Leki moczopędne. Funkcje układu wydalniczego. Homeostaza wodno-elektrolitowa ENDOGENNA REGULACJA PRZEMIANY GOSPODARKI WODNO-ELEKTROLITOWEJ

Transkrypt

1 Leki moczopędne Funkcje układu wydalniczego wydalanie: usuwanie produktów przemiany materii z moczem eliminacja: metabolizowanie produktów przemiany materii utrzymanie równowagi elektrolitowej i wodnej 1 Homeostaza wodno-elektrolitowa regulacja objętości krwi krążącej i utrzymanie ciśnienia krwi: nerkowe wydalanie wody, wydzielanie erytropoetyny i reniny regulacja stężenia osoczowego jonów: kontrola utraty z moczem jonów Na, K, Cl oraz utrzymanie poziomu Ca utrzymanie ph krwi: kontrola wydalania jonów H+ i HCO3- z moczem udział w detoksykacji organizmu 3 2 ENDOGENNA REGULACJA PRZEMIANY GOSPODARKI WODNO-ELEKTROLITOWEJ WAZOPRESYNA (ADH) (OSMOLARNOŚĆ OSOCZA, ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI PŁYNU POZAKOMÓRKOWEGO) UKŁAD RENINA - ANGIOTENSYNA - ALDOSTERON 4

2 ANGIOTENSYNA KURCZY NACZYNIA - ZMNIEJSZA PRZEPŁYW KŁĘBUSZKOWY - UPOŚLEDZA PROCES PRZESĄCZANIA I PROCES WCHŁANIANIA ZWROTNEGO JONÓW SODOWYCH POBUDZA KORĘ NADNERCZY DO WYTWARZANIA ALDOSTERONU ALDOSTERON DZIAŁA NA KANALIK DALSZY NEFRONU POWODUJE ZATRZYMANIE JONÓW SODOWYCH W ORGANIZMIE ZWIĘKSZAJĄC OBJĘTOŚĆ PŁYNU POZAKOMÓRKOWEGO Rodzaje transportu nerkowego FILTRACJA KŁĘBKOWA - przesączanie w kłębuszku nerkowym RESORBCJA KANALIKOWA - aktywny transport elektrolitów i innych substancji rozpuszczonych ze światła kanalików do krwi. Woda jest również zwrotnie wchłaniana za pomocą procesu osmozy SEKRECJA KANALIKOWA - wydzielanie kwasów organicznych i zasad, głównie w kanaliku proksymalnym 5 Resorbcja zwrotna 6 Kanalik proksymalny nefronu izoosmotyczna resorbcja aminikwasów, glukozy i kationów sekrecja i resorbcja słabych kwasów (anionów organicznych) resorbcja sodu i wody 50% reabsorpcji Na wolne przenikanie wody 7 resorbcja HCO3- (aktywność anhydrazy węglanowej) 7 8

3 Grubościenny odcinek pętli ramienia wstępującego nefronu zwrotne wchłanianie Na+, K+ i Cl- (30-40% Na+) główne miejsce resorbcji Ca2+ i Mg+ zależnie od K+ Kanalik dalszy nefronu resorbcja Na+ i K+ ( 10% Na+) resorbcja Ca2+ (parathormon, wymiennik Na+/Ca2+) Kanalik zbiorczy resorbcja Na+/sekrecja K+ aldosteron a) aktywności kanałów Na+ b) nasilenie ekspresji i aktywności Na+/K+ ATP-azy 2-4 % resorbcji Na+ H+/K+ ATPase - odpowiada za zakwaszenie moczu (wymiana H+ i K+) LEKI MOCZOPĘDNE zwiększają wydalanie moczu nasilają wydalanie wody oraz wydalanie jonów sodowych: diureza natriureza 11 12

4 Zastosowanie diuretyków schorzenia nerek: - zaburzenia funkcji nerek (niewydolność) - zaburzenia metaboliczne (np. kwasica cewkowa) - zaburzenia elektrolitowe - zatrucia (diureza wymuszona) choroby układu krążenia: - niewydolność krążenia (ostra, przewlekła, lewoi prawokomorowa) - nadciśnienie tętnicze ostry obrzęk płuc, mózgu marskość wątroby 13 Podział diuretyków wg efektywności działania SILNIE działające (powodują utratę > 15% filtrowanego sodu; działają głównie na pętlę Henlego) - kwas etakrynowy, grupa furosemidu (furosemid, bumetanid), tiazolidony (etazolamid) ŚREDNIO aktywne (powodują utratę 5-10% (max 15%) filtrowanego sodu) - tiazydy, chlortalidon (Hygroton), chinazolinony (metolazon), chlorobenzamidy (indapamid, klopamid), diuretyki urykozuryczne, kwas tienylenowy 14 Podział diuretyków wg efektywności działania SŁABE (uzupełniające, o różnych mechanizmach działania) - antagoniści aldosteronu (Verospiron) i inne oszczędzające potas (amilorid, triamteren) - acetazolamid (Diuramid) - ksantyny (kofeina, eufilina) - mannitol (leczenie obrzęku mózgu), izosorbid Diuretyki działanie diuretyki o nerkowym punkcie uchwytu działania zwiększają przesącz pierwotny i hamują wchłanianie zwrotne mechanizm działania jest związany z wpływem na mechanizmy transportu kanalikowego w poszczególnych częściach nefronu 15 16

5 Diuretyki główne grupy DIURETYKI PĘTLOWE DIURETYKI TIAZYDOWE DIURETYKI OSZCZĘDZAJĄCE POTAS DIURETYKI OSMOTYCZNE INHIBITORY ANHYDRAZY WĘGLANOWEJ METYLOKSANTYNY ROŚLINNE LEKI MOCZOPĘDNE Leki moczopędne = diuretyki pętlowe furosemid, torasemid, kw. etakrynowy tiazydowe i tiazydopodobne hydrochlorotiazyd, klopamid, indapamid, chlortalidon oszczędzające potas antagonista aldosteronu spironolakton, eplerenon inne amilorid, triamteren osmotyczne mannitol, glukoza, glicerol Leki moczopędne = diuretyki inhibitory anhydrazy węglanowej acetazolamid metyloksantyny teofilina wyciągi roślinne o złożonym składzie i mechanizmie działania 19 20

6 Miejsce działania diuretyków Diuretyki pętlowe hamują reabsorbcję Na, Cl, wody w części dalszej pętli Henlego blok białka transportującego Na / 2Cl / K Diuretyki pętlowe działanie farmakologiczne " osmolarności moczu i # objętości 20 25% # # # wydalania Na, K, Mg, Ca " wydalanie kw. moczowego $ napady dny rozkurcz naczyń żylnych = pojemnościowych $ " obciążenia wstępnego serca upośledzenie tolerancji glukozy # stęż. Ch-LDL, Ch-VLDL, TG hipokaliemia hiperurykemia Diuretyki pętlowe działania niepożądane zasadowica metaboliczna hiponatriemia ototoksyczność (z innymi lekami ototoksycznymi) spadek stężenia Mg2+ upośledzenie tolerancji glukozy stęż. Ch-LDL, Ch-VLDL, TG 23 24

7 Diuretyki pętlowe Diuretyki pętlowe Wsk. Zastoinowa niewydolność krążenia Niewydolność nerek Diureza wymuszona Marskość wątroby Nadciśnienie tętnicze Obrzęk mózgu hiperkalcemia hiperkaliemia p/wsk. % Bezmocz spowodowany niedrożnością dróg moczowych % Hipokaliemia = " stęż. K % Hipotonia % Ciąża i laktacja % Ciężkie uszkodzenie wątroby / nerek % Uczulenie na lek furosemid iv, im, p os torasemid p os bumetanid kw. etakrynowy iv, p os Interakcje glikozydy nasercowe - # zaburzeń rytmu, toksyczności antybiotyki aminoglikozydowe ototoksyczność blokery kanału wapniowego bradykardia, hipotensja Na Efekty działania Furosemidu Efekt biologiczny i kliniczny wzmożone wydalanie, wzmożona diureza Potencjalne działania niepożądane hiponatremia, odwodnienie K, Mg wzmożone wydalanie niestabilność elektrolitowa Ca Kwas moczowy Łożysko żylne Metabolizm glukozy Metabolizm lipidów wzmożone wydalanie wydalania przy leczeniu przewlekłym rozkurcz naczyń pojemnościowych, upośledzenie preload tolerancji glukozy CH, LDL, VLDL, TG 27 komórki możliwość arytmii, kurcze, parestezje hiperurykemia, kamica moczanowa możliwe sprowokowanie napadu dny hipotensja hiperglikemia, możliwość dekompensacji jawnej cukrzycy nasilenie procesu miażdżycowego Diuretyki tiazydowe hamują reabsorbcję Na i Cl w cewce dalszej blok białka transportującego Na/Cl 28

8 Diuretyki tiazydowe działanie farmakologiczne # objętości do 5 10%, " osmolarności moczu # # wydalania Na, K, Mg, Cl " wydalania Ca (osteoporoza ") " wydalanie kw. moczowego $ napady dny rozkurcz naczyń żylnych = pojemnościowych $ " obciążenia wstępnego serca upośledzenie tolerancji glukozy # stęż. Ch-LDL, Ch-VLDL, TG hipokaliemia Diuretyki tiazydowe działania niepożądane wzrost wymiany Na+ w kanaliku zbiorczym wzrost wydzielania aldosteronu hiponatriemia hyperglikemia (zmniejszone wydzielanie insuliny) wzrost stężenia lipidów hiperurykemia hiperkalcemia GWE Gospodarka Ca Gospodarka lipidowa Gospodarka wodorowęglanowa Układ ruchu Układ płciowy Nerki Układ pokarmowy Układ krwiotwórczy OUN Skóra Układ krążenia K, Mg, Na, alkaloza Ca CH całk., LDL, TG, HDL-CH możliwe upośledzenie tolerancji glukozy hiperurykemia, możliwe nasilenie objawów dny kurcze mięśni, zmniejszenie gęstości kostnej zaburzenia erekcji, impotencja GFR i przepływu nerkowego, poziomu mocznika i kreatyniny śródmiąższowe zapalenie nerek zaburzenia żołądkowo-jelitowe zapalenie trzustki, żółtaczka, ostre zapalenie pęcherzyka żółc. niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia bóle i zawroty głowy, śpiączka, parestezje, gorączka, dreszcze, zaburzenia widzenia, psychozy wysypka, nadwrażliwość na światło hipotonia ortostatyczna 31 Diuretyki tiazydowe hydrochlorotiazyd, klopamid, indapamid, chlortalidon Wsk. Nadciśnienie tętnicze Zastoinowa niewydolność krążenia Obrzęki (wątroba, nerki) Moczówka prosta Kwasica cewkowa osteoporoza NDI 32 p/wsk. & "" K, Na, # Ca & Ciężkie uszkodzenie wątroby, nerek & " RR & Nadwrażliwość na lek & Ciąża, laktacja & Zaburzenia glikemiczne & zaburzenia lipidowe

9 Diuretyki oszczędzające potas działanie farmakologiczne Diuretyki oszczędzające potas spironolakton antagonista = bloker receptora aldosteronu w cewce krętej i zbiorczej # wydalania Na i wody 2-3% " wydalania K " opór naczyniowy i wrażliwość na czynniki kurczące amiloryd i triamteren hamują kanał sodowy w kanaliku zbiorczym serce inotropowo + i wydłużenie potencjału czynnościowego Diuretyki oszczędzające potas Diuretyki oszczędzające potas działania niepożądane spironolakton, eplerenon wsk. Nadciśnienie tętnicze Niewydolność krążenia Hiperaldosteronizm pierwotny Obrzęki na tle wtórnego p/wsk. % #K % kwasica metaboliczna hiperaldosteronizmu (marskość w cukrzycy wątroby, zespół nerczycowy, wodobrzusze) Zespół napięcia przedmiesiączkowego hiperkaliemia: monitorować stężenie [K+] spironolakton: ginekomastia, impotencja, zaburzenia miesiączkowania, hirsutyzm triamterene: anemia megaloblastyczna u pacjentów z uszkodzeniami wątroby amiloride: wzrost stężenia zw. azotowych, nietolerancja glukozy u pacjentów z cukrzycą prewencja hipokaliemii z in. diuretykami 35 % niewydolność wątroby, nerek % ciąża, laktacja % zaburzenia neurologiczne 36

10 Diuretyki oszczędzające potas Porównanie dz. farmakologicznego diuretyków pętlowych, tiazydów i spironolaktonu amilorid, triamteren p os zaburzają transport Na / K w cewce dystalnej niezależnie od aldosteronu łączone z hydrochlorotiazydem w leczeniu nadciśnienia tętniczego, obrzęków Siła działania moczopędnego Początek działania (h) Czas działania (h) Ryzyko działań niepożądanych Furosemid , Hydrochlorotiazyd Chlortalidon Spironolakton Diuretyki pętlowe Wpływ leków moczopędnych na bilans elektrolitów Tiazydy i leki tiazydopodobne Diuretyki oszczędzające potas Na Diuretyki osmotyczne mannitol, sorbitol i v glukoza, glicerol, mocznik K lub Mg lub Ca lub hamują reabsorbcję Na i wody w cewce proksymalnej i pętli Henlego 39 40

11 Diuretyki osmotyczne nie działają na receptory nie blokują transportu kanalikowego działanie uwarunkowane wzrostem ciśnienia osmotycznego mannitol - nie wchłania się i nie jest metabolizowany, najbardziej efektywny wsk. zapobieganie obrzękowi mózgu w przebiegu urazów lub udaru mózgu Inhibitory anhydrazy węglanowej hamują anhydrazę węglanową w kanaliku proksymalnym: zmniejsza się ilość H+ w świetle kanalika, zmniejsza się wymiana Na+/H+, wzrasta wydalanie HCO Inhibitory anhydrazy węglanowej acetazolamid hamuje reabsorbcję Na, K, wodorowęglanów i wody pochodna sulfonamidowa (reakcje alergiczne) Inhibitory anhydrazy węglanowej Zastosowanie acetazolamid p os stosowany w leczeniu choroby wysokościowej może obniżać rezerwę alkaliczną (stosowany w zasadowicy metabolicznej) jaskra z otwartym kątem przesączania czasami padaczka dorzolamid, brinzolamid miejscowo ' kr. do oczu w leczeniu jaskry 43 44

12 Inhibitory anhydrazy węglanowej działania niepożądane szybki rozwój tolerancji wzrost wydalania HCO3- (kwasica metaboliczna) zawroty, zmęczenie reakcje alergiczne skórne tworzenie kamieni nerkowych utrata potasu Diuretyki ksantynowe kofeina, teofilina blokują rec. adenozynowy $ # przepływ nerkowy # współczynnik przesączania kłębuszkowego Objawy # moczu pierwotnego + # przepływ w części rdzeniowej przewlekłe stosowanie osłabia efekt diuretyczny Antagoniści ADH wykorzystywane w stanach zatrzymania Na i wody na skutek nadmiernego uwalniania ADH hamują efekty działania ADH w cewce zbiorczej Antagoniści ADH nieselektywni: sole litu demeklocyklina selektywni - blokery receptora V1 i V2 conivaptan (i v) tolwaptan 47 48

13 Antagoniści ADH Zastosowanie Syndrome of Inappropriate ADH Secretion (SIADH): poziom litu musi być monitorowany, demeclocyklina mniej toksyczna Inne stany podwyższonego stężenia ADH: poziom ADH wzrasta w przypadku znacznego spadku objętości krwi krążącej (gdy nie można wdrożyć leczenia uzupełniającego objętość krwi, w chorobach serca i wątroby, może rozwinąć się hiponatriemia). Przy SIADH leczeniem z wyboru jest ograniczenie ilości wody, gdy nieskuteczne włączyć demeclocyklinę Waptany: odwodnienie, hipokalemia, obrzęki, hipotonia ortostatyczna Leki roślinne pokrzywa Folium Urticae brzoza Folium Betulae skrzyp Herba Equiseti pietruszka Herba Petroselini mącznica Folium Uvae ursi połonicznik Herba Herniariae lubczyk Radix Levistici 49 50