The interdisciplinary treatment of congenitally missing lateral maxillary incisors by canines substitution - a review

Transkrypt

1 Zespołowe leczenie hipodoncji zębów siecznych bocznych szczęki poprzez zastąpienie kłami. Praca przeglądowa The interdisciplinary treatment of congenitally missing lateral maxillary incisors by canines substitution - a review Malwina Pater 1 A B D E F Magdalena Kowalczyk 2 Ewa Zielińska 3 A D E D E F Wkład autorów: A Plan badań; B Zbieranie danych; C Analiza statystyczna; D Interpretacja danych; E Redagowanie pracy; F Wyszukiwanie piśmiennictwa Authors Contribution: A Study design; B Data Collection; C Statistical Analysis; D Data Interpretation; E Manuscript Preparation; F Literature Search 1, 2, 3 Wojewódzka Przychodnia Stomatologiczna w Krakowie, Poradnia Ortodoncji Orthodontic Clinic in Cracow Streszczenie Leczenie pacjentów z hipodoncją zębów siecznych bocznych, polega na uzupełnieniu brakujących zębów i uzyskaniu w efekcie poprawy estetyki wyglądu, oraz funkcji żucia i wymowy. Zęby sieczne boczne szczęki są drugimi co do częstości brakującymi zawiązkami zębów stałych. Decyzje dotyczące postępowania w przypadku wrodzonego braku zawiązków zębów stałych muszą uwzględnić profil twarzy i okluzję. Jedną z metod leczenia hipodoncji jest ustawianie kłów w miejsce brakujących zębów siecznych bocznych. Tego typu leczenie dotyczy wad klasy I i II Angle'a. Nie zaleca się stosowania tego typu leczenia w wadach klasy III Angle'a. Oczekiwanym efektem Abstract Treatment of patients with hypodontia of lateral incisors, is based on reconstruction of missing teeth in order to obtain improvement of esthetic appearance, mastication and speech. Lateral incisors are the second most common missing permanent teeth. Treatment options account the profile and occlusion. One method of treatment is setting the canines in the place for missing lateral incisors. This type of treatment concerns Angle Class I and II. This type of treatment is not recommended in Class III. The expected outcome of the treatment in patient with Class I and II is to create the optimal closure of the space with natural teeth. The 1,2 lekarz dentysta; dentist 3 Specjalista ortodonta; orthod. spec. Adres do korespondencji; correspondence adress: ul. Batorego 3, Kraków, Polska malwina.pater@gmail.com 54

2 leczenia u pacjentów z klasą I i II Angle'a jest stworzenie optymalnej okluzji z naturalnym uzębieniem. W takich przypadkach zadaniem leczenia ortodontycznego jest ustawienie kła w najbardziej estetycznej i funkcjonalnej pozycji, stomatologia estetyczna zapewnia mu odpowiedni kształt i kolor. Nowoczesne rozwiązania współczesnej stomatologii, pozwalają otrzymać zadowalającą estetykę w odcinku przednim. Umożliwia to zmiana kształtu i koloru kła zastępującego brakujący ząb sieczny boczny z wykorzystaniem najnowszych osiągnięć stomatologii estetycznej i protetyki. Na podstawie piśmiennictwa przedstawiono epidemiologię i etiologię hipodoncji. Zwrócono uwagę na wielospecjalistyczny charakter planowania tego typu leczenia. Przedstawiono również możliwości postępowania leczniczego prowadzące do właściwej okluzji, artykulacji i zadowalającej estetyki w przypadkach wad klasy I i II Angle'a. ( Ortod. 2012; 8: 52-9). Nadesłano: Przyjęto do druku: main task is positioning the canine in the most esthetically and functional position, while the esthetic dentistry takes care of the appropriate color and shape. Modern solutions of the contemporary dentistry allow patients have the optimal and satisfying esthetic of the front teeth. New achievements in esthetic dentistry and prosthetic can modify shape and color of canines by replacing the missing lateral incisor. The epidemiology and etiology of hypodontia is based on widely known literature. Attention was drawn to the multidisciplinary nature of this type of treatment planning. The article presents the possibilities of treatment leading to proper occlusion, articulation and satisfactory appearance in cases with Angle Class I i II. (Orthod. 2012; 8: 52-9). Received: Accepted: Keywords: Hypodontia, multidisciplinary treatment, canine mesialization Słowa kluczowe: hipodoncja, leczenie zespołowe, mezjalizacja kłów Wstęp Hipodoncją określamy brak przynajmniej jednego zawiązka zęba w szczęce lub żuchwie. Częstość wrodzonego braku zębów siecznych bocznych waha się od 1%-4% (1, 2). W populacji polskiej agenezja zębów stałych waha się od 9,5-14,8% (3,4). W 46% hipodoncja dotyczy zębów siecznych bocznych w szczęce (3). Wrodzony brak zębów może być uwarunkowany genetycznie i występować rodzinnie. Vieira w swoich badaniach dowodzi, że mutacja w obrębie genu TGFA może mieć wpływ na występowanie hipodoncji w obrębie zębów siecznych (5). Agenezja zębów częściej występuje w postaci obustronnej niż jednostronnej. Brak stałych zębów siecznych bocznych w szczęce powinien być potwierdzony radiologicznie, jeśli zęby nie wyrznęły się do 9 roku życia lub w okresie 6 miesięcy od momentu pojawienia się zęba jednoimiennego po przeciwnej stronie (6). Leczenie wrodzonego braku zębów siecznych bocznych w szczęce stanowi duże wyzwanie estetyczne i wymaga podejścia wielospecjalistycznego. Pacjentom z brakującym zębem siecznym bocznym szczęki można zaproponować różne możliwości leczenia. Jedna z nich polega na ustawieniu kła w miejscu brakującego zęba siecznego bocznego oraz korekcie kształtu i koloru kła. Druga możliwość to odtwarzanie miejsca celem odbudowy protetycznej lub implantoprotetycznej. Sposób leczenia zależy od wieku pacjenta, jego motywacji i stosunku do leczenia ortodontycznego, a także szkieletowego wzorca Introduction Hypodontia is the absence at least one of the permanent tooth in the maxilla or mandible. The incidence of hypodontia involving lateral incisors is 1-4% (1,2). Tooth agenesis of permanent teeth in the Polish population is % (3,4). Forty six percent cases of hypodontia involve lateral maxillary incisors (3). Congenital tooth agenesis can be a genetically determined and arises as a familial condition. Vieira concluded in his research that the mutation of TGFA gene may have some impact in the occurrence of hypodontia involving incisors (5). Tooth agenesis is more commonly bilateral. Missing permanent incisors should be confirmed radiological in case where they have not appeared to the age of 9, or 6 months after eruption of the contralateral tooth (6). The treatment of maxillary incisors agenesis presents a significant esthetic challenge and requires interdisciplinary approach. Various treatment options are available for patients with maxillary lateral incisors agenesis. These options include the canine substitution and subsequently correction its shape and color or space opening for prosthetic replacements or implant placement. The type of treatment depends on the patients age, motivation and attitude toward treatment. Equally important are the skeletal growth pattern, the type of malocclusion, number of missing teeth, the size and shape of canines, as well as the gingival margin of the 55

3 wzrostu, typu wady zgryzu, liczby brakujących zębów, wielkości i kształtu kłów oraz przebiegu girlandy dziąsłowej w przednim odcinku szczęki (7,8). cel Celem pracy było usystematyzowanie poglądów na temat zespołowego leczenia hipodoncji zębów siecznych bocznych poprzez mezjalizację kłów. Materiał i metody Materiał stanowiło piśmiennictwo wyszukiwane poprzez bazy internetowe: PubMed, Medline, oraz zasobów Biblioteki Medycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego, związane z leczeniem hipodoncji zębów stałych siecznych bocznych szczęki. Dokonano zbioru i opisu głównych wniosków płynących z tych prac. Wyniki Istnieją dwa sposoby leczenia ortodontycznego pacjentów z hipodoncją zębów siecznych bocznych. Pierwszym sposobem jest otwieranie przestrzeni celem odbudowy protetycznej brakujących zębów siecznych za pomocą mostów lub implantów. Drugim sposobem leczenia jest zamykanie luk i zastępowanie zębów siecznych kłami. Ortodonta odgrywa kluczową rolę w ustalaniu i tworzeniu przestrzeni dla brakujących zębów siecznych bocznych w szczęce. Zasada Boskiej Proporcji wg Filonacciego (12) może pomóc nam w określeniu ilości miejsca potrzebnego dla brakującego zęba siecznego bocznego. Zasada ta mówi, że rozpoczynając od siekacza centralnego każdy następny ząb powinien stanowić 61,8% zęba poprzedniego przy ocenie na wprost łuku zębowego. W przypadku zamykania przestrzeni, u pacjentów z hipodoncją zębów siecznych bocznych należy kierować się profilem pacjenta, rodzajem wady zgryzu, wielkością stłoczenia, linią uśmiechu, kolorem i kształtem kłów (7,14,15). Ostateczną decyzję o sposobie leczenia pacjenta podejmuje się na podstawie diagnostycznego ustawienia zębów, który obrazuje nam wynik planowanego leczenia. Idealny profil pacjenta u którego planuje się zamykanie przestrzeni po brakujących zębach to profil harmonijny prosty. Nieznacznie wypukły profil może być również do zaakceptowania. Natomiast pacjenci z profilem wklęsłym, zapadniętą okolicą podnosową oraz słabo zaznaczoną wyniosłością bródki, nie są dobrymi kandydatami do zamykania szpar. W tych przypadkach lepiej nie kierować się wadą zgryzu tylko profilem twarzy pacjenta (14,15). Istnieją dwie wady zgryzu, w których można bezpiecznie anterior segment of the maxilla (7,8). Aim The aim of this study was systematized knowledge regarding interdisciplinary treatment of lateral incisors hypodontia by canines mesialization. Material and Methods The material is based of the literature from the web database: PubMed, Medline, and medical library resources of Jagiellonian University related with treatment of permanent lateral incisors in maxilla. Collected and described the main conclusions of this articles. results There are two treatment methods of patients with hypodontia of the second incisors. The first method is opening the space for prosthetic restoration or implant placement. The second method is closing the space and substitution incisors by the canines. Key role in creating and setting the appropriate space for missing lateral incisors in the maxilla plays orthodontist. The rule of the Divine Proportion by Fibonacci defines the size of the space needed for the missing later incisor (12). This means that when looking straight at the arch, beginning from the central incisor, each following tooth should constitute 61.8% the preceding. In patients with lateral incisors hypodontia, closing of the space should be done keeping in mind patient s profile, the type of malocclusion, severity of teeth crowding, lip line, color and shape of canines (7,14,15). The final decision of the treatment is based on the diagnostic wax set-ups. The ideal profile for space closure is the patient having a straight harmonic profile. Gently convex profile is equally suitable for this treatment method. However, patients with concave profile, deficiency of subnasal area and lack of the chin are not good candidates for space closure. In those cases, the treatment method is best selected, not by the type of malocclusion, but rather by facial profile (14,15). There are two types of malocclusion which allow for safe space closure: malocclusion Angle Class II without crowding in the lower arch, where molars exhibit Angle Class II dental relationship and first premolars are in Canine Class I. The other alternative is Angle Class I dental relationship with crowding which requires extractions in lower arch (14,15,16,). The shape and color of canines significantly affects the facial esthetic of ortodontyczne 56

4 wykonać zamknięcie szpar po brakujących zębach siecznych bocznych: wada klasy II wg Angle a bez stłoczenia w łuku dolnym, gdy na trzonowcach występuje relacja klasy II a pierwsze przedtrzonowe znajdują się w położeniu I klasy kłowej. Drugą alternatywą jest klasa I Angle a ze stłoczeniem wymuszającym ekstrakcje w łuku dolnym (14,15,16,). Kształt i kolor kłów istotnie wpływa na estetykę twarzy pacjenta po zakończonym leczeniu ortodontycznym. Kieł jest znacznie większym zębem niż siekacz boczny, który ma zastępować, z szerszą koroną i wypukłą powierzchnią wargową (15,18,20). Według Zachrissona procedura zmniejszania wypukłości powierzchni wargowej kła może zostać odroczona do momentu zakończenia leczenia ortodontycznego, co pozwala na lepsze utrzymanie zamków ortodontycznych na powierzchni kła w czasie leczenia ortodontycznego. Park jest innego zdania i zaleca szlifowanie powierzchni wargowej kła przed założeniem zamka (16). Powierzchnię wargową kła należy redukować ostrożnie ze względu na zmianę zabarwienia kła na bardziej żółty lub szary. Zwykle kieł jest ciemniejszy od zęba siecznego bocznego a szlifowanie jego powierzchni licowej dodatkowo pogłębia tę dysproporcję. Zębina spod cienkiej warstwy szkliwa pogarsza efekt estetyczny (15,18,20,23). W takich przypadkach najbardziej zachowawczą metodą korekty koloru zęba jest jego wybielenie (21). U pacjentów z uśmiechem dziąsłowym szczególnie należy zadbać o przebieg girlandy dziąsłowej nad zębami (15). Dotyczy to zarówno kłów, które zastępują zęby sieczne boczne jak i pierwszych przedtrzonowców zastępujących kły. Siekacz przyśrodkowy w uzębieniu naturalnym ma najwyższy poziom dziąsła. Poziom dziąsła nad siekaczem bocznym jest około 1,5 mm od niego niższy, a poziom dziąsła nad kłem ma przebieg taki jak nad siekaczem przyśrodkowym. Tę zasadę bierze się szczególnie pod uwagę przy zastępowaniu zębów siecznych bocznych kłami, w przeciwnym razie efekt leczenia nie będzie wyglądał naturalnie (13). Najlepszą estetykę osiąga się, gdy przy zębie siecznym bocznym dziąsło ma kształt symetrycznego półowalu lub półokręgu, a przy górnym zębie siecznym przyśrodkowym i kle dziąsło jest bardziej eliptyczne i skierowane dotylnie do długiej osi zęba. Najbardziej dowierzchołkowo skierowany punkt dziąsła powinien znajdować się do tyłu względem długiej osi zęba w przypadku siekaczy przyśrodkowych i kłów, a w przypadku siekaczy bocznych powinien leżeć na tej osi (13). Planując zastąpienie siekacza bocznego kłem ortodontycznie obniża się kieł wraz z jego brzegiem dziąsła (15). Wpływa to na kamuflaż kła. U pacjentów z wysoką linią uśmiechu i cienkim biotypem dziąsła czasem może być widoczna wyniosłość korzenia kła, co staje się również problemem estetycznym. Pierwszy przedtrzonowiec, zastępujący kieł może zaburzać estetykę z powodu naturalnie nisko schodzącego brzegu dziąsła (16). the patient following the treatment. Canine is significantly larger than lateral incisor, with the wider crown and convex labial surface (15,18,20). Zachrisson s opinion is that flattening of the labial surface of canine can be delayed until the end of treatment, which allows for better maintenance of bracket to the tooth during treatment. In Parks opinion flattening of the labial surface of the canine is better before placing the bracket (16). Labial surface of the canine should be grinded with careful due to the possibility of color change to more yellow or gray. Naturally, canines are darker than lateral incisors, and grinding deepen the color disproportion. Dentin begins to show through the thin layer of enamel worsening the cosmetic effect (15,18,20,23). In those cases, most reasonable treatment method is tooth whitening (21). In patients with a gingival smile, it is particularly important to pay attention to the esthetics and the course of gingival margin over the substituted teeth (15). This concerns both the canines replacing the lateral incisors, and the first premolars replacing the canines. Gingival margin of the central incisor is at the highest level. The level of gingival margin above the lateral incisor is about 1,5mm lower, and the level of gingival margin above the canine runs the same course as that of the medial incisor. It is important when replacing lateral incisors with canines, because otherwise the effect will not be natural (13). The best esthetic effect is accomplished when the gingival margin at the lateral incisor is in shape of a symmetric half oval or half circle, and the gingival margin around the upper central incisor and canine are elliptical and pointed backwards to the long axis of the tooth. In the case of central incisors and canines, the most apically directed tip of gingival margin should be located to the back of the long axis of the tooth, and in the case of lateral incisors it should lie in that axis (13). When planning the replacement of the lateral incisor, the canine should be ally extruded with its gingival margin (15). The purpose of this procedure is to mask the substituting canine. Patients with high line of smile and thin gingival biotype can sometimes have a visible root prominence of the canine which presents an additional esthetic problem. First premolar replacing the canine can cause a disturbance in the esthetics of gums, due to the naturally lowering course of gingival margin (16). If such result is not acceptable for the patient, the crown of the premolar can be surgically extended, consequently placing a porcelain veneer over it. This way, we preserve the ideal coronal length and the course of gingival margin (16). Contact surface is the space in which teeth adjacent to each other. The height of the plane is biggest between central incisors and decreases gradually in the direction of lateral tooth. The places of contact between maxillary teeth are 57

5 Jeśli taka estetyka nie odpowiada pacjentowi, można wykonać zabieg chirurgiczny, polegający na wydłużeniu korony zęba przedtrzonowego, a następnie założyć licówkę porcelanową na przedtrzonowiec. W ten sposób otrzymuje się idealną długość korony i przebieg brzegu dziąsła (16). Płaszczyzna styczna jest to przestrzeń, w której zęby przylegają do siebie. Wysokość płaszczyzny stycznej jest największa między zębami siecznymi przyśrodkowymi i zmniejsza się idąc w kierunku zębów bocznych. Płaszczyzny kontaktu między zębami szczęki przesuwają się ku górze począwszy od siekaczy przyśrodkowych do przedtrzonowców. Za krótkie płaszczyzny kontaktu przyczyniają się do powstawania tzw. czarnych trójkątów w których przydziąsłowe przestrzenie nie są wypełnione brodawką dziąsłową (13). Oceniając przednią szerokość zębów można stwierdzić, że kieł jest szerszy od siekacza bocznego średnio o 1,2 mm (17). Oznacza to, że jego wielkość na powierzchniach stycznych powinna zostać zmniejszona przez szlifowanie. O szerokości przyszłego siekacza bocznego decydują takie czynniki jak wielkość siekacza centralnego i diagnostyczny setup (16). Redukcja kła na powierzchniach stycznych może zostać wykonana na jednej wizycie, najlepiej na początku leczenia ortodontycznego. W przypadkach, gdy kły kontaktują z zębami sąsiadującymi, szlifowanie powierzchni stycznych można odroczyć do momentu, kiedy dostęp do powierzchni stycznych stanie się łatwiejszy na przykład w trakcie leczenia ortodontycznego po rozsunięciu sąsiadujących zębów. W kłach ze zwiększonym stopniem wypukłości wargowej, w czasie szlifowania powierzchni wargowej zęba można spowodować odsłonięcie zębiny. Wtedy konieczna staje się odbudowa zęba materiałem kompozytowym lub za pomocą licówki porcelanowej (22,23,24). Do szlifowania kłów stosuje się techniki mało inwazyjne, używając wierteł diamentowych i chłodzenie wodne. Według Zachrissona używając diamentowych wierteł i chłodzenia wodnego, nie dochodzi do zwiększenia wrażliwości szlifowanych zębów. Dotyczy to pacjentów zarówno w wieku rozwojowym, których zęby charakteryzują się szeroką komorą zęba, jak i pacjentów dorosłych. Czasami szlifowane zęby wykazują wrażliwość na zmiany temperatury, co ustępuje po 3 dniach od szlifowania. Po zakończonym szlifowaniu dokładnie poleruje powierzchnie korony zęba papierowym krążkiem lub pastą z pumeksem i stosuje preparat z wysoką zawartością fluoru (23). Przy wysokiej koronie klinicznej, szlifuje się guzek sieczny oraz szkliwo z powierzchni podniebiennej kła. Takie szlifowanie ma wyeliminować węzeł urazowy, który powstaje jatrogennie w wyniku ustawiania szerokiego kła w miejscu wąskiego siekacza bocznego. Natomiast przy krótkiej koronie klinicznej, korzystniej odbudować brzeg sieczny kła mezjalnie i dystalnie do jego guzka odtwarzając powierzchnie styczne zęba oraz brzeg displaced upward starting from the central incisors to premolars. Contact planes that are too short cause the formation of so called black triangles, which occur when the gingival spaces are not filled with gingival papilla (13). By evaluating the anterior width of teeth we can see that the canine is wider than the later incisor by an average of 1,2mm (17). This means, that its size on the contact surface should be decreased by grinding, and the width of the future lateral incisor should be determined by factors such as the size of the central incisor and diagnostic wax set-up (16). Canine reduction in contact surface can be done during one visit, best at the beginning of treatment. In cases where canines are in contact with adjacent teeth, grinding of the contact surface can be delayed until the contact surface become more available, such as during the treatment, after the adjacent teeth have been spread apart. In case of canines with a more convex labial surface, grinding of the labial surface can expose dentin. In such cases it is necessary to rebuild the surface using hybrid composite resin or porcelain veneers (22,23,24). Minimally invasive technique should be employed when grinding canines, using diamond drills and water cooling. Zachrisson showed that when using diamond drills and water cooling, increased tooth sensitivity is avoided. This concerns patients in the developmental age, whose teeth have a wide tooth chamber, as well as adult patients. Sometimes, grinded teeth become more sensitive to temperature changes, which usually passes three days after the procedure. Following the grinding, the surface of the crown should be polished with paper discs or paste with pumice, finishing the process with the application of fluorine (23). In cases of high clinical crown, grinding of the incisal edge should be performed as well as grinding of the enamel from the palatal surface of canine. To eliminate traumatic occlusion of the mandibular lateral incisors with the lingual surface of the canines, the lingual cusps of the maxillary canines and first premolars have to be contoured. However, in cases of short clinical crowns, it is better to build the incisal edge mesially and distally to its cusp, reconstructing the contact surface and incisal edge. The ideal substitution for incisor is a canine with a narrow mesio-distal width of enamel-cement junction. This width can be evaluated radiological before the start of the treatment. Canine with a narrow mesiodistal width in the place of enamel-cement junction gives a better esthetic effect than a canine with a wide cervix (15). The ideal substitution for the incisor is a canine of the same color as the central incisor, narrow in the place of enamel-cement connection, both on the lingual and mesio-distal surface, having a flat labial surface. When replacing lateral incisors with canines, we should remember to place a bracket from lateral 58

6 sieczny. Idealnym substytutem zęba siecznego jest kieł z wąską szerokością mesio-dystalną w obrębie połączenia szkliwno-cementowego. Szerokość tą można oszacować na rtg punktowym wykonanym przed leczeniem ortodontycznym. Kieł z wąską mezjo-dystalną szerokością połączenia szkliwno-cementowego daje efekt bardziej estetyczny niż kieł z dużą szerokością szyjki zęba (15). Idealny zamiennik siekacza bocznego to kieł o takim samym kolorze co ząb sieczny przyśrodkowy, wąski w obrębie połączenia szkliwno-cementowego zarówno w wymiarze językowo-wargowym jak i mezjo-dystalnym, posiadający płaską powierzchnię wargową. Kiedy zastępuje się zęby sieczne boczne górne kłami należy pamiętać, aby na kle umieścić zamek z zęba siecznego bocznego. Zamek powinno się nakleić nieco dystalnie w stosunku do osi zęba. W ten sposób uzyskuje się mezjalną rotację kła wraz z jego największą wypukłością, co upodabnia go bardziej do zęba siecznego (16). Na pierwsze przedtrzonowce nakleja się zamki przeznaczone dla kłów również dystalnie, co prowadzi do ich rotacji mezjalnej i poprawy punktów kontaktu pomiędzy przyszłym kłem i siekaczem bocznym oraz kryje płaską powierzchnię mezjalną przedtrzonowa nadając mu bardziej wypukły profil (16,24). Pierwsze przedtrzonowce ekstruduje się do kontaktu z przeciwstawnymi zębami, a ich guzek podniebienny szlifuje. Guzki podniebienne przedtrzonowców stanowią przeszkodę w ruchach bocznych żuchwy, redukuje się je aby umożliwić prowadzenie boczne na tych zębach (16). Po uszeregowaniu zębów, oraz zmianie kształtu kłów istnieje często potrzeba odbudowy twardych tkanek zęba, tak aby odtworzyć właściwy kolor i kształt zęba siecznego bocznego. Może być to osiągnięte poprzez wybielanie, nałożenie żywic kompozytowych lub porcelanowych licówek (22,23,24). Leczeniem z wyboru jest zachowawcza odbudowa zęba, która spełnia wymagania estetyczne pacjenta. Jak zauważył Touverson kły ustawione w miejsce zębów siecznych bocznych pozostają w większej harmonii z sąsiadującymi naturalnymi zębami niż najlepiej dobrane korony protetyczne (9). Nordquist i McNeill przeprowadzili badanie przyzębia pacjentów leczonych ortodontycznie. Przebadali dwie grupy pacjentów: 39 osób leczonych przez zamknięcie przestrzeni po brakujących zębach siecznych bocznych i 19 osób z odtwarzaniem miejsca dla zębów siecznych a następnie zabezpieczonych uzupełnieniami protetycznymi. Zgodnie z ich badaniami pacjenci leczeni z zamykaniem przestrzeni posiadali znacznie zdrowsze przyzębie w porównaniu z pacjentami u których odbudowano protetycznie zęby sieczne boczne (10). Robertsson i Mohlin w podobnych badaniach obserwowali, że pacjenci u których zamknięto przestrzenie po brakujących zębach byli bardziej zadowoleni z ostatecznego wyniku leczenia, w porównaniu z pacjenincisor to the canine, placing it distally to the tooth axis, obtaining a mesial rotation of the canine together with its largest convexity which assimilate it to lateral incisor (16). Brackets for canines should be placed to first premolars distally to the axis rotate them mesially, to obtain a better contact between the future canine and the future lateral incisor. Additionally, it covers the flat mesial surface of the premolar, giving it a more convex profile (16,24). First premolars should be extruded to the contact with contrary teeth, and palatal cusp should be grinded. Palatal cusps of premolars can block the lateral mandibular movements, and should be grinded to make lateral movements possible (16). Following the alignment of teeth and change the shape of canines, there is often a need to rebuild the hard tissues of the canine, to give the proper color and shape of the lateral incisor. This is achieved by whitening, hybrid composite resin fillings or porcelain veneers (22,23,24). Treatment of choice should be a conservative method which meets the esthetic demands of the patient. Touverson pointed out that canines have similar color same as adjacent teeth, and present more harmoniously than prosthetic porcelain replacements (9). Nordquist and McNeill conducted a study where they examined the periodontal condition of patients treated ally. They examined two groups of patients: 39 were treated by closing the space created by missing lateral incisors, and 19 patients were treated by restoring the space for incisors by prosthetic restorations. Their study showed that patients treated with space closure had significantly healthier periodontal condition compared to those who had prosthetic restoration of lateral incisors (10). Robertsson and Mohlin conducted a similar study and showed that patients treated by space closure were more satisfied with the end result than those having prosthetic replacements. Patients with prosthetic restorations had more plaque and the accompanying gingivitis (11). The conclusion from the studies is that patients who possess natural teeth have a healthier periodontal condition and are more satisfied with the end result of the treatment, compared to patients with prosthetic restorations. Conclusions Space closure of missing lateral incisor has advantages and disadvantages. The main benefit of such treatment in adolescent are stable results without permanent prosthetic reconstruction. The primary failure of such treatment is possibility that space between the front segment teeth will reopen. To avoid this, a fixed retainer should be bonded to the lingual side on the segment between the 59

7 tami u których wykonano uzupełnienia protetyczne. Pacjenci z odbudową protetyczną mieli większą ilość płytki nazębnej i towarzyszące jej zapalenie dziąseł (11). Pacjenci posiadający naturalne uzębienie charakteryzują się zdrowszym przyzębiem i są bardziej zadowoleni z wyniku leczenia w przeciwieństwie do pacjentów z odbudową protetyczną luki po brakujących zębach siecznych bocznych. Wnioski Zamykanie szpar po brakujących zębach siecznych bocznych ma swoje wady i zalety. Główną zaletą takiego postępowania u młodocianych jest trwałość końcowych rezultatów, bez potrzeby odbudowy protetycznej. Główną wadą takiego postępowania jest tendencja do otwierania się szpar między zębami w odcinku przednim. Aby temu zapobiec stosuje się stały element retencyjny przyklejony od powierzchni językowej w odcinku między pierwszymi przedtrzonowcami, oraz właściwą odbudowę siekaczy przyśrodkowych i pierwszych przedtrzonowców przylegających do kłów, tak aby stworzyć płaszczyznę kontaktu między sąsiadującymi zębami. Wynik ostateczny uzupełnia się wyjmowanym aparatem retencyjnym noszonym całodobowo przez okres 6 miesięcy a następnie na każdą noc (14,25,26). Wadą zamykania szpar po brakujących zębach siecznych bocznych jest to, że siły okluzyjne zamiast na mocne i długie korzenie kłów kierowane są na cieńsze i krótsze korzenie zębów przedtrzonowych. Niektóre badania wykazują uszkodzenie przyzębia przeciążonych pierwszych zębów przedtrzonowych a nawet złamanie korzenia zęba przedtrzonowego z powodu przyjmowania zbyt dużych sił okluzyjnych (8). Zastąpienie zęba siecznego kłem, może być dobrą alternatywą dla pacjentów z wrodzonym brakiem zębów siecznych bocznych w szczęce. Selekcja pacjentów zależy od profilu pacjenta, rodzaju wady zgryzu, wysokości linii uśmiechu, koloru i kształtu kła. Warunkiem osiągnięcia optymalnej estetyki jest zakwalifikowanie pacjentów do leczenia według wymienionych kryteriów. Ortodonta odgrywa główną rolę w diagnozowaniu i leczeniu tych pacjentów, jednakże skojarzone leczenie zachowawcze i protetyczne jest często potrzebne aby odtworzyć idealny kształt i kolor zęba siecznego bocznego. Dlatego też, zespołowe planowanie leczenia jest konieczne dla osiągnięcia optymalnej estetyki u tych pacjentów. first premolars, as well as appropriate reconstruction of central incisors and first premolars adhering to the substituting canine, in order to create a contact plane between the adjacent teeth. The final result is achieved by the full time retainer wear for the first 6 months, and then only during the night (14,25,26). The disadvantages of space closure is that the occlusive forces are directed to thinner and shorter roots of premolars, instead of strong and long roots of canines. Some studies point out the periodontal damage of the overloaded first premolars and even root fracture due to the occlusive forces taken up by them (8). Replacing the lateral incisor with the canine can be an excellent alternative for patients with congenitally missing maxillary lateral incisors. The patient selection depends on the patient profile type of malocclusion, height of the lip line, color and shape of the canine. To achieve the optimal esthetics and functionality, we should carefully qualify the patient following mentioned criteria. The orthodontist plays the main role in diagnosing and treating such patients, although, a combination treatment of conservative and prosthetic methods is often needed in order to create an ideal shape and color of the lateral incisor. Interdisciplinary treatment planning is necessary to achieve the optimal functional and esthetic effect. Piśmiennictwo / References 1. Zilberman Y, Cohen B, Becker A. Familial trends in palatal canines, anomalous lateral incisors, and related phenomena. Eur J Orthod 1990; 12: Mevlut C, Fatih K, Ozkan M. Frequency and characteristics of tooth agenesis among an patient population. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010; 15: Dyras M, Jankowska K, Czupryna S. Ocena częstotliwości występowania zaburzeń rozwojowych zębów u pacjentów leczonych w Katedrze Ortodoncji Instytutu Stomatologii Uniwersytetu Jagiellońskiego. Dent Med Probl 2003; 40: Grzesiewska K. Braki zawiązków zębów stałych w powiązaniu z wadami zgryzu u pacjentów Zakładu Ortodoncji Instytutu Stomatologii Śląskiej Akademii Medycznej. Czas Stomat 1978; 31: Vieira AR, Meira R, Modesto A i wsp. MSX1, PAX9, and TGFA Contribute to Tooth Agenesis in Humans. J Dent Res 2004; 83: Isaacson KG, Thom AR, Horner K i wsp. Orthodontic radiographs: guidelines. London, UK: British Orthodontic Society; Kinzer GA, Kokich VO. Managing congenitally missing lateral incisors. Part II: tooth-supported restorations. J Esthet Restor Dent 2005; 17:

8 8. Saud A. Al-Anezi. Orthodontic treatment for a patient with hypodontia involving the maxillary lateral incisors. Am J Orthod Dentofac Orthop 2011; 139: Tuverson D. Close space to treat missing lateral incisors. Am J Orthod Dentofac Orthop 2004; 125: 17A. 10. Nordquist G, McNeill R. Orthodontic vs. restorative treatment of the congenitally absent lateral incisor long term periodontal and occlusal evaluation. J Periodontal 1975; 46: Robertsson S, Mohlin B. The congenitally missing upper lateral incisor. A retrospective study of space closure versus restorative treatment. Eur J Orthod 2000; 22: Ricketts RM. The biologic significance of the divine proportion and Fibronacci series. Am J Orthod 1982; 81: Kokich VG, Nappen DL, Shapiro PA. Gingival contour and clinical crown lenght: their effect on the esthetic appearance of maxillary anterior teeth. Am J Orthod 1984; 86: Sabri R. Management of missing maxillary lateral incisors. J Am Dent Assoc 1999; 130: Kinzer GA, Kokich VO. Managing congenitally missing lateral incisors. Part I: canine substitution. J Esthet Restor Dent 2005; 17: Park JH, Okadakage S, Yasumori S i wsp. Orthodontic Treatment of a Congenitally Missing Maxillary Lateral Incisor. J Esthet Restor Dent 2010; 22: Dietschi D, Schatz JP. Current restorative modalities for young patients with missing anterior teeth. Quintessence Int 1997; 28: Armbruster P, Gardiner D, Whitley J i wsp. The congenitally missing maxillary lateral incisor. Part 1: esthetic judgment of treatment options. World J Orthod 2005; 6: Armbruster P, Gardiner D, Whitley J i wsp. The congenitally missing maxillary lateral incisor. Part 2: assessing dentists preferences for treatment. World J Orthod 2005; 6: Rosa M, Zachrisson B. Integrating esthetic dentistry and space closure in patients with missing maxillary lateral incisors. J Clin Orthod 2001; 35: Rosa M, Zachrisson B. Integrating esthetic dentistry and space closure in patients with missing maxillary lateral incisors: further improvements. J Clin Orthod 2007; 41: Rosa M, Zachrisson B. The space-closure alternative for missing maxillary lateral incisors: an update. J Clin Orthod 2010; 44: Thordarson A, Zachrisson B. Remodeling of canines to the shape of lateral incisors by grinding: a long-term clinical and radiographic evaluation. Am J Orthod 1991; 100: Zachrisson B, Rosa M, Toreskogc S. Congenitally missing maxillary lateral incisors: Canine substitution. Am J Orthod Dentofac Orthop 2011; 4: Zachrisson B. Long-term experience with direct-bonded retainers. Update and clinical advice. J Clin Orthod 2007; 41: Bolton W. Disharmony in tooth size and its relation to the analysis and treatment of malocclusion. Angle Orthod 1958; 28: