Wykształcenie., zawód wyuczony , dnia... miejscowość POWIATOWY URZĄD PRACY W MRĄGOWIE

Transkrypt

1 , dnia... miejscowość POWIATOWY URZĄD PRACY W MRĄGOWIE WNIOSEK O DOFINANSOWANIE BEZROBOTNEMU PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem tej działalności Podstawa prawna: 1) art. 46 ust. 1 pkt 2 i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy; (Dz. U. z 2013 r., poz.674 z późn. zm.), 2) rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarcze j (Dz. U. z 2012r. poz. 457 z późn. zm.); 3) rozporządzenie Komisji (WE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r. str. 1); 4) ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm., z 2008 r. Nr 93 poz. 585, z 2010 r. Nr 18, poz. 99 oraz z 2011 r. Nr 233, poz. 1381), 5) ustawa z dnia 2 lipca 2004 roku o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jednolity Dz. U. z 2007 r. Nr 155, poz z późn. zm); Niniejszy wniosek o dofinansowanie należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie i zaparafowanie. Uwzględnieniu podlegał będzie jedynie wniosek prawidłowo sporządzony, złożony wraz z kompletem wymaganych dokumentów stanowiących podstawę przyznania środków. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku o dofinansowanie Wnioskodawca powiadamiany jest pisemnie w terminie do 30 dni od dnia złożenia kompletnego i prawidłowo wypełnionego wniosku. Nie należy usuwać elementów wniosku. Złożony wniosek nie podlega zwrotowi. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków. Środki publiczne przeznaczone na podjęcie działalności gospodarczej są limitowane decyzjami finansowymi lub budżetami projektów. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach. I. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ: 1. Dane podstawowe osoby bezrobotnej zamierzającej podjąć działalność gospodarczą: Nazwisko i imię:... Adres zameldowania:.... Adres do korespondencji Telefon:... PESEL:... NIP:... Seria i nr dowodu osobistego:... wydany dnia Nazwa banku i nr rachunku bankowego i (w przypadku braku konta bankowego, po pozytywnym uwzględnieniu wniosku zaistnieje konieczność jego otwarcia) Wykształcenie., zawód wyuczony... str. 1

2 Inne kwalifikacje i uprawnienia zawodowe:..... Najdłużej wykonywany zawód/zawody: Ostatnie miejsce zatrudnienia, stanowisko, okres zatrudnienia i powód rozwiązania umowy o pracę: Stan cywilny :... Osoby pozostające na utrzymaniu (imię, nazwisko, wiek, stopień pokrewieństwa) a)... b)... c).... Miejsce pracy i zajmowane stanowisko współmałżonka (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej podać profil i zakres, adres i datę podjęcia działalności): Czy prowadził/a Pan/i kiedykolwiek działalność gospodarczą? Jeżeli tak, proszę podać okres prowadzenia działalności gospodarczej, profil działalności i powód jej wyrejestrowania: Czy posiada Pan/i aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: TAK * zakreślić właściwe NIE 4. Posiadane zobowiązania finansowe w bankach lub innych instytucjach kredytowych: (proszę podać wysokość kredytu, ile pozostało do spłacenia wraz z odsetkami, cel i termin całkowitej spłaty; podmiot udzielający kredyt) Inne zobowiązania finansowe: (np. zadłużenia komornicze, w US, ZUS, alimentacyjne, mieszkaniowe i inne)... II. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA: 1. Rodzaj działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, którą zamierza podjąć bezrobotny i prowadzić w sposób zorganizowany i ciągły przez min. 12 m-cy*: a) zarobkowa działalność wytwórcza b) zarobkowa działalność budowlana c) zarobkowa działalność handlowa * zakreślić właściwe d) zarobkowa działalność usługowa e) poszukiwanie, rozpoznawanie i wydobywanie kopalin ze złóż f) zarobkowa działalność zawodowa str. 2

3 2. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD 2007): Symbol PKD 2007r. (pięcioznakowy) Rodzaj przeważające działalności*: Nazwa grupowania (podklasy) Krótki opis zamierzonego przedsięwzięcia * należy wpisać 1 rodzaj działalności, która będzie działalnością przeważającą- wiodącą (wskazaną również na zaświadczeniu o nr identyfikacyjnym REGON). Jednocześnie informujemy iż wpis do ewidencji działalności gospodarczej może wskazywać dodatkowe rodzaje wykonywanej działalności gospodarczej. 3. W ramach planowanej działalności gospodarczej zamierzam złożyć w urzędzie skarbowym zgłoszenie rejestracyjne w zakresie podatku od towarów i usług (VAT-R): TAK * zakreślić właściwe NIE 4. Uzasadnienie wyboru rodzaju i profilu planowanej działalności gospodarczej: Oferowane produkty i usługi (co firma będzie wytwarzać, dostarczać, jakie usługi świadczyć): Działania podjęte na rzecz zamierzonej działalności: a) posiadane środki techniczne potrzebne do prowadzenia działalności gospodarczej (maszyny, urządzenia, środki transportu, inne)... b) inne Czy planuje Pan/i ubiegać się o kredyt lub środki z innych źródeł na planowaną działalność? Tak Nie Jeśli tak, proszę podać planowaną kwotę, instytucję kredytującą lub udzielającą pomocy oraz planowany termin ubiegania się: Czy posiada Pan/i wszystkie niezbędne zezwolenia do uruchomienia przedsięwzięcia? Proszę wymienić jakie zezwolenia i uprawnienia są wymagane do uruchomienia działalności i czy już je Pan/i posiada lub na jakim etapie jest ich uzyskiwanie? str. 3

4 III. DANE DOTYCZĄCE LOKALIZACJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ: 1. Adres siedziby i miejsca prowadzenia planowanej działalności gospodarczej: Powierzchnia przeznaczona na działalność gospodarczą:. 3. Czy pomieszczenia są wynajęte czy tez stanowią Pana/i własność? (proszę wskazać tytuł prawny do lokalu):... W przypadku umowy najmu, dzierżawy, użyczenia proszę podać następujące dane: Okres, na który jest/będzie podpisana umowa... Wysokość miesięcznego czynszu i przewidywanego na najbliższy rok:... IV. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEJ KWOTY POMOCY I CEL JEJ WYKORZYSTANIA: 1. Wysokość wnioskowanych środków na podjęcie działalności gospodarczej (w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej) w kwocie:.. zł słownie:. Uwaga: Zgodnie z art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r. poz. 674 z późn. zm.) bezrobotnemu jednorazowo mogą być przyznane środki na podjęcie działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związane z podjęciem tej działalności, w wysokości określonej w umowie, nie wyższej jednak niż 6-krotnej wysokości przeciętnego wynagrodzenia. 2. Przyznana kwota pomocy ze środków Funduszu Pracy, może być przeznaczona na : Zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, zakup samochodu niezbędnego do wykonywania pracy ( do 30% wnioskowanej kwoty, limit procentowy nie dotyczy zakupu samochodu specjalistycznego) zakup środków obrotowych (nie więcej niż 30% wnioskowanej kwoty), opłatę za usługę materiały reklamowe ( 10% wnioskowanej kwoty) pozyskanie lokalu (opłata za pierwszy miesiąc użytkowania) niezbędne przystosowanie lokalu (30% wnioskowanej kwoty w przypadku własności lokalu, 10% w przypadku najmu, dzierżawy, użyczenia lub innej formy pozyskania lokalu) Pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej 3. Kwota pomocy ze środków Funduszu Pracy, nie może być przeznaczona na: opłaty eksploatacyjne (prąd, woda, telefon, paliwo itp.), opłaty administracyjne, rejestracyjne, składki ZUS, wynagrodzenia pracowników wraz z podatkami, koszty podłączenia wszelkich mediów (np. linii telefonicznych, Internetu) oraz koszty abonamentów, ubezpieczenia, podatki, akcyzę, wycenę rzeczoznawcy majątkowego, koszty przesyłki i dostawy, transportu, przygotowania, pakowania, narzędzia i maszyny wykorzystane do remontu spłatę zadłużenia wynikającego z zaciągniętych zobowiązań towar handlowy w kwocie przewyższającej 30% przyznanej dotacji rozszerzenie istniejącej obecnie działalności gospodarczej, w tym działalności prowadzonej przez członków rodziny; działalności w sektorze transportu, rolnictwa i działów specjalnych sektora rolniczego; zakup nieruchomości; prowadzenia handlu obwoźnego lub stoiska na targowiskach wniesienie udziałów do spółek, akcji; kasę fiskalną str. 4

5 4. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania (wskazać należy wszystkie koszty jakie zostały lub zostaną poniesione celem podjęcia działalności w okresie maksymalnie do 2 miesięcy po podjęciu działalności gospodarczej, np. koszty remontu lokalu, zakup wyposażenia, zakup towaru handlowego, koszty administracyjne, eksploatacyjne, itp. oraz źródła ich finansowania uwzględniając środki własne, dofinansowanie i inne źródła funduszy). Lp. Rodzaj wydatków Źródło finansowania: Środki inne (proszę Środki przyznane Środki własne wskazać źródło z Funduszu Pracy (ceny brutto) funduszy) (ceny brutto)(zł) (zł) (ceny brutto)(zł) Razem Razem planowane wydatki: str. 5

6 5. Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczanych na zakup towarów i usług (wskazać należy wyłącznie wydatki jakie zostaną poniesione w ramach dofinansowania w okresie od zawarcia umowy z PUP do 2 miesięcy po podjęciu działalności gospodarczej. Za dzień podjęcia działalności gospodarczej uważa się datę rozpoczęcia działalności gospodarczej wskazaną we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej) Lp Przedmiot zakupu Planowany dostawca Planowana ilość Całkowity koszt (brutto)(zł) Suma planowanych wydatków str. 6

7 6. Wydatkowanie przyznanych środków dokumentowane będzie na podstawie faktur, umów cywilno prawnych oraz innych dowodów potwierdzających w sposób wiarygodny poniesienie określonych wydatków. 7. Umowa cywilno prawna (np. umowa kupna-sprzedaży) honorowana będzie w przypadku, gdy jednostkowa wartość przedmiotu zakupu wyniesie co najmniej 1000 zł, cena sprzętu nie przekracza jego wartości rynkowej, a także jest niższa od ceny podobnego nowego sprzętu. 8. W przypadku umowy cywilno prawnej wymagane jest: a) oświadczenie kupującego, składane pod odpowiedzialnością karną z art.233 kk, że przedmiot sprzedaży nie jest kupowany od członka rodziny tj.: małżonka, zstępnych, wstępnych, pasierba, zięcia, synowej, rodzeństwa, ojczyma, macochy, teściów, rodzeństwa rodziców, ciotki, wujka, małżonków rodzeństwa, rodzeństwa małżonków. b) ocenę techniczną rzeczoznawcy wraz z dokonaną przez niego wyceną (koszty oceny i wyceny rzeczoznawcy finansuje bezrobotny), c) umowa winna zawierać stempel Urzędu Skarbowego. 9. AN ALIZ A F I NA N SO W A ( k a l k u l a c j a p r z y c h o d ó w i k o s z t ó w ) : Jest to zestawienie przychodów i kosztów przedsiębiorstwa, które pozwoli zobrazować jakimi wolnymi środkami pieniężnymi firma będzie dysponować. Proszę o przedstawienie przewidywanego sprawozdania w układzie miesięcznym (przeciętny miesiąc roboczy) i rocznym. Przy sporządzaniu sprawozdania rocznego należy uwzględnić sezonowość, ewentualne przestoje w produkcji i sprzedaży jak również okres urlopów i inne wahania przychodów. Należy podać możliwie precyzyjne dane do poszczególnych pozycji. A. PRZYCHODY : Średni miesiąc (zł) Rok (zł) Przychody z handlu Przychody z produkcji Przychody z usług Inne Razem przychody: B. KOSZTY Koszty (zakup surowców/towarów) Wynagrodzenia i koszty zatrudnienia pracowników (ZUS, podatek od wynagrodzeń) Czynsz, koszty dzierżawy, najmu Koszty transportu Koszt opakowań Opłaty eksploatacyjne (energia elektryczna, woda, co, gaz) Zużycie materiałów nietrwałych (narzędzia, ubrania robocze, środki czystości itp.) Usługi obce (koszty drobnych remontów, biuro rachunkowe itp.) Podatek lokalny (podatek od nieruchomości, gruntu) Ubezpieczenia (od odpowiedzialności cywilnej, od kradzieży, ognia i innych zdarzeń losowych) Promocja (reklama, wydatki reprezentacyjne) Inne koszty(np. telefon, poczta, materiały biurowe, rezerwa na nieprzewidziane wydatki) Razem koszty: Średni miesiąc Rok str. 7

8 ZYSK C. DOCHÓD BRUTTO : (A B) D. Składki na ubezpieczenie społeczne właściciela E. ZYSK BRUTTO: (C - D) F. Składki na ubezpieczenie zdrowotne właściciela G. Podatek dochodowy H. ZYSK NETTO: (E F G) Średni miesiąc Rok P RO P O N O WA NA F O RM A Z A B EZ P I ECZ E NI A Z W RO T U O T RZ Y M A N YC H Ś R O D KÓ W. * : a) poręczenie d) gwarancja bankowa b) weksel z poręczeniem wekslowym (aval) e) blokada rachunku bankowego c) zastaw na prawach lub rzeczach f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika * zakreślić właściwe W przypadku poręczenia do wniosku należy dołączyć oświadczenia dwóch poręczycieli o uzyskiwanych dochodach ze wskazaniem źródła i kwoty dochodu oraz o aktualnych zobowiązaniach finansowych ze wskazaniem wysokości miesięcznej spłaty zadłużenia, podając jednocześnie imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL, jeżeli został nadany oraz nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. (Dochód każdego z poręczycieli nie może być niższy, niż 1700,00 zł netto miesięcznie) W przypadku aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika należy dołączyć informacje i dokumenty dotyczące majątku ruchomego i nieruchomego, z którego może on poddać się egzekucji ( Oświadczenie o stanie majątkowym ). Dodatkowe informacje na temat form zabezpieczeń oraz wymagań wobec poręczycieli opisane są na stronie 10 wniosku. UWAGA: 1. Przyjmuję do wiadomości, że, w przypadku ujawnienia braków formalnych i istotnych nieprawidłowości w wypełnieniu niniejszy wniosek nie zostanie uwzględniony Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art Kodeksu Karnego 2, wiarygodność podanych we wniosku danych potwierdzam własnoręcznym podpisem..... (miejscowość i data) czytelny podpis Wnioskodawcy 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych dla celów wynikających z ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U.z 2008 r. Nr 69, poz.415).... (miejscowość i data) czytelny podpis Wnioskodawcy Załączniki dołączone do wniosku: 1. Załącznik nr 1, 2, 3, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej 2 art Kodeksu Karnego: 1 Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu ( ) prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ( ) str. 8

9 Wykaz załączników, jakie należy dołączyć do wniosku: 1. Oświadczenie o: - nieotrzymaniu bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub z innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; - niepodejmowaniu zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; - niekaralności w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 Kodeks Karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; - zobowiązaniu się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania; - niezłożeniu wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; (załącznik 1) - nieposiadaniu wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, a w przypadku jego posiadania oświadczenie o zakończeniu działalności gospodarczej w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku (załącznik nr 3); 2. Tytuł prawny do lokalu, w którym ma być prowadzona działalność gospodarcza (kserokopię aktu własności nieruchomości lub wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia lub oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę, potwierdzające wstępne ustalenia dotyczące najmu, użyczenia lub dzierżawy). 3. Uzyskane stosowne pozwolenia na prowadzenie wybranej działalności w przypadku, kiedy są one wymagane. 4. Wstępne umowy z kontrahentami, w przypadku kiedy zawarto wstępne umowy o współpracy. 5. Wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie Wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie.(załącznik nr 2) 6. informacji niezbędnych do udzielenia pomocy de minimis, dotyczących w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. (załącznik nr 4) O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku Powiatowy Urząd Pracy zawiadamia bezrobotnego w formie pisemnej w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku wraz z załącznikami. ZASADY PRZYZNAWANIA BEZROBOTNYM JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W myśl art. 46 ust. 1 pkt 2 i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r., poz. 674 z póżn. zm.) Powiatowy Urząd Pracy ze środków Funduszu Pracy może przyznać bezrobotnemu jednorazowo środki na podjęcie działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związane z podjęciem działalności gospodarczej. Wysokość przyznanych bezrobotnemu środków na uruchomienie działalności gospodarczej określa umowa, nie mogą one jednak przekroczyć 6-krotnej wysokości przeciętnego wynagrodzenia. W ramach przyznanych środków na podjęcie działalności gospodarczej umowa może przewidywać sfinansowanie ze środków Funduszu Pracy pokrycia kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności poniesionych w okresie od dnia zawarcia umowy o przyznanie środków do dnia rozliczenia się z przyznanych środków. Środki powinny być wydatkowane na zakupy bezpośrednio związane z planowaną działalnością gospodarczą, a w szczególności na zakup środków trwałych, materiałów, towarów, przystosowanie lokalu. Rozliczenie poniesionych i udokumentowanych przewidzianych w umowie kosztów podjęcia działalności dokonywane jest w kwotach brutto. W rozliczeniu winny być wykazane kwoty wydatków z uwzględnieniem podatku od towarów i usług. Rozliczenie winno zawierać informację, czy bezrobotnemu przysługuje prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego. Bezrobotny składa wniosek o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej do Powiatowego Urzędu Pracy właściwego ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu albo ze względu na miejsce prowadzenia działalności. Jednorazowa pomoc finansowa na uruchomienie działalności gospodarczej może być udzielona bezrobotnemu spełniającemu warunki zawarte w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej. (Dz. U. z 2012r., poz. 457 z późn. zm.). Przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej jest dokonywane na podstawie umowy zawartej na piśmie pod rygorem nieważności i po spełnieniu przez bezrobotnego warunków w niej określonych. W przypadku bezrobotnego będącego w związku małżeńskim wymagana jest zgoda współmałżonka wnioskodawcy na przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej. Oświadczenie podpisywane jest w obecności urzędnika. Nie dotyczy osób posiadających rozdzielność majątkową. 6. Przepisy 1 ( ) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie ( ). str. 9

10 Uruchomienie działalności gospod arczej może nastąpić wyłącznie po wcześniejszym podpisaniu umowy z Powiatowym Urzędem Pracy i uzyskaniu środków z Funduszu Pracy. Proponowanymi formami zabezpieczenia zwrotu uzyskanych środków są: Poręczenie Weksel z poręczeniem wekslowym (aval) Gwarancja bankowa Zastaw na prawach lub rzeczach Blokada rachunku bankowego Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika Poręczycielami mogą być osoby fizyczne posiadające stały dochód w wysokości nie niższej niż 1.700,00 zł netto miesięcznie z tytułu: a) zatrudnienia osoba pozostająca w stosunku pracy z pracodawcą niebędącym w stanie likwidacji lub upadłości, zatrudniona na czas nieokreślony, lub określony nie krótszy niż 2 lata licząc od dnia podpisania umowy przez bezrobotnego, niebędąca w okresie wypowiedzenia, wobec której nie są ustanowione zajęcia sądowe lub administracyjne, b) prowadzenia działalności gospodarczej, która to działalność nie jest w stanie likwidacji lub upadłości, a osoba prowadząca ww działalność nie posiada zaległości w ZUS i Urzędzie Skarbowym z tytułu jej prowadzenia, c) rolnik d) osoba posiadająca prawo do emerytury lub renty stałej, e) osoby prawne (spółki kapitałowe spółka akcyjna, spółka z oo.) Osoba taka winna przedłożyć oświadczenie o uzyskiwanych dochodach ze wskazaniem źródła i kwoty dochodu oraz o aktualnych zobowiązaniach finansowych ze wskazaniem wysokości miesięcznej spłaty zadłużenia, podając jednocześnie imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL, jeżeli został nadany oraz nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. W przypadku poręczyciela będącego w związku małżeńskim wymagana jest pisemna zgoda współmałżonka. Oświadczenie podpisywane jest w obecności urzędnika. Nie dotyczy osób posiadających rozdzielność majątkową. W przypadku zabezpieczeń w formie blokady rachunku bankowego i gwarancji bankowej kwota zablokowanych lub gwarantowanych przez bank środków będzie podwyższona o 30% kwoty przyznanej, a termin na który zostaną ustanowione wynosi min. 2 lata licząc od dnia podpisania umowy. W przypadku wyboru zabezpieczenia w formie aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika, jej akceptacja przez Dyrektora Urzędu uzależniona będzie od przedstawionych przez bezrobotnego informacji i dokumentów dotyczących majątku ruchomego i nieruchomego, z którego może on poddać się egzekucji ( Oświadczenie o stanie majątkowym załącznik do wniosku). Ponadto, wymagane będzie Oświadczenie o ustanowieniu tytułu egzekucyjnego dokonanego w obecności notariusza, z którego w przypadku nie wywiązania się z umowy egzekwowana będzie należność. Koszty zabezpieczenia ponosi Bezrobotny. W przypadku zabezpieczenia w formie zastawu na prawach lub rzeczach wartość praw lub rzeczy będących przedmiotem zastawu będzie przekraczać o 30 % kwotę przyznaną, z uwzględnieniem spadku wartości przedmiotu zastawu w okresie obowiązywania tej formy zabezpieczenia. W przypadku rzeczy ruchomych ich wartość liczona będzie na podstawie wyceny rzeczoznawcy, którą bezrobotny dokona na własny koszt. Akceptacja przez Dyrektora Urzędu wyboru tej formy zabezpieczenia uzależniona będzie od przedstawionych przez bezrobotnego informacji i dokumentów dotyczących praw lub rzeczy, które miałyby być przedmiotem zastawu. Ostateczną decyzję w sprawie formy zabezpieczenia podejmuje Dyrektor Urzędu uwzględniając adekwatność formy zabezpieczenia pod kątem możliwości wyegzekwowania ewentualnych nienależnych świadczeń. Wniosek nie jest rozstrzygany w formie decyzji administracyjnej, w związku z tym składającemu nie służy odwołanie od decyzji negatywnej. Złożenie wniosku nie gwarantuje przyznania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej.. Data, czytelny podpis wnioskodawcy str. 10

11 Załącznik nr 1... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO nr 1 (DOTYCZY WNIOSKU W SPRAWIE JEDNORAZOWEGO DOFINANSOWANIA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ BEZROBOTNEGO) Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Wnioskodawca oświadczam że: 1. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz zawarte w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej, a w szczególności: a) nie korzystałem(am) z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub z innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; b) nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 Kodeks Karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; c) nie złożyłem(am) wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; d) nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; e) zobowiązuje się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania; f) w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku: - nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywacja i Integracja, o których mowa w art. 62a w/w ustawy. - z własnej winy nie przerwałem(am) szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o których mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w w/w ustawie, - po skierowaniu podjąłem(ęłam) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w w/w ustawie; 2. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis odnoszące się do dopuszczalnego udzielenia pomocy na podstawie niniejszego rozporządzenia. 3. W przypadku otrzymania pomocy publicznej w okresie od dnia złożenia wniosku o dofinansowanie do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, zobowiązuję się do złożenia przed podpisaniem umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej. ( czytelny podpis Wnioskodawcy) str. 11

12 Załącznik nr 2... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO nr 2 (DOTYCZY WNIOSKU W SPRAWIE JEDNORAZOWEGO DOFINANSOWANIA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ BEZROBOTNEGO) Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Wnioskodawca oświadczam że: w ciągu bieżącego roku oraz 2 lat poprzedzających złożenie wniosku w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego - otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna 1. Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie * zakreślić właściwe (czytelny podpis Wnioskodawcy) str. 12

13 Załącznik nr 3... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO nr 3 (DOTYCZY WNIOSKU W SPRAWIE JEDNORAZOWEGO DOFINANSOWANIA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ BEZROBOTNEGO) Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Wnioskodawca oświadczam że: 1. Posiadałem(łam) / Nie posiadałem(am) * wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego. 2. W przypadku posiadania wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, o którym mowa powyżej oświadczam, iż zakończyłem(łam) działalność gospodarczą w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. * zakreślić właściwe (czytelny podpis Wnioskodawcy) str. 13

14 Oświadczenie Poręczyciela Załącznik nr 5 Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko poręczyciela) Nr PESEL. NIP zamieszkały/a..... (podać dokładny adres poręczyciela) legitymujący/a się dokumentem tożsamości (nazwa dokumentu tożsamości) seria numer wydanym przez. w dniu... Stan cywilny... świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań 1. Oświadczam iż: a) jestem zatrudniony /a na stanowisku... na podstawie umowy o pracę, zawartej w dniu...na czas nieokreślony/ -określony* ), wykonywania określonej pracy* ) do dnia....* w przedsiębiorstwie:.. * /nazwa firmy, adres/ - Nie znajduję się / znajduję się* w okresie wypowiedzenia umowy i pracę. - Zakład pracy nie jest / jest* w stanie likwidacji. b) Posiadam dochody z tytułu prowadzenia własnej działalności... * /nazwa firmy, adres/ - Moja działalność nie jest / jest w stanie likwidacji lub upadłości. c) Posiadam inne źródło dochodu..... * /podać jakie/ Nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z , str. 2) Średnie moje miesięczne wynagrodzenie z ostatnich 3 m-cy wynosi: brutto... słownie:... netto...słownie:... i nie jest obciążone/jest obciążone* ) zobowiązaniami finansowymi (np. kredyty, pożyczki, zaległości podatkowe) w kwocie ogółem... słownie... miesięczna spłata zadłużenia wynosi... słownie... Prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniu stwierdzam własnoręcznym podpisem... (miejscowość, data).. (czytelny podpis) * niepotrzebne skreślić str. 14