PORĘCZENIE. oświadcza. wobec: że zgodnie z Kodeksem cywilnym udziela poręczenia za zobowiązania: z tytułu:

Transkrypt

1 PORĘCZENIE W dniu roku, w... Jarociński Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. w Jarocinie, ul. T. Kościuszki 15 B, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Poznaniu, IX Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, numer KRS , reprezentowana przez:.- oświadcza wobec:.... że zgodnie z Kodeksem cywilnym udziela poręczenia za zobowiązania:. z tytułu:. na następujących warunkach: 1) do kwoty: 2) ważnego do: postanowienia dodatkowe 1. Kwota udzielonego poręczenia ulegnie umorzeniu po wypełnieniu zasad określonych w umowie o przyznaniu środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości nr.. z dnia. i będzie wynosić 100 % kwoty zadłużenia w dniu powstania zobowiązania Funduszu z tytułu udzielonego poręczenia ( obejmującego także odsetki jak dla zaległości podatkowych naliczanych od dnia otrzymania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości do dnia wypłaty kwoty poręczenia oraz koszty postępowania egzekucyjnego). 2. Niedotrzymanie warunków umowy o przyznaniu środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości nr z dnia, będzie jednoznaczne z koniecznością zwrotu przyznanych środków przez beneficjenta wraz z odsetkami ustawowymi oraz wszelkich kosztów związanych z dochodzeniem tego roszczenia, w tym kosztami sądowymi i egzekucyjnymi. 3. Do niniejszego poręczenia zastosowanie mają zapisy porozumienia generalnego z dnia. 2013r. zawartego pomiędzy poręczycielem a Realizatorem Projektu oraz pomiędzy poręczycielem a beneficjentem poręczenia. 4. Wierzytelność z tytułu udzielonego poręczenia nie może być przeniesiona na osobę trzecią. 5. Niniejsze poręczenie zostało sporządzone w trzech jednobrzmiących egzemplarzach... (za Fundusz) 1

2 (Nazwa i adres Wnioskodawcy) O Ś W I A D C Z E N I E Niniejszym wyrażam zgodę na wzajemne przekazywanie przez Realizatora Projektu i Jarociński Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. informacji o mojej sytuacji prawnej i ekonomiczno finansowej oraz wyrażam zgodę na przekazywanie między instytucjami wszelkiej dokumentacji związanej z ubieganiem się o przyznanie wsparcia finansowego.... (Wnioskodawca)* * w przypadku osób fizycznych podpis współmałżonka 2

3 ... dnia... (miejscowość) (data) P E Ł N O M O C N I C T W O... (nazwa i adres Wnioskodawcy) udziela Jarocińskiemu Funduszowi Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. pełnomocnictwa do zablokowania i pobierania środków pieniężnych z rachunku bankowego Nr... w Banku... oraz dysponowania wpływami na ten rachunek do wysokości należności Jarocińskiego Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o., wynikających z realizacji (wypłaty) poręczenia wraz z odsetkami i udokumentowanymi kosztami, a także do kontroli operacji finansowych dokonanych przez ten rachunek. Pełnomocnictwo bez zgody JFPK Sp. z o.o. i nie może być odwołane. Pełnomocnictwo nie wygasa w razie śmierci udzielającego pełnomocnictwa (potwierdzenie przez bank prowadzący (osoba upoważniona do zaciągania rachunek / i udzielającego pełnomocnictwa) pożyczki)* * w przypadku osób fizycznych podpis współmałżonka UWAGA; Jeżeli Wnioskodawca posiada kilka rachunków bankowych, to konieczne jest wystawienie odrębnych pełnomocnictw do wszystkich rachunków bankowych. 3

4 Nr rejestru Data ożenia W N I O S E K O UDZIELENIE PORĘCZENIA PRZEZ JAROCIŃSKI FUNDUSZ PORĘCZEŃ KREDYTOWYCH SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ 1. Dane identyfikacyjne Pełna nazwa Nazwisko Nazwa skrócona Imię ojca i matki Osobowość prawna Data rozpoczęcia działalności Numer NIP Nr dowodu osobistego Identyfikator REGON Nr ewidencyjny PESEL 4

5 2.Adres siedziby Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Skrytka pocztowa Telefon Fax 3.Organ rejestrowy Nazwa organu rejestrowego Data rejestracji Nazwa rejestru Numer w rejestrze 4.Proszę o udzielenie poręczenia w wysokości :... słownie:... co stanowi... % kwoty dotacji, trwającego w okresie od... r. do... r. Przeznaczenie dotacji: Motywacja wystąpienia o poręczenie: 5

6 Opis projektowanego przedsięwzięcia: 5.Środki rzeczowe niezbędne do uruchomienia projektowanego przedsięwzięcia. Wyszczególnienie Własne Wymagające zakupu Wymagające dzierżawy RAZEM 6. Przewidywane koszty całkowite uruchomienia przedsięwzięcia wyniosą: Koszty te zostaną pokryte z następujących źródeł Środki własne ogółem: z tego gotówką inne (wyszczególnić) a) b) c) 6

7 kredyty bankowe i pożyczki ogółem: z tego - kredyty krótkoterminowe kredyty długoterminowe Pożyczki Podać źródła uzyskania kredytów, pożyczek oraz ich wysokość: Środki te będą wykorzystane na sfinansowanie: Razem Przewidywane wyniki projektowanego przedsięwzięcia wyszczególnienie przychody koszty zysk brutto zysk netto Pierwszy rok liczba zatrudnionych Drugi rok Trzeci rok Czwarty rok Piąty rok 7

8 Razem Przewidywana struktura zatrudnienia w okresie trwania poręczenia 7. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z póz. zm.) oraz przeprowadzenie wizyt i badań ankietowych przez Jarociński Fundusz Poręczeń Kredytowych lub osobę wskazaną przez JFPK Sp. z o.o. Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy Załączniki: 1) umowa przyznająca dotacje lub promesa udzielenia dotacji 2) dokumenty składane w związku z ubieganiem się o dotację 8.Uwagi i dane dodatkowe 8