Patomorfologia. wykład. prof hab. n. med. Andrzej Marszałek

Transkrypt

1 Patomorfologia wykład prof hab. n. med. Andrzej Marszałek

2 - choroby grasicy - przykłady chorób śledziony - choroby przełyku

3 GRASICA

4 nużliwość mięśni (myastenia gravis) Zaburzenie AChR na błonie postsynaptycznej (krążące auto-ab) AChR obecny w prawidłowej grasicy i komórkach mięśniowych w grasicy moga pojawić się ektopowe centra/ośrodki rozrodcze (z komórkami B produkującymi patogenne przeciwciała)

5 nużliwość mięśni (myastenia gravis) rola komórek T (?) uszkadzanie komórek mięśniowych stymulacja komórek B (produkcja autoprzeciwciał) grasiczak (?) rola rozrostu komórek zrębu grasicy (?) nieprawidłowe komórki dendrytyczne (dużo) rola receptora dla TLR-4

6 nużliwość mięśni (myastenia gravis) klinika 10% ma inną chorobę autoimmunologiczną (ch. G-B, RZS) obecność autoab przeciw tytynie (białko mięśni) 65% z rozrostem grasicy 25% prawidłowa grasica 10% grasiczak czynniki ryzyka: M 50+ z objawami rozwija się u 30-45% pacjentów z grasiczakiem (nawet lata po wycięciu)

7 śledziona

8 splenomegalia masa śledziony powyżej 1000g przyczyny: CML ch. Gauchera hairy cell leukemia, marginal zone B cell lymphoma, myelofibrosis, plasmacytoma, prolymphocytic leukemia

9 CML charakteryzuje się: znaczną splenomegalią nadmierną produkcją granulocytów (szczególnie objętnochłnnych) CML ma łagodny przebieg do czasu transformacji blastycznej nie wykryto specyficznego czynnika etiologicznego (choć stwierdzono zwiększoną zapadalność wśród osób które przeżyły wybuch bomby atomowej) CML może wystąpić w każdym wieku, zwykle pomiędzy 25 a 60 rokiem życia (szczyt w 3 i 4 dekadzie) nie ma zwiększonego występowania u jednej z płci typowe są wartości WBC powyżej 200,000/mm 3

10 CML Obraz kliniczny: początek jest podstępny i ujawnia się jako niedokrwistość lub jako objawy związane ze splenomegalią (utrata masy ciała, jadłowstręt) czasem występuje nagły początek i związany jest z bólem w lewym górnym kwadrancie spowodowanym zawałem śledziony.

11 CML Rokowanie: jest to choroba z wolną progresją i nawet bez leczenia średnie przeżycia wynoszą ok. 3 lat faza przyspieszenia kryza blastyczna w 70% przypadków komórki mają morfologiczne i cytochemiczne wykładniki mieloblastów; w 30% są Tdt dodatnie i mają ekspresję antygenów typowych dla wczesnych limfocytów B (CD 10, CD 19) w rzadkich przypadkach blasty mają cechy limfocytów pre-t w przeszczepach allogenicznych szpiku kostnego wyleczenia spodziewane są w ok. 75%

12 Choroby przełyku

13 zapalenie przełyku ok populacji GERD zarzucanie żoładkowo-przełykowe (najczęściej) nawet ⅓ populacji przyczyny: Candida Herpes rzadziej: Aspergillus CMV Choroba L-C ziarniniak eozynofilowy, HIV, portx, polekowe

14 GERD najczęstsza przyczyna zapalenia przełyku zarzucanie treści żołądka (dwunastnicy) kwas uszkodzenie powikłania (odległe): krwawienie (ale nie masywne) Zwężenia przełyk Baretta

15

16 GERD do 40% populacji dorosłych pacjenci (zwykle) 40+ Zwiększa ryzyko: alkohol leki (hamujące aktywnoiść OUN) Opóźnione opróżnianie żołądka Ciążą Przepuklina rozworu przełykowego tytoń

17 GERD Objawy (niezależne od obrazu histologicznego) pieczenie maska zawału dysfagia

18 przełyk Baretta Definicja: Zamiana (metaplazja) nabłonka płaskiego w dystalnej części przełyku przez nabłonek gruczołowy (jelitowy, z komórkami kubkowymi) na skutek przewlekłego drażnienia (i zapalenia) Terminologia: długi segment min 3cm krótki poniżej 3cm ultrakrótki poniżej 1cm

19 przełyk Baretta etiologia: przewlekły GERD ryzyko wzrasta 12x przełyk Baretta u ok 10% pacjentów z GERD nabłonek walcowaty (gruczołowy) bardziej oporny na działanie kwasu często u pacjentów z: przepukliną rozworu zarzucaniem treści wrzody trawienne po chemioterapii

20 przełyk Baretta klinika: zmiana nabyta częściej u Białych otyłych mężczyzn średni wiek pacjenta 63 lata objawy jak w GERD (ale długotrwające) wzrost ryzyka rozwoju gruczolakoraka przełyku ALE 95% pacjentów z gruczolakorakiem przełyku bez wykładników przełyku Baretta

21 przełyk Baretta mikroskopowo zamiana nabłonka płaskiego przez walcowaty jelitowy (typu: żołądkowego, jelita cienkiego lub grubego) z komórkami kubkowymi włóknienie blaszki właściwej zapalenie może występować zakażenie H. pylori nadżerki/owrzodzenia(mogą sugerować obecność gruczolakoraka)

22 rak płaskonabłonkowy przełyku Def: nowotwór złośliwy zbudowany z komórek z różnicowaniem płaskonabłonkowym (z obecnością mostków cytoplazmatycznych lub rogowacenia) epidemiologia: najczęstszy nowotwór przełyku (ale w krajach rozwiniętych rzadziej niż gruczolakorak) 90% związana z alkoholem i tytoniem (ryzyko wzrasta o 400 do 800%, głównie z dużą zawartością smoły) głównie mężczyźni głównie środkowa jedna trzecia przełyku

23 rak płaskonabłonkowy przełyku Etiologia: przykład dysplazja Cis Ca (HPV??) Czynniki ryzyka: -niedobór vit A, B6, C (brak owoców i warzyw w diecie) -zanieczyszczenie pozywienia grzybami -gorące posiłki I napoje -związki azotu przewlekłe zapalenia zwężenia przełyku choroba trzewna

24 rak płaskonabłonkowy przełyku klinika: zwykle w zaawansowanym stadium zaburzenia połykania (najpierw pokarmów stałych) znaczna (!!!) utrata masy ciała czasem przetoki przerzuty do węzłów chłonnych (zajęcie naczyń limfatycznych w badaniu mikroskopwoym u 75%) większość pacjentów nie przeżywa 1 roku 5-letnie przeżycia poniżej 10%

25 rak gruczołowy przełyku Def: nowotwór złośliwy z tworzeniem gruczołów Epidemiologia: rośnie częstośc w krajach rozwiniętych (30-50% wszystkich raków przełyku) zwykle ok 60rż (rzadko przed 50rż) 80% pacjentów to mężczyźni czynniki ryzyka: wysoki BMI (GERD, przełyk Baretta) palenie tytoniu ochronna rola zakażenie H. pylori caga+ (??)

26 rak płaskonabłonkowy przełyku klinika: zwykle w zaawansowanym stadium zaburzenia połykania (najpierw pokarmów stałych) znaczna (!!!) utrata masy ciała przerzuty (szybko) do węzłów chłonnych przerzuty do: wątroby, płuc I opłucnej czeste nawroty

27

28 PIERŚ I ŻEŃSKIE NARZĄDY PŁCIOWE (1) pierś LIN (lobular intraepithelial neoplasia) DIN (ductal intraepithelial neoplasia) LIN obejmuje zakres określeń: atypical lobular hyperplasia oraz lobular carcinoma in situ; w opisie: LIN1, LIN2, LIN3 DIN obejmuje zakres określeń: usual epithelial hyperplasia, atypuical ductal hyperplasia, ductal carcinoma in situ oraz flat epithelial atypia; w opisie: DIN1 (A, B lub C), DIN2, DIN3 Srom squamous VIN (vulvar intraepithelial neoplasia) non-squamous VIN obecnie system oceny podobny jak dla CIN

29 PIERŚ I ŻEŃSKIE NARZĄDY PŁCIOWE (2) pochwa VAIN (vaginal intraepithelial neoplasia) Obecnie system oceny podobny jak dla CIN szyjka macicy CIN (cervical intraepithelial neoplasia) SIL (squamous intraepithelial lesion) CGIN (cervical glandular intraepithelial neoplasia and adenocarcinoma in situ) obejmuje zakres określeń: dysplasia oraz carcinoma in situ; w opisie: o SIL: low grade i high grade o CIN1, CIN2 oraz CIN3 o CGIN: low grade i high grade jama macicy EIN (endometrial intraepithelial neoplasia) EIC (endometrial intraepithelial carcinoma) EmGD (endometrial glandular dysplasia) EIC traktowany jest jako stan przednowotworowy raka surowiczego, jest traktowany jako jednostka odrębna od atypowego rozrostu

30 Vulvar Intraepithelial Neoplasia and Carcinoma

31 VIN (vulvar intraepithelial neoplasia) - zespół zmian architektonicznych i cytologicznych nabłonka wielowarstwowego płaskiego sromu, z których potencjalnie może rozwinąć się rak płaskonabłonkowy inwazyjny, jak również może ulec spontanicznej regresji. ISSVD ( The International Society for the Study of Vulvo-Vaginal Diseases) określa następujący podział w zależności od nasilenia zmian w nabłonku: -VIN 1(dawniej dysplazja małego stopnia) -VIN 2 (dysplazja średniego stopnia) -VIN 3 (dysplazja dużego stopnia/carcinoma in situ) w pojęciu tym mieści się choroba Bowena, czyli rak płaskonabłonkowy przedinwazyjny oraz papulosis bowenoides- mnogie, drobne, kremowo-brązowe grudki, histologicznie przypominające chorobę Bowena. Oraz podział na dwie kategorie: -low-grade VIN (VIN 1/dysplazja małego stopnia/infekcja HPV) -high-grade VIN (VIN 2 i 3/dysplazja średniego i dużego stopnia/carcinoma i situ)

32 Patogeneza: - infekcja HPV szczególnie typ 16 i 18 - dodatkowe czynniki biorące udział w patogenezie high-grade VIN to palenie papierosów, choroby zapalne sromu, immunosupresja, ciąża - najczęściej dotyczy kobiet w wieku lat Histologicznie występują: - zaburzenia architektury nabłonka- w przypadku low-grade VIN dotyczą tylko 1/3 dolnej nabłonka - zmiany cytologiczne jak pleomorfizm (różna wielkość i kształt) oraz nadbarwliwość jąder - liczne figury podziału mitotycznego - hyperkeratoza- nadmierne rogowacenie, parakeratoza- niepełne przyspieszone rogowacenie, - koilocyty- podobnie jak w kłykcinach

33 VaIN bardzo rzadko (150 x < CIN). 70% towarzyszy CIN

34 VaIN Czynniki ryzyka: podobne jak w CIN (HPV) ale wiek VaIN wyższy niż CIN, diethylstilboesterol in utero, CIN w wywiadzie, stan po radioterapii raka szyjki

35 VaIN VaIN mniej inwazyjny niż CIN (VaIN : CIN = 1 : 23) wykładniki VaIN atypia cytologiczna (pleomorfizm, nieregularne obrysy jąder, grudy chromatyny) zaburzenia dojrzewania powiększenie jąder

36 VaIN VaIN 1-3 VaIN1: mild dysplasia. VaIN2: moderate dysplasia. VaIN3: severe dysplasia. VAIN 3 zwykle górna 1/3 pochwy (wieloogniskowo) CIN towarzyszy VaIN u 10-20% pacjentów

37 VaIN 1 Proliferation of basal layer Koilocytotic atypia Enlarged pleomorphic nuclei vacuolated cytoplasm

38 VaIN 2 Proliferation of basal layer crowding&loss of polarity Koilocytotic atypia Enlarged pleomorphic nuclei vacuolated cytoplasm

39 VaIN 3 increased proliferation of abnormal basal cells replacing full thickness of epithelium

40 VaIN bardzo rzadko (150 x < CIN). 70% towarzyszy CIN

41 VaIN Czynniki ryzyka: podobne jak w CIN (HPV) ale wiek VaIN wyższy niż CIN, diethylstilboesterol in utero, CIN w wywiadzie, stan po radioterapii raka szyjki

42 VaIN VaIN mniej inwazyjny niż CIN (VaIN : CIN = 1 : 23) wykładniki VaIN atypia cytologiczna (pleomorfizm, nieregularne obrysy jąder, grudy chromatyny) zaburzenia dojrzewania powiększenie jąder

43 VaIN VaIN 1-3 VaIN1: mild dysplasia. VaIN2: moderate dysplasia. VaIN3: severe dysplasia. VAIN 3 zwykle górna 1/3 pochwy (wieloogniskowo) CIN towarzyszy VaIN u 10-20% pacjentów

44 VaIN 1 Proliferation of basal layer Koilocytotic atypia Enlarged pleomorphic nuclei vacuolated cytoplasm

45 VaIN 2 Proliferation of basal layer crowding&loss of polarity Koilocytotic atypia Enlarged pleomorphic nuclei vacuolated cytoplasm

46 VaIN 3 increased proliferation of abnormal basal cells replacing full thickness of epithelium

47 CIN (cervical intraepithelial neoplasia)

48 definicja: + prekursorowe zmiany raka płaskonabłonkowego szyjki macicy [1] + koncepcja CIN pierwotnie zaproponowana by uznać ciągłość procesu przemian od CIN 1 poprzez CIN 2 i CIN 3 do raka inwazyjnego [1] + klasyfikacja CIN w przeciwieństwie do terminologii dysplazja/ CIS wprowadza określenie CIN 3 jako obejmujące zarówno dysplazję dużego stopnia i CIS [2] + termin wprowadzony w 1968 roku przez R.M. Richarta dla określenia ogółu zmian dysplastycznych + zmiany dysplastyczne opisał po raz pierwszy Reagan w 1953 roku

49 CIN 1 - dojrzewanie obecne w 2/3 górnych nabłonka - powierzchowne komórki wykazują zmienną, ale zazwyczaj umiarkowaną atypię, pośród nich mogą się znajdować koilocyty - niewielkie nieprawidłowości jąder występują na całej grubości nabłonka - figury podziału w 1/3 przypodstawnej nabłonka, nieliczne

50 CIN 2 - dojrzewanie obecne w górnej połowie nabłonka - atypia jąder dostrzegalna w obrębie całej grubości nabłonka - figury podziału ograniczone do 2/3 przypodstawnych nabłonka; nieprawidłowe figury podziału mogą być widoczne

51 CIN 3 - dojrzewanie może być nieobecne lub ograniczone do powierzchownej 1/3 nabłonka - nieprawidłowości jader są zaznaczone w większej części lub na całej grubości nabłonka - figury podziału mogą być liczne i pojawiać się na wszystkich poziomach nabłonka - często nieprawidłowe mitozy

52 Zmodyfikowana terminologia dla szyjkowego nowotworzenia wewnątrznabłonkowego [2] CIN 1 ( Low grade CIN)- jako zmiana o niepewnym kierunku rozwoju CIN 2 ( High grade CIN)- jako zmiana będąca domniemanym prekursorem raka szyjki macicy CIN 3 ( High grade CIN)- jako zmiana będąca domniemanym prekursorem raka szyjki macicy ----> klasyfikacja CIN 1,2,3 nie stanowi już podstaw do postrzegania obejmowanych zmian jako kontinuum prowadzącego do raka inwazyjnego szyjki macicy, jako że wywołane przez HPV zmiany spełniające histologiczne kryteria CIN 1, nie odzwierciedlają o jak wysokim potencjale onkogennym wirusem zostały zakażone

53 Oral intraepithelial neoplasia (OIN)

54 Kliniczny aspekt OIN: Miejsce najczęstszego występowania: brzeg i dolna powierzchnia języka, dno jamy ustnej, podniebienie miękkie, wewnętrzna powierzchnia dolnej wargi, wyściółka za zębami trzonowymi i przylegająca powierzchnia błony śluzowej policzka Należy pamiętać, ze podobny obraz kliniczny może mieć także SCC z mikroinwazją, a nawet SCC szerzący się powierzchownie w podścielisku.

55 Kliniczny aspekt OIN: poszczególne stadia OIN przechodzą od niższego do wyższego stopnia zaawansowania w czasie od 2 do 6 lub więcej lat, CIS przechodzi w SCC w około 7-60% przypadków średnia długość utrzymywania się SCC w stadium śródnabłonkowym to lat publikowano doniesienia o samoistnym cofaniu się różnych stadiów OIN, w tym CIS, jednak jest to zjawisko bardzo rzadkie.

56 A..Normal: Basal zone thickness <15%of epithelial thickness; papillae limited to the lower two thirds of the epithelium; no atypia B. Oesophagitis: epithelium infiltrated by neutrophils and eosynophils

57 C. Basal cell hyperplasi: basal zone thickness > 15% of epithelial thickness : no atypia. D. Mild dysplasia: atypical cells in the lower third of the epithelium

58 E. Moderate dysplasia: atypical cells in the lower two thirds of the epithelium F. Severe dysplasia: atypical cells in all thirds of the epithelium but not full thickness

59 G. Carcinoma in situ: full thickness involvement by atypical cells without invasion H. Squamous cell carcinoma: early invasion into the lamina propria

60 Endometrial intraepithalial neoplasia (EIN)

61 EIN = carcinoma in situ Komórki o wysokim stopniu złośliwości ograniczone do warstwy nabłonkowej Zmiana prekursorowa surowiczego gruczolakoraka endometrium

62 Kryteria rozpoznania EIN Większy udział utkania gruczołowego niż podścieliska (procent powierzchni zajmowany przez podścielisko poniżej 55%) Różnice cytologiczne między stłoczonymi gruczołami a gruczołami w tle Obszar z komórkami złośliwymi zajmuje przynajmniej ognisko średnicy 1mm

63 PROSTATA I UKŁAD MOCZOWY prostata PIN (prostatic intraepithelial neoplasia) obejmuje zakres określeń: intraductal dysplasia, large acinar atypical hyperplasia, hyperplasia with malignant change, marked atypia oraz ductal-acinar dysplasia; w opisie: low-grade, high-grade układ moczowy [urothelial intraepithelial neoplasia/intra-uriothelial neoplasia] obejmuje zakres nowotworzenia w nabłonku urotelialnym o typie: flat oraz papillary; w opisie: low-grade, high-grade

64 PIN PIN - prostatic intraepithelial neoplasia nowotworowa transformacja nabłonka pokrywającego przewody i zraziki prostaty Jest uważany za prekursora raka inwazyjnego McNeal JE, Bostwick DG. Intraductal dysplasia: A premalignant lesion of the prostate. Human Pathol. 1986; 17: PIN 1 PIN 2 PIN 3 Drago JR, Mostofi FK, Lee F. Introductory remarks and workshop summary. Urology. 1992; 39: 2-8 Low grade PIN (PIN 1) High grade PIN (PIN 2 + PIN 3)

65 PIN kryteria morfologiczne Bostwick DG, Brawer MK. Prostatic intraepithelial neoplasia and early invasion in prostate cancer. Cancer. 1987; 59: Cechy cytologiczne Cechy dodatkowe Cechy architektoniki Jądra Chromaty na Jąderka Komórki warstwy podstawnej Błona podstawna PIN 1 Natłok komórek nabłonka stratyfikacja nieregularne odstępy Powiększone Niewielkie różnice w wielkości N Rzadko Zachowana ciągłość Nienaruszona PIN 2 Podobnie jak PIN 1, ale większy natłok i stratyfikacja komórek Powiększone Wyraźne różnice w wielkości Sporadyczni e duże i widoczne Zachowana ciągłość Nienaruszona PIN 3 Podobnie jak PIN 2, sporadycznie mostkowanie w świetle gruczołów Wyraźnie powiększone Duży polimorfizm wielkości Często, duże Podobne do raka inwazyjnego Może wykazywać zakłócenia w ciągłości Może wykazywać zakłócenia w ciągłości

66 PIN PIN - prostatic intraepithelial neoplasia nowotworowa transformacja nabłonka pokrywającego przewody i zraziki prostaty Jest uważany za prekursora raka inwazyjnego McNeal JE, Bostwick DG. Intraductal dysplasia: A premalignant lesion of the prostate. Human Pathol. 1986; 17: PIN 1 PIN 2 PIN 3 Drago JR, Mostofi FK, Lee F. Introductory remarks and workshop summary. Urology. 1992; 39: 2-8 Low grade PIN (PIN 1) High grade PIN (PIN 2 + PIN 3)

67 Schemat karcinogenezy w prostacie Bostwick DG, Brawer MK. Prostatic intraepithelial neoplasia and early invasion in prostate cancer. Cancer. 1987; 59:

68

69 SKÓRA skóra KIN (keratinocytic intraepidermal neoplasia) [solar keratotic intraepidermal SCC] [intraepidermal neoplasia of skin] obejmuje zakres określeń: actinic keratosis (hypertrophic, atrophic, bowenoid, acantholytic, pigmented, lub lichenoid); w opisie: KIN1, KIN2 oraz KIN3

70 z ektodermy naskórek nabłonek jamy ustnej odbyt z mezodermy wyściółka jam ciała wyściółka układu moczowego z endodermy układ oddechowy przewód pokarmowy

71 1-warstwowy płaski płuca jamy stawowe maziówka rogówka otrzewna opłucna osierdzie 1-warstwowy sześcienny nabłonek gruczołów siatkówka oskrzela nabłonek tarczycy powierzchnia jajnika 1-warstwowy walcowaty jelito żołądek j. cienkie j. grube jajowód najądrze

72 1-warstwowy wielorzędowy oskrzela tchawica trąbka słuchowa nasieniowód wielowarstwowy płaski jama ustna gardło przełyk nos rogówka cewka moczowa przewody łzowe odbyt pochwa szyjka macicy wielowarstwowy sześcienny przewody wyprowadzające ślinianek przewód wyprowadzający trzustki gruczoły potowe

73 wielowarstwowy walcowaty cewka moczowa spojówka krtań przejściowy pęcherz moczowy miedniczka nerkowa cewka moczowa