicznego poziomu aktywności, objawy poznawcze: obraz samego siebie jest negatywny, oceniają siebie jako osoby mało wartościowe, niekompetentne, wprost złe, ich przekonanie o własnym wyglądzie fizycznym nie jest lepsze: widzą siebie jako osoby nieatrakcyjne, wręcz odpychające; obwiniają siebie samych za prawie każde negatywne zdarzenie oraz za sprawy, z którymi nie mają nic wspólnego, równocześnie czują się jako nie będący w stanie, by kontrolować lub poprawić warunki życiowe: ich ocena i widzenie przyszłości jest negatywna, oczekują najgorszego, to poczucie beznadziejności prowadzi do myśli samobójczych lub rozważań o umieraniu, wszystko wygląda czarno i zmierza do katastrofy; osoby depresyjne odczuwają pogorszenie pamięci, czują się zbici z tropu, nie widzą szans na rozwiązanie nawet małych problemów, trudności są częściej wytworzone niż realne, objawy somatyczne: poczucie zmęczenia, utrata zainteresowań seksualnych, zaparcia, bóle głowy, ogólna bolesność, nieprzyjemne odczucia w klatce piersiowej, zaburzenia snu (trudności z zasypianiem, bezsenność, ranne wczesne budzenie się) i łaknienia (utrata apetytu i chudnięcie lub wzrost apetytu i przybieranie na wadze). Dystymia Dystymia w dużym stopniu pokrywa się z pojęciem depresja nerwicowa, chociaż nie można postawić miedzy tymi kategoriami znaku równości. Dystymia jest utrwalonym zaburzeniem nastroju wykazującym zmienne nasilenie, ale zwykle nie osiąga nasilenia uprawniającego do rozpoznania epizodu depresyjnego według ICD-10. Objawy utrzymują się przez wiele lat, niekiedy przez większą cześć życia, są przyczyna złego samopoczucia i ogólnej niesprawności. Pacjenci miewają okresy (dni, tygodnie) zupełnie dobrego samopoczucia, jednakże większość czasu czują się przygnębieni, zmęczeni, zmuszają się do wysiłku, nie odczuwają zadowolenia. Są zniechęceni, miewają zaburzenia snu, zwykle są jednak w stanie podołać codziennym obowiązkom. Obraz kliniczny przypomina zatem opis depresji nerwicowej. Początek objawów pojawia się najczęściej w młodości. Leczenie depresji W leczeniu zaburzeń psychicznych stosuje się najczęściej jeden określony typ leczenia lub kombinację wielu różnych metod równocześnie. W przypadku depresji mamy do czynienia z pewnym wyjątkiem. Okazuje się bowiem, że bez względu na to, czy stosowana jest terapia kognitywna,

25 25 interpersonalna, farmakologiczna, czy behawioralna, to jej efekty są bardzo podobne. Dotyczy to przypadków zaburzeń depresyjnych o zróżnicowanym nasileniu objawów. Największy zakres miały badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych. Program ten trwał przez sześć lat i kosztował 10 mln dolarów, a finansował go National Institute of Mental Health i dotyczył właśnie skuteczności leczenia depresji (Elkin, 1994). W badaniach uczestniczyło 239 pacjentów o średnim i ciężkim stopniu depresji. Zostali oni podzieleni na 4 grupy: w jednej zastosowano terapię kognitywną, w drugiej interpersonalną, w trzeciej farmakologiczną, a w czwartej zastosowano placebo. Leczenie trwało 16 tygodni. Dobrano terapeutów dobrze przygotowanych i sprawdzonych w poszczególnych metodach. Wynik był jednoznaczny: wszystkie trzy metody leczenia depresji okazały się dosyć skuteczne i dotyczyły 50-60% badanej próby, przy czym najmniej skuteczna okazała się metoda behawioralna. W przypadku placebo polepszenie stanu zdrowia nastąpiło u 29% pacjentów. Wprawdzie należy zaznaczyć, że leczenie farmakologiczne szybciej usuwało objawy niż psychoterapia, ale w ostatnich czterech tygodniach leczenia skuteczność psychoterapii i farmakoterapii wyrównała się. Każda z zastosowanych trzech metod leczenia w sposób jednoznaczny poprawiła funkcjonowanie leczonych osób we wszystkich wymiarach ludzkiego przeżywania i zachowania. Sezonowe zaburzenia nastroju charakteryzuje się pojawieniem depresji każdego roku jesienią i utrzymywaniem się jej do wczesnej wiosny. W tym wypadku używa się silnego sztucznego światła jako metody terapii. W domach pacjentów, zwłaszcza często w krajach skandynawskich, instaluje się jaskrawe lampy zmieniające natężenie światła. Zaczynają one działać wczesnym rankiem, a popołudniu i wieczorem przedłużają dzień. Wiele badań (m.in. Hollon i Beck 1994, Haaga i Beck 1992) wskazują, iż psychoterapia lepiej zabezpiecza przed nawrotami zaburzeń depresyjnych. Niemniej ostatnie lata odznaczają się znacznym wzrostem stosowania leków antydepresyjnych (np. dwukrotny wzrost w okresie ) spowodowanym pojawieniem się w latach 90-tych leków antydepresyjnych tzw. drugiej generacji. Najmniej skuteczne okazało się stosowanie metod psychodynamicznych w leczeniu zaburzeń depresyjnych. Ich skuteczność równała się stosowaniu placebo (ok. 30%). Znacząca ilość badań wskazuje, iż najbardziej skuteczne jest leczenie przy pomocy kombinacji psychoterapii kognitywnej lub interpersonalnej z podawaniem środków farmakologicznych (Klerman, 1994, Hollon i in., 1991, 1993, Klerman i Weissman, 1992). Zaburzenia afektywne należą do tych zaburzeń psychicznych, które najlepiej poddają się leczeniu. Skuteczność terapii zaburzeń depresyjnych osiąga 60%. Mniej skuteczne jest leczenie zaburzeń maniakalnodepresyjnych, tu dominuje farmakologiczny model interwencji. Nadal jeszcze w ciężkich przypadkach zaburzeń depresyjnych stosuje się wstrząsy elektryczne. 25

26 26 Wszyscy są raczej zgodni, iż dopiero połączenie wysiłków psychoterapeutycznych i farmakoterapii wydaje się być najbardziej skutecznym sposobem pomocy pacjentom z zaburzeniami afektywnymi. Podsumowanie Zaburzenia depresyjne występują coraz częściej we współczesnych społeczeństwach. Równocześnie mimo ogromnej ilości badań i analiz klinicznych nadal pozostaje wiele niejasności i wątpliwości, które czekają na wyjaśnienie. Depresja ustępuje wprawdzie często bez leczenia, ale także łatwiej dochodzi do kolejnych nawrotów tych zaburzeń. Wydobycie się z depresji nigdy nie jest łatwe. Znacznie łatwiej jest wyjść ze stanu przygnębienia, jeżeli rozumiemy przyczynę naszych przeżyć. Nie ulega wątpliwości, że zaburzenia depresyjne odznaczają się całą gamą różnorodnych objawów, wśród których należy wymienić istotne trudności natury emocjonalnej, poznawczej, sfery motywacyjnej, behawioralnej i somatycznej. Objawy te głęboko zaburzają osobowość jednostki i jej możliwości codziennego egzystowania. Badania ostatniego ćwierćwiecza dostarczyły wiele danych odnośnie zakresu i przebiegu oraz czynników wyzwalających zaburzenia afektywne, dzięki czemu ich diagnoza jest znacznie dokładniejsza. Wiele elementów tej łamigłówki zostało zebranych, niemniej potrzeba jeszcze czasu i wysiłku na ich jednoznaczne ułożenie. Dodatkowe uwagi do rodziny osoby cierpiącej na depresję: pacjent nie symuluje, jest naprawdę chory i dlatego może nie być w stanie wykonywać swoich obowiązków domowych i zawodowych, nie należy go krytykować, ale wspomóc, cel leczenia to ustąpienie choroby i powrót pacjenta do poprzedniego funkcjonowania, leczenie wymaga aktywnego udziału pacjenta i jego zgody, jednak w sytuacjach skrajnych (zapowiedzi lub próba samobójcza) można chorego diagnozować i leczyć bez jego zgody (zgodnie z zapisami Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego) 26

27 27 4. ZABURZENIA PSYCHOSOMATYCZNE Zachowanie człowieka zależy nie tylko od sytuacji, w jakiej się znajduje, ale także od tego, jak tę sytuację spostrzega i ocenia, a to wiąże się z określonymi właściwościami osobowości. To cechy osobowości skłaniają do wyboru stylu życia, stawiania sobie celów oraz powstawaniu konfliktów tak wewnętrznych, jak i zewnętrznych. Wciąż jeszcze wielu ludzi byłoby zdziwionych, słysząc, że łatwiej się przeziębiają, gdy są przygnębieni albo mają przystąpić do egzaminu. A tymczasem badania przeprowadzone wśród angielskich studentów wykazały dobitnie, że ich układ odpornościowy ulegał osłabieniu tuż przed egzaminem i nie chodziło bynajmniej o dyplomatyczne choroby (por. Perrin, 2003). Podstawowe cechy jednostki, jej cechy osobowości wyznaczone są częściowo przez uwarunkowania genetyczne. To, czy osoba jest intro- czy ekstrawertywna, emocjonalnie stabilna czy labilna, zależy w około 50% od jej genów. Ale pozostałe 50% zostaje wyznaczone przez ramy wolności, w których na podstawie uwarunkowań genetycznych realizuje się indywidualna historia życia człowieka w jej niepowtarzalności. Psychosomatyka stawia przed badaczami zadanie poznania niepowtarzalnej historii życia, porównania jej z innymi podobnymi życiorysami i rozpoznanie uwarunkowań historii choroby oraz predyspozycji, czy wręcz gotowości do określonego zachorowania. Nauka traktuje psychikę jako siłę napędową tego, co organiczne, a nie jako dodatkową substancję, która wchodzi do materii i ją ożywia. Dusza jest rodzajem aktualizacji cielesności. Na tym właśnie opiera się całościowy dynamiczny obraz człowieka. Nie ma tu miejsca na dawny dualizm Soma- Psyche. Choroba nie jest żadnym jednoprzyczynowym problemem. Tak jak psychiatria i psychologia nie ma sensu bez uwzględnienia problemów somatycznych, tak medycyna somatyczna nie ma sensu bez uwzględnienia problemów psychicznych. Dusza i ciało są nierozdzielną jednością. Żyjący organizm jest kompletnym systemem komunikacji wyrażającym się poprzez różnorodne znaki. Najmniejsze jednostki ciała, molekuły i komórki rozpoznają się i komunikują poprzez wzajemne rozumienie sygnałów. Komunikacja polega na jedności informacji, przekazu i rozumienia. Ma zatem charakter nie linearny, ale cyrkularny, nieustannie wirujący. Każdy proces komunikacji wprawia w ruch nowy proces komunikacji. Istotą zaburzeń psychosomatycznych jest trudny do określenia wpływ psychiki na ludzkie ciało. Należy przede wszystkim podkreślić, iż: 1) zaburzenia psychosomatyczne są prawdziwą chorobą ciała, 2) zaburzenia psychosomatyczne należy odróżnić od objawów konwersyjnych (histerycznych). 27

28 28 O ile bowiem w przypadku histerii, tak jak i w innych zaburzeniach somatoobjawowych, nie występuje żadne uszkodzenie organów ciała, to w przypadku zaburzeń psychosomatycznych ma miejsce rzeczywiste uszkodzenie określonego organu. Zaburzenia psychosomatyczne występują szczególnie często w społeczeństwach uprzemysłowionych, natomiast niezmiernie rzadko mają miejsce np. u Aborygenów australijskich, czy Indian amerykańskich. Czynniki, które zaburzają obraz świata, a zwłaszcza obraz samego siebie, wywołują niepokój i lęk. Upokorzenie, poczucie ograniczenia wolności, przeżywanie samotności, utrata pracy, kłopoty finansowe, utrata bliskiej osoby, brak akceptacji, poczucie winy, stany rezygnacji, przewlekłe przygnębienie, niska samoocena sprzyjają trwałym konfliktom wewnętrznym, których objawem mogą być zaburzenia psychosomatyczne, pogorszenie się funkcji intelektualnych, zmniejszenie odporności na stres i postrzeganie sytuacji jako nie tylko zagrażających, ale zbyt trudnych lub wręcz niemożliwych do poradzenia sobie z nimi. Ponadto należy pamiętać - co jednoznacznie potwierdzają liczne w ostatnich latach prace badawcze iż czynniki psychiczne wpływają nie tylko na samo powstanie zaburzeń i stan organizmu, ale w sposób istotny determinują przebieg choroby oraz efekty leczenia. To czynniki psychiczne określają w znacznym stopniu postawę wobec czynników szkodliwych oraz wobec samego procesu leczenia, one określają, wyznaczają wręcz styl życia. Ocenia się, że mniej więcej połowa wszystkich pacjentów zgłaszających się do lekarzy ma objawy zaburzeń, których podłoże stanowią emocje. Udowodniono, iż czynniki emocjonalne odgrywają istotną rolę w rozwoju niektórych przypadków choroby wrzodowej, wysokiego ciśnienia krwi, zaburzeń równowagi i zawrotów głowy, nieżytu jelit, bólów krzyża, otyłości, astmy, alergii i wielu innych. W zaburzeniach psychosomatycznych występuje dwukierunkowy związek przyczynowo-skutkowy: sytuacja społeczna może zmieniać przebieg choroby, zwykle wchodząc w interakcje z wrodzonymi predyspozycjami osoby, cechami jej osobowości oraz wpływami układu wegetatywnego i endokrynnego, które formują się w ciągu życia. 28 Pojęcie i istota zaburzeń psychosomatycznych Psychosomatyka określana także często jako psychologia zdrowia to jedna z najprężniej rozwijających się dziedzin badawczych i wszystko świadczy o tym, że będzie rozwijać się coraz szybciej. Decydujące wydają się tu zasadniczo następujące przyczyny: rosnące koszty opieki zdrowotnej, coraz większe możliwości terapii, świadomość związku między zachowaniami ludzi i ich chorobami. Dynamiczny rozwój psychologii zdrowia jest wg Juczyńskiego (1998, s. 668) spowodowany przez:

29 29 dominację chorób przewlekłych (zwłaszcza od połowy XX wieku) wśród przyczyn umieralności, a choroby te są w znacznej mierze skutkiem czynników ryzyka (m. in.: palenie tytoniu, podwyższony poziom cholesterolu, nadciśnienie tętnicze, nadwaga), niewspółmierne do nakładów finansowych efekty medycyny naprawczej i konieczność działań profilaktycznych wyrażających się przede wszystkim w określonym stylu życia, percepcja zdrowia jako wartości, za którą każdy ponosi odpowiedzialność (zachowania prozdrowotne). Dzięki temu, że podważono i nadal podważa się wszechobecny model biomedyczny, psychologowie mogli zacząć wykorzystywać swoją wiedzę i umiejętności kliniczne oraz prowadzić badania w dziedzinach związanych ze zdrowiem. Wiele badań zarówno z zakresu medycyny, jak i psychologii potwierdziło, że styl życia oraz stopień obciążenia emocjonalnego są ważnymi wskaźnikami pozwalającymi przewidywać nie tylko jakość, ale i długość życia. Ludzkie zachowania, styl funkcjonowania, sposób radzenia sobie z trudnościami, postawy oraz wydarzenia życiowe, sposób ich przeżywania oraz interpretacji wpływają na stan zdrowia. Udane nterwencje psychologiczne wpływające na stan zdrowia nie mieszczą się w wąskich ramach modelu biomedycznego. Potwierdzone przez naukę przykłady świadomej kontroli procesów fizjologicznych, m.in. takich, jak akcja serca, ciśnienie krwi, czy aktywność mózgu zakwestionowały silnie zakorzeniony w tradycyjnym rozumieniu zaburzeń dualizm psychika - ciało, stanowiący istotę modelu biomedycznego. Dalsze osłabienie wiarygodności tego dualizmu nastąpiło w wyniku odkrycia powiązań między układem odpornościowym i ośrodkowym układem nerwowym. Stosunkowo nowa dziedzina, jaką jest psychoneuroimmunologia, sugeruje nawet, że niektóre reakcje układu odpornościowego mogą być "wyuczone". Psychosomatyka jest stosunkowo młodą dyscypliną, jej naturę i cele można definiować na wiele sposobów. Psychosomatyka jako nauka ma niewiele ponad 100 lat, ale jej tradycja sięga w zasadzie czasów starożytności. Hipokrates w roku 460 p.n.e. stworzył naukę o temperamentach, przejętą i dopracowaną potem przez lekarza rzymskiego Galena ( po Chr.). Stworzenie czterech typów temperamentu w zależności od przewagi i nie-równego zmieszania czterech soków (krwi, flegmy oraz żółtej i czarnej żółci) tworzy cztery odmienne typy psychiczne: sangwinik, choleryk, flegmatyk i melancholik. Ten podział do dzisiaj funkcjonuje w języku codziennym, a ponadto stanowi podstawę wielu współczesnych koncepcji struktur temperamentu. Najwcześniejsza koncepcja somatopsychiczna Greków opiera się na założeniu, iż stany somatyczne wyznaczają (są sprawcami) nie tylko cechy osobowości, ale i powstawanie zaburzeń psychicznych. W najszerszym rozumieniu można ją określić jako stosowanie wiedzy psychologicznej do zagadnień zdrowia, choroby i systemu opieki zdrowotnej. W tym ostatnim przypadku chodzi także o zakres działania 29

30 30 czynników psychicznych w zapobieganiu i obronie przed chorobą i jej skutkami. WHO określa choroby psychosomatyczne jako przebiegające pod postacią zaburzeń funkcji albo zmian organicznych, dotyczące poszczególnych narządów czy układów, w których przebiegu istotną rolę odgrywają czynniki psychiczne (Jaroszewicz, Zalewski, 1999) Za Bishopem można określić psychosomatykę jako tę dziedzinę psychologii, która zajmuje się dynamicznymi zależnościami między zachowaniem i stylem funkcjonowania a zdrowiem. Zachowanie i sposób funkcjonowania zależy oczywiście w znacznej mierze od cech osobowości. Wydaje się jednak słuszne nieco szersze jej określenie jako dziedziny zajmującej się współzależnościami ludzkiego przeżywania i stanem zdrowia. Konieczne wydaje się uwzględnienie wpływu obustronnego zgodnie z zaprezentowanym wcześniej ujęciem antropologicznym osoby ludzkiej jako jedności psycho-fizyczno-duchowej: - funkcjonowania psychicznego na stan zdrowia somatycznego - oraz kondycji fizycznej warunkującej stan psychiczny. W tym momencie jawi się konieczność wspólnego działania medycyny zajmującej się zdrowiem somatycznym, psychologii klinicznej zajmującej się zaburzeniami psychicznymi oraz psychosomatyki zajmującej się współzależnościami obu tych wymiarów. Określenie pojęcia psychosomatyka znaleźć można od niedawna w większości encyklopedii i leksykonów. Najczęściej definiuje się je w następujący sposób: 30 Psychosomatyka (gr. psyche (dusza) + somatikos (cielesny) - dziedzina zajmująca się występowaniem i leczeniem chorób somatycznych, u których podłoża leżą określone przeżycia psychiczne, np. choroba wrzodowa, anoreksja, bulimia (hasło opracowano na podstawie Słownika Wyrazów Obcych pod red. prof. I. Kamińskiej-Szmaj, autorzy: Mirosław Jarosz i in., 2001). Psychosomatyka, dział medycyny i psychologii zajmujący się wzajemnymi związkami pomiędzy psychiką a ciałem. Opiera się na istniejącym widocznym wpływie czynników emocjonalnych i psychicznych (często nie uświadamianych) na stan zdrowia człowieka. Przykładem mogą tu być dwa bardzo częste w ostatnich latach zaburzenia (choroby czynnościowe): jadłowstręt na tle psychicznym (anoreksja) i bulimia (Wielka Internetowa Encyklopedia Multimedialna, 2003). W obu przypadkach same określenia ujmują problem szeroko, natomiast podane przykłady pokazują na zdecydowanie zawężone, nieadekwatne rozumienie tego określenia. Widać w tych ujęciach tradycyjny aspekt psychoanalityczny. Przez psychosomatykę w węższym znaczeniu rozumie się zwykle wszelkie dolegliwości somatyczne, dla których nie ma wyjaśnienia

31 31 w etiologii organicznej, a które zostały prawdopodobnie wywołane (spowodowane) konfliktem psychicznym lub społecznym (Bräutigam i in., s. 36). To klasyczne podejście psychoanalityczne, reprezentowane do dzisiaj przez wielu badaczy, zwłaszcza o orientacji biomedycznej. Mamy obecnie często do czynienia z pozornie sprzecznymi dwoma stanowiskami: jedni autorzy uważają, iż uwarunkowania psychospołeczne obecne są we wszystkich zaburzeniach zdrowia, a więc wszystkie choroby są w zasadzie psychosomatyczne, drudzy podają w wątpliwość sens wprowadzania określenia psychosomatyczne (por. Aleksandrowicz, 1998), skoro nawet w zaburzeniach lękowych można wskazać na udział czynników biologicznych. W ICD-10 pojęcie psychosomatyki pojawia się w kontekście etiologii mieszanej dla podkreślenia podłoża psychicznego i behawioralnego w powstawaniu chorób somatycznych. WHO określa choroby psychosomatyczne jako przebiegające pod postacią zaburzenia funkcji lub zmian organicznych, dotyczące poszczególnych narządów czy układów, w których przebiegu istotną rolę odgrywają czynniki psychiczne. W DSM-IV zaburzenia psychosomatyczne stanowią grupę zaburzeń, w których obecność objawów somatycznych wskazuje na prawdziwą chorobę ciała, ale przyczyn tych objawów nie można wyjaśnić zakłóceniem stanu fizycznego. Przyczyną chorób psychosomatycznych może być niewłaściwe przetwarzanie negatywnych emocji, takich jak niechęć, agresja, depresja. W celu ich rozładowania należałoby za każdym razem odreagować (w języku informatyki określić można taki zabieg zresetowaniem) wszystkie składniki: komponent psychiczny, motoryczny, wegetatywny. Ale takie zachowania nie zawsze są możliwe i nie zawsze są akceptowane przez samą osobę i jej otoczenie. A nawet mogą się wiązać z negatywnymi konsekwencjami. Komponent psychiczny i ruchowy jest często nierozładowany, a to skutkuje nasileniem reakcji wegetatywnej. Coraz silniej jednak zaznacza się rozumienie psychosomatyki jako konieczności uwzględniania współdziałania czynników psychicznych i somatycznych w zaburzeniach, zmianach organicznych oraz funkcjonalnych poszczególnych narządów. Chodzi zatem raczej o poznawanie specyfiki manifestacji somatycznych określonych przeżyć psychicznych. Skoro osoba jest jednością, skoro jest niepodzielna nie można dokonywać sztucznego i niczym nie uzasadnionego dzielenia człowieka na jego funkcje czy odrębnie rozpatrywane narządy i części, zatem każde zaburzenie ma swoje podłoże w osobie, w chorym człowieku. Co więcej nie tylko przyczyny wywołujące chorobę, a więc nie tylko etiologia, ale także poziom odporności, przebieg choroby oraz jej leczenie zależy od czynników somatycznych i właściwości psychicznych jednostki, najkrócej zależy od aktualnego stanu podmiotu. Nie można zatem w żadnym wypadku traktować osoby jako mechanizmu złożonego 31

32 32 z odrębnych części, które można niezależnie od innych naprawiać czy wymieniać. Nie ma potrzeby poszukiwać jednej przyczyny i jednego skutku. Ta sama przyczyna wywołać może odmienny skutek u różnych osób. Ten sam skutek może mieć różną etiologię. Oczywiście występuje wiele podobnych uwarunkowań zaburzeń i wiele podobnych sposobów radzenia sobie z nimi, a w konsekwencji wiele podobnych skutków takich zabiegów. Uwarunkowania, bariera immunologiczna, reakcje całego organizmu, skutek działań terapeutycznych mogą mieć zbliżony charakter. Nigdy identyczny. Podobnie jak nie ma dwóch identycznych osób (por. linie papilarne, źrenica oka, nie mówiąc o kodzie genetycznym nawet u bliźniąt jedno-jajowych). Tym bardziej podobnych historii życia. Psychosomatyka chce wskazać na konieczność widzenia także w chorobie całej osoby. Nie chodzi w żadnym wypadku o dokonywanie rozdziału, czy poszukiwanie miejsca styku soma i psyche. Chodzi raczej o ujawnienie zaistniałej trudności, stanu niedomagania osoby w zakresie funkcjonowania psychobiospołecznego. W ostatnich latach poszukuje się odpowiedzi na pytania o przebieg, zapobieganie i terapię chorób infekcyjnych, nowotworowych, alergii. Psychosomatyka przyjmuje zatem nowy zakres zainteresowań badawczych i jest określana jako psychoneuroendokrynoimmunologia, ponieważ opiera się na założeniu, iż zachowania (styl funkcjonowania) i zaburzenia pochodzą że współdziałania, współzależności c.u.n. i systemu immunologicznego. Zmiana, stymulacja każdego komponentu powoduje zmianę całego systemu. Przyjmując założenia psychoneuroimmunologii, dostrzegamy wręcz zacieranie się granic między zaburzeniami psychicznymi i somatycznymi (Berg, 1997). Do dzisiaj jednak nie rozwiązano problemu, w jaki sposób metodami naukowymi można uruchomić potencjał psychiczny pacjenta w zakresie wzmocnienia jego systemu odpornościowego, podwyższenia jego aktywności w trakcie przebiegu choroby i leczenia. Co można zrobić, aby człowiek funkcjonował faktycznie w swej całości psychofizycznej czy psychofizyczno-duchowej? Pytanie to ma wielu zwolenników akceptujących poszukiwania pozytywnej odpowiedzi, jak i wielu sceptyków ciągle wierzących w skuteczność leczenia jednego elementu osoby. Inną drogą rozumienia psychosomatyki jest podejście o charakterze zintegrowanym (np. Jores): Nie ma żadnego zaburzenia somatycznego, biologicznego, w którego powstaniu, diagnozie, przebiegu i terapii nie brałyby udziału procesy psychiczne, społeczne i duchowe. Klasyczne jest tu określenie Bräutigam (Bräutigam i in., 1992): medycyna psychosomatyczna jest wiedzą o wzajemnych powiązaniach procesów psychicznych i somatycznych, które człowieka określają w ścisłym powiązaniu z jego środowiskiem. U człowieka nie mamy do czynienia z pierwotnym zaburzeniem i wtórnymi następstwami. Takie podejście jest nieuzasadnione i niewłaściwe. Pierwotne zaburzenie nie pochodzi ani nie 32

33 33 dotyka psychiki, duszy czy ducha albo samego ciała czy procesów w nim zachodzących, ale zawsze choruje jedność bio-psycho-społeczna, nawet wówczas, kiedy na pierwszy plan przebijają się pojedyncze aspekty zaburzenia (Danzer, 1994). Taki punkt widzenia reprezentował już w 1945 roku Fenichel: każda choroba jest psychosomatyczna, ponieważ żadne zaburzenie somatyczne nie jest całkowicie wolne od wpływów psychicznych (za: Danzer, 1994). Każda funkcja życiowa jest nieustannie modulowana przez stan psychiczny organizmu. Nawet infekcje są zależne od stanu psychicznego osoby, a nawet wypadki mogą się zdarzać z powodów psychicznych. W każdej chorobie psychika odgrywa określona rolę. Człowiek stosownie reaguje pomyślnie lub niekorzystnie. Zajmowanie się poprzedzającym wpływem psychiki na zaburzenia somatyczne można określić somatopsychologią. W szerszym znaczeniu musimy jeszcze uwzględnić społeczne i duchowe warunki, które przy powstaniu, przebiegu i pokonywaniu choroby odgrywają znaczącą rolę. I tak np. Danzer (1994) mówi w tym momencie o pewnej socjo-psycho-spirito-somatyce (Sozio-Psycho-Spirito-Somatik). Przekonania, światopogląd odgrywają tak samo niebagatelną rolę w powstawaniu i przebiegu choroby jak matryca biologiczna i społeczne uwarunkowania. A zatem zintegrowana psychosomatyka to postulat funkcjonowania, standard, jaki powinien obowiązywać w medycynie i psychologii. Psychosomatyka w takim ujęciu przyjmuje za podstawę całościową medycynę humanistyczną. W każdej terapii, podobnie jak na etapie profilaktyki i diagnozy, powinno się uwzględniać aspekt antropologiczny i psychologiczny każdego zaburzenia. Nieuwzględnienie tego postulatu powoduje chodzenie niezadowolonego pacjenta od lekarza do lekarza, postępującą chroniczność choroby, jednostronne widzenie tylko jej strony somatycznej oraz jednakowe traktowanie każdego pacjenta jako jednostki chorobowej. Psychosomatykę można trafnie określić jako wprowadzenie podmiotu do patologii. Chodzi o uchwycenie związku indywidualnej historii życia, jej wewnętrznego przepracowania i interpretacji jako jedności i przejawu w zaburzeniach funkcjonalnych i organicznych. Interesujące i syntetyczne określenie promocji zdrowia zawiera Karta Ottawska (za: Juczyński, 1998, s. 669): proces umożliwiający ludziom zwiększenie kontroli nad swoim zdrowiem oraz jego ulepszanie. W powstawaniu wielu zaburzeń można bez trudu wskazać na czynniki specyficzne takie, jak: obciążenia, zagrożenie, lęk, stres. Ale występują też takie zaburzenia, gdzie nie można wskazać na żadną specyfikę i należy określony przypadek analizować w sposób indywidualny. Dokonywano wielu prób także w polskich badaniach (por. np. prace badawcze pacjentów z zaburzeniami krążenia Wrześniewskiego (1980, 1986, 1988), Tylki (2000) - tworzenia charakterystyki chorych psychosomatycznie i odróżniania ich nie tylko od osób zdrowych, ale także od osób z zaburzeniami lękowymi. 33

34 34 W poszukiwaniu podłoża zaburzeń psychosomatycznych klinicyści poszli dwiema drogami (por. Mackenthun, 1998): jedni poszukują cech wspólnych dla wszystkich zaburzeń, drudzy tworzą podgrupy osób chorych na określone zaburzenia i typowe dla nich profile osobowości (astmatycy, alergicy, chorzy z zaburzeniami krążenia, chorzy na nowotwory, itd.). Wielu oponentów stanowczo twierdzi, iż dolegliwości psychosomatyczne są odpowiedzią na obciążenia uwarunkowane aktualna sytuacją i nie mają nic wspólnego że wcześniejszą strukturą osobowości. Równocześnie podkreśla się fakt, iż ciało ma małe możliwości komunikowania i jego mowa jest nie tylko trudna, ale wręcz niemożliwa do odszyfrowania. Ciało mówi poprzez mdłości, ból, zapalenia i nowotwory. Zaburzenia funkcjonalne mogą pochodzić nie tylko z przeżywania uczuć negatywnych, aspołecznych, nieakceptowanych, ale także od niespełnionych marzeń, celów, czyli wszystkich tych stanów, które powodują długotrwałe napięcie i które prowadzą ostatecznie do ostrych lub chronicznych zmian somatycznych. Jako rezultat dotychczasowych rozważań i badań empirycznych można spróbować dokonać następującego podsumowania w zakresie aktualnego ujmowania psychosomatyki: Człowiek nie tylko ma chorobę, nie tylko ją otrzymuje, ale ją tworzy, powoduje. Człowiek może potrzebować swojego cierpienia i skutków choroby. Obserwacja, interpretacja własnego życia i rzeczywistości odgrywa ogromna rolę w powstawaniu zaburzeń. Człowiek jest zorientowany na przyszłość, na tworzące się, nie zdefiniowane ciągle jeszcze cele i pragnienia. Człowiek funkcjonuje ciągle pomiędzy kategoriami: chcieć, móc, musieć, powinno się, wypada. Tu ujawnia się jego wolność, ale także lęk przed rozstrzyganiem. Pojęciem centralnym jest kryzys. Człowiek funkcjonuje w otoczeniu, wobec którego musi zajmować określone postawy i równocześnie chce istnieć jako jednostka samodzielna i samosterująca. Może pojawić się poczucie ograniczenia, a nawet utraty kontroli nad własnym istnieniem. Kryzysy i konflikty pochodzą często z rozbieżności pragnień otoczenia społecznego i własnych. Drugi rodzaj kryzysu rodzi się z konfliktu między realizmem a oczekiwaniami, między możliwościami i pragnieniami. 34

35 35 35 Zakres psychosomatyki Psychosomatyka zajmuje się bardzo wieloma zagadnieniami. Niektórzy psychologowie pomagają pacjentom, jak radzić sobie z bólem, inni prowadzą badania nad czynnikami psychicznymi, wpływającymi na układ odpornościowy, zaś jeszcze inni szukają najlepszych sposobów pomagania ludziom we wdrażaniu zdrowszego stylu życia. Większość teorii i metod psychologii znajduje zastosowanie w dziedzinie zdrowia, np. pojęcia opracowane przez teoretyków uczenia się i ich odkrycia pomagają w rozwiązywaniu takich problemów, jak leczenie bólu oraz kontroli odpowiedzi immunologicznej. Badania psychologiczne pozwalają także przewidzieć, jak będzie przebiegał proces zdrowienia. Badania i teorie dotyczące przetwarzania informacji przez ludzi pomagają wyjaśnić, dlaczego lekarze stawiają błędne diagnozy lub dlaczego pacjenci nie rozumieją zaleceń medycznych. Psychosomatyka umożliwia zarówno prowadzenie badań empirycznych, jak i praktyczne ich zastosowanie w klinikach czy zakładach pracy. Niektórzy psychologowie prowadzą badania podstawowe na zwierzętach, aby dowiedzieć się choć tylko per analogiam, jak nasze organizmy reagują na stres i jaki stres jest najbardziej niebezpieczny. Inni prowadzą programy terapeutyczne, w których uczą ludzi, jak opanowywać migrenowe bóle głowy i lepiej radzić sobie z cukrzycą. Psychosomatyka znajduje zastosowanie w każdym punkcie kontinuum rozciągającego się między zdrowiem i chorobą. Psychologowie mogą wspierać leczenie medyczne np. poprzez organizowanie programów radzenia sobie że stresem dla pacjentów po przebytym zawale. Psychologia zdrowia pomaga w zapobieganiu chorobom poprzez uczenie ludzi zmiany zachowań i postaw stwarzających zagrożenie dla zdrowia (np. terapia behawioralna i poznawcza mogą pomagać w rzucaniu palenia lub walce z otyłością). Immunologom trudno sobie wyobrazić, że mózg kontroluje także reakcje odpornościowe. Wielu bowiem uważa, że reakcje odpornościowe to domena chemii. Układ odpornościowy potrafi jednak włączać się i wyłączać w określonych sytuacjach. Wyniki wielu badań dowiodły, że mózg wpływa na funkcjonowanie układu odpornościowego. Oto przykładowe badania (za: Sheridan, Radmacher, 2001) nad przeszczepami skóry u świnek morskich. Już Pawłow odkrył, że układ nerwowy może zmieniać swoje reakcje na bodźce pierwotnie "neutralne". Gdy Pawłow włączał dzwonek, a następnie natychmiast podawał psom jedzenie, psy szybko zaczęły wydzielać ślinę na dźwięk dzwonka, nawet jeżeli nie dostawały później pożywienia. Zjawisko to nazwano warunkowaniem klasycznym. Podobne doświadczenie przeprowadzono że świnkami morskimi, z tym, że rolę jedzenia odgrywały przeszczepy skóry. Przeszczepy pochodziły od królików, toteż komórki T rozpoznawały

36 36 je jako ciała obce i atakowały. Zamiast pawłowskiego dzwonka puszczano muzykę oraz włączano i wyłączano światło. Ponadto zastosowano znieczulenie miejscowe, a po zabiegu na skórze świnki umieszczano ogromny opatrunek. Muzykę, światło, środek znieczulający oraz opatrunek skojarzono zatem z przeszczepem że skóry królika. Zacytujmy Dwyera (1988): "Co się stanie, jeżeli zrobimy to trzy razy, ale za trzecim razem nie umieścimy na skórze zwierzęcia łatki ze skóry królika? Nie ma skóry, którą należałoby odrzucić, ale po zrobieniu tydzień później biopsji w miejscu, gdzie przeszczep mógłby się znajdować, widać mnóstwo "rozgniewanych" komórek T, rozglądających się za obcą tkanką, której obecności się spodziewały". Albo układ odpornościowy nauczył się reagować na bodziec "neutralny", albo nauczyła się tego odpowiednia struktura kontrolująca ten układ w centralnym układzie nerwowym. Jeżeli wyniki tego doświadczenia zostaną potwierdzone, będzie to oznaczać, że układ odpornościowy uczy się nowych reakcji i prawdopodobnie podlega kontroli układu nerwowego. Obraz choroby i jej wpływ na zachorowanie Obraz własnej choroby wywiera wpływ zarówno na sposób jej przeżywania, a więc jej przebieg, jak i na stosunek pacjenta do leczenia. Niewłaściwy jej obraz może opóźniać podjęcie leczenia albo też wzbudzać nadmierny niepokój (Juczyński, 1998). Uwzględniać należy nie tylko aspekt poznawczy, czyli wiedzę na temat choroby, ale także aspekt emocjonalny i behawioralny. Postawę pacjenta wobec choroby wyznacza także jego aktualna sytuacja oraz cechy osobowości, zwłaszcza sposób radzenia sobie w sytuacjach trudnych i poziom odporności na stres. Diagnoza psychologiczna dotyczy nie tylko następstw bezpośrednich, ale i odległych zmuszających do zmiany dotychczasowego stylu życia. Ważnym problemem psychoterapii i wsparcia psychologicznego jest problem lęku przed bólem, okaleczeniem, niepełnosprawnością, chorobą przewlekłą lub nieuleczalną czy nawet śmiercią. Wzór Zachowania A U pacjentów kardiologicznych czynniki psychogenne odgrywają znaczącą rolę w etiologii, terapii i rehabilitacji. Interesujące badania nad zależnością cech osobowości jednostki i występowaniem schorzeń naczyń wieńcowych a stresem prowadził amerykański kardiolog Friedman i jego współpracownicy (1984). Wyodrębnili oni pewne cechy osobowości, które określane są wzorcem zachowania typu A, a należą do nich: znaczna niecierpliwość, łatwa irytacja, nieustanny pośpiech (żal każdej utraconej minuty), potrzeba rywalizacji i pokonywania oporu, duże narażenie na wypadki drogowe (zwykle jazda lewym pasem jezdni czy autostrady), często są to pracoholicy, którzy złoszczą się, gdy im się przeszkadza, niechętni do oddawania kontroli czy rezygnacji ze swoich uprawnień. 36

37 37 Osoby te są porównywane do żonglera, który ma w powietrzu za dużo piłeczek, ale z żadnej nie chce zrezygnować. Początkowo cechy typu A przypisywano tylko mężczyznom, okazało się jednak, iż podobne właściwości można znaleźć u bardziej narażonych na stres kobiet (Matthews, 1982). Następnie wprowadzono typ osobowości określany jako B, do którego zaliczono te osoby, które ze stresem radzą sobie inaczej niż osoby typu A. Typ B opisuje się zatem jako osoby bardziej spokojne, cierpliwe i zrównoważone oraz podejmujące się tylko takich zadań, z którymi sobie radzą. Po wielu latach obserwacji i badań prawie tysiąca mężczyzn okazało się, że u osób o cechach typu A schorzenia naczyń wieńcowych występują ponad dwukrotnie częściej niż u osób typu B. Wprawdzie wiele innych badań potwierdzało te wnioski, ale z kolei dalsze badania prowadzone w kolejnych latach zrodziły wiele wątpliwości, co do adekwatności tego podziału (Fishman, 1987, Wrigt, 1988). Nie można chyba jednak do bogatej różnorodności ludzkich zachowań zastosować tak niewielu kategorii, które mogłyby uporządkować określone zależności. Nie ulega natomiast wątpliwości - i potwierdzają to liczne badania - iż ludzie łatwo reagujący wrogością narażeni są bardziej na ryzyko dolegliwości sercowych i krążeniowych, ludzie niecierpliwi, ciągle żyjący w pośpiechu stwarzają niekorzystne warunki do nawiązywania pozytywnych kontaktów z innymi, a to w konsekwencji nie zapewnia im wsparcia społecznego tak istotnego dla obrony przed stresem. I tak np. Scherwitz (Scherwitz i in., 1985) zauważył w trakcie prowadzonych badań, iż podnosiło się ciśnienie krwi badanych, gdy wypowiadali zaimki dotyczące własnej osoby (ja, mnie, mój). Ponadto niektóre osoby typu A wypowiadały te zaimki dwa razy częściej niż inne osoby, a ich ciśnienie tętnicze osiągało wartości typowe dla nadciśnienia. Istotne znaczenie okazał się tu mieć także rodzaj motywacji (zadanie wykonywane dla siebie czy dla innych), czyli poziom egotyzmu. Psychosomatyka opracowała pewne podstawowe, najbardziej typowe cechy wyrażające stosunek pacjentów z dolegliwościami sercowymi do świata: jego podstawę stanowi rodzaj zniewolenia. Osobowość chorego jest zdominowana przez: pilność, wytrwałość, upór, samokontrola. Życie wielu pacjentów przed chorobą było ukierunkowane na osiągnięcia i sukcesy. Osoby te były zmuszone zajmować pozycję przeciwko naciskom otoczenia, które ograniczało ich aktywność oraz realizację ich celów. Brakowało im zatem przestrzeni życiowej dla dostrzeżenia wielorakich możliwości, jakie oferuje życie. Poza przesadą porządku, totalnej fiksacji na celu, dochodzi w większości przypadków głęboko leżący lęk egzystencjalny. Ten lęk próbuje się zażegnać przez z góry wyznaczone cele i sposoby zachowania. Nie zostaje on jednak zlikwidowany, ale tylko zakryty. Czasami uzewnętrznia się on w atakach niechęci, złości i gniewu, a więc w przejawach agresji. Postawa wobec świata zostaje nacechowana agresją 37

38 38 w znaczeniu podejmowania codziennie walki oraz samopotwierdzanie się. Dominujące cechy większości pacjentów to: wzmożony poziom agresji, ambicja, chęć konkurencji, rywalizacja, niecierpliwość oraz nerwowość. Typowy pacjent z zaburzeniami krążenia jest: niespokojny, musi być ciągle zajęty. stawia sobie samemu najwyższe wymagania, jest ciągle do czegoś zmierzający, jest w trakcie realizacji wielu zadań jednocześnie, ma silne poczucie odpowiedzialności, swoje obowiązki chce wypełniać w ponad 100%, w konsekwencji bez przerwy znajduje się pod naciskiem wewnętrznym, żyje w silnym napięciu, jego wymagania od samego siebie są nawet wyższe niż oczekiwania i wymagania otoczenia. Powstaje w ten sposób diabelskie koło: w jak najkrótszym czasie osiągać coraz więcej. Pacjent znajduje się ostatecznie w silnych trybach nieustannej pogoni za sukcesem, znaczeniem i prestiżem. We współczesnym społeczeństwie, które określa się jako społeczeństwo osiągnięć i konkurencji, istnieją słabe szanse, aby swoją postawę i tendencje zakwestionować lub zmienić. Obecnie raczej coraz częściej i silniej obowiązuje zasada: kto szybciej, elastyczniej i bardziej agresywnie, im więcej skuteczności, tym większe sukcesy zawodowe. A życie zawodowe często jest, niestety, przenoszone na życie osobiste. Naturalnie to jest pewien obraz porównawczy. Nie każdy o tych cechach musi mieć zaburzenia układu krążenia. Jeśli jednak takie cechy osobowości i zachowań są mu bliskie, istnieje duże prawdopodobieństwo zachorowania. Ponadto serce nie jest jedynym organem, w którego zaburzeniach te cechy mogą się ujawnić. Niektóre badania wskazują na pewne podobieństwa istotnych cech osobowości u osób z wrzodami żołądka i dwunastnicy oraz w przypadkach migreny. Nie oznacza to jednak, iż prewencja nie ma sensu. Zawsze można znaleźć wyjątki: palacz tytoniu może dożyć stu lat w dobrej kondycji, co nie będzie przecież dowodem na brak szkodliwości palenia. Chodzi o to, jakie cechy znajdują się bliżej pewnej przeciętnej częstotliwości niż bliżej wyjątku. Osoby ze słabymi możliwościami ekspresji emocji są predysponowane do chorób serca. Bardzo mocno należy podkreślić, iż z punktu widzenia psychosomatyki szczególną predyspozycję do chorób kardiologicznych stanowi silna tendencja do hamowania uczuć (brak umiejętności ich ekspresji). Okazywanie uczuć, wyrażanie swoich emocji bezpośrednio wobec innych stanowi ogromną trudność dla tych osób. U podłoża takich zachowań leży nic innego jak lęk. Ponieważ lęk jest jednak również stanem emocjonalnym, nie może zostać okazany, musi więc zostać zahamowany i ukryty. Zatem nie sam lek, ale jego zahamowanie stanowi właściwy problem. Sam lęk nie może zostać 38

39 udział pacjentów z powtórnym zawałem 39 określony jako objaw choroby, on należy do ludzkiego istnienia. Ale lęk zaczyna silnie kształtować ludzkie istnienie. Dlaczego szczególny wpływ na funkcjonowanie układu krążenia i prace serca mają emocje, a przede wszystkim lęk? Związek serca i psychiki nie jest tylko mitycznym, obyczajowym, filozoficznym czy teologicznym konstruktem. Za emocje odpowiedzialne są odpowiednie struktury naszego centralnego układu nerwowego. Ale nikt nie może wątpić, że właśnie serce najsilniej i nieodłącznie reaguje na stany emocjonalne. Serce jest predysponowane do bycia organem informacyjnym przeżyć i stanów psychicznych. Nieujawnione, wyparte uczucia szukają poprzez serce drogi na zewnątrz w postaci objawów chorobowych. Pozytywne uczucia stanowią wzmocnienie funkcji serca, z kolei negatywne, zwłaszcza, gdy nie zostają ujawnione, stanowią zagrożenie i szkodzą jego pracy. Recepta na leki zamiast psychoterapii Zdecydowanie przeważająca część pacjentów zostaje załatwiona przy pomocy recepty. Krótko, łatwo, z pozorami skuteczności. To nie może być oczywiście skuteczne. Takie działanie w żadnym wypadku nawet nie dotyka właściwych przyczyn zaburzeń. Pozostaje często niechęć do werbalizacji i poczucie bezradności. Ponieważ serce mówi w imieniu emocji, może pojawić się ograniczenie wypowiadania się. WYKRES 3.4. Skuteczność leczenia pacjentów po zawale miesiące po zawale Lecz.somatyczne Lecz.somatyczne i psychoterapia 39

40 40 Zaburzenia lękowe towarzyszące często zaburzeniom psychosomatycznym nie są poważnie traktowane przez tradycyjną medycynę. Ponadto osoby z zaburzeniami lękowymi udają się do internistów, ponieważ zaburzeniom tym towarzyszą objawy somatyczne. Nagłym, leżącym u ich podłoża przeżyciom paniki towarzyszy poczucie silnych uderzeń serca, wzmożonego oddechu, często także bólu w okolicach serca, zawrotów głowy, drżenia i pocenia się. Pacjent boi się, że jego serce może zatrzymać się lub wręcz rozerwać. W poczuciu lęku utraty życia ludzie ratują się wezwaniem pogotowia ratunkowego lub w najbliższym szpitalu. Krótkie badanie mające na celu wykrycie organicznego defektu serca nie potwierdza zagrożenia. Wynikiem badania jest natomiast diagnoza typu: Nic się nie dzieje, serce w porządku. Wprawdzie diagnoza bywa niejednokrotnie fałszywa. Ale nawet ta organiczna prawda nic nie daje pacjentowi. Niczego to nie zmienia. Dolegliwości pozostają. Jakość życia zdecydowanie pogarsza się. Diagnoza nic się nie dzieje nie prowadzi w żadnym przypadku do uspokojenia pacjenta. Wręcz przeciwnie. Jego lęk z powodu nawyków większości lekarzy, aby wręczyć jakieś recepty, bardziej się powiększa. Nic nie jest i przepisane leki. Wątpliwości rosną. Schematyczne patrzenie klasycznej medycyny jedynie na wyizolowany organ czyni lekarza ślepym wobec całościowej sytuacji konkretnej osoby. Przecież nikt w zasadzie bez powodu nie udaje się do lekarza, nikt nie wzywa karetki ani nie udaje się do szpitala. Takie podejście prowadzi do silnie przeżywanego cierpienia i poczucia bezradności. W takim aspekcie wiara w lekarską specjalizację staje się ograniczona. Dla pacjenta z zaburzeniami lękowymi nie trzeba wyszukiwać skutecznego leku, ale dać mu możliwość mówienia o tym, co spowodowało jego dolegliwości. Pacjent musi się uczyć nazywać swoje lęki po imieniu. Wówczas znajdzie on dla swoich zaburzeń najlepszy sposób ich wyleczenia. Wrogość największe ryzyko zawału serca Wrogość zabija serce. Kto walczy ciągle z ludźmi i przejawia wobec nich wrogie uczucia, przyjmuje postawę obronną, ryzykuje największe zagrożenie zawału, znacznie wyższe niż nadwaga, palenie tytoniu lub wysokie wartości cholesterolu (badania w USA, za: Staguhn, 1999). Permanentny stres, jaki sam sobie stwarza, prowadzi do niebezpiecznych reakcji hormonalnych oraz zaburzenia rytmu pracy serca (Niaura, Brown University w Providence, grupa badanych 774 mężczyzn). Co zaś się tyczy zawału serca, który długo był uważany za cenę sprawowania władzy, to wydaje się, że schorzenie jest w mniejszym stopniu owocem ambicji oraz intensywnej pracy, a bardziej skutkiem wrogości, która nie znajduje ujścia pisze Perrin (2003). Podobne zależności dotyczą także innych chorób, np. nowotworowych. Tu także negatywne emocje odgrywają bardzo niekorzystną rolę w powstaniu i przebiegu choroby. Podobną rolę 40

41 41 przypisuje się dyspozycyjnej negatywnej emocjonalności wyrażającej się tendencją do katastroficznego widzenia rzeczywistości (Makowska, Poprawa, 2001). Wzór Zachowania C Nowotwory druga, po chorobach układu krążenia, przyczyna zgonów w większości krajów świata: 4 miliony osób rocznie. Co trzeci człowiek w krajach rozwiniętych zostanie dotknięty nowotworem. Miliony ludzi każdego roku zostają zdiagnozowani jako chorzy na nowotwór. W Polsce rocznie notuje się około nowych zachorowań na nowotwory. Czy istnieje specyficzna osobowość chorych na raka, tzn. czy istnieją takie cechy osobowości, które predysponują do zachorowania na raka? Odpowiedź na to pytanie wydaje się niezmiernie ważna w kontekście zaprezentowanej epidemiologii. A zatem identyfikacja cech osobowości, które niosą wysokie ryzyko zachorowania, może pomóc zadbać o zdrowych ludzi, którzy mogą zachorować. Przez odpowiednio zorganizowaną opiekę i środki monitoringu byłoby możliwe nie tylko wczesne rozpoznanie zagrożenia, ale i skuteczniejsza pomoc. Warto prześledzić związki między ciałem i psychiką w chorobie nowotworowej oraz wkład psychologii w profilaktykę raka i możliwości pomagania pacjentom w radzeniu sobie z tą chorobą. Czynniki psychiczne w rozwoju raka Już w latach 80-tych XX wieku wielu badaczy wysuwało hipotezę (m.in. L. LeShan,1977) o silnym związku nowotworu z takimi cechami osobowości, jak: poczucie odrzucenia, tłumienie negatywnych emocji, poczucie bezradności w trudnych sytuacjach. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę z trudności zbadania takich korelacji. Rak jest chorobą wieloletnią, często późno wykrywaną. Zatem cechy osobowości związane z chorobą nowotworową mogą być zarówno przyczyną, jak i skutkiem zmian nowotworowych. Dopiero dokładne badania predyspozycji osobowościowych w okresie dzieciństwa i młodości udało się odnieść do późniejszych zachorowań na raka. Badania te potwierdziły, iż wystąpienie choroby nowotworowej jest skutkiem zarówno relacji rodzinnych, jak i cech osobowości badanych osób. I tak mężczyźni, którzy w okresie dorosłości zachorowali na raka, mieli w dzieciństwie problemy w relacjach z najbliższymi, zwłaszcza z ojcem (Shaffer i in., 1982). Ponadto osoby uważane w dzieciństwie za samotników, skrytych emocjonalnie w późniejszych latach padali ofiarą nowotworów. Wiele badań potwierdza korelację zachorowania na raka 41

42 42 z tłumieniem emocji. Nie ma natomiast zgodności wyników badań co do korelacji choroby nowotworowej z poziomem depresji. U pacjentów z chorobą nowotworową duże znaczenie ma obraz własnej choroby, ocena własnej sytuacji oraz sposób jej przeżywania. Bogactwo problematyki w tym zakresie spowodowało powstanie psychoonkologii, której zainteresowania skupiają się na odpowiednim przepracowaniu choroby (Juczyński, 1998, s. 672). Podsumowując relacje miedzy cechami osobowości a chorobą nowotworową proponuje się (Temoshok, 1987, Temoshok i in., 1985) wprowadzenie koncepcji wzoru zachowania C (WZC) jako podatnego do zachorowania na raka. Cechami najbardziej charakterystycznymi predysponującymi do zachorowania na raka oraz źle rokującymi w terapii są zwykle: bierność, tłumienie negatywnych emocji, uległość, silna tendencja do popadania w bezradność, brak wiary w powodzenie leczenia. Coraz częściej podkreśla się, że rak jest chorobą autoagresywną. Jest złością skierowaną przeciwko sobie. Nie chcę już być chora na raka. Jeżeli jest we mnie jakiś rodzaj złości, to lepiej go przerobić na terapii niż obrócić przeciw sobie lub innym. Rak i stres Badania porównawcze wykazały, iż w porównaniu z grupą kontrolną chorzy na raka zgłaszają znacznie więcej silnych przeżyć stresujących takich, jak: utrata bliskiej osoby, poważne trudności małżeńskie, separacja rodziców, kłopoty z zatrudnieniem. Ogólna analiza wyników wielu badań wskazuje, że u osób zgłaszających wysoki poziom stresu umieralność była wyższa o 40% niż u tych, którzy zgłaszali niski poziom stresu (Eysenck, 1988). Stres zmniejsza obronę immunologiczną. W 1987 roku opublikowano wyniki jednego z pierwszych badań epidemiologicznych, opartych na informacjach zbieranych przez 20 lat wśród pracowników chicagowskiej firmy energetycznej. Wykazywały one, że osoby o złym samopoczuciu są dwukrotnie bardziej narażone na wystąpienie choroby nowotworowej (za: Perrin, 2003). Nie można jednak nadal traktować tych wyników jako jednoznaczne. Rak rozwija się przez wiele lat. Zmiany fizjologiczne towarzyszące chorobie nowotworowej mogą wywierać wpływ na procesy psychiczne jeszcze przed ujawnieniem się właściwych objawów, co może prowadzić do nasilenia tendencji występowania stresu w sytuacjach trudnych. Wpływ stresu na 42

43 43 rozwój guza nowotworowego da się określić eksperymentalnie przez implantowanie komórek nowotworowych do organizmu zwierzęcia, a następnie poddania go stresowi i porównywania z grupą kontrolną. Badania takie potwierdziły udział stresu w stymulowaniu rozwoju guzów. Obserwacje prowadzone wśród ludzi wykazują że zdarzenia pozostające poza kontrolą podmiotu są na ogół bardziej stresujące niż zdarzenia kontrolowane. Wpływ stresu może być także różny w zależności od rodzaju nowotworu. Nowotwór wywołany działaniem wirusa rozwija się szybciej pod wpływem stresu, ale jego postęp jest hamowany z chwilą ustąpienia czynnika stresującego. Nowotwory wywołane innymi czynnikami (większość form nowotworowych) pod działaniem stresu rozwijają się wolniej, ale po ustąpieniu stresora ich rozwój jest szybszy. Okres działania stresu Ustąpienie stresu Nowotwory wywołane wirusem Inne nowotwory wzrost zmian nowotw. spowolnienie spowolnienie wzrost Badania nad psychospołecznymi uwarunkowaniami chorób nowotworowych rozpoczęto stosunkowo niedawno. Jakkolwiek mają one charakter opisowy (nie wyjaśniają bowiem hipotetycznego mechanizmu wpływu tych czynników na chorobę), to jednak dostarczyły już wielu danych odnoszących się do osobowości podatnej na nowotwór (tzw. cancerprone personality; Eysenck, 1988). Dla opisu tego typu osobowości, jak już wyżej wspomniano, autorzy posługują się pojęciem wzoru zachowania typu C (Temoshok i Dreher, 1992). Osoby, dla których typowy jest ten wzór zachowania na zdarzenia stresowe reagują biernością, poczuciem bezradności oraz utratą wiary i nadziei, a także brakiem poczucia kontroli. Główne składniki tego wzoru to: brak umiejętności okazywania emocji, w efekcie bardzo silnego stłumienia ekspresji emocjonalnej (silna samokontrola emocji), syndrom "chłodu" emocjonalnego i braku umiejętności przeżywania negatywnych emocji takich, jak: lęk, niezadowolenie i szczególnie gniew. W efekcie ich niezwykle silnego stłumienia, postawa "poświęcania się" dla innych przy jednoczesnym zaniedbywaniu własnych potrzeb, cierpliwość, gotowość współpracy, ugodowość, konformizm, bierna postawa wobec świata, poczucie braku kontroli, bezradności, postawa pogodzenia się z losem i zanik ducha walki, poczucie braku harmonii z otoczeniem, izolacja społeczna i samotność, przy jednoczesnym pragnieniu ładu i ciepła emocjonalnego (Rosch, 1984; Sabbioni, 1984; Temoshok i Dreher, 1992). 43

44 44 Rosch (1984) sugeruje, że czynnikiem stresotwórczym jest obecność w niedalekiej przeszłości chorego dramatycznych zdarzeń życiowych, wiążących się ze znaczną stratą dla jednostki (materialną lub psychologiczną), przy braku dostatecznego społecznego wsparcia i poczuciu osamotnienia. Eysenck, (1984) przyjmuje, że w wypadku takich osób mamy do czynienia z tzw. ostrym stresem, który prowadzi do osłabienia funkcji odpornościowych organizmu (komórki odpornościowe charakteryzują się dużą wrażliwością na wydzielane przez organizm w stanie stresu hormony). Wiele danych empirycznych na temat psychospołecznych uwarunkowań choroby nowotworowej znaleźć można w literaturze dotyczącej nowotworu sutka, jednej z najgroźniejszych i najczęściej występujących postaci nowotworu złośliwego u kobiet. Tozzi i Pantaleo (1985) ważną rolę w powstawaniu tej choroby przypisują takim czynnikom środowiskowym, jak stres związany z utratą pracy lub przyjaciół, rozłąka lub śmierć osoby kochanej, nadmierna odpowiedzialność w okresie dzieciństwa, kłopoty macierzyńskie, depresja, problemy seksualne, stłumiona wrogość do rodziców, rozpacz oraz tłumienie emocji. Fakt kontrolowania i wypierania reakcji emocjonalnych przez pacjentki z nowotworem piersi potwierdziły także inne badania. W pracy Jensena (1987) stwierdzono, że rozwój nowotworu oraz śmiertelność z tego powodu związana była z takimi cechami psychicznymi kobiet jak "tłumiący" sposób radzenia sobie ze stresem (charakterystyczny dla osób, które mają równocześnie wysoki poziom lęku i silną potrzebę aprobaty społecznej), tłumienie negatywnych emocji, poczucie bezradności i beznadziejności, a także chronicznie przeżywają stres. Pacjentki z rakiem piersi charakteryzują się także podwyższonymi wynikami w skali depresji MMPI (Kirkcaldy i Kobylińska, 1987). Ważną rolę w rozwoju choroby nowotworowej wydaje się odgrywać sposób radzenia sobie ze stresem, zwłaszcza w początkowej fazie rozwoju choroby. Gilbar i Florian (1991) stwierdzili, że kobiety z nie-operacyjnym rakiem piersi w porównaniu z pacjentkami, u których nowotwór może być operowany stosowały jako obronę mechanizm zaprzeczania chorobie. Towarzyszące temu depresja, poczucie wyczerpania, beznadziejności, bezwartościowości oraz przejawy wrogości wobec otoczenia mogły, zdaniem autorów badań, spowodować opóźnienie w poszukiwaniu przez chore porady lekarskiej, a w konsekwencji rozwój choroby do stanu, w którym pomoc była już niemożliwa. Potwierdzają to m.in. badania grupy australijskich naukowców (Magarey, Todd i Blizard, 1977). Ich zdaniem zachowanie to może wynikać z działania nieświadomych mechanizmów obronnych u kobiet dostrzegających niepokojące symptomy. Tendencja do opóźniania pomocy lekarskiej może wynikać również z tego, że kobiety postępujące w ten sposób przypuszczają, iż istnieje społeczna presja, aby najpierw obserwować rozwój "podejrzanych" zmian zanim skorzysta się z fachowej porady (Timko, 1987; zob. też Litwiniak, 2000). Bierność oraz bezradność i poczucie beznadziejności w przypadku choroby 44

45 45 nowotworowej związane są zazwyczaj z przekonaniem o niepomyślnym rokowaniu (Greer, 1991). Istotną rolę w przebiegu choroby może odegrać wsparcie społeczne (szczególnie emocjonalne) ze strony najbliższego otoczenia osoby chorej (Blanchard, Albrecht, Ruckdeschel, Grant i Hemmick, 1995; Spiegel, 1992; Schwarzer i Leppin, 1991). Jego brak lub niedostateczny wpływ zdecydowanie niekorzystnie wpływa na przebieg choroby i pogarsza jej rokowanie. Przedstawione powyżej dane sugerują, że ważną rolę w procesie powstawania i rozwoju choroby nowotworowej odgrywa interakcja trzech zasadniczych czynników: procesów emocjonalnych, sposobów radzenia sobie ze stresem oraz warunków środowiskowych (społecznych) związanych z dostępnością wsparcia społecznego. Mechanizm choroby nowotworowej wiązałby się zatem z interakcją specyficznego rodzaju stresu życiowego: niemożliwych do zrównoważenia i pozostających poza możliwościami kontroli przez jednostkę zdarzeń życiowych oraz specyficznych właściwości osobowościowych. Odporność psychiczna Stres uczestniczy w procesie rozwoju komórek rakowych przez hamowanie zdolności układu odpornościowego do usuwania komórek rakowych (Bovbjerg, 1991, O Leary, 1990). Kluczowym czynnikiem w zapoczątkowaniu zmian nowotworowych jest uszkodzenie łańcucha DNA. W większości przypadków uszkodzenia tego typu są wychwytywane i korygowane zanim wystąpią zmiany rakowe. Liczne badania wykazały, że proces naprawy DNA podlega silnym wpływom czynników psychospołecznych. W próbkach krwi pobranych od pacjentów z silnymi zaburzeniami psychicznymi stwierdzono niższy potencjał naprawczy DNA w reakcji na napromieniowanie niż w próbkach osób z łagodnymi zaburzeniami psychicznymi oraz u osób zdrowych (m.in. Kiecolt-Glaser i in., 1985). Stres psychiczny zdaje się także pełnić istotną rolę w modyfikowaniu naturalnych komórek odpowiedzialnych za wyszukiwanie i niszczenie komórek zrakowaciałych zanim zdążą one przekształcić się w ogniska zmian nowotworowych. Aktywność tych naturalnych obrońców wyraźnie obniżała się na skutek: załamania psychicznego, poczucia niskiego poziomu wsparcia społecznego, zmęczenia, przeżywania smutku i obniżonego nastroju. 45

46 46 Problem zwłoki w podjęciu leczenia Wczesne podjęcie leczenia zwiększa szansę wyleczenia choroby nowotworowej. Mimo to wielu pacjentów zwleka z decyzją podjęcia leczenia: prawie połowa pacjentów zwleka 3 miesiące i więcej, co poważnie ogranicza szanse przeżycia. We wczesnych etapach rozwoju rak rzadko wywołuje lub wcale nie wywołuje bolesnych objawów. W większości wypadków zwłoka wynika z nieświadomości znaczenia objawów. Dlatego wysiłki profilaktyczne koncentrują się na uczuleniu społecznym na objawy raka. Psychiczne skutki raka Zaburzenia emocjonalne. Już sama diagnoza wywołuje silną reakcję emocjonalną, charakteryzującą się przede wszystkim: lękiem, depresją, gniewem, wstydem, zaburzeniem poczucia własnej wartości, często towarzyszącą im bezsennością, zaburzeniami w zakresie koncentracji, oraz myślami samobójczymi. Następują istotne zmiany w zakresie procesów motywacyjnych, ich kierunku i natężenia. Cele i plany życiowe oraz hierarchia wartości mogą ulec drastycznej zmianie. Wszystkie te reakcje są zwykle bardzo silne w okresie bezpośrednio następującym po diagnozie. W dalszej perspektywie poziom emocjonalny oraz funkcje psychiczne mogą nie różnić się od sposobu funkcjonowania osób zdrowych. Ważny element przystosowania stanowi rozwijanie poczucia kontroli nad chorobą i jej skutkami. Pacjenci wierzący we własny lub lekarza wpływ na rozwój raka łatwiej dostosowują się do sytuacji choroby. Ponadto takie osoby łatwiej szukają wsparcia otoczenia oraz angażują się w proces leczenia. Reakcje interpersonalne. Rodzina, osoby bliskie odczuwają także skutki diagnozy. Im także udziela się napięcie emocjonalne, przygnębienie, depresja w związku ze współuczestnictwem w walce z chorobą. Niektórzy wręcz twierdzą, że skutki emocjonalne są bardziej dotkliwe dla bliskich niż dla samego pacjenta. Osoby z otoczenia znajdują się w sytuacji konfliktu między: pozytywnym uczuciami wobec pacjenta, negatywnym nastawieniem wobec choroby, niepewnością właściwych zachowań w relacji do chorego. Wszystko to może prowadzić do powstawania sprzecznych zachowań wobec chorego, a nawet unikania bliskości, trudności zachowania szczerości i ekspresji własnych przeżyć. 46

47 47 Nie wszystkie przejawy wsparcia społecznego są pozytywne. Jeżeli członkowie rodziny wyrażają zbyt daleko posunięta troskę o chorego, zwracają nadmierną uwagę na jego reakcje, wysiłki te są odbierane negatywnie. Pacjenci polegają na bliskich w wymiarze wsparcia emocjonalnego. Natomiast wsparcia informacyjnego szukają u lekarzy i innych pacjentów w podobnej sytuacji. Pacjenci dysponujący wsparciem pozytywnym wykazują lepsze dostosowanie. Jak wspierać? zapewnić rzetelną i pełną informację o chorobie, jej objawach i dalszych skutkach, pomóc w rozwiązywaniu konkretnych problemów (np. pokonywaniu lęku przed śmiercią czy zniekształceniem). krótkie, wspierające sesje psychoterapii zajmujące się pojedynczymi trudnościami, pomoc w radzeniu sobie z uczuciami i reakcjami na chorobę, programy samopomocowe lepiej odbierają informacje i oferowane wsparcie niż od innych: łagodzenie negatywnych emocji i wzrost samo-oceny (nie tylko ja). 47 Interwencje psychospołeczne u chorych na raka Właściwe leczenie chorych na raka wymaga wyjścia poza model biomedyczny. Z wielu badań wynika, że pomoc psychologiczna sprzyja redukcji negatywnych emocji, zwiększa poziom aktywności i zmniejsza cierpienie. Hoffman oraz Goldberg i Tull przytaczają znakomite opisy multidyscyplinarnych zespołów terapeutycznych do leczenia raka, stosujących m.in. interwencje psychospołeczne. W przypadku osób chorych na raka najczęściej stosowane są interwencje kryzysowe, obejmujące krótkotrwałą terapię podtrzymującą. Celem interwencji jest poprawa umiejętności radzenia sobie ze stresem i redukcja negatywnych emocji przy równoczesnym wzmocnieniu samooceny i morale pacjentów. Wyniki kilku badań wskazują na to, ze grupy wsparcia skutecznie pomagają chorym na raka zmniejszyć poziom stresu emocjonalnego. Linn opisuje grupę wsparcia, która kładzie nacisk na subiektywną kontrolę i racjonalne działanie, redukcję tendencji do zaprzeczania i wzbudzanie nadziei. Jedna z technik wzmacniania samooceny i zadowolenia z życia polega na słuchaniu wygłaszanych przez pacjentów "sprawozdań z życia". Technika ta pomaga chorym dokonać przeglądu własnych sukcesów i odnaleźć sens życia. Właściwe wsparcie społeczne może pomóc choremu przełamać mechanizm zaprzeczania, który często włącza się na wiadomość o rozpoznaniu raka. Zaprzeczanie jest częstą strategią radzenia sobie z poczuciem zagrożenia i straty, jakie wywołuje rak. Osoby o dużej odporności na stres włączają czasem mechanizm zaprzeczania na krótko, unikając w ten sposób szoku. Krótkotrwały okres zaprzeczania daje czas na zebranie sił i pogodzenie się z myślą o groźnej dla życia chorobie.

48 48 Ludzie pozbawieni tego typu zasobów mogą popaść w większą skrajność: reakcja zaprzeczania trwa u nich znacznie dłużej i prowadzi do ignorowania objawów choroby lub rezygnacji z pomocy medycznej. Wsparcie społeczne ze strony rodziny lub grupy pomaga przywrócić tak powszechne u chorych na raka zachwiane poczucie kontroli. Chorym należy zapewnić jak najwięcej okazji do wzmocnienia poczucia kontroli, umożliwiając częściowy nadzór nad przebiegiem terapii i otoczeniem. Wiedza i doinformowanie zwiększają poczucie kontroli poznawczej. Chorych należy zachęcić do tego, by nadal zajmowali się sprawami rodzinnymi i finansowymi. Utrata części ciała z powodu raka lub stosowanej terapii bywa źródłem głębokiego żalu. Uraz psychiczny spowodowany amputacją powoduje nieraz głębsze problemy niż fizyczne konsekwencje samej choroby. Pacjentom trzeba umożliwić ekspresję żalu i poczucia straty. Dobrze jest również umożliwić kontakt z osobami, które przeżyły podobną amputację i przebyły rehabilitację. Amerykańskie Towarzystwo Onkologiczne dysponuje bardzo skutecznym programem pomocy dla kobiet poddawanych mastektomii (Sheridan i Radmacher, za: www. psychologia. edu. pl). Reasumując można stwierdzić, iż osoby z diagnozą nowotworu sutka odznaczają się często następującymi cechami: biernością, poczuciem bezradności i utratą wiary we własne możliwości oraz brakiem poczucia kontroli zarówno nad własnym zachowaniem, jak i biegiem swojego życia, brakiem umiejętności okazywania emocji, bardzo silnym tłumieniem ekspresji emocjonalnej (silna samokontrola emocji), syndrom "chłodu" emocjonalnego i braku umiejętności przeżywania negatywnych emocji, takich jak lęk, niezadowolenie i szczególnie gniew, w efekcie ich niezwykle silnego stłumienia, niezdolnością do przeżywania gniewu i reagowania gniewem postawą "poświęcania się" dla innych przy jednoczesnym zaniedbywaniu własnych potrzeb, wysokim poziomem cierpliwości, ugodowością i konformizmem, bierną postawa wobec świata - postawą pogodzenia się z losem i zanikiem ducha walki, poczuciem braku harmonii z otoczeniem, izolacją społeczna i wysokim stopniem przeżywania samotności, przy jednoczesnym pragnieniu ładu i ciepła emocjonalnego, obecnością w niedalekiej przeszłości chorego dramatycznych zdarzeń życiowych, wiążących się ze stratą (materialną lub psychologiczną), przy braku dostatecznego społecznego wsparcia i poczuciu osamotnienia. przeżywaniem stresu związanego z utratą pracy lub przyjaciół, rozłąką lub śmiercią osoby kochanej, 48

49 49 nadmiernym poczuciem odpowiedzialności w okresie dzieciństwa, kłopotami macierzyńskimi, silnymi tendencjami do przeżywania stanów depresji, trwałymi problemami seksualnymi, stłumioną wrogością do osób bliskich lub znaczących, przeżywaniem rozpaczy. "tłumiącym" sposobem radzenia sobie ze stresem (charakterystyczny dla osób, które mają równocześnie wysoki poziom lęku i silną potrzebę aprobaty społecznej - badania 230 kobiet, Schwarz). Psychosomatyka na początku XXI wieku Psychosomatyka znajduje się obecnie w ciężkim kryzysie. Nie traktuje się dostatecznie poważnie wpływu dyspozycji psychicznych czy określonych struktur osobowości na powstawanie chorób somatycznych. Również koncepcja przeszłych, nierozwiązanych konfliktów oraz wpływu stresu nie ma silnego wpływu na ujmowanie przyczyn zaburzeń. Teoretycznie nikt nie ma wątpliwości co do wzajemnej zależności soma i psyche. Natomiast wyjaśnienie, jak ów wpływ się realizuje staje się mało konkretne i niewielu przekonuje. Również ocena wpływu przeszłych, nierozwiązanych konfliktów oraz przeżywanego stresu nie ma w praktyce większego znaczenia przy analizie etiologii zaburzeń. Znaczące opracowanie Hansa-Christiana Detera (wyd. Kliniki Berlińskiej, Getynga, 2001) Psychosomatyka na początku XXI wieku (Psychosomatik am Beginn des 21. Jahrhunderts) ma na celu dowartościowanie psychosomatyki. W pracy tej autor pokazuje, iż młodą dyscyplinę nauki, jaką jest neuroimmunologia, można traktować jako możliwe ogniwo łączące ducha i ciało. W zaledwie 10% niemieckich klinik znajduje się konsultant z zakresu psychosomatyki. Im bardziej zostają wykryte i określone biologiczne przyczyny chorób, tym bardziej musi się uwzględniać czynnik psychiczny jako współuczestniczący w ich powstawaniu, przebiegu i leczeniu. Należy uwzględniać kompleksowość uwarunkowań. Freud jako pionier psychosomatyki wskazał na znaczenie histerii, tworząc swój model konwersyjny i tak trwało to do roku Wówczas Franz Alexander wskazał na znaczenie nierozwiązanych konfliktów wewnętrznych. Ale i to wyjaśnienie okazało się za proste. Rola kontekstu społecznego od kilku dziesięcioleci okazała się niezmiernie istotna dla pełniejszego wyjaśnienia przeciążenia organizmu. Bezrobocie, niedostatek podwyższają tak samo ryzyko zachorowania i umieralność jak zaburzenie równowagi przemiany materii czy neuroprzekaźników w mózgu. Co stanowi element psychiczny w znaczeniu psychogennym? Każde obciążenie jest rodzajem wchodzenia po schodach, wpływa na mózg, uciska lub stymuluje albo też nie. Następstwa mogą mieć charakter adaptacyjny albo nie. Nie ma głębszego sensu rozpatrywanie pojedynczych zmiennych. Musi być 49

50 50 rozpatrywany cały organizm w jego reakcjach adaptacyjnych. Wpływ procesów poznawczych i emocjonalnych na ludzką fizjologię powinien zostać także uwzględniany na każdym etapie procesu terapii. Herbert Weiner wskazuje jak w przypadku genetyki należy się liczyć z jednej strony z udziałem wielu genów, a z drugiej strony, że w każdym przypadku konkretnej osoby i jej choroby mogą występować różnice indywidualne. Tym bardziej jest to istotne przy uwzględnieniu wszystkich czynników warunkujących przebieg choroby i jej leczenie. Chorego należy traktować ciągle poważnie jako człowieka a nie jako jego choroby. I dlatego psychosomatyka powinna być satysfakcjonującym związkiem pacjenta i terapeuty. Psychosomatyka jest i będzie coraz bardziej specjalną dziedziną dla lekarzy oraz specjalizacją dla psychologów. I w tym kierunku powinno zmierzać kształcenie odpowiednio przygotowanych kadr. Psychosomatyka rozumiana jako psychologia zdrowia wyznacza perspektywy wykraczające poza konkretne zaburzenia, daje szanse na zrozumienie ogólnych mechanizmów i tendencji zachowania w sytuacji zachorowania i cierpienia. Jako najbardziej jednoznaczne i najważniejsze zarówno dla przebiegu choroby, jak i jej leczenia, wymienia się: poczucie sprawowania kontroli, sposób radzenia sobie z trudnościami i stresem, poziom dojrzałości emocjonalnej pozwalającej przystosować się do nowych warunków (zwłaszcza w chorobie przewlekłej czy niepełnosprawności), odkrywanie nowych wartości oraz możliwości ich realizacji i w ten sposób odkrywanie sensu własnego istnienia. 50

51 51 5. STRES W różnych sferach życia funkcjonujemy na różnych poziomach dojrzałości i inaczej odbieramy zmiany w nich zachodzące. Stres jest wszechobecny w naszym życiu. Ciągle poddawani jesteśmy jakimś sprawdzianom, egzaminom, konfliktom wewnętrznym i zewnętrznym. Stres wiąże się nie tylko ze stawką sprawdzianu, ale z przeżywaną niepewnością, z zagrożeniem niepowodzenia. Chcemy go unikać, bo nie chcemy przeżywać napięć i obciążeń. Obawiamy się także skutków stresu. Długotrwałe napięcie może być przyczyną wielu zaburzeń psychicznych i psychosomatycznych. Stres nie tylko psuje jakość życia przekonuje francuski lekarz prof. L. Perrin (2003). Upośledzając układ odpornościowy, może doszczętnie zrujnować nasze zdrowie. Stres atakuje niezależnie od wieku. Obecnie wiemy już, jak dalece wrażliwy jest płód. Dokładne badania psychologiczne, którym poddano kobiety w ciąży, pozwoliły ustalić bezpośredni związek między nastrojem matki a rozwojem mózgu u płodu. Te dane znajdują potwierdzenie w wynikach badań przeprowadzonych na zwierzętach: jeśli zapłodniona samica szczura zostaje poddana stresowi związanemu z przymusowym unieruchomieniem, wydaje na świat młode, które objawiają anormalną lękliwość i nietypowe reakcje emocjonalne. Zjawiskom tym towarzyszą modyfikacje biologiczne charakterystyczne dla stresu (Perrin, 2003). Organizm starego człowieka może wciąż funkcjonować normalnie, o ile nie jest nadmiernie popędzany. Różnica w porównaniu z ludźmi młodymi przejawia się właśnie w sytuacjach związanych ze stresem, kiedy wymaga się wyczynów w kategoriach psychicznych lub fizycznych. Starszy człowiek częściej myli się, jeżeli pracuje pod presją czasu, co jest efektem anormalnego wydzielania adrenaliny oraz noradrenaliny. Ponadto stres przyspiesza starzenie, zwiększając wytwarzanie wolnych rodników i sprzyjając uszkodzeniom tlenowym molekuł w mózgu, takich jak białka, lipidy i DNA (tych, które zawierają informacje przekazywane dziedzicznie). Oprócz tego kortykoidy oddziałują niekorzystnie na komórki hipokampa, czego najbardziej jaskrawym przykładem jest zachowanie łososi, które wyczerpane po tarle w krótkim czasie starzeją się i zdychają. I tylko usuwając im nadnercza, można zapobiec wystąpieniu tej fatalnej zależności. W sytuacji trudnej pojawiają się objawy typu: łomotanie serca, brak tchu, zaburzenia żołądkowe. Jeśli dane zdarzenie spostrzegamy jako zagrożenie, dochodzi do przeżywania stresu. Jeśli zagrożenie pojawia się często, nasz organizm męczy się, bardziej zużywa, a proces jego starzenia zostaje przyspieszony. Z drugiej strony nie da się żyć bez stresu, jak nie da się żyć bez ludzi, bez zaangażowania, bez pasji. Najczęściej jednak myślimy o sytuacjach przykrych, niechcianych, obciążających. Obronne reakcje fizjologiczne organizmu podobnie jak na zagrożenie spowodowane 51

52 RÓŻNICE mm Hg 52 infekcją, zatruciem, zranieniem pojawiają się także w odpowiedzi na bodźce psychiczne uznane za zagrażające (brak akceptacji osób znaczących, konflikt, przeżywanie lęku, trudności zawodowe). Stres może mieć jednak choć brzmi to paradoksalnie - skutki pozytywne. Są jednostki funkcjonujące lepiej w warunkach presji wymagań i doraźnej sytuacji. Ponadto sytuacje trudne dostarczają doświadczeń tworzących ostatecznie pewien zasób mądrości życiowej, uczą radzenia sobie na przyszłość. Termin stres występuje zwykle w dwóch znaczeniach: stres biologiczny (fizjologiczny) rozumiany jako zespół zmian fizjologicznych organizmu pojawiających się wskutek działania bodźców szkodliwych, stres psychologiczny czyli zmiany występujące w psychicznych mechanizmach regulacyjnych pod wpływem sytuacji trudnych. WYKRES 5. POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO U OSÓB Z NADCIŚNIENIEM BADANI 15 BADANI SPRAWUJĄCY KONTROLĘ KOLEJNE POMIARY Wielu psychologów mówi o stresie dopiero wówczas, gdy człowiek jest pewny, że nie poradzi sobie z wymogami stawianymi przez daną sytuację i że nie dysponuje dostatecznymi możliwościami skutecznej obrony przed zagrożeniem (Lazarus, Folkman,1984). Organizm człowieka wobec wielu zdarzeń reaguje włączeniem systemu alarmowego lub obronnego. Zagrożenie wywołuje stany lękowe, które działają szkodliwie na organizm i jego funkcje. Dlatego człowiek musi się ciągle uczyć istnieć z obciążeniami, by nie stać się ich ofiarą i nie załamać się z powodu wyczerpania. 52

53 53 53 Warunki powstawania stresu Same niepożądane zdarzenia nie doprowadzają do stresu. Dopiero, gdy jakieś zdarzenie zostanie ocenione jako negatywne, ma szanse być przyczyną wystąpienia stresu. Być może przyczyną stresu nie jest nawet samo trudne wydarzenie, a zjawiska mu towarzyszące. Niektórzy psycholodzy (np. Delongis i in., 1982) są przekonani, iż większość ludzi dosyć dobrze radzi sobie z ważnymi zdarzeniami, natomiast trudności pojawiają się z powodu zdarzeń pozornie mniej znaczących, ponieważ to one obecne są przez prawie całe życie, a zatem działają w sposób uciążliwie chroniczny. Problemy przejściowe mogą być znacznie łatwiejsze do zniesienia i poradzenia sobie z nimi niż stale towarzyszące. Stres może też prowadzić do zmian fizycznych. Od 1951 roku w niemieckich domach dziecka prowadzono badania, które wykazały, że przyczyną spowolnionego wzrostu dzieci w jednej z placówek może nie być niedożywienie, jak wcześniej sądzono, lecz przesadna surowość dyrektorki. Dzieci z tej grupy porównywano z podopiecznymi innego sierocińca, którego dyrektorka była młodsza i bardziej wesoła. Od tego czasu opisano zjawisko karłowatości psychogenicznej, polegające na występowaniu zaburzeń wzrostu u dzieci cierpiących z powodu niezaspokojenia potrzeb uczuciowych (za: Perrin, 2003). Warunki wystarczające do pojawienia się stresu występują wówczas, gdy dana osoba uzna, iż aktualne wymagania przewyższają jej możliwości. Współczesne teorie wiążą stres z naruszeniem równowagi między wymaganiami lub oczekiwaniami a możliwościami ich spełnienia. Wymagania wynikają nie tylko z sytuacji, postawionych zadań czy oczekiwań innych ludzi. Człowiek sam stawia sobie wymagania, sam jest autorem oczekiwań wobec samego siebie. Źródłem stresu jest przekonanie o niemożności sprostania wymaganiom przy pomocy aktualnych możliwości osoby. Nie chodzi tu o rzeczywiste zachwianie równowagi między wymaganiami a możliwościami, ale bardziej o przekonanie, iż taka właśnie sytuacja niemożności realizacji zadań nastąpiła. Doświadczenia przeprowadzone na małpach wykazały, że najbardziej narażone nie było wcale to zwierzę, któremu oddano pod kontrolę dźwignię umożliwiającą wyłączenie napięcia elektrycznego, lecz te osobniki, które nie potrafiły przewidzieć, kiedy takie zjawisko nastąpi; narażony nie był aktywny podmiot, lecz te osobniki, które nie miały kontroli nad swoim losem. Można w każdym razie wiązać takie ciche frustracje, przedłużające się w czasie, ze zwężaniem się naczyń, czego skutkiem jest tworzenie się blaszek miażdżycowych i zapalenie tętnic wieńcowych. Ostry stres może powodować nagły zgon, ale nie z powodu zawału, lecz migotania komór, to znaczy zaburzeń rytmu serca (Perrin, 2003). Powstaje wówczas poczucie, iż nie może ona kontrolować bieżących wydarzeń jej dotyczących lub kontrola ta jest niewystarczająca,

54 54 a własne życie wymyka się spod jej nadzoru. Ludzie potrafią nawet przez wiele lat radzić sobie w ciężkich warunkach, jeżeli są przekonani, że istotne wydarzenia są przez nich kontrolowane lub że mogą je przewidywać (Thompson, 1981, Laudenlager i Reite, 1984). Poczucie utraty kontroli prowadzi do przeżywania bezradności. Wykres 5. ukazuje wpływ poczucia kontroli na zmiany w zakresie skurczowego ciśnienia tętniczego u osób leczonych na chorobę nadciśnieniową (za: Zimbardo i Ruch, 1997, s. 380). Spośród czynników powodujących zaburzenia funkcji organizmu na skutek długotrwałego stresu należy wymienić: wysokie natężenie stresu, stresory nie dające się usunąć, stosowanie nieodpowiednich metod radzenia sobie ze stresem, niski stopień indywidualnej odporności na stres. Sytuacje stresowe mogą mieć charakter zagrożenia fizycznego (katastrofy żywiołowe, uprawianie niektórych rodzajów sportu, zagrożenia związane z rozwojem przemysłowym i cywilizacyjnym) lub zagrożenia natury społecznej - zagrożenie cenionych przez jednostkę wartości lub ważnych dla niej potrzeb. Czynnik stresowy (stresor) to taki element sytuacji, który powoduje nadmierne obciążenie systemu regulacji psychicznej zachowania się i narusza w konsekwencji równowagę pomiędzy podmiotem a środowiskiem. Zawsze najbardziej istotne jest znaczenie określonego bodźca dla konkretnego człowieka. Odporność na stres: właściwości jednostki. Odporność na stres determinują trzy kategorie czynników: 1) rodzaj zadania - jego znajomość, stopień trudności, 2) aktualny stan organizmu - stan zdrowia, ogólna kondycja witalna, poziom zmęczenia, zażywane leki, rodzaj motywacji, 3) stałe cechy jednostki. Dla psychologa klinicznego najbardziej interesujące wydają się być właściwości jednostki jako czynnik wyznaczający odporność na stres. Wśród tych właściwości jako najbardziej istotne należy uwzględnić: A. Cechy wrodzone układu nerwowego - silny układ nerwowy w zakresie pobudzenia wykazuje wyższą odporność na stres. Osoby zrównoważone osiągają lepsze wyniki w warunkach stresu. Doświadczenia nieznacznie tylko modyfikują te właściwości. B. Typ emocjonalności jednostki: jeśli obok nieuniknionego niepokoju pojawiają się emocje pozytywne, odporność będzie większa. Ma to być może związek z pozytywnym wpływem doświadczeń, odnoszeniem sukcesów, poczuciem kompetencji i wiarą we własne możliwości. Natomiast występowanie wyłącznie lęku może wskazywać na istnienie oczekiwań porażki, przewidywanie niepowodzenia. 54

55 55 C. Rodzaj motywacji - dominacja potrzeby osiągnięć, której towarzyszy postawa zadaniowa sprzyja podejmowaniu się zadania trudnego, którego wykonanie jest samo w sobie źródłem satysfakcji. Osoby te przejawiają potrzebę niezależności oraz nastawienie ekstrawertywne (orientacja na świat). Ogromnie ważne jest przekonanie o rozwiązywalności problemu tu i teraz. D. Znaczenie samooceny. Osoby nieodporne na stres odznaczają się poczuciem niższości i brakiem wiary w swoje możliwości. Ludzie odporni są przekonani o swoich zdolnościach i umiejętnościach pokonania trudności. Uważają także, że oceny innych są zgodne z ich wysoką samooceną. E. Stosunek do rzeczywistości - ocena realistyczna jest powiązana ze zrównoważeniem emocjonalnym i odpornością na stres. Natomiast osoby, które spostrzegają świat społeczny jako źródło zagrożeń i frustracji są skłonne do silnego reagowania emocjonalnego, wywierającego dezorganizujący wpływ na ich działanie; umiejętności interpersonalne wyzwalające przychylność innych osób oraz ich wsparcie. F. Ogólny poziom inteligencji i zdolności wyznacza raczej pozytywne doświadczenia w sytuacjach stresowych, wpływając na podwyższenie zaufania do siebie i wzrost wiary we własne możliwości, a to niewątpliwie sprzyja odporności na stres; pozwala dokonać właściwej analizy sytuacji oraz dokonać wyboru sposobu rozwiązania przy zastosowaniu adekwatnych narzędzi. Nie udaje się raczej stworzyć jakiegoś szczególnego profilu osobowości, który miałby jednoznaczne znaczenie w powstawaniu określonych chorób. Niektóre cechy niewątpliwie mają właściwości predysponujące, a zwłaszcza: agresywność, wysoka potrzeba osiągnięć, tendencja do dominacji. Następstwa stresu Efektem sytuacji stresowych jest stan stresu, który odznacza się : podwyższeniem ogólnego poziomu aktywacji organizmu: wzrost aktywacji centralnego układu nerwowego oraz zmiany typu obwodowego (wzrost napięcia mięśniowego, przyspieszenie oddechu, wzrost tętna) - syndrom mobilizacji energetycznej całego organizmu, pojawieniem się silnych emocji zwykle o zabarwieniu negatywnym (lęk, niepokój, panika, przerażenie, irytacja, gniew, złość, depresja, przygnębienie, poczucie winy, poczucie wstydu), zwykle jest to mieszanka emocjonalna, a czasami występują także emocje pozytywne (oczekiwanie sukcesu lub nagrody), 55

56 56 pojawieniem się motywacji do przezwyciężenia stresu: czynności przygotowawcze, zabezpieczające, obrona przed możliwymi konsekwencjami. Przykre przeżycia związane ze stresem skłaniają do szukania sposobów obniżenia napięcia. Niestety przeżycia negatywne przesłaniają zwykle drugą stronę medalu", tę pozytywną (przyjemne podniecenie, zapał, pełne nadziei oczekiwanie). Objawy stresu można podzielić na kilka grup: krótkotrwałe objawy fizjologiczne (przyspieszony rytm serca, pocenie się, suchość ust), długotrwałe symptomy fizjologiczne (trudności łaknienia i trawienia, uczucie zimna, odczuwanie chronicznego zmęczenia), obniżenie efektywności działania (trudności w koncentracji i w podejmowaniu decyzji, poczucie niepewności i brak satysfakcji z działania), zmiany emocjonalne (rozdrażnienie, poczucie bezradności, napięcie), zmiany zachowań (tempo i natężenie mowy, silny krytycyzm, częste przejawy agresji, negatywizm wobec otoczenia). Wiadomo, że stres wywiera wpływ na związki chemiczne wydzielane przez komórki mózgowe określane mianem neuroprzekaźników. Zwiększa poziom hormonów wydzielanych w nadnerczach, co szczególnie niekorzystnie wpływa na hipokamp, niewielką strukturę w mózgu, która odgrywa kluczową rolę w procesach pamięciowych (zabawny eksperyment przeprowadzony wśród londyńskich taksówkarzy wykazał u nich zjawisko przerostu hipokampa, związane z koniecznością rozwinięcia wspaniałej pamięci topograficznej, gdyż układ ulic tego miasta jest bardzo skomplikowany). Z kolei potężny i przedłużający się stres, w rodzaju stresu posttraumatycznego będącego efektem gwałtu czy napadu, może prowadzić do atrofii hipokampa. U mężczyzn stres oznacza spadek poziomu testosteronu, a przede wszystkim zaburzenia erekcji wynikające z reakcji nerwowo-naczyniowych. W przypadku kobiet stres łączy się z ryzykiem zaniku miesiączkowania (to właśnie zjawisko obserwuje się u chorych na anoreksję, a także u sportsmenek), a przynajmniej obniżenia płodności, co wynika ze wzrostu poziomu prolaktyny, jednego z hormonów wydzielanych przez przysadkę (gruczoł dokrewny sterujący czynnością innych gruczołów). Poza tym jednak stres nie tylko ogranicza płodność kobiet, ale również zmniejsza ich libido. Nie należy zapominać, że najważniejszym organem seksualnym jest mózg za: Perrin, 2003). 56

57 57 Objawy te nie muszą występować jednocześnie. Niektóre z nich są bardziej, inne - mniej intensywne. Nie tylko ocena sytuacji jako zagrażającej, ale i sposób jej przeżywania jest bardzo zindywidualizowany i zależy od wcześniej omówionych uwarunkowań. Obrona przed stresem Szczególne znaczenie dla poziomu skuteczności obrony przed stresem mają następujące właściwości jednostki: 1) trafna ocena własnych możliwości oraz aktualnych wymagań, 2) poczucie sprawowania kontroli nad własnym życiem - osoby te nie czują się bezradne, wierzą w możliwość kształtowania własnego losu i wpływu na innych ludzi, 3) zdolność tworzenia stabilnych związków społecznoemocjonalnych, podejmowanie się zadań, które są dla nich ważne, istnienie spraw, którym się poświęcają (cele osobiste, rodzina, praca, przyjaźń), 4) gotowość spostrzegania nowych i nieprzewidzianych wydarzeń jako wyzwań i szans, a nie jako zagrożeń, a konsekwencją takiej percepcji jest zdecydowane stawianie im czoła, skuteczne działanie, 5) poczucie humoru i postawa optymistyczna dają szansę lepszego widzenia sytuacji, zajmowania dystansu i widzenia niezwykłości sytuacji, co stwarza możliwości skutecznej obrony, 6) w sytuacjach przeżywania zdarzeń koniecznych, nieuniknionych (choroba, śmierć bliskiej osoby) poszukiwanie wsparcia u bliskich lub koncentracja na sprawach, które można i warto jeszcze realizować bez podejmowania (skazanych na niepowodzenie) prób zmiany tego, co zmienić się nie da. Japońscy lekarze badający alergie wywoływane przez roztocza zarejestrowali słabsze reakcje na ukłucia, gdy pacjenci oglądali Dzisiejsze czasy Chaplina. Badania sprzed pięciu czy sześciu lat wykazały zwiększoną aktywność fagocytową białych krwinek oraz wzrost stężenia immunoglobuliny IgA (przeciwciało obecne we krwi i wydzielinach, na przykład w ślinie, tworzące pierwszą barierę przeciw zarazkom) u osób uczestniczących w seansach relaksacyjnych. W dobrym humorze tkwi uzdrawiająca siła. To dlatego zapewnienie rozrywek dzieciom chorym na raka (różne formy aktywności, występy klownów, itp.) może mieć istotną wartość terapeutyczną (za: Perrin, 2003). Rodzice i nauczyciele poświęcają o wiele za mało uwagi rozwojowi u dzieci poczucia kontroli i poczucia humoru, a te właśnie cechy znakomicie pomagają w radzeniu sobie z trudnościami i zagrożeniami rozwoju. Odporność na stres ulega zmianie w ciągu życia jednostki. Doświadczenia życiowe wpływają istotnie na kształtowanie się tej 57

58 58 odporności. Już w pierwszych latach życia dziecko powinno przeżywać pewne sytuacje trudne, ale zawsze w warunkach zabezpieczenia stworzonego przez obecność rodziców gotowych mu pomóc i nauczyć go pokonywania przeszkód. Ważne jest stopniowe natężenie sytuacji stresowych oraz odnoszenie sukcesów przy ich pokonywaniu. Oswajanie się z sytuacjami stresowymi, nabywanie doświadczenia i wprawy z pewnością pozwala zmniejszać stopień trudności zadań i problemów. Uczymy się różnorodnych technik sprawowania kontroli nad emocjami, zwłaszcza nad lękiem zarówno w sposób świadomy, jak i nie całkiem uświadamiany. Przewidywanie reakcji, zdawanie sobie sprawy z ich charakteru i dynamiki pozwala unikać zaskoczenia oraz daje czas na przygotowanie i ewentualne modyfikowanie działań. W sytuacji działań zbiorowych kontrolę nad emocjami ułatwia w sposób istotny proces identyfikacji z grupą. Ponadto łatwiej radzić sobie ze stresem, gdy źródło zagrożenia jest wyraźnie określone i na ten czynnik skierowana jest nasza uwaga i wysiłek. Dla określenia znaczenia stresu w powstawaniu zaburzeń psychosomatycznych musimy uwzględniać zawsze wpływ dwu czynników: ludzie różnią się między sobą sposobem spostrzegania zdarzeń i ich ocenami, w jaki sposób poszczególne osoby - na podstawie wiedzy i zdolności - oceniają własne możliwości skutecznego reagowania. Należy uwzględnić zarówno właściwości jednostki, jak i cechy sytuacji oraz relacje między nimi. Sytuację stresu można traktować jako zagrożenie lub jako wyzwanie. W drugim przypadku mogą pojawić się emocje pozytywne związane z oczekiwaniem, przewidywaniem rozwiązania sytuacji o pozytywnym znaku bilansu ostatecznego. Warto jeszcze w tym miejscu poruszyć problem stresu pourazowego (Herzyk. 2003). Ma on miejsce wówczas, gdy zagrożenie minęło, a mimo to trwa alarm, którego skutkiem są uporczywie powracające wspomnienia minionych zdarzeń, silny niepokój, bezsenność, a nawet myśli i próby samobójcze. Stan gotowości do walki z zagrożeniem jest bardzo wyczerpujący. W przewlekłym stresie następuje zjawisko przeceniania niebezpieczeństwa. W zespole stresu pourazowego alarm na pozorne zagrożenie pozostaje włączony, mimo iż osoba zdaje sobie sprawę z nieadekwatności swych reakcji. Skutkiem przeciążenia może być także nadmierna, uogólniona agresja obronna skierowana przeciw innym ludziom, traktowanym jako potencjalni wrogowie. Wielu badaczy widzi odpowiednik tych procesów w systemie noradrenergicznym: system ten rozpoczyna się w pniu mózgu, połączenia przenoszą pobudzenie do struktur układu limbicznego (mózgu emocjonalnego obejmującego hipokamp, wzgórze i ciało migdałowate) oraz do mózgu racjonalnego, czyli nowej kory. Dopiero integracja informacji ze wszystkich struktur umożliwia ocenę stopnia zagrożenia. Ocena ta opiera się na doświadczeniach z przeszłości oraz na oczekiwaniach dotyczących 58

59 59 przyszłości. W zależności od tej swoistej syntezy uruchamiane są dalsze czynności ostrzegawcze i obronne. Na przeciwnym biegunie systemu noradrenergicznego znajduje się tzw. zimna agresja, przejawiająca się z kolei niedocenianiem sytuacji zagrożenia i niską reaktywnością systemu. Zachowaniami charakterystycznymi są wówczas: bagatelizowanie lub wręcz ignorowanie faktycznych zagrożeń oraz poszukiwanie mocnych wrażeń, np. silnych przeżyć związanych z uprawianiem sportów ekstremalnych. Błędna ocena w tym przypadku może prowadzić do katastrofy życiowej, wypadku lub samobójstwa. Podsumowanie Zaburzenia psychosomatyczne uwarunkowane są czynnikami psychogennymi, a przede wszystkim stresem. Coraz więcej badaczy uważa, iż większość wszystkich chorób może wiązać się ze stresem. Ustalono, że osoby predysponowane szczególnie do chorób przeżywają liczne sytuacje stresowe. Przedmiotem poszukiwań badawczych jest przede wszystkim odpowiedź na pytanie: w jaki sposób stres prowadzi do określonych zaburzeń psychosomatycznych? Jedni badacze wskazują na szczególne właściwości stresora. Inne koncepcje i wspierające je wyniki badań łączą zahamowanie agresji z nadpobudliwością, a jeszcze inni wskazują na wzajemne oddziaływanie stresu i psychicznej skłonności organizmu do choroby. Przy zawale serca wskazuje się na skłonność sympatycznego systemu nerwowego do powodowania wydzielania zbyt dużej ilości noradrenaliny, przy astmie zaś na skłonność systemu oddechowego do nadwrażliwego reagowania na alergeny i osłabienie go wywoływanymi infekcjami. W ostatnich latach znaczący wzrost poznania mechanizmów i patomechanizmów ludzkiego zachowania oraz poznanie współzależności różnorodnych czynników warunkujących zarówno stan zdrowia, jak i choroby, jednoznacznie wskazuje na ogromne znaczenie stresu nie tylko w zaburzeniach psychosomatycznych, ale i w wielu zaburzeniach uznawanych dotychczas za czysto somatyczne. W latach osiemdziesiątych powstał nowy kierunek badań o charakterze interdyscyplinarnym psychoneuroimmunologia. Przez wiele lat uważano, że układ immunologiczny działa autonomicznie. Okazało się jednak w ostatnich kilkunastu latach, że układ ten jest ściśle powiązany z układem nerwowym i dokrewnym. Sytuacje stresowe doprowadzają do obniżenia odporności organizmu. Należy jednak pamiętać, że samo obniżenie odporności nie jest równoznaczne z zachorowaniem. Przyczynę choroby stanowi wiele czynników: predyspozycje genetyczne, sposób funkcjonowania na poziomie somatycznym, zróżnicowanie reakcji fizjologicznych oraz cech i reakcji psychicznych. To one sprawiają, że jedni zachorują a inni nie, że jedni dostają zawału serca, inni zapadają na chorobę wrzodową, a jeszcze inni na alergię. 59

60 60 Zasadniczym celem oddziaływań terapeutycznych w zaburzeniach psychosomatycznych jest redukcja lęku. Aktualne metody interwencji kładą nacisk na pomoc w nabywaniu umiejętności odprężenia się, zmniejszenia palenia papierosów, właściwego sposobu odżywiania się oraz uczenia się dokonywania samooceny różnorodnych funkcji autonomicznych, takich jak: określenie tętna, czy poziomu ciśnienia krwi. Z trudnościami można walczyć, jeśli mamy na nie wpływ. Działania terapeutyczne i autoterapia mają zmierzać do tego, by pomóc człowiekowi zrozumieć i radzić sobie z nieuniknionym stresem dnia codziennego oraz możliwie zmniejszać związane z tym obciążenia. 60

61 61 6. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Zaburzenia osobowości stanowią grupę zróżnicowanych zaburzeń, które można określić jako długotrwałe, nie dające się zmienić istotne cechy osobowości, zaburzające współżycie z innymi, a zwłaszcza poziom funkcjonowania emocjonalnego, ale nie ograniczające kontaktu z rzeczywistością (Davison, Neale, 1998). Zaburzenie osobowości to pewien rozległy, długotrwały i nie podlegający zmianie sposób przeżywania i zachowania, który w sposób istotny odbiega od oczekiwań i norm społeczno kulturowych oraz prowadzi do dolegliwości i udręki. Z jednej strony prowadzi do psychicznego cierpienia osoby dotkniętej, z drugiej zaś wprowadza trudności i problemy w kontaktach z ludźmi. Zawsze uwzględnić należy dwa istotne elementy osobowości zaburzonej: zachowanie uznane ogólnie za odbiegające od przyjmowanych norm społeczno-kulturowych, cierpienie, obciążenie psychiczne spowodowane niemożnością dostosowania się do otoczenia i jego oczekiwań, a zatem zarówno cierpienie osobiste, jak i obciążenie otoczenia. Zaburzenia osobowości przejawiają się znaczącą odmiennością spostrzegania, odczuwania, a zwłaszcza stosunkiem do innych. Odmienność ta dotyczy sposobu percepcji, oceny i interpretacji wydarzeń i zachowań ludzi, całego systemu tworzenia obrazu siebie i innych. Przeżycia, ich rodzaj i intensywność są nieadekwatne do sytuacji, stąd pochodzą znaczne trudności opanowania impulsów oraz niepożądanych reakcji. Zaburzenia osobowości stanowią względnie trwałe zahamowanie rozwoju osobowości, przejawiające się głównie zakłóceniem prawidłowego funkcjonowania mechanizmów integracyjno-regulacyjnych (Jakubik, 1999). Tego typu zaburzenia pojawiają się co najmniej w okresie dorastania lub we wczesnym okresie dorosłości. Ale często pojawiają się już w okresie dzieciństwa. Wzorce zachowania są głęboko zakorzenione, trwałe, mało elastyczne. Stąd tak znaczne trudności w kontaktach z innymi oraz poczucie cierpienia, niezrozumienia samej osoby zaburzonej. Uszkadzają one w różnym stopniu życie społeczne i zawodowe. Bez względu na to, czy występują w mniejszym lub większym nasileniu, to jednak mają szkodliwy wpływ na każdy aspekt życia osobistego. Sytuacja staje się o tyle bardziej skomplikowana, iż osoba dotknięta zaburzeniami, nie zdaje sobie z tego sprawy, nie ma świadomości własnej inności. Ciągle wydaje się najbardziej adekwatny opis osobowości zaburzonej dokonany przez wybitnego amerykańskiego praktyka Cleckleya (1985). Wymienia on m.in. następujące cechy tego typu osobowości: - niezdolność do trwałych związków emocjonalnych, - stała drażliwość, - przedmiotowe traktowanie partnera, także w związkach seksualnych, 61

62 62 - brak poczucia winy, obwinianie innych i w konsekwencji brak poczucia odpowiedzialności (winę ponosi coś lub ktoś inny), - częste zachowania antyspołeczne, - nieumiejętność planowania i realizacji celów odległych, skupienie na teraz i zaraz, brak umiejętności czekania, - niezdolność przewidywania skutków własnego zachowania, - nieumiejętność wyciągania wniosków z przesz-łych doświadczeń i popełnionych błędów, - nietrwałość dążeń, brak konsekwencji i wytrwałości, wiele spraw i zadań ma swój początek, ale nie ma zakończenia, - tendencje do szantażowania, wymuszania uległości (także samobójstwem), - dysharmonia psychiczna (konflikty wewnętrzne spowodowane równoczesnym istnieniem sprzecznych dążeń), - brak wglądu i realnej oceny samego siebie. Zaburzenia osobowości obciążają często samego zaburzonego w mniejszym stopniu niż osoby, które mają z nim codzienne kontakty. Częstotliwość występowania zaburzeń osobowości jest wysoka i kształtuje się na poziomie od 4 do 15%, kilkakrotnie częściej u mężczyzn (APA, 1994). Wśród więźniów odsetek osobowości zaburzonych wynosi 20 70% (Casey, 1988, za: Jakubik 1999). Wszystkie podziały dotyczące cech osobowości mają charakter nie całkiem adekwatny, często jedynie porządkujący, a w przypadku podziału zaburzeń osobowości musimy pamiętać, iż ta sama osoba może spełniać kryteria wielu różnych typów. Wiąże się to między innymi z faktem, iż poszczególne cechy osobowości mają właściwość zmiennych o charakterze kontinuum. Dlatego różnorodne zaburzenia osobowości należy również traktować jako model złożony z pewnych wymiarów. Ponadto nie ma zgodności między badaczami tych zaburzeń, co do samego podziału, jego niezawodności i dokładności. W żadnej innej kategorii zaburzeń nie napotyka się tyle trudności diagnostycznych, co przy diagnozie zaburzenia osobowości. Ponadto wiele cech charakteryzujących zaburzenia osobowości możemy odnaleźć w sobie i w osobach z bliskiego i dalszego otoczenia. Wiele z tych cech ma bowiem charakter powszechnie ludzki. Chodzi jednakże o takie ich nasilenie, ich niezmienność, wadliwe dopasowanie i działanie obciążające, że stają się one zaburzeniami. Zaburzenia osobowości nie podlegają żadnej remisji, a na przestrzeni czasu są mało zmienne. Amerykańska klasyfikacja (IV DSM) rozróżnia dziesięć typów zaburzeń osobowości i dzieli je na trzy grupy: 1) grupa A zaburzenia osobowości przejawiające się szczególnymi i ekscentrycznymi zachowaniami - obejmuje trzy typy: paranoiczny, schizoidalny i schizotypowy, 62

63 63 2) grupa B zaburzenia osobowości obejmujące zachowania dramatyczne, emocjonalne, nieobliczalnie kapryśne - obejmuje typy: antyspołeczny, chwiejny, histeroidalny, narcystyczny, 3) grupa C - dotyczy zaburzeń lękowych osobowości i obejmuje typy: niepewny, zależny i wymuszony (obsesyjny). Szczygielski, doświadczony psychiatra białoruski, aktualnie przebywający na emigracji, tak opisuje cechy osobowości prezydenta Białorusi Aleksandra Łukaszenki: diagnozuje jego zaburzenia osobowości jako psychopatię mozaikową, która odznacza się trwałymi przekonaniami nadwartościowymi o swojej niezwykłej roli dziejowej, a więc uprawnionej do stosowania wszystkich metod i środków dla utrzymania władzy, wysoki poziom agresji, wysoka zdolność manipulacji, postrzeganie otoczenia jako wrogiego, a w wymiarze globalnym wszystkie zdarzenia i działania skierowane są przeciwko jego osobie, ponadto ma często miejsce silne pobudzenie oraz brak możliwości realistycznej oceny sytuacji. Zaburzenia osobowości przejawiające się zachowaniami niezwykłymi i ekscentrycznymi Osoby te zachowują się zwykle w sposób szczególny i ekscentryczny, np. przejawiają ekstremalny brak zaufania, społeczne wycofywanie się, specyficzność percepcji. Niektórzy badacze dostrzegają tu nawet symptomy schizofrenopodobne. Uwarunkowania tych zaburzeń są nadal mało rozpoznane. Niestety także nieznaczne osiągnięcia mają miejsce w zakresie terapii i to mimo bardzo wielu różnorodnych metod stosowanych na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat (Fabrega i.in., 1991). Paranoiczne zaburzenia osobowości Jednym z trzech typów pierwszej kategorii jest typ paranoiczny charakteryzujący się przede wszystkim brakiem zaufania i podejrzliwością oraz nadwrażliwością. Ponieważ osoby te traktują wszystkich jako chcących im szkodzić, zatem unikają bliższych związków z ludźmi. We własnej ocenie poziom ich zaufania może jednak być znacznie odmienny. Mamy tu do czynienia ze stałym poczuciem krzywdy, wykorzystywania. Wszędzie odkrywają ukryte znaczenia o charakterze zagrożenia, skłonnością do zniekształconego postrzegania rzeczywistości i specyficznej interpretacji faktów oraz ich odnoszeniem do siebie. Ich postawy są wyrazem wrogości, przejawiają oni znacznie częściej wściekłość niż osoby bez zaburzeń. Często występuje nadmierne poczucie własnej wartości i przecenianie własnych możliwości, uzdolnień i uprawnień. Zwykle są silnie przekonani o swojej wyjątkowości i nieomylności. Dlatego łatwo się obrażają nawet na osoby bliskie i nie potrafią im wybaczać uchybień. W stosunku do otoczenia zajmują chłodną rezerwę i niechęć do wyrażania uczuć. 63

64 64 W kontaktach łatwo dostrzec daleko posunięty sceptycyzm i powściągliwość, zawsze gotowi są zwątpić w lojalność nawet osób od lat znajomych i wielokrotnie życzliwych. Najchętniej pozostają zimni i z dystansem, wątpią nawet w najbliższych bez żadnego powodu. Paranoicznie zaburzeni są bardzo krytyczni wobec słabości i błędów innych, zwłaszcza na płaszczyźnie zawodowej, oceniają siebie samych jako nieskazitelnych i dlatego stają się niezwykle wrażliwi i drażliwi na jakąkolwiek krytykę. Szukają sporów, są nieustępliwi, nie dostrzegają żadnych swoich błędów lub przy pomocy mechanizmu projekcji przerzucają je na innych. Ewentualną winę za ich niepowodzenia ponosi ogólny brak szczęścia (Vaillant 1994). Skłonni bywają do pieniactwa oraz fanatycznej wręcz obrony swoich praw i nie byle jakich kompetencji. Często wśród tych osób występuje wiara w jasnowidztwo, niezwykłe umiejętności przewidywania, posiadanie niezwykłego szóstego zmysłu. Ocenia się, iż między 0,5 do 2,5% dorosłej populacji (znacznie więcej mężczyzn niż kobiet) przejawia zaburzenia osobowości o charakterze paranoicznym (APA 1994). Schizoidalne zaburzenia osobowości Podobnie jak osoby paranoidalne, także schizoidalne odznaczają się brakiem ścisłych związków z innymi. Unikają oni kontaktów społecznych nie z powodu braku zaufania do ludzi, ale ponieważ zdecydowanie wolą być sami w domu. Osoby schizoidalne wykazują powściągliwość w kontaktach oraz dysponują pewną ograniczoną paletą reakcji emocjonalnych. Inni uważają ich bardziej za obserwatorów otoczenia niż jego uczestników. Są zamknięci w sobie, nie są zainteresowani zawieraniem przyjaźni lub ich pielęgnowaniem, nie przejawiają zainteresowania aktywnością seksualną, a ich rodziny postrzegają ich jako zupełnie obojętnych. Chcą być sami i najchętniej pracować cały dzień bez konieczności jakichkolwiek kontaktów. Dlatego żyją zwykle samotnie i unikają kontaktów społecznych poprzez zamknięcie się we własnych nawykach i zajęciach. W konsekwencji mają bardzo ograniczone sposoby wyrażania uczuć, przeżyć i zachowań. Pochwała czy nagana nie jest stanie tych osób wzruszyć, nie okazują radości ani wściekłości nawet w sytuacjach silnych emocjonalnie. Nie przejawiają potrzeby bycia zauważonym czy też bycia akceptowanym. Zimni, znudzeni, bez potrzeby okazywania jakiegokolwiek nastroju. Schizotypowe zaburzenia osobowości Zaburzenie to przejawia się deficytem interpersonalnym polegającym na silnej niechęci do nawiązywania bliskich kontaktów, zniekształceniu czynności poznawczych i percepcji oraz zachowaniach ekscentrycznych. Osoby te skłaniają się do izolacji, w obecności innych przeżywają znaczny lęk, mają zwykle niewielu przyjaciół. Od osób z zaburzeniami paranoidalnymi i schizoidalnymi różni ich zniekształcenie poznania i ekscentryczność zachowań. Mogą odczuwać 64

65 65 niezwykłe właściwości, np. w zakresie kontaktów, mogą mieć niezwykłe spostrzeżenia odnośnie własnej siły lub posiadania szczególnych właściwości pozazmysłowych i dlatego zajmują się niekiedy spirytyzmem, albo z kolei wierzą, iż mogą kontrolować innych przy pomocy magii. U ludzi młodych z zaburzeniami tego typu mogą te ekscentryczności przybierać formę dziwacznych fantazji lub idei fix. Wielu z nich ma niedbały wygląd, ubiera się w sposób rażąco kolorowy oraz nosi szczególne akcesoria. Pozbawienie emocji może przeplatać się z napięciem, smutkiem oraz wybuchowością bez żadnego powodu. Osoby schizotypowe mają często znaczne trudności z koncentracją uwagi. Trudno jest nadążyć za tokiem ich myśli, ich idee wyrażane są abstrakcyjnie i nie są powiązane ze sobą ani z tematem rozmowy. Ironią wręcz jest, iż te same osoby reagują tylko na konkretne aspekty tego, co inni mówią, tzn. jedynie na dosłowne a nie przenośne znaczenie wyrażeń innych osób. U kobiet częściej występują objawy pozytywne tzn. magiczny sposób myślenia i wyobrażenia nieistniejących kontaktów, podczas gdy u mężczyzn częściej występują objawy negatywne : ograniczone emocje i brak kręgu przyjaciół. Szacuje się, iż około 3% populacji ma zaburzenia osobowości o charakterze schizotypowym (APA 1994). I w tym przypadku zaburzeń osobowości przeważają nieznacznie mężczyźni. Zaburzenia osobowości charakteryzujące się zachowaniami dramatycznymi, chwiejnymi i nieobliczalnie kapryśnymi Zaburzenia osobowości z tej grupy występują znacznie częściej niż pozostałe zaburzenia osobowości (Fabrega, 1991). Niemniej zarówno badania dotyczące etiologii, jak i wysiłki znalezienia skutecznych metod terapii nie przynoszą zbytnich sukcesów. Najwięcej badań poświęcono dotychczas antyspołecznym zaburzeniom osobowości ze względu na ich znaczenie oraz ogrom problemów społecznych związanych z osobami antyspołecznymi. W ostatnich latach wzrasta także zainteresowanie zaburzeniami osobowości chwiejnej (Linehan, Kehrer 1993). Osobowość antyspołeczna Najmniej kontrowersyjny, równocześnie najdłużej funkcjonujący, względnie dobrze przebadany typ zaburzeń osobowości o charakterze antyspołecznym określany jest często jako psychopatia lub socjopatia. Najkrócej określa się tym pojęciem osoby, które zupełnie lekceważą, czy wręcz pogardzają prawami innych ludzi. To właśnie ten typ zaburzeń jest ściśle powiązany z wszelkiego rodzaju zachowaniami przestępczymi. Do niedawna obowiązywała wręcz zasada, iż diagnoza osobowości antyspołecznej dotyczyła osoby od 18 roku życia. Obecnie wiek ten został obniżony do 15 roku życia i można mieć wątpliwości, czy i to kryterium nie jest zawyżone. W tym najmłodszym okresie występują zwykle takie zachowania, jak: wagarowanie, ucieczki z domu, 65

66 66 prowokowanie bójek, gwałty, okrucieństwo wobec zwierząt i ludzi, umyślne niszczenie cudzej własności, podkładanie ognia, częste kłamstwa i kradzieże. Poszczególni badacze opisują i akcentują różne wymiary osobowości antyspołecznej. Najczęściej jednak wymienia się następujące cechy: impulsywność reakcji, nieumiejętność nawiązywania kontaktów z innymi ludźmi w oparciu o głębsze związki emocjonalne (niezdolność kochania), traktowanie innych ludzi czysto instrumentalnie. W zasadzie ludzie, świat, przyroda stanowi jedynie pole eksploatacji (skrajny egocentryzm makiawelistyczny zawierający się w pytaniu: co z tego można mieć?), częste nie kontrolowane wyładowania agresji, znaczne ograniczenie umiejętności przewidywania skutków własnych zachowań, deficyt lęku, brak umiejętności wglądu w siebie i w konsekwencji brak poczucia winy i wyrzutów sumienia, niezdolność do wyciągania wniosków z dotychczasowych doświadczeń, stąd mała skuteczność kary, skłonności do alkoholu, często tendencje autodestrukcyjne, nieprzywiązywanie wagi do wypowiadanych sądów i dawanych obietnic (demencja semantyczna), na płaszczyźnie seksualnej mała stałość i gwałtowny przebieg zachowań seksualnych. Ogólny deficyt lęku powoduje niemożność przyswajania sobie szybko i trwale odruchów moralnych. Sprawia także, iż stosowanie bodźców awersyjnych w modyfikowaniu zachowania jest mało skuteczne. To właśnie mniejszy poziom lęku stanowi istotną przyczynę trudności prawidłowej socjalizacji, która pozostaje powierzchowna. Z kolei nieumiejętność wczuwania się w psychikę innych ludzi, brak empatii, w połączeniu z gwałtownością reakcji emocjonalnych może być powodem okrucieństwa. Wszelkiego rodzaju oszustwa to specjalność psychopatów. Zwykle nie są zdolni do podejmowania pracy przez dłuższy okres czasu w tym samym miejscu. Cechuje ich brak odpowiedzialności w sprawach finansowych. Nie potrafią się troszczyć ani o siebie ani o innych, nawet o własne dzieci. Równocześnie psychopata odznacza się często pewnym urokiem osobistym, dobrym poziomem inteligencji, brakiem złudzeń i skłonności irracjonalnych, robi wrażenie człowieka spontanicznego, podejmującego inicjatywy społeczne, wywoływane pierwsze dobre wrażenie wykorzystuje do manipulacji. W warunkach zagrożenia (działania wojenne, grupy antyterrorystyczne) psychopaci potrafią znakomicie działać, są odważni, wręcz nieustraszeni. Reid (1989) tak obrazowo charakteryzuje samopoczucie osoby o zaburzonej osobowości, czyli tzw. smutek psychopatyczny: psychopata wygląda jak człowiek, który stoi w zimową noc na śniegu i mrozie, widzi przez okno przytulny pokój, w którym siedzi zgromadzona przy kominku rodzina, nigdy jednak nie może zrealizować potrzeby znalezienia się w takim właśnie pomieszczeniu. Stąd psychopaty nie opuszcza poczucie samotności, czasem nawet beznadziejności i depresyjnego przygnębienia. 66

67 67 Badania jednoznacznie wskazują na obecność od 1,5% do 3,5% antyspołecznych zaburzeń osobowości wśród dorosłej populacji (Kessler i in.,1994, APA 1994). Zaburzenia tego rodzaju występują trzykrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Wiele badań przeprowadzonych wśród przestępców i więźniów jednoznacznie potwierdza istnienie ścisłego związku przestępczości i objawów zaburzeń psychopatycznych. Podobnie ma się rzecz z alkoholizmem (Arboleda-Florez i Holley 1991, Sher i Trull 1994, Lewis i Bucholz 1991). Alkoholicy z zaburzoną osobowością zaczynali nadużywać alkoholu znacznie wcześniej, pili od początku znacznie więcej i mieli w związku z tym znacznie więcej problemów zdrowotnych. Częściej także występują zaburzenia osobowości o charakterze antyspołecznym w innych typach uzależnień (Griffin i in.1989, Kosten 1988). Związki między zaburzeniami spowodowanymi alkoholem i in-nymi substancjami oraz antyspołecznymi zaburzeniami osobowości polegają na powiązaniu obustronnym. Z jednej bowiem strony intoksykacja i nadużywanie pewnych substancji pociągają za sobą zmiany osobowości w kierunku jej psychopatyzacji. Z drugiej zaś strony zaburzenia psychopatyczne czynią młodych ludzi podatnymi na nadużywanie alkoholu i środków odurzających. Istnieje jednak i trzecia możliwość wyjaśnienia tej zależności: antyspołeczne zaburzenia osobowości i nadużywanie określonych substancji sięgają wspólnej przyczyny typu głęboko zakorzenionej potrzeby podejmowania ryzyka. Chwiejne zaburzenia osobowości Osoby o chwiejnych zaburzeniach osobowości charakteryzują się brakiem stabilności w kontaktach interpersonalnych, niestabilnym obrazem samego siebie, brakiem stabilności afektu, a także znaczącym poziomem impulsywności. Zaburzenie to obejmuje całe spektrum typów osobowości, które pewna część teoretyków umieszcza pomiędzy zaburzeniami afektywnymi i schizofrenią. Osoby z tymi zaburzeniami odznaczają się silnym zachwianiem nastroju, przeżywaniem ciężkich stanów depresji i lęku oraz stanami silnego pobudzenia. Nastroje te mogą utrzymywać się od kilku godzin do wielu dni. Omawiane zaburzenia mogą powodować napady wściekłości i wrogości. Często potrafią swoją złość kierować do wewnątrz, dokonując samouszkodzeń. Ich samoniszczące tendencje przybierają także postać nadużywania alkoholu i środków narkotycznych aż po przypadki obżarstwa, przestępstw, niebezpiecznych kontaktów seksualnych, orgii zakupów, niebezpiecznej jazdy i innych zachowań o charakterze autodestrukcyjnym. Te groźne zachowania mają spowodować uwolnienie się od poczucia pustki i nudy. Osoby te nie wiedzą, kim właściwie są i usiłują się w jakikolwiek sposób określić i zlokalizować we własnym chaosie wartości i celów. Z jednej strony idealizują określone osoby, z drugiej dokonują ich dewaluacji, a równocześnie przeżywają lęk przed odrzuceniem. Zatracają często granicę między własną identycznością a własnymi odczuciami. Bardzo łatwo rozczarowują się i złoszczą, kiedy inni nie spełniają ich 67

68 68 oczekiwań, a równocześnie czują się z nimi bardzo związani i drżą ze strachu przed pozostawieniem ich w samotności. Gotowi są manipulować innymi nawet przy pomocy samouszkodzenia lub postawy samobójczej. Wszystko po to, aby przeszkodzić innym w ewentualnym zakończeniu kontaktów. Częstotliwość chwiejnych zaburzeń osobowości ocenia się na 2% populacji, z czego prawie 75% stanowią kobiety (APA 1994, Gibson 1990). Histeroidalne zaburzenia osobowości Do niedawna stosowano do tych zaburzeń określenie zaburzenia histeryczne. Osoby histeroidalne odznaczają się przesadną emocjonalnością i domaganiem się ponad miarę zwracania na siebie uwagi. Typowe określenie stosowane do tych osób to przeładowanie emocjonalne. Ich nastrój może się często zmieniać, bez względu na to, czy wyrażane uczucia są przesadne, czy też powierzchowne. Osoby z zaburzeniami histeroidalnymi stoją ciągle na scenie z całą teatralnością gestów i manieryzmów, które służą wyrażaniu zwyczajnych przeżyć. Dopasowują się do publiczności jak kameleon, zmieniając charakter swojej powierzchowności, gubiąc nawet poczucie, kim właściwie są. Osoby histeroidalne potrzebują ciągle obecności innych jako świadków ich przeżyć emocjonalnych i do potwierdzania swojego istnienia. Oklaski i pochwały są eliksirem ich życia. Czują się odrzuceni i zaniedbani, gdy nie znajdują się w centrum zainteresowania otoczenia. Ich reakcje nawet na jakieś nieznaczne zdarzenia są silnie egocentryczne, próżne, przesadne. Wszelkie manewry są dopuszczalne, by tylko zwrócić na siebie uwagę, stosują całą gamę zachowań prowokacyjnych aż do uwodzenia seksualnego. Reagują impulsywnie na modę i wszelkie nowe trendy, aby tylko zyskać podziw. Zajmują się przesadnie własnym wyglądem i jego wpływem na innych, stąd noszą często stroje niezwykłe i bardzo kolorowe. Do niedawna panowało dosyć powszechne przekonanie o występowaniu zaburzeń histeroidalnych znacznie częściej u kobiet. Najnowsze badania jednakże wskazują na występowanie tych zaburzeń u około 2 do 3% populacji w proporcjach zbliżonych u obu płci (APA 1994, Nestadt i n.1990). Narcystyczne zaburzenia osobowości Narcyzm doskonały głęboka i trwała miłość samego siebie... z wzajemnością. Osoby z zaburzeniami narcystycznymi prezentują siebie jako wzór wspaniałomyślności, przejawiają w nadmiarze potrzebę podziwiania ich osoby oraz odznaczają się brakiem empatii. Są ekstremalnie zachwyceni własną osobą, przeceniają własne zasługi i zdolności, oczekują równocześnie od innych, aby podziwiali ich niezwykłość, a jeśli tak się nie dzieje, to stają się aroganccy i zarozumiali. Są oni stale zajęci bezgranicznymi fantazjami dotyczącymi ich sukcesów, własnego znaczenia 68

69 69 i piękności, oczekując podziwu od osób i instytucji, z którymi zechcą łaskawie nawiązać bliższe kontakty. Wszelkie dotyczące ich problemy mają charakter niezwykły, a docenić je mogą jedynie niezwykłe osoby z odpowiednim statusem społecznym. Odznaczają się brakiem empatii, czyli nie mogą i nie chcą zrozumieć myśli i potrzeb innych ludzi. Traktują innych jak środki do osiągania własnych celów. Nawet praca nie sprawia im żadnej radości, zajęcia zawodowe stanowią również tylko i wyłącznie środek do zaspokajania osobistych potrzeb. Na krytykę i frustrację reagują niektóre osoby narcystyczne zza własnej fasady wspaniałomyślności złością i upoka-rzaniem innych. Inni z kolei reagują na oceny krytyczne zimną obojętnością, a jeszcze inni stają się bardzo pesymistyczni na skutek poczucia pustki i przeżywania stanu depresyjnego. Dosyć często cyklicznie pojawia się na zmianę zapał i rozczarowanie. Zaburzenia narcystyczne dotykają nie więcej niż 1% dorosłej populacji, z czego ponad połowę stanowią mężczyźni (APA, 1994; Bourgeois i in., 1993). Trzeba pamiętać, iż objawy narcyzmu w zachowaniach i myśleniu występują często i są zupełnie normalne u młodzieży i nie muszą prowadzić do zaburzeń osobowości w wieku dorosłym. Lękowe zaburzenia osobowości Trzecia grupa obejmuje zachowania lękowe i pełne przeróżnych obaw. W przypadku tych zaburzeń nie ma jasności, co do przyczyn ich występowania. Natomiast lękowe zaburzenia osobowości, w odróżnieniu od pozostałych zaburzeń tej kategorii, względnie dobrze poddają się terapii. Niepewny siebie typ zaburzeń osobowości Osoby o niepewnym siebie, lękliwym typie osobowości odznaczają się chronicznym zahamowaniem w sytuacjach społecznych, poczuciem niższości i silną wrażliwością na oceny negatywne oraz odrzucenie przez otoczenie społeczne (por. Radochoński, 2000). Istotą ich wycofywania się, powściągliwości w kontaktach społecznych nie jest niski poziom umiejętności społecznych, ale przede wszystkim silny lęk przed krytyką, poniżeniem lub ośmieszeniem. Ich myśli krążą głównie wokół problemu, jak ludzie ich oceniają, a krytyka i brak aprobaty ranią ich bardzo łatwo. Boją się zatem, że powiedzą coś głupiego albo się zaczerwienią, rozpłaczą lub silnie zdenerwują. Jednym słowem, że się zbłaźnią albo też narażą na wstyd lub ośmieszenie. Nie mogą skoncentrować się na wykonywaniu pracy zawodowej i innych obowiązków, stają się podejrzliwi wobec otoczenia i spostrzegają je jako wrogie i zagrażające. Samych siebie mają za osoby nieatrakcyjne. Są przekonani, iż potencjalne trudności każdej nowej sytuacji przerastają ich i dlatego starają się unikać ryzyka i nowych zadań. Rzadko mają przyjaciół, choć bardzo za nimi tęsknią, ponieważ czują się często osamotnieni. Zamiast tego 69

70 70 uciekają w wewnętrzny świat fantazji. Podane objawy są także typowe dla depresji. Występowanie zaburzeń osobowości typu niepewności i lęku ocenia się na 0,5 do 1% populacji. Płeć nie ma znaczenia, jeśli chodzi o częstotliwość występowania tych zaburzeń. Nie wolno zapominać, iż wiele dzieci i ludzi młodych bywa nieśmiałych i prezentuje wiele zachowań unikowych, ale jest to normalny stan na pewnym etapie ich rozwoju. Zależne zaburzenia osobowości Osoby zależne zdają się tak całkowicie na innych, iż nie mogą sami podejmować nawet najmniejszych decyzji. Jest oczywiście rzeczą normalną i zdrową, aby w pewnej mierze być zależnym od innych, ale osoby zależne zdają się całko-wicie na innych w zwykłych codziennych sprawach i decyz-jach, aby utwierdzić się w osobistej niewystarczalności i bez-silności. Boją się zadbania o samych siebie, a nawet boją się przebywać sami. W skrajnych przypadkach nie mogą znieść najmniejszej fizycznej nieobecności współmałżonka czy partnera. Osoby z zaburzeniami zależności czują się całkowicie bezradne i dlatego w sytuacji utraty ścisłego kontaktu szybko znajdują kogoś nowego, kto wypełni lukę, otoczy opieką i wsparciem. Osoby takie są bardzo uzależnione od innych, poddane im, nie potrafią same niczego załatwić. Mimo to podejmują się dobrowolnie zajęć, którym nie mogą podołać, aby zjednać sobie przychylność i sympatię innych osób. Osoby z tymi zaburzeniami zdają się na innych nawet w takich sprawach, jak: miejsce zamieszkania, wybór wykonywanych zajęć, dobór przyjaciół, a nawet wybór partnera. Stanowią oni pewien rodzaj wyuczonych konformistów dostosowujących się w całym swoim życiu do pragnień i oczekiwań innych, przenosząc równocześnie na innych odpowiedzialność za dokonywane wybory (por. Jakubik, 1999). Zaburzenia tego typu charakteryzują się patologicznym poczuciem bycia nieszczęśliwym, znacznym poczuciem chronicznego zmęczenia, przeżywaniem samotności, depresji oraz niskim poczuciem własnej wartości. Osoby z takimi zaburzeniami noszą w sobie wysokie ryzyko powstania depresji, fobii i innych zaburzeń lękowych, a nierzadko - gdy odczuwają zagrożenie rozdzieleniem - pojawiają się myśli samobójcze (Kiev 1989, Fulwiler i Pope 1987). Częstotliwość występowania tych zaburzeń w ogólnej populacji nie jest znana. Obserwuje się natomiast częste współwystępowania tego rodzaju zaburzeń osobowości z depresją wśród najbliższej rodziny (Reich, 1990). Przymus powodujący zaburzenia osobowości (zaburzenia anankastyczne) Ten rodzaj zaburzeń polega na tym, iż osoby je prezentujące bardzo starają się, aby wszystko robić bardzo dobrze. Osoby te są perfekcjonistyczne, ponad miarę starają się wszystko uporządkować, zajęci 70

71 71 są głównie kontrolą i organizacją prawidłowego funkcjonowania rzeczywistości. Przy tym zajęci są tak bardzo szczegółami i drobiazgami, że tracą z oczu sam cel działania. Nadmiernie zajmują się organizowaniem i planowaniem zadań, sporządzaniem list spraw do załatwienia. W konsekwencji kończą swoje zadanie z opóźnieniem lub nie całkowicie. Nigdy nie są zadowoleni z wykonania zadania przez siebie, a tym bardziej przez innych lub grupę, w której działają. Innych uważają raczej za niekompetentnych. Ich wysiłkom towarzyszy silny lęk przed popełnieniem błędu, dlatego unikają rozstrzygnięć i podejmowania decyzji. Stawiają sobie zbyt wysoko poprzeczkę w wymiarze zadań, ale także w wymiarze moralnym. Są rygorystyczni, a ich kontakty stają się formalne i powierzchowne. Są zwykle skąpi nie tylko w wydawaniu pieniędzy, ale i w obdarowaniu własnym czasem. Nie wyrzucają ani nie podarują niczego używanego lub niepotrzebnego, nawet gdy nie ma to dla nich wartości. Cechuje te osoby skąpstwo w wydawaniu pieniędzy zarówno dla siebie, jak i dla innych. Pieniądze odkładają na przyszłe sytuacje nadzwyczajne. Zaburzenia tego typu występują w 1% do 1,7% populacji, dwukrotnie częściej u mężczyzn. Są one zbliżone w wielu objawach do zaburzeń lękowych o charakterze neurotycznym. Zaburzenia lękowe są jednak przez osobę neurotyczną niechciane, chce ona się ich pozbyć, podczas gdy w zaburzeniach osobowości osoba jest tym symptomom przychylna i nie stawia im żadnego oporu. Ponadto w zaburzeniach osobowości symptomem typowym jest pośpiech, wrogość i wysoki poziom agresji. ETIOLOGIA ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI Uwarunkowania genetyczne Studia poświęcone adopcji zdają się wskazywać na istnienie genetycznych predyspozycji zaburzeń osobowości (Mednick, Gabrielli i Hutchings, 1984, Cadoret, 1978). Pokrewieństwo okazuje się czynnikiem określającym w wielu przypadkach poziom nasycenia zaburzeniem osobowości. Stwierdzenie w wielu przypadkach ma jednoznacznie wskazywać na pewne ograniczenia w empirycznym potwierdzeniu tej zależności. W dokładniejszych badaniach okazuje się bowiem, iż samo uwarunkowanie genetyczne nie wyjaśnia w sposób jednoznaczny i przekonywujący występowania zachowań zaburzonych. Stąd wielu badaczy uważa, iż same czynniki genetyczne niewiele pomagają w wyjaśnianiu uwarunkowań tych zaburzeń. Właściwości centralnego układu nerwowego Badanie poziomu aktywności centralnego układu nerwowego stało się przedmiotem wielu zainteresowań. Posłużono się w tym celu względnie 71

72 72 obiektywną metodą EEG. Na przebadanych ponad 1500 osób z zaburzoną osobowością prawie połowa (31-58%) uzyskała wyniki nie mieszczące się w granicach normy. Najczęściej owa anomalia polegała na niskiej częstotliwości fal, co jest charakterystyczne dla małych dzieci. Jako wniosek pojawiło się twierdzenie o niedojrzałości pewnych mechanizmów korowych. Dalsze badania wskazały jednak na niezmiernie interesującą prawidłowość. Otóż okazało się, iż pewien kontekst badawczy ma istotny wpływ na wyniki badań EEG. Badanie wykonane w sytuacji pobudzenia spowodowanego oglądaniem stosownie dobranego mocnego filmu wskazało na wyniki różnicujące zapis EEG osób zaburzonych i grupy kontrolnej (Hare i Jutai 1983). Jedni badacze interpretują te odbiegające od normy wyniki EEG jako dysfunkcje mechanizmów hamowania, które powodują u osób z zaburzeniami osobowości trudności w uczeniu się unikania zachowań niepożądanych i konfliktogennych. Tego rodzaju interpretacja prowadzi do wniosku, iż kara może przynieść nieznaczny efekt, choć z pewnością nie jest jedynym możliwym środkiem. Inni badacze z kolei twierdzą, iż zaburzenia osobowości są zawsze związane z uszkodzeniem centralnego układu nerwowego bez względu na to, czy owe uszkodzenia są wykrywalne przy pomocy obecnie dostępnych metod badawczych czy jeszcze nie. Interesujące wyniki przyniosły wyniki badań (2003) przy pomocy rezonansu magnetycznego o bardzo wysokiej częstotliwości w Los Angeles. Pozwoliły one wykryć mikrouszkodzenia korowych części płatów czołowych. W ostatnich latach prowadzi się wiele badań na wpływem hormonów oraz neurotransmiterów, zwłaszcza serotoniny, noradrenaliny i dopaminy. W zespole nadpobudliwości u dzieci (ADHD) wyraźnie wskazuje się na ich znaczenie w powstawaniu zaburzeń osobowości (por. Newsweek, 45, 2003). Wpływ czynników środowiskowych Jako że znacząca część zaburzonych zachowań dotyczy nieprzestrzegania norm społecznych, zatem nie może dziwić fakt, iż wielu badaczy w swoich poszukiwaniach wyjaśnienia zachowań patologicznych odwołuje się do najważniejszego czynnika socjalizacji, do rodziny. Podkreśla się znaczenie nieprawidłowego układu rodzinnego: brak rodziców, odrzucenie przez nich dziecka, niekonsekwentne metody wychowawcze, zaburzenia osobowości rodziców i spowodowana nimi deprywacja emocjonalna (Bennett 1960, Mc Cordowie 1964). Okazuje się, iż zaburzona osobowość ojca ma istotny wpływ na pojawienie się zachowań zaburzonych dziecka. Osoby zaburzone były znacznie częściej oddzielone od ojca niż od matki. Rodzice znacznie częściej prezentowali postawy negatywne wobec dzieci. Ogromny niekorzystny wpływ wywiera brak konsekwentnych wymagań i oczekiwań ze strony rodziców, a także brak stałych sposobów ich egzekwowania. Brak konsekwencji w stosowaniu wzmocnień (nagród i kar), brak konsekwencji w okazywaniu 72

73 73 uczuć utrudnia z jednej strony uczenie się ról społecznych, a z drugiej prowadzi do ukształtowania się mało spójnego obrazu własnej osoby (jaki ja w końcu jestem?). Także chłodne postawy rodziców i wychowawców, ze znacznym dystansem wobec dziecka i generalnie preferowanym dystansem wobec ludzi prowadzą do ich naśladowania przez dziecko. Uczy się ono tylko formalnych, powierzchownych cech sytuacji społecznej, bez ich przeżywania czy angażowania się. Dzieci, u których potem wystąpiły zaburzenia osobowości, były znacznie częściej wychowywane w rodzinach rozbitych i niepełnych (rozwód, separacja, śmierć jednego z rodziców), częściej w ich rodzinach występowało nadużywanie alkoholu. Mechanizm powstawania zaburzeń osobowości można rozważać diametralnie odmiennie. Czynnikiem sprzyjającym może być zarówno wychowywanie przez chłodnych, wręcz zimnych rodziców, jak i przez rodziców o cechach lękowych, okazujących bezwarunkową aprobatę i permisywność, natychmiast spełniających każde życzenie ich dzieci. Zatem z całą pewnością można stwierdzić, iż sytuacja rodzinna odgrywa ważną rolę w rozwoju zachowań typowych dla osobowości zaburzonej. Należy jednak podkreślić, iż uwarunkowania rodzinne nie mogą być jedyną przyczyną wystąpienia tych zaburzeń. To jedynie (i aż!) czynniki bardzo sprzyjające zaburzeniom osobowości. Przyczyny nasilonej agresji Pewien poziom agresji i zdolności do zachowań asertywnych jest oczywiście zjawiskiem normalnym. Jednakże agresja niektórych dzieci wykracza poza poziom przeciętny i stanowi stałą cechę zachowania. Dzieci wykazujące w okresie szkolnym stałą gotowość do zachowań agresywnych są w przyszłości potencjalnymi sprawcami przemocy i przestępstw. Wzorzec zachowania, który szczególnie sprzyja rozwinięciu skłonności agresywnych charakteryzuje się z jednej strony połączeniem mało efektywnych i niekonsekwentnych prób wprowadzania dyscypliny oraz sprawowania kontroli, a z drugiej niedostatkiem ciepła rodzinnego. Okoliczności sprzyjające rozwojowi postaw aspołecznych (Patterson, DeBaryshe, Ramsey, 1989) Niedostateczna kontrola i brak ciepła w rodzinie Problemy wychowawcze Odrzucenie przez grupę rówieśniczą Niepowodzenia w nauce Przyłączenie się do grup przestępczych Popełnienie czynów przestępczych Kładzie się duży nacisk na znaczenie postaw rodzicielskich przy przeciwdziałaniu zachowaniom antyspołecznym. Problemem wielu szkół 73

74 74 jest znęcanie się uczniów starszych nad młodszymi bądź silniejszych nad słabszymi. Prześladowcą jest pojedynczy uczeń lub grupa. Ofiara jest terroryzowana i nie potrafi się obronić. Nękanie przybiera formę bicia, popychania, zabierania pieniędzy. Może przybierać także formy robienia złośliwości dogadywanie, opowiadanie upokarzających historii, izolacja. Rodzice i nauczyciele często pozostają nieświadomi tragedii dzieci, gdyż zastraszone ofiary milczą. Przyczyny zaburzeń osobowości pozostają także dosyć często w związku z niepełnosprawnością fizyczną (głuchota, ślepota, uszkodzenia narządów ruchu) lub innymi czynnikami warunkującymi społeczną izolację (De Walden-Gałuszko, 1999). Uczenie się unikania i rola kary w zaburzeniach osobowości Badania empiryczne wskazują nie tyle na jakiś ogólny brak możliwości uczenia się z dotychczasowych doświadczeń, co raczej na znikomą ilość form karania, które miałyby znaczenie dla osób z zaburzeniami osobowości. Okazało się przy tym, iż poziom lęku u osób z zaburzeniami osobowości jest niższy niż u normalnych ludzi. Z kolei wielokrotne eksperymenty pokazały, iż osoby zaburzone potrafią nauczyć się unikać zachowań, których konsekwencją są kary istotne w ich systemie ocen, np. skuteczne działanie miało zagrożenie pozbawienia ich pieniędzy. Inni badacze podkreślają z kolei widoczny, namacalny charakter kary jako warunek jej skuteczności (Newman i Kosson, 1986). Co więcej, okazało się w dalszych eksperymentach, iż ten namacalnie konkretny charakter wzmocnienia ma większe znaczenie niż sam nagradzający lub karzący wymiar wzmocnienia. Konkretna nagroda działała bowiem także skutecznie. Dosyć jednoznaczny wniosek wypływa z badań nad przestępcami: większość z nich doznawała braku miłości a nie braku kary. Dziecko karane nadmiernie surowo staje się zwykle dzieckiem agresywnym, z kolei dziecko wychowywane przez rodziców nadopiekuńczych może stać się osobą zależną i mało odporną na sytuacje trudne (Radochoński, 2000). Osoby z zaburzeniami osobowości stale potrzebują i poszukują sytuacji, które niosą ze sobą więcej pobudzenia, bodźców silnie podniecających. Odznaczają się także brakiem umiejętności planowania i czynienia pewnych ograniczeń, a ich działania są impulsywne. Stąd obcość zasad społecznych. Niektórzy badacze twierdzą, iż przy pomocy samego procesu unikania i oceny skuteczności stosowania wzmocnień nie jesteśmy w stanie wyjaśnić ludzkich zachowań. Trzeba bowiem uwzględnić cały proces socjalizacji, posiadany system wartości, co w efekcie tworzy pewne standardy pojęć moralnych determinujące podejmowanie decyzji i akceptację takich czy innych zachowań. 74

75 75 TERAPIA ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI Psychoterapia zaburzeń osobowości może trwać wręcz całe lata, a ocena jej skuteczności może być niezmiernie trudna, wpływ leczenia mało skuteczny lub też przynieść bardzo ograniczone efekty. Podobnie wszelkie działania o charakterze farmakologicznym uznaje się za nieskuteczne (Block i Pristach 1992) i przynoszące jedynie stłumienie niektórych zachowań. Niemniej nadal poszukuje się bardziej skutecznych środków farmakologicznych z grupy leków antydepresyjnych i neuroleptyków. W niektórych zaburzeniach osobowości pewne efekty przynosi stosowanie terapii grupowej, zwłaszcza w zakresie tworzenia nowych zasad kontaktów międzyludzkich. Największa trudność pomocy w zaburzeniach osobowości polega nie tylko na manipulatywnym stylu funkcjonowania osoby zaburzonej, ale także wynika z samej istoty tych zaburzeń, które uniemożliwiają nawiązanie kontaktu opartego na zaufaniu. Kłamstwo i brak wglądu we własne i innych przeżycia to najbardziej powszechna i stabilna cecha osób z zaburzeniami osobowości. SYNDROM BORDERLINE Celowe wydaje się w tym miejscu krótkie omówienie syndromu, który jest rodzajem pomostu między omówionymi wyżej zaburzeniami osobowości a zaburzeniami o charakterze zmian psychotycznych. Syndromem tym jest stan określany jako borderline. Pacjenci z rozpoznaniem borderline stanowią ciągle kłopotliwą grupę. U osób tych nie ma podstaw do rozpoznania typowych zaburzeń psychotycznych, a równocześnie nie dają oni szans na prowadzenie terapii w sposób typowy dla zaburzeń osobowości. Zaburzenia osobowości typu borderline polegają na dziwnym współistnieniu pewnego zakresu normalnych cech osobowości, cech osobowości zaburzonej oraz objawów psychotycznych. Najbardziej charakterystyczne i istotne dla diagnozy tej choroby należą: - zachowania autodestrukcyjne, - niestabilność nastroju, - chaotyczne związki interpersonalne, Pomimo tych objawów pacjenci z zaburzeniami borderline zwykle sprawiają wrażenie normalnych. Dokładna przyczyna zaburzeń osobowości typu borderline nie jest znana. Wymienia się tu predyspozycje genetyczne, choć znacznie częściej mówi się o wpływie patologicznych i konfliktowych przeżyć (stosunki z rodzicami, zwłaszcza z matką) we wczesnym dzieciństwie (np. Zanarini i in., 1989; Herman i in., 1989; Brown, 1991). Zaburzenie osobowości z pogranicza pojawia się w wyniku interakcji podatności biologicznej ze zdezorganizowanym stylem przywiązania we wczesnych relacjach oraz dezadaptacyjnymi sposobami przetwarzania informacji i często pozostaje 75

76 76 w ukryciu aż do momentu aktywowania go przez wydarzenia życiowe podobne do wcześniejszych leżących u podstaw rozwoju zaburzenia (Arendarska, Kucińska, Pieńkowska, 2006) 1. Borderline to stan graniczny pomiędzy psychozą a innymi formami patologii. Zespól ten jest wprawdzie różnie definiowany w poszczególnych kierunkach, ale istnieje zasadnicza zgodność w ujmowaniu go jako połączenia objawów neurotycznych, psychotycznych i zaburzeń osobowości o charakterze antyspołecznym. W psychoanalizie syndrom borderline traktowany jest jako podstawowe zaburzenie osobowości. Jako zasadnicze objawy tego syndromu wymienia się najczęściej: - impulsywność, gwałtowność reakcji, zwykle w takich dziedzinach, jak: wydawanie pieniędzy, seks, nadużywanie substancji, - zaburzenie samooceny i integracji obrazu siebie z równoczesnym w miarę adekwatnym stosunkiem do rzeczywistości, - unikanie bliskości oparte przede wszystkim na znacznej podejrzliwości, - lęk przed oceną i krytyką, - znaczny stopień konfliktowości i agresywności, - zachowania autodestrukcyjne (próby samobójcze, groźby, samookaleczenia), - stosowanie czy raczej chroniczne nadużywanie - prymitywnych mechanizmów obronnych (negacja, projekcyjna identyfikacja, rozszczepienie, poczucie wszechmocy nieograniczonych możliwości wszystko dla obrony przed wewnętrznymi konfliktami), - kontakty interpersonalne intensywne, ale niestałe z kolejno następującymi po sobie fazami idealizacji i deprecjacji (chaos związków interpersonalnych), - duża zmienność emocjonalna, głównie w zakresie nastroju, a także silne ataki gniewu nieadekwatnego do przyczyny, - chroniczne poczucie pustki i nudy oraz trudności w znoszeniu samotności. W DSM IV (APA, 1994) mówi się o diagnozie borderline w sytuacji występowania co najmniej pięciu spośród wymienionych kryteriów. Wydaje się jednak, iż nie wszystkie z tych objawów mają jednakowe znaczenie dla postawienia diagnozy APA, 1994). Najbardziej decydujące wydają się być zaburzenia w zakresie poczucia tożsamości oraz poziom impulsywności. W ocenie zespołu borderline konieczna jest dokładna analiza objawów dominujących w celu rozróżnienia tego zaburzenia od stanów psychotycznych (schizofrenia) oraz zaburzeń osobowości, zwłaszcza o charakterze schizoidalnym i narcystycznym. Ustalenie rozpoznania zaburzeń osobowości typu borderline wymaga obecności objawów należących do każdego z pięciu obszarów zaburzeń: 1 Publikacja ta zawiera przegląd koncepcji omawiających BDP oraz możliwości oddziaływań terapeutycznych. 76

77 77 P epizody psychotyczne lub podobne do nich (napady wściekłości, objawy dysocjacji, stany paranoiczne, krótkotrwałe epizody omamów lub urojeń, I impulsywność jako cecha najbardziej utrwalona, zaburzenia samokontroli, zachowania autodestrukcyjne, prowokowanie niepowodzeń, zachowania związane ze znacznym ryzykiem, S socjalizacja przystosowanie społeczne pozornie poprawne, zwłaszcza w wymiarze krótkiego przedziału czasowego, często jednak zachowania nieadekwatne do sytuacji, I interpersonalne kontakty wyraźnie dwubiegunowe, często zgodnie z zasadą wszystko albo nic : od idealizacji do potępienia, A afektywność zaburzona: przewlekła dysforia, nagłe zmiany nastroju, częste stany niepokoju, depresji, złości lub przeżywanie pustki. Schemat powyższy (PISIA) stanowi zestawienie mogące być pomocą w ujęciu objawów występujących zaburzeń najbardziej typowych dla syndromu borderline. Leczenie tych zaburzeń obok trudności omówionych wcześniej w zaburzeniach osobowości jest dodatkowo utrudnione ze względu na zachowania pacjenta: niestosowaniem się do zaleceń i brakiem konsekwencji. Ponadto jest to proces w znacznym stopniu utrudniony przez silnie destrukcyjne wzorce bliskich relacji, jakie pacjent przenosi w relację terapeutyczną oraz bardzo częste współwystępowanie innych zaburzeń (zwykle depresji lub uzależnienia), bez których wyleczenia terapia zaburzeń osobowości może okazać się nieskuteczna. Wysokie ryzyko nieskuteczności terapii tego typu pacjentów spowodowane jest wieloma trudnymi przeżyciami doświadczanymi przez terapeutę. Podsumowanie Podejście psychologów do pojęcia osobowość zmieniało się dosyć znacznie na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci. W I połowie XX wieku teoretycy i badacze wierzyli głęboko w słuszność stosowania tego pojęcia i poszukiwali stabilnych cech osobowości, które mogłyby pomóc zrozumieć i wyjaśniać ludzkie zachowanie. Następnie przyszedł okres odkrywania znaczenia czynników sytuacyjnych, co spowodowało tak daleki przełom, iż w niektórych kręgach pojęcie osobowość uznane zostało wręcz za nieprzyzwoite. Podobny los dotyczył kategorii zaburzeń osobowości. O ile klinicyści o orientacji psychodynamicznej i humanistycznej traktowali neurotyczne zaburzenia charakteru jako poprzedzające wobec zaburzeń osobowości i jako konieczne kategorie kliniczne, to modele behawiorystyczne, biologiczne, poznawcze i społeczno-kulturowe całkowicie odrzuciły tego rodzaju kategorie pojęciowe. W latach 60-tych i 70-tych obowiązywało wręcz zainteresowanie antyspołecznymi zaburzeniami osobowości. 77

78 78 W ostatnich dwóch dziesięcioleciach pojęcie osobowości i zaburzeń osobowości odzyskało wśród teoretyków i praktyków swoje znaczenie. Samo podejście biologiczne, czy próby wyjaśnienia istoty zachowania przy pomocy czynników sytuacyjnych okazały się niemożliwe. I stąd pojęcie zaburzeń osobowości zostało przywrócone, a określane nim dewiacje poddane zostały znacznie bardziej intensywnym badaniom niż kiedykolwiek dotąd. Zasadniczym problemem przeszkadzającym w podejmowaniu badań zaburzeń osobowości były trudności identyfikacji i różnicowania zaburzeń. Dopiero ostatnie lata dostarczyły takich wyników badań, które pozwoliły skonstruować adekwatny zestaw obiektywnych metod pozwalających zdefiniować i rozróżniać poszczególne rodzaje zaburzeń. Postęp w tym zakresie umożliwił prowadzenie systematycznych badań empirycznych nad zaburzeniami osobowości. Istnieją zatem poważne szanse na uzyskanie odpowiedzi na wiele nasuwających się pytań typu: jak często występują poszczególne rodzaje zaburzeń osobowości? jakie związki zachodzą między nimi? czy i jakie współzależności występują między zaburzeniami osobowości i innymi zaburzeniami psychicznymi? jakie metody terapii mogą być skuteczniejsze od dotychczas stosowanych? Odpowiedzi na tego rodzaju pytania pozwolą zapewne na dalsze tworzenie bardziej precyzyjnych i adekwatnych nowych podziałów, na głębsze rozumienie uwarunkowań zaburzeń i tworzenie lepszych metod ich leczenia. 78

79 79 7. PROBLEMY SEKSUALNE W zasadzie normy obyczajowe w naszej kulturze nie pozwalają na bezpośrednie okazywanie zainteresowania czy pobudzenia seksualnego. Stąd ekspresja zainteresowania seksualnego wymaga subtelnych strategii, które stanowią często rodzaj sygnałów dyskretnych i często niejednoznacznych. Łatwo o niewłaściwe odczytanie nadawanych sygnałów. Dotyczy to w większym stopniu mężczyzn, którzy znacznie łatwiej doszukują się podtekstu seksualnego, zwłaszcza w komunikatach niewerbalnych. U kobiet z kolei występuje zwykle większa powściągliwość w zachowaniu, by nie wywrzeć wrażenia kobiety łatwej. W miarę zmian obyczajowości autoprezentacja seksualna w sytuacjach społecznych pojawia się coraz częściej i coraz wcześniej. Współczesna obyczajowość sprzyja prezentowaniu zalet fizycznych własnego wyglądu, wręcz kultywuje młodość, nagość i piękno. Ciału poświęca się coraz więcej uwagi, niezależnie od płci (salony kosmetyczne, solaria, siłownie, gabinety odnowy biologicznej, sauny), wskazując na elementy zdrowia i profilaktyki dla ich uzasadnienia. I w tym przypadku podobnie jak w innych rodzajach autoprezentacji - występuje odmienność w zakresie sposobów wywierania wrażenia między mężczyznami i kobietami. Mężczyźni starają się o możliwie dobry wizerunek własnych możliwości seksualnych we wcześniejszej fazie znajomości, potem poziom nasilenia motywacji w zakresie prezentacji własnych możliwości wyraźnie słabnie, a najbardziej widoczne obniżenie wysiłków następuje po wielu latach stażu małżeńskiego. Natomiast wrażliwość na oceny w zakresie możliwości seksualnych nadal pozostaje bardzo wysoka. Jak twierdzi Lew- Starowicz za słowa w rodzaju jesteś wspaniały w łóżku niejeden mężczyzna podpisze wszystko, również akt małżeństwa. To właśnie sprzyja tak bardzo jego poczuciu bezpieczeństwa i autoafirmacji (Lew- Starowicz, 2000). Równocześnie jednak z koncentracją na własnym wyglądzie pojawia się coraz więcej kompleksów. Ponad połowa mężczyzn i kobiet jest niezadowolona z wyglądu własnego ciała. Najczęstsze u mężczyzn dotyczą: - rozmiarów penisa jako średnią traktuje się często parametry członka mężczyzn grających w filmach erotycznych, gdzie stosuje się specjalne triki oraz dobiera rzadko spotykanych mężczyzn, - niezwykłej sprawności przejawiającej się stałą gotowością do stosunku wbrew możliwościom fizjologicznym, - wzorcowej muskulatury i owłosienia. Sporadyczne kłopoty ze wzwodem nie powinny być przedmiotem zmartwienia. Zaburzenia erekcji występują wówczas, gdy minimum 25% prób osiągnięcia wzwodu lub jego utrzymania kończy się niepowodzeniem. Tego typu problemy ma co dziesiąty mężczyzna, ale liczba ta ciągle wzrasta. Wiąże się to także z procesem starzenia się społeczeństwa. Dysfunkcje erekcji można skutecznie leczyć, ale niewielu mężczyzn z tej 79

80 80 terapii korzysta. Najczęstsze przyczyny zaburzeń erekcji: przemęczenie, napięcie emocjonalne (leki, stres), brak ruchu, niewłaściwe nawyki żywieniowe, unikanie seksu, choroby somatyczne (zaburzenia krążenia, cukrzyca). Zawsze poszukiwano środków pobudzających i wzmacniających potencję (rośliny, części i przetwory ze zwierząt). W ostatnich latach coraz intensywniej przebiegają poszukiwania środków farmakologicznych umożliwiających skuteczny seks (viagra, cialis, itp.). Wiele z nich działa skutecznie przez wiele godzin. Jak w wieli innych dziedzinach i tu wiele nadziei pokłada się w możliwościach dokonania zmian genetycznych. Kobiety stosują częściej dwie strategie: jestem trudna, wręcz nie do zdobycia albo jestem bardzo atrakcyjna, zmysłowa. Kompleksy kobiet dotyczą zwykle: rozmiarów piersi, co odbiera pewność siebie, niewłaściwego wyglądu, często kształtu bioder i nóg, słabo przeżywanego, zbyt płytkiego orgazmu oraz słabymi możliwościami zaspokojenia partnera. W celu wywołania korzystnego wrażenia u drugiej płci wykorzystuje się różnorodne środki, a zwłaszcza: podkreślające znakomite zdrowie i kondycję, pozycję społeczną, a zwłaszcza stanowisko, zamożność i możliwości finansowe. Coraz częściej przewagę nad atrakcyjnością fizyczną zdobywają elementy wysokiego standardu życiowego, który pozwoli zabezpieczyć odpowiedni poziom życia i możliwości prezentacji własnego wizerunku. Autoprezentacja erotyczna posługuje się najczęściej rodzajem manipulacji werbalnej: komunikacja własnych sukcesów, osiągnięć, pasji, kontaktów z osobami znaczącymi, możliwościami finansowymi i zawodowymi. Innym rodzajem autoprezentacji - także dosyć skutecznym - jest strategia manifestowania tajemniczości, zagadkowości, a jej celem jest wzbudzanie zainteresowania i ciekawości. Dopiero w ostatnich dziesięcioleciach zaczęto doceniać znaczenie życia seksualnego w ogólnym rozwoju osobowości, a szczególnie życia rodzinnego w rozwoju psychoseksualnym jednostki. 80

81 81 Poniższe zestawienie pokazuje wyniki badań empirycznych częstotliwości współżycia seksualnego w wymiarze życzeniowym i faktycznym u kobiet i mężczyzn (za:lopiccolo i Friedman, 1988) Częstotliwość Wymiar życzeniowy Mężczyźni Wymiar życzeniowy Kobiety Wymiar faktyczny Mężczyźni Wymiar faktyczny Kobiety Więcej niż 1 raz dziennie 12,2% 3,3% 2,2% 1,1% 1 raz dziennie 28,9% 19,8% 2,2% 1,1% 3-4 razy tygod. 42,4% 50,6% 35,6% 39,6%. 2 razy tygodni. 12,2% 16,5% 30,0% 24,2% 1 raz tygodni. 4,4% 9,9% 15,6% 20,9% 1 raz co dwa 0% 0% 8,9% 8,8% tygodnie 1 raz miesięcz 0% 0% 2,2% 2,2% mniej niż 1 raz w miesiącu 0% 0% 3,3% 0% Dosłownie ostatnie lata (2003) dokonują wielu zmian w zakresie percepcji znaczenia seksu w udanym życiu partnerskim. Od dominującego przekonania im więcej seksu, tym lepiej do zalecanego przez amerykańskiego seksuologa Martina Kafkę, iż najbardziej naturalną częstotliwością stosunków seksualnych to od dwóch do czterech w miesiącu. Badania pokazują jednakże, iż w wielu krajach (USA, większość krajów europejskich) stosunki seksualne odbywa się przeciętnie dwa razy w tygodniu. Częstym argumentem uprawiania seksu jest swego rodzaju przymus obyczajowy: to jest ważne dla związku, tego oczekuje mój partner. Zróżnicowany jest również czas trwania stosunku, w zdecydowanej większości krajów średni czas wynosi 15 minut. Należy pamiętać, iż ludzie bardzo się różnią pod względem potrzeb seksualnych, zarówno w sensie jakościowym, jak i ilościowym. Potrzeby te zajmują różne miejsce w ich hierarchii wartości. Prof. Uwe Hartmann z Uniwersytetu w Hannowerze uważa, iż każdy człowiek ma swój własny wewnętrzny mechanizm regulujący zapotrzebowanie na seks: jednym może wystarczyć raz w roku, innym potrzeba codziennie. Żadne statystyki ani seksualne ilorazy inteligencji nie są tu potrzebne (za: Socha, 2001). Wg ostatniego Raportu seksualności Polaków Pfizer (Chojnacka, 2002, s. 83) okazuje się, iż seks w ostatniej dekadzie traci na atrakcyjności. Z 95% do 85% spadła liczba latków, którzy w ogóle uprawiają seks. Okazuje się, iż niezależnie od postępującej otwartości społecznej, ogromnej ilości informacji i bodźców natury erotycznej, nadal kochamy się 81

82 82 w tradycyjny sposób, bez nadzwyczajnych tendencji eksperymentatorskich. Okazuje się, że często inne potrzeby są dominujące: troska o przetrwanie w wymiarze materialnym, poświęcenie czasu na naukę lub pracę albo też robienie kariery. Częstotliwość uprawiania seksu przez Polaków (za: Chojnacka, 2001, s. 83) codziennie kilka razy tyg. raz na tydz. kilka razy mies. rzadziej Polacy badani w roku 2002 (Research Medical) uważają w zdecydowanej większości (80%), że nie kochają się zbyt rzadko. Poniższy wykres ukazuje deklarację nasilenia potrzeby seksualnej u kobiet (za: Medical Research, 2002) wysokie średnie małe Młodzież żyje pod większą niż kiedyś presją. Urząd pracy (zasiłek dla bezrobotnych) lub wyścig szczurów dosyć częsta alternatywa. O atrakcyjności chłopaka nierzadko decyduje rodzaj oferowanych rozrywek, 82