THE COOPERATION BETWEEN ORTHOPAEDIC AND TRAUMA DEPARTMENT AND GENERAL SURGERY DEPARTMENT IN TREATMENT OF MULTIPLE INJURIES

Transkrypt

1 Nowiny Lekarskie, 75, 3, 5 DARIUSZ PALCZEWSKI 1, HENRYK KOMOŃ 1, SZYMON GŁOWACKI 1, MICHAŁ SMOCZYK WSPÓŁPRACA ODDZIAŁU ORTOPEDYCZNO-URAZOWEGO I ODDZIAŁU CHIRURGII OGÓLNEJ WOJEWÓDZKIEGO SZPITALA SPECJALISTYCZNEGO W SIEDLCACH W LECZENIU URAZÓW WIELONARZĄDOWYCH THE COOPERATION BETWEEN ORTHOPAEDIC AND TRAUMA DEPARTMENT AND GENERAL SURGERY DEPARTMENT IN TREATMENT OF MULTIPLE INJURIES 1 Oddział Ortopedyczno-Urazowy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Siedlcach Ordynator: dr n. med. Dariusz Palczewski Oddział Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Siedlcach Ordynator: dr med. Henryk Komoń Streszczenie Cel. Celem niniejszej pracy jest retrospektywna analiza współpracy Oddziału Chirurgii Ogólnej i Oddziału Ortopedyczno-Urazowego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Siedlcach w zaopatrywaniu urazów wielonarządowych. Metodyka. W trakcie minionych lat został opracowany wewnętrzny model postępowania diagnostyczno-terapeutycznego pozwalający na możliwie najwcześniejsze zaopatrzenie wszystkich kwalifikujących się do leczenia operacyjnego urazów. Zgodnie z przyjętymi przez nas zasadami pierwszeństwo w zaopatrzeniu miały obrażenia powodujące zagrożenie życia, a następnie stanowiące bezpośrednie niebezpieczeństwo dla kończyn. Analizie poddano 37 przypadków wymagających wspólnej interwencji lekarzy obu oddziałów. Wstępnej oceny stanu chorych oraz kwalifikacji postępowania dokonywano na Izbie Przyjęć, a od roku 3 w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w oparciu o ocenę takich parametrów jak: ciśnienie tętnicze krwi, tętno, częstość oddechów, skalę GCS, ocenę obwodowego ukrwienia kończyn, czucia powierzchownego oraz ruchów czynnych i biernych kończyn. Wyniki. Stwierdzono najczęstsze współwystępowanie uszkodzeń narządu ruchu z obrażeniami czaszkowo-mózgowymi (), klatki piersiowej (), jamy brzusznej (33). W analizowanej grupie przypadków w trakcie pierwszej doby hospitalizacji wykonano 17 zabiegów ze wskazań życiowych (trepanacji i kraniotomii 1, laparotomii 33, drenaży jam opłucnowych 33). W 1 przypadkach zaopatrzono operacyjnie obrażenia narządu ruchu, w tym wszystkie przypadki złamań otwartych III stopnia oraz złamań powikłanych uszkodzeniem dużych naczyń. Preferowanymi metodami postępowania chirurgicznego były osteosynteza śródszpikowa i stabilizacja zewnętrzna. Drugorzędnym jednak, bardzo aktualnym z ekonomicznego punktu widzenia, aspektem sprawnego współdziałania oddziałów było skrócenie czasu hospitalizacji leczonych chorych. SŁOWA KLUCZOWE: współpraca, mnogie obrażenia ciała, urazy wielomiejscowe. Summary Aim. The aim of this study is the retrospective analysis of teamwork between Orthopaedic and Trauma Department and General Surgery Department in treatment for multiple injuries. Methods. During last years we have created internal diagnostic and therapeutic procedure standard that let us treat all injures requiring surgical treatment as soon as possible. At the beginning we treat life threatening injuries and next those which cause danger to extremities vitality. We analyzed 37 patients requiring both surgical and orthopaedic treatment. Results. In this group we confirmed that the most common was coincidence of extremities or vertebral column and head injuries (), next thorax () and abdominal (33) injuries. During first h hospitalization we performed 17 life-saving operations (craniectomy, laparotomy, thoracotomy). We performed 1 operations on extremities. We prefer external and intramedullary osteosynthesis methods. Also we confirmed that good collaboration between our departments abbreviated hospitalization time. KEY WORDS: teamwork, multiple injury, polytrauma, multiple trauma. Wstęp W roku 1995 w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Siedlcach został otwarty Oddział Ortopedyczno-Urazowy, natomiast w roku 199 Oddział Chirurgii Ogólnej. Okoliczność ta wymusiła ustalenie reguł współpracy i zasad zaopatrywania pacjentów z mnogimi obrażeniami ciała i urazami wielomiejscowymi [1]. O ostatecznym efekcie leczenia pacjenta z urazem wielomiejscowym, oprócz charakteru samego urazu, decydują takie czynniki, jak: czas i sposób udzielenia pierwszej pomocy, transport, możliwości diagnostyczne i wyposażenie ośrodka, kwalifikacje personelu oraz sprawne współdziałanie lekarzy wielu specjalności w jednym zespole [, 3]. Cele Celem pracy jest ocena wpływu ostatniego z wymienionych czynników na uzyskane wyniki leczenia ze szczególnym zwróceniem uwagi na skuteczność przyję-

2 Współpraca Oddziału Ortopedyczno-Urazowego i Oddziału Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego tych zasad postępowania dotyczących współpracy personelu Oddziału Ortopedyczno-Urazowego i Oddziału Chirurgii Ogólnej. Materiał Badaniem objęto grupę 37 chorych:1 kobiety (33%) i 5 mężczyzn (7%) w wieku od 1 do 91 lat (średnio 1 lat). Nie ujęliśmy chorych, którzy pierwotnie wymagali hospitalizacji na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej. W analizowanej grupie pacjentów obserwowano mnogie obrażenia ciała [1] (definiowane jako jednoczasowy uraz co najmniej dwu różnych okolic ciała, z których każdy jest osobno wskazaniem do hospitalizacji) oraz urazy wielomiejscowe [1] wymagające współpracy lekarzy obu oddziałów. Analizie poddano okres od listopada 199 roku do stycznia roku. Oceniano rodzaj i rozległość urazów narządów wewnętrznych oraz narządu ruchu z uwzględnieniem sposobu zaopatrzenia, w tym sposób leczenia operacyjnego. Przeanalizowaliśmy również czas hospitalizacji chorych w zależności do przyjętego sposobu postępowania. Metoda Sposób zaopatrzenia pacjentów z mnogimi obrażeniami ciała i urazami wielomiejscowymi zmieniał się na przestrzeni lat. Dotyczy to głównie stanowiska odnośnie współistniejących obrażeń narządu ruchu. Nigdy nie było wątpliwości co do konieczności natychmiastowego zaopatrzenia urazów bezpośrednio zagrażających życiu, a w obrębie narządu ruchu obrażeń bezpośrednio zagrażających kończynie. Podejście do zaopatrzenia pozostałych urazów narządu ruchu ewoluowało w czasie. Początkowo dominował pogląd o możliwości przyjęcia postawy wyczekującej z zastosowaniem unieruchomienia uszkodzonych okolic narządu ruchu i następowe odroczone definitywne zaopatrzenie uszkodzeń. Obecnie uważa się, że doraźne wykonanie osteosyntezy kwalifikujących się do tego złamań w tej grupie pacjentów jest nie tylko prostsze technicznie i znacznie ułatwia pielęgnację, ale stanowi bardzo istotny czynnik w walce ze wstrząsem i zapobieganiu wielu powikłaniom [, 5]. W naszym szpitalu przyjęliśmy następujący sposób postępowania. W pierwszym etapie leczenia (zwykle jeszcze w SOR) wykonujemy doraźne czynności lub zabiegi ratujące życie. Następnie dokonujemy stabilizacji podstawowych czynności życiowych (ciśnienie skurczowe > 1 mm Hg, tętno < 1 min, diureza godzinowa > 3 ml, PO > 7 mmhg, Hb > 1 g/l). W trakcie tego postępowania dokonujemy wstępnej oceny i kwalifikacji pacjentów do ewentualnego leczenia operacyjnego. Wszyscy chorzy w chwili przyjęcia mają określane parametry, takie jak: ciśnienie tętnicze krwi, częstość akcji serca, częstość oddechów, temperatura ciała, gazometria, stan świadomości (skala GCS) oraz mają założony dostęp do żyły, cewnik do pęcherza, a w przypadku braku własnego oddechu wykonywana jest intubacja dotchawicza. W tym też okresie, o ile nie następuje zagrożenie życia, w miarę możliwości dokonujemy czasowego unieruchomienia złamań i innych uszkodzeń narządu ruchu przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Zaopatrujemy także te urazy, których nie kwalifikujemy do leczenia operacyjnego, zakładając wyciągi bezpośrednie, opatrunki gipsowe, dokonując repozycji złamań i zwichnięć. W następnej kolejności wykonujemy operacje ratujące życie i funkcje podstawowych narządów (laparotomia, torakotomia, trepanacje lub kraniotomie czaszki oraz operacje w przypadku obrażeń powodujących bezpośrednie zagrożenie dla kończyn) [7,, 9, 1, 11]. Jeżeli istnieje taka możliwość operujemy jednoczasowo lub następowo w trakcie jednego znieczulenia wszystkie inne kwalifikujące się do interwencji chirurgicznej następstwa urazów. Wykonaliśmy wspólnie 1 jednoczasowych zabiegów operacyjnych. Preferowanymi przez nas metodami stabilizacji są techniki nie powodujące dodatkowej utraty krwi i traumatyzacji tkanek, takie jak: stabilizacja śródszpikowa i zewnętrzna wykonywana na zamknięto pod kontrolą toru wizyjnego. Preferujemy pierwszoplanowe zaopatrzenie złamań kończyn dolnych ze względu na ich większe znaczenie przy późniejszej mobilizacji chorych oraz ze względu na stosunkowo łatwiejsze zaopatrzenie zachowawcze obrażeń kończyn górnych. Następny etap to intensywne leczenie, wyrównywanie istniejących zaburzeń i ponowna wnikliwa diagnostyka wszystkich obrażeń. W tym etapie dążymy do poprawy stanu ogólnego chorego, aby umożliwiał on wykonanie pozostałych zabiegów naprawczych i rekonstrukcyjnych. Wyżej opisany sposób postępowania u pacjentów z mnogimi obrażeniami ciała na przestrzeni lat wyparł uprzednią praktykę polegającą na tym, że obrażenia kończyn niezależnie od ich późniejszej kwalifikacji do leczenia operacyjnego czy zachowawczego były wstępnie zaopatrywane zachowawczo w izbie przyjęć, a ewentualny zabieg operacyjny wykonywano dopiero po wypisaniu pacjenta z Oddziału Chirurgii Ogólnej. Długotrwała zwłoka powodowała trudności w przygotowaniu do zabiegu operacyjnego i utrudniała technicznie sam zabieg. Wyniki i omówienie Spośród 37 analizowanych pacjentów z urazami wielomiejscowymi i mnogimi obrażeniami ciała stwierdziliśmy najczęstsze współwystępowanie urazów głowy przypadki (ryc. 1.,.). U 1 pacjentów z tej grupy wykonaliśmy w pierwszej dobie trepanację lub kraniotomię czaszki z ewakuacją krwiaka przymózgowego. Zaopatrzyliśmy 1 rany głowy, wszystkie w dniu przyjęcia (ryc. 3.) Spośród urazów klatki piersiowej zanotowaliśmy przypadki złamania żeber, przypadków odmy opłucnowej, złamań mostka, a w 33 przypadkach stwierdziliśmy wskazania do wykonania drenażu opłucnej (ryc..). Wykonaliśmy 33 laparotomie, podczas których stwierdziliśmy najczęstsze występowanie urazów śledziony (ryc. 5.). Zanotowaliśmy 9 urazy kręgosłupa szyjnego, z czego dwa złamania leczyliśmy za pomocą wyciągu za czaszkę, pozostałe urazy leczyliśmy unieruchomieniem w kołnierzu Schantza. Zano-

3 5 Dariusz Palczewski i inni towaliśmy 3 złamań kręgosłupa w odcinku piersiowym i 1 w odcinku lędźwiowym (ryc..). Pragniemy podkreślić w tym miejscu, że nie leczymy złamań kręgosłupa z towarzyszącymi zaburzeniami neurologicznymi ani złamań kręgosłupa kwalifikujących się do leczenia operacyjnego. W analizowanej grupie pacjentów dominowały złamania kończyny dolnej: złamania goleni i 5 złamania kości udowej (ryc. 7.). Zanotowaliśmy 3 złamania otwarte, z uszkodzeniem nerwów i 3 z uszkodzeniem dużych naczyń. U chorych stwierdziliśmy zwichnięcia dużych stawów (9 biodra, 11 stawu barkowego, 5 stawu łokciowego i 1 stawu kolanowego). Operacyjnie zaopatrzyliśmy 1 złamań, z czego w pierwszej dobie, w tym wszystkie złamania otwarte III st. oraz złamania z uszkodzeniem dużych naczyń (ryc.., 9.). Preferujemy metody łączące się z małą śródoperacyjną utratą krwi oraz nie powodujące dodatkowej traumatyzacji tkanek, takie jak: pręty Endera, gwoździe Rusha, Kuntshera, zespolenia Polfix lub Zespol, a szczególnie zespolenia gwoźdźmi śródszpikowymi ryglowanymi (ryc. 1.). Ponieważ nasz materiał obejmował długi przedział czasowy, a gwałtowny rozwój metody zespoleń śródszpikowych ryglowanych nastąpił w ostatnim okresie, w naszym materiale przeważają zespolenia AO. Obecnie zdecydowanie preferujemy zespolenia śródszpikowe. Ważnym elementem w planowaniu sposobu zaopatrzenia urazu jest przewidywany czas zabiegu operacyjnego, który nie powinien stać się dodatkowym elementem pogarszającym stan pacjenta. Kierując się tymi zasadami u pacjentów z dużej grupy ryzyka nie podejmujemy się w pierwszej dobie rozległych zabiegów operacyjnych łączących się ze znaczną utratą krwi, długotrwałym zabiegiem czy szerokim dostępem operacyjnym. U tego typu pacjentów stosujemy pierwotne repozycje i unieruchomienie w opatrunku gipsowym lub leczenie wyciągowe krwiaki przymózgowe stłuczenia mózgu złamanie czaszki rany głowy Ryc.. Urazy głowy Ilość trepanacji Ilość kraniotomii Leczenie zachowawcze Ryc. 3. Leczenie urazów głowy Uraz głowy Uraz kręgosłupa szyjnego Uraz klatki piersiowej Złamanie kręgosłupa Th - L Urazy jamy brzusznej Złamanie kończyny górnej Złamanie kończyny dolnej Złamanie obojczyka, łopatki Złamanie miednicy Złamanie żeber Rozerwanie przepony Złamanie mostka Odma opłucnowa Ryc. 1. Częstość występowania obrażeń poszczególnych okolic ciała w badanej grupie 37 chorych. Ryc.. Urazy klatki piersiowej.

4 Współpraca Oddziału Ortopedyczno-Urazowego i Oddziału Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Obręcz barkowa operacyjnie Obręcz barkowa zachowawczo Ramię operacyjnie Ramię zachowawczo uraz śledziony uraz jelita lub sieci uraz wątroby urazy zaotrzewnowe Przedramię operacyjnie Ręka operacyjnie Przedramię zachowawczo Ręka zachowawczo Ryc. 5. Urazy jamy brzusznej. Ryc.. Sposoby zaopatrzenia złamań kończyny górnej skręcenie kręgosłupa szyjnego złamanie kręgosłupa piersiowego Ryc.. Urazy kręgosłupa. złamanie kręgosłupa szyjnego złamanie kręgosłupa lędźwiowego Miednica operacyjnie Miednica zachowawczo Udo operacyjnie Udo zachowawczo Podudzie operacyjnie Podudzie zachowawczo Rzepka operacyjnie Rzepka zachowawczo Stopa operacyjnie Stopa zachowawczo Ryc. 9. Sposoby zaopatrzenia złamań kończyny dolnej AO Gwóźdż śródszpikowy Złamania ramienia Złamania ręki Złamania goleni Złamania stopy Złamania przedramienia Złamania uda Złamania rzepki ZESPOL Popręg Webera Pręt Rush'a Aparat Ilizarowa Szew kostny z użyciem drutu Kirshnera Polfix Pręty Endera Inne Ryc. 7. Złamania kończyn. Ryc. 1. Sposoby leczenia operacyjnego złamań kończyn.

5 Dariusz Palczewski i inni Większość złamań nie zaopatrzonych w pierwszej dobie staramy się zoperować w ciągu pierwszego tygodnia hospitalizacji po normalizacji podstawowych funkcji życiowych i przygotowaniu chorych. Z reguły w drugim tygodniu operujemy złamania miednicy z uszkodzeniem panewki stawu biodrowego. W drugim i trzecim tygodniu po wygojeniu rany operujemy złamania otwarte I i II st. pierwotnie zaopatrzone zachowawczo, które wymagają takiego postępowania z powodu niezadowalającego ustawienia odłamów lub względów pielęgnacyjnych. W przypadku chorych z ogniskami infekcji, z obawy przed spowodowaniem zakażenia kości, odraczamy kolejne zabiegi operacyjne do czasu opanowania zakażenia. Najważniejszym elementem współpracy, do którego dążymy jest wzrost przeżywalności chorych. W naszym materiale w pierwszym okresie (do r.) śmiertelność wynosiła 7%, a w drugim ( r.) 5%, co wynikało z dobrej współpracy obu oddziałów. Nadmieniamy jednak, że nie ujęliśmy w naszej pracy pacjentów w bardzo ciężkim stanie ogólnym i wymagających leczenia w OIOM. Gdybyśmy ujęli ich w naszej pracy, to śmiertelność byłaby o wiele wyższa, jak w jednej z naszych publikacji o mnogich obrażeniach ciała, gdzie sięgała % []. Ważnym elementem jest również skrócenie średniej długości hospitalizacji na obu oddziałach z 1,5 do 15,7. Do roku na O/Chirurgii Ogólnej pacjent średnio przebywał 9,3 doby w okresie od do roku, średnio 9, doby co wydłużyło pobyt o,5 dnia (5,%). Na O/Ortopedyczno-Urazowym do roku hospitalizowany pacjent przebywał średnio 3 dni. Od do roku czas ten skrócił się do 3 dni, co stanowi skrócenie o dni (11%). Wydłużenie pobytu pacjenta na Oddziale Chirurgicznym wiążemy z tym, że ww. grupa chorych jest całościowo zaopatrywana w ramach hospitalizacji na tym oddziale. Wiąże się z tym również mniejsza liczba hospitalizacji na Oddziale Ortopedyczno-Urazowym. Wnioski 1. Współpraca chirurga i ortopedy-traumatologa jest niezbędnym elementem sprawnego i efektywnego leczenia pacjenta z wielomiejscowymi obrażeniami ciała.. Leczenie interdyscyplinarne chorych z mnogimi obrażeniami ciała przyczynia się do zmniejszenia śmiertelności i skrócenia czasu hospitalizacji. 3. Wczesna operacyjna stabilizacja złamań u pacjentów z mnogimi obrażeniami ciała ma korzystny wpływ na końcowy wynik leczenia. Piśmiennictwo 1. Lipiński J., Lasek J.: Wybrane problemy urazów wielonarządowych, 1997, 51 5,. Dec J., Tokarowski A., Nowak R. i wsp.: Chir. Narz. Ruchu, 199, 1, supl., 3, 3. Brongel L.: Prz. Lek., 3,, Supl. 7, 5.. Twardosz W., Sikorski L., Siwiński D. i wsp.: Chir. Narz. Ruchu, 199, 1 supl., Bielawski J.: Chir. Narz. Ruchu, 1997, 3, 79.. Marczuk M., Mydlak A., Palczewski D. i wsp.: Now. Lek., 1, 7,, 7 3.