Stomatologia estetyczna Tom 7, nr 3, lipiec-wrzesień 2011, s

Transkrypt

1 Stomatologia estetyczna Tom 7, nr 3, lipiec-wrzesień 2011, s Diastema: korekta szparowatości zębów w strefie estetycznej Anabella Oquendo, DDS, Luis Brea, DDS, Steven David, DMD Wydział Kariologii i Opieki Kompleksowej, Międzynarodowy Program Zaawansowanej Stomatologii Estetycznej, New York University College of Dentistry, 45 East 24 Street, 7 W, New York, NY 10010, USA Przedrukowano z Dent Clin N Am 55 (2011), Anabella Oquendo, Luis Brea, Steven David, Diastema: Correction of Excessive Spaces in the Esthetic Zone s , Copyright 2011 za zgodą Elsevier. Reprinted from Dent Clin N Am 55 (2015), Anabella Oquendo, Luis Brea, Steven David, Diastema: Correction of Excessive Spaces in the Esthetic Zone p , Copyright 2011 with permission from Elsevier Adres do korespondencji: Anabella Oquendo anabellaop@gmail.com Obecność szpar lub diastemy pomiędzy zębami przednimi to często występująca cecha uzębienia osób dorosłych. Szpary (odstępy między zębami szparowatość zębów; przyp. red) zazwyczaj zniekształcają uśmiech, skupiając uwagę patrzącego na diastemie, zamiast na całościowym układzie uzębienia [1]. Jednak w ocenie lekarza nie każda diastema wymaga korekty. Aby uzyskać pełną satysfakcję z rezultatów leczenia, w procesie jego planowania należy wziąć pod uwagę potrzeby, wymagania i oczekiwania pacjenta [2]. Istnieje wiele metod zamknięcia diastemy. Dokładna diagnoza, łącznie z oceną przyczyn, oraz perspektywiczne planowanie terapii pozwalają na wybranie najlepszej metody leczenia dla danego przypadku. Dokładne przedstawienie pacjentowi różnych możliwości leczenia i udokumentowanie, że je zrozumiał, jest kluczowym elementem uzyskania świadomej zgody na zabieg i osiągnięcia pomyślnego rezultatu końcowego. Korekta ortodontyczna przynosi często zadawalającą poprawę estetyczną i jest dobrze tolerowana przez pacjentów. Jednakże, same techniki ortodontyczne mogą okazać się niewystarczające, by skorygować problemy związane z poszerzonymi przestrzeniami międzyzębowymi. W wielu przypadkach konieczne są dodatkowe zabiegi korygujące na przyzębiu po zakończeniu leczenia ortodontycznego [2]. W ostatniej dekadzie miała miejsce niezwykła intensyfikacja współpracy interdyscyplinarnej pomiędzy stomatologami zajmującymi się stomatologią zachowawczą, ortodoncją oraz periodontologią, w zakresie upiększania uśmiechu. W miarę rozwoju współpracy w zakresie pseudospecjalizacji, jaką jest stomatologia kosmetyczna, stomatolodzy szczególnie pilnie zwracają uwagę na standardy, którymi powinni się kierować w korekcie uśmiechu swoich pacjentów [3]. Cele przyświecające leczeniu diastem to: kształt zęba w harmonii z zębami sąsiednimi, łukiem zębowym i kształtem twarzy, utrzymanie środowiska sprzyjającego zdrowiu przyzębia oraz uzyskanie stabilnej i funkcjonalnej okluzji. W końcowym rezultacie najważniejsza jest harmonia i satysfakcja pacjenta. Cele te, jak również pomyślny rezultat kliniczny, można osiągnąć, stosując współczesne zasady kształtowania uśmiechu i postępując zgodnie z właściwym tokiem leczenia. Przyczyna Wiele czynników ma wpływ na właściwe oddziaływania pomiędzy zębem a łukiem zębowym. Między innymi są to: względna wysokość i szerokość zębów oraz ich ustawienie względem siebie, liczba zębów, jak również wielkość i kształt łuków zębowych. Dysproporcja wielkości i kształtu zębów oraz łuków zębowych może ograniczać możliwość właściwej pozycji zębów. Może to skutkować utworzeniem pojedynczej diastemy lub wielu szpar pomiędzy zębami w łuku. Zrozumienie genezy problemu jest niezwykle ważne. Znaczenie pojedynczego czynnika może się różnić u poszczególnych pacjentów, więc każdy pacjent powinien zostać poddany starannej ocenie przed rozpoczęciem jakiegokolwiek leczenia. Przyczyny powstania diastemy muszą zawsze zostać poddane analizie, aby można było rozpocząć bardziej zindywidualizowaną i efektywną terapię [2]. 156

2 Czynniki, które mogą wpływać na powstawanie wrodzonych lub nabytych diastem, zostały wymienione poniżej: - Wymiana zębów mlecznych na stałe, szparowatość występuje fizjologicznie w procesie rozwoju uzębienia. - Czynniki wrodzone lub etniczne. - Powiększone wędzidełka warg. - Powtarzające się zachowania o szkodliwym wpływie (parafunkcje). - Asymetria siły mięśniowej. - Przeszkody fizyczne. - Ubytek szwu międzyszczękowego. - Pogłębiony nagryz. - Dyskrepancje (rozbieżności w budowie anatomicznej) zębodołowo-zębowe. - Patologie (np. częściowa ageneza, nadliczbowe zęby, torbiele w okolicy przedniej, utrudnione wyżynanie zęba, rozszczep podniebienia). - Jatrogenne. - Działania ortodontyczne (np. gwałtowne poszerzenie szczęki, przemieszczenia zębów). - Anomalie kształtu, rozmiaru i liczby zębów. - Fizjologiczne lub patologiczne przemieszczenia zębów. - Nawyki związane z językiem i wargami. - Utrata zębów. Dyskrepancje zębodołowo-zębowe są jedną z najczęstszych przyczyn formowania przedniej szczeliny międzyzębowej u dorosłych. Dyskrepancje te zazwyczaj wynikają z rozbieżności pomiędzy wielkością łuku zębowego a szerokością zębów lub z obecności defektów kostnych powodujących diastemy [2]. Względy kliniczne Parametry estetyczne Dogłębne zrozumienie zasad estetyki jest również niezbędnym czynnikiem umożliwiającym zmniejszenie obaw i zaspokojenie wymagań pacjenta. Stomatologia estetyczna jest połączeniem mierzalnych parametrów i wrażliwości artystycznej [4]. Pod względem estetycznym zęby ustawione są w szeregu, współgrają ze sobą, z otaczającymi tkankami miękkimi i rysami twarzy pacjenta. Powstaje dynamiczna, trójwymiarowa kompozycja, która przyciąga uwagę obserwatora [5]. Usystematyzowana analiza estetyczna, poczynając od rysów twarzy, relacji między rysami twarzy a zębami, zębami a dziąsłami, a kończąc na analizie samych zębów, jest obowiązkowa dla otrzymania satysfakcjonującego rezultatu estetycznego w danym przypadku. Proporcje zębów Osiągnięcie idealnego kształtu i proporcji jest ważnym zadaniem w procesie korygowania diastemy [6]. Po zamknięciu diastemy często obserwowane jest zachwianie równowagi w wyglądzie przednich zębów. Odpowiednie proporcje wysokości do szerokości zęba są niezbędne dla osiągnięcia korzystnego efektu estetycznego [7]. Proporcje zęba to związek pomiędzy poszczególnymi wymiarami zęba wyrażony jako stosunek jego szerokości do wysokości. Odpowiednie proporcje dla górnego przyśrodkowego siekacza mieszczą się pomiędzy 75% a 85% (Ryc. 1). Im bardziej stosunek ten zbliża się do 100%, tym ząb przybiera kształt bardziej kwadratowy. W miarę jak proporcja zbliża się lub spada poniżej 75%, ząb wydaje się coraz bardziej prostokątny i smukły. Z uwagi na fakt, że proporcja zależy od dwóch zmiennych, wysokości i szerokości, zmniejszenie lub zwiększenie jednego z tych parametrów prowadzi do uzyskania pożądanego bądź nieodpowiedniego efektu. Przy zamykaniu diastemy konieczne jest wykonanie dokładnych pomiarów. Proponowane zmiany któregokolwiek z wymiarów powinny zostać określone ilościowo i zanotowane, jako że rozmiar wymaganych korekt często określa sposób leczenia, które zostanie wdrożone. Zmiany szerokości zębów podczas zamknięcia diastemy mogą mieć wpływ na indywidualne proporcje zęba, jak również na rozmiar i kształt przestrzeni międzyzębowych, proporcje w stosunku do sąsiednich zębów lub trójwymiarowe umiejscowienie zęba w łuku zębowym [8]. Proporcje pomiędzy zębami Proporcje pomiędzy zębami również należą do podstawowych problemów w procesie zamykania diastem. Niektórzy badacze podkreślali wagę porządku w układzie, stosując tę samą, powtarzalną proporcję przyśrodkowego siekacza do pierwszego przedtrzonowca [9]. Niektórzy uważają, że najbardziej harmonijną, po- do Ryc. 1. Odpowiednia proporcja szerokości do długości dla górnego przyśrodkowego siekacza mieści się w granicach 75% do 85%. Fig. 1. A pleasant dental proportion for a maxillary central incisor has a range of 75% to 85%

3 Diastema: korekta szparowatości zębów Anabella Oquendo, Luis Brea, Steven David wtarzalną proporcją jest tzw. złota proporcja. Złota proporcja oznacza, że górny przyśrodkowy siekacz powinien być o około 62% szerszy od bocznego siekacza, a boczny siekacz powinien być o około 62% szerszy od mezjalnej części kła. Szerokość pierwszego zęba przedtrzonowego powinna stanowić 62% szerokości kła widzianego od przodu. Jednakże Chu [10] stwierdził, że jedynie 17% pacjentów spełnia te idealne założenia i rygorystyczne przestrzeganie tej reguły prowadziłoby do zbytniego zawężenia łuku szczękowego oraz kompresji segmentów bocznych. Ward [9] opisał powtarzalną proporcję estetyczną zębów (RED recurring esthetic dental proportion), stwierdzając, że w widoku od przodu proporcje szerokości następujących po sobie dystalnie zębów powinny pozostawać stałe. Zamiast ograniczać się do reguły 62-procentowej złotej proporcji, stomatolog może wybrać własną proporcję. Proporcja RED okazała się być zadowalająca zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy i może zostać użyta, by ustawić zęby w przyjemny dla oka uśmiech [11]. Wykorzystanie proporcji RED pozwala na większą elastyczność, ponieważ umożliwia lekarzowi zmianę proporcji zębów, tak aby harmonizowały z twarzą, strukturą kostną pacjenta i ogólnym typem fizycznym. Chu [10] opisuje jeszcze jeden sposób określenia szerokości zębów w obrębie strefy estetycznej. Sugeruje on, że szerokość górnego siekacza bocznego powinna być o około 2 mm mniejsza od szerokości siekacza przyśrodkowego, a szerokość kła powinna wynosić o 1 mm mniej niż siekacza centralnego (Ryc. 2) [12]. Pozycja brzegu siecznego Dla osiągnięcia optymalnego efektu leczniczego, dodatkowo po zaprojektowaniu przestrzeni w płaszczyźnie poziomej, ważne jest uregulowanie wertykalnego położenia zęba oraz brzegu dziąsłowego [6]. Ocena pionowego ustawienia zęba ułatwia ustalenie odpowiedniego stosunku szerokości do długości korony klinicznej oraz umożliwia lekarzowi osiągnięcie zadawalającego efektu wizualnego [6]. Czynnikiem decydującym o optymalnym rezultacie wizualnym jest, w przypadku rekonstrukcji uzębienia przedniego, odpowiednie położenie brzegów siecznych górnych siekaczy. Ustawienie to określają następujące parametry [10]. 1. Stosunek brzegów siecznych względem górnej krawędzi dolnej wargi w spoczynku, jak i w ruchu. 2. Długość brzegów siecznych względem długości guzków policzkowych górnych tylnych zębów. 3. Odległość pomiędzy górną a dolną wargą. 4. Stosunek szerokości do wysokości zębów. 5. Fonetyka. Ryc. 2. Szerokość górnego bocznego siekacza jest o około 2 mm mniejsza niż przyśrodkowego, a szerokość kła wynosi o 1 mm mniej niż szerokość siekacza centralnego. Fig. 2. The width of the maxillary lateral incisor is approximately 2 mm less than the central and the width of the canine is 1 mm less than the central incisor. Okluzja Wymiary zachodzenia zębów siecznych w płaszczyźnie poziomej (nagryz poziomy) i pionowej (nagryz pionowy) są określone przez odległości (poziome i pionowe) pomiędzy górnymi i dolnymi brzegami siecznymi. Związek ten wpływa na efekt wizualny i determinuje kąt i przednią komponentę obwiedni funkcjonalnej ruchu. Wszelkie rekonstrukcje dokonane podczas leczenia muszą być wykonywane zgodnie z zakresem tej obwiedni [12]. Rozważając korektę przedniej diastemy, koniecznie należy przeanalizować wpływ sposobu zamknięcia tej przestrzeni na funkcję narządu żucia [5]. W sferze estetycznej Gracis i Chu [11] zaproponowali trzyetapowe postępowanie ustalania prowadzenia doprzedniego podczas zabiegów zamykania diastem: 1. Określenie położenia brzegu siecznego (jako punktu końcowego ruchu protruzyjnego) poprzez analizę rysów twarzy oraz ocenę estetyczną pacjenta. 2. Określenie położenia, w którym powinno dojść do kontaktu zgryzowego w płaszczyźnie pionowej. 3. Opracowanie drogi poslizgu w ruchu doprzednim [10]. Wygląd dziąseł Wygląd zębów musi współgrać z wyglądem dziąseł, by w rezultacie otrzymać zrównoważony, harmonijny uśmiech. Jakość rekonstrukcji stomatologicznych nie zrekompensuje defektów otaczających różowych tkanek miękkich i vice versa. Budowa dziąseł Zarys dziąseł w przednim sekstansie powinien być symetryczny. W płaszczyźnie pionowej dziąsło brzeż

4 Ryc. 3. Zarys dziąseł zębów przednich uznawany jest za prawidłowy, gdy brzegi dziąsłowe siekaczy bocznych (gm. gingival margin) pozostają niżej o 1 mm niżej w stosunku do linii stycznej łączącej brzegi dziąsłowe siekaczy centralnych i kłów. Fig. 3. The progression of the gingival margins (gm) is considered normal when the gm ofthe lateral incisors is 1 mm coronal to the tangent drawn between the gm of the central incisors and canine. ne kłów i siekaczy przyśrodkowych powinno znajdować się na tym samym poziomie. Szczyt zenit brzegu dziąsła siekacza bocznego powinien być obniżony o około 1 mm w płaszczyźnie czołowej w stosunku do siekaczy centralnych (Ryc. 3) [8]. Znaczenie symetrii dziąseł podczas zamykania diastem jest nie do przecenienia. Aby uzyskać doskonały zarys tkanek dziąsła, można je skorygować poprzez plastykę przyzębia. Zabiegi polegające na resekcji (np. wycięcie dziąsła, wydłużenie korony zęba) lub odbudowie (np. przeszczep dziąsła, repozycja tkanki miękkiej) są zalecane, 3 gdy rozbieżności w zakresie tkanek miękkich kolidują z proponowaną proporcją zębów lub gdy niezbędna jest korekta estetyczna. Korekta tkanek miękkich może również zostać z powodzeniem dokonana poprzez intruzję bądź ekstruzję ortodontyczną. Jedną z zalet nieinwazyjnego podejścia ortodontycznego jest zachowanie tkanek podtrzymujących i utrzymanie proporcji korony do korzenia. Pod względem estetycznym główną korzyścią leczenia ortodontycznego jest możliwość rekonstrukcji prawidłowej morfologii tkanek dziąsła oraz profilu wyłaniania. Dodatkowo, eliminuje się możliwość chirurgicznego odsłonięcia korzenia zęba i jego negatywnych konsekwencji (Ryc. 4). Położenie punktów szczytowych zenitu dziąsła, jest również ważnym aspektem korekcji szpary międzyzębowej. Szczyt dziąsła zenit jest zdefiniowany jako najwyższy punkt dziąsła brzeżnego. Jego kształt i położenie określane jest przez anatomię i kontury zęba, usytuowanie zęba w łuku zębowym, wypustki szkliwne oraz stan przyczepu dziąsłowego. W normalnych warunkach anatomicznych zenit znajduje się 1 mm dystalnie od linii środkowej zęba oraz w linii środkowej w przypadku bocznych siekaczy i kłów (Ryc. 5) [13]. Ukształtowanie brodawki Obecność diastemy jest jedną z przyczyn niewykształcenia brodawki międzyzębowej. Powodzenie likwidacji szpary międzyzębowej zależy częściowo od estetycznej integracji tkanek miękkich i twardych [7]. Równowaga pomiędzy białymi (zęby) i różowymi (dziąsła) komponentami powinna być zadowalająca estetycznie i naturalna. W związku z tym, jedną z trudności napotkanych podczas zamykania diastemy jest niedopuszczenie do pozostawienia zbyt szerokiej przestrzeni w okolicy dziąsła, często zwanej czarnym trójkątem 4 Ryc. 4. Korekta stanu tkanek miękkich poprzez zabieg chirurgiczny jest ograniczona koniecznością uniknięcia przekonturowania uzupełnienia i ewentualnym zagrożeniem dla prawidłowego kształtu tkanek dziąsła oraz profilu wyłaniania z dziąsła. Fig. 4. Altering of the soft tissue levels via surgical procedures is limited by the need to avoid the need for overcontouring the restoration and compromise of cervical gingival morphology and emergence profile. Ryc. 5. Położenie najwyższego punktu brzegu dziąsła zenitu dla centralnego siekacza znajduje się 1 mm dystalnie w stosunku do linii pośrodkowej zęba i w linii środkowej siekacza bocznego i kła. Fig. 5. The location of the zenith point on the central is 1 mm distal to the midline of the tooth and at the midline for the lateral incisor and canine

5 Diastema: korekta szparowatości zębów Anabella Oquendo, Luis Brea, Steven David [7]. Odpowiednie zaprojektowanie i umiejscowienie punktu stycznego to podstawowe wymogi uniknięcia czarnych trójkątów. Aby wyznaczyć przybliżone miejsce projektowanego punktu stycznego, należy zmierzyć odległości pomiędzy koscią wyrostka zębodołowego a brzegiem dziąsła [7]. Pomiary [14] pokazały, że jeśli odległość od podstawy punktu stycznego do szczytu wyrostka zębodołowego wynosi 5 mm lub mniej, brodawka wypełni przestrzeń pomiędzy zębami niemal w 100% przypadków. Jeżeli odległość wynosi 6 mm, brodawka będzie obecna tylko w 55% przypadków [15]. Znaczenie tych liczb i ich użyteczność w planowaniu rekonstrukcji jest nie do przecenienia. Ponadto, badania pokazały, że dla górnych przednich zębów, wymiar brodawki, przy pomiarze od szczytu dziąsła do grzbietu brodawki wynosi około 40% całkowitej długości korony klinicznej (Ryc. 6) [16]. Metody leczenia Nadmierna przestrzeń międzyzębowa stanowi duże wyzwanie. Należy zmniejszyć obwód lub długość łuku albo zwiększyć komponentę zębową. Zamykanie przestrzeni wyłącznie poprzez zabiegi ortodontyczne wymaga zmniejszenia długości łuku poprzez retrakcję przednich zębów, protrakcję tylnych lub połączenie obu tych technik. Przewidywanie efektu końcowego przed wspomagającą terapią ortodontyczną wyznaczy plan leczenia [17]. Jednakże, planowanie terapii nie powinno odbywać się empirycznie; powinno opierać się na dokładnej dokumentacji. Wymiary, modele i zdjęcia, wszystkie są częścią optymalnego planu leczenia. Zamknięcie diastemy musi prowadzić do ustalenia odpowiednich, możliwie idealnych proporcji zębów [1]. Sama interwencja ortodontyczna nie wystarcza do rozwiązania każdego problemu. W przypadku gdy wykrywa się dyskrepancje zębodołowo-zębowe lub dyskrepancje wskaźnika Boltona, leczenie ortodontyczne nie wystarcza do zapewnienia styczności między zębami z odpowiednim nachodzeniem na siebie w płaszczyźnie pionowej, jak i poziomej. Rekonstrukcja jest niezbędna dla optymalizacji efektu. Jednakże leczenie ortodontyczne może być użyteczne w rozłożeniu przestrzeni między górnymi przednimi zębami przed rozpoczęciem procedur rekonstrukcyjnych [18]. W piśmiennictwie udokumentowano wiele metod leczenia przednich diastem: porcelanowe licówki, uzupełnienia bezpośrednie oraz korony protetyczne z interwencją ortodontyczną lub bez [19]. Bez względu na wybraną terapię, pacjent powinien mieć świadomość, że wraz z poprawą aparycji zachodzi równocześnie zmiana wymowy [2]. Przepływ powietrza przez jamę ustną podczas mówienia zmieni się po zamknięciu przestrzeni międzyzębowej. Należy poinformować pacjenta przed rozpoczęciem leczenia, że może nastąpić modyfikacja wymowy. Zaleca się również ocenę fonetyczną (wymawianie dźwięków F, S i V). Jeśli zmiana wymowy jest zauważalna lub kłopotliwa, należy poinformować pacjenta, że adaptacja do nowego sposobu mówienia następuje zazwyczaj w ciągu kilku dni [2]. Czytanie na głos jest przydatnym ćwiczeniem ułatwiającym powrót do poprzedniego sposobu wymowy. Podejście ontodontyczne Nastąpiła zmiana tradycyjnych ortodontycznych celów terapeutycznych, takich jak standardy cefalometryczne i idealna okluzja, na cele obejmujące zasady mikroestetyki i harmonii tkanek miękkich. Obecnie ortodonci kładą większy nacisk na wygląd dziąseł i kształt zęba, a także coraz bardziej polegają na interdyscyplinarnej opiece [6]. Stosowanie wyłącznie leczenia ortodontycznego w celu zamknięcia diastemy jest najwłaściwsze w tych przypadkach, w których osiągnięcie kontaktów między zębami nie wymaga dodatkowych rekonstrukcji [2]. Jest to możliwe, wówczas gdy proporcje i wymiary zębów są odpowiednie [6]. Pacjenci ze znacznym nagryzem poziomym są często leczeni wyłącznie ortodontycznie, jako że zamknięcie górnych przestrzeni zmniejszy nagryz. Jednakże, jeżeli u pacjenta nie występuje nadmierny nagryz poziomy, zamknięcie przestrzeni jedynie za pomocą technik ortodontycznych, bez zastosowania stomatologii rekonstrukcyjnej, może mieć fatalne skutki dla funkcjonalnej okluzji, z uwagi na możliwość zbytniej retrakcji siekaczy [6]. Niemal pewne jest, że spowoduje to wiele długotrwałych problemów, takich jak zwiększone zużycie przednich zębów, stłoczenie dolnych siekaczy lub nawrót diastemy. Ortodontyczne zamknięcie diastemy może również prowadzić do zmniejszenia szerokości przedniego łuku i niekorzystnie wpłynąć na wygląd uśmiechu [6]. Pomimo że ortodoncja jest w stanie zapewnić przyjemny dla oka efekt, jej głównymi wadami są długi okres leczenia i liczba wizyt niezbędnych do uzyskania odpo- Ryc. 6. Proporcja brodawki do długości korony dla górnych przednich zębów wynosi około 40%. Fig. 6. The papilla to crown length proportion for the maxillary anterior teeth is approximately 40%

6 wiedniego rezultatu. Ponadto, bez odpowiedniej retencji i stabilizacji może dojść do nawrotu wady. Stałe aparaty ortodontyczne mogą prowadzić do wzmożonego gromadzenia się płytki nazębnej, nasilonej próchnicy i wrażliwości przyzębia. Z drugiej strony, ruchome aparaty ortodontyczne są skuteczne tylko wtedy, kiedy pacjenci używają ich zgodnie z instrukcją. Niestosowanie aparatu zgodnie z zaleceniami będzie prowadzić do słabego rezultatu lub wydłużonego czasu uzyskania pożądanego efektu [19]. Gdy obecne są szpary między zębami, a górne przednie zęby są nieproporcjonalne zarówno do dolnych zębów przednich, jak i łuku zębowego, uzyskanie kontaktów stycznych nie jest możliwe przy użyciu jedynie technik ortodontycznych. Dla zamknięcia diastem niezbędne jest zastosowanie metod odtwórczych [2]. Podejście rekonstrukcyjne Uzupełnienia bezpośrednie, licówki oraz korony protetyczne używane są w korygowaniu diastem. Metody te regulują zarówno rozmiar, jak i kształt zęba. Bezpośrednie Bezpośrednie uzupełnienia za pomocą materiałów kompozytowych i bezpośrednie kompozytowe licówki to metody leczenia zachowawczego, które oferują zadawalający efekt zamknięcia diastemy. Polepszają zarówno walory estetyczne, jak i funkcjonalność oraz, w większości przypadków, wymagają niewielkiego lub żadnego opracowania zębów. Stosowane obecnie materiały kompozytowe są ładne, trwałe i przystępne cenowo, a trwałość zespolenia ze szkliwem jest dobrze udokumentowana. Fizyczne i chemiczne ulepszenia na przestrzeni lat spowodowały, że zoptymalizowano stabilność koloru i polepszono odporność na zużycie [2]. Dodatkowe korzyści uzupełnień bezpośrednich obejmują łatwość naprawy wewnątrzustnie, możliwość kształtowania uzupełnienia, niskie koszty oraz ukończenie zabiegu podczas jednej wizyty bez potrzeby narażania się na koszty laboratoryjne [19]. Następną korzyścią wynikającą z uzupełnień bezpośrednich jest możliwość modyfikacji podczas leczenia ortodontycznego. Wykorzystanie bezpośrednich uzupełnień kompozytowych do zamknięcia diastemy powinno być ograniczone do pacjentów bardzo dbających o higienę jamy ustnej. Aby zapobiec zbieraniu się płytki nazębnej i, co za tym idzie, chorobom dziąseł, niezwykle istotne jest wypolerowanie uzupełnienia kompozytowego na wysoki połysk. Skrupulatne przestrzeganie zasad higieny jamy ustnej i dobrze wypolerowane uzupełnienia mogą zapobiec działaniom niepożądanym ze strony przyzębia, nawet w przypadku przekonturowanych i pobrużdżonych bezpośrednich uzupełnień kompozytowych [7]. Główną wadą materiału kompozytowego jest duże prawdopodobieństwo konieczności wielokrotnych wymian w cyklu całego życia pacjenta. Upływ czasu nie jest tak łaskawy dla kompozytu jak dla porcelany i zazwyczaj pojawiają się odbarwienia lub uszkodzenia [6]. W związku z tym pacjenci powinni zostać poinformowani, że odcień i faktura materiału kompozytowego najprawdopodobniej zmienią się wraz z upływem czasu i że może on wymagać okresowej wymiany [18]. Prawdopodobnie faktura powierzchni licówek kompozytowych nie jest tak podobna do naturalnej, jak w przypadku porcelany. Ponadto, dla większości lekarzy uformowanie zęba bezpośrednio w jamie ustnej jest trudniejsze niż dla technika, przy stole laboratoryjnym. Jeżeli szczegóły anatomiczne nie zostaną uwzględnione, może to prowadzić do nieatrakcyjnego zamknięcia w kształcie litery V [19]. Pośrednie rekonstrukcje Zamknięcie diastemy stanowi jedno z najczęstszych wskazań do licówek porcelanowych [1]. U większości pacjentów licówki pozwalają na zachowanie struktury zęba przy utrzymaniu optymalnego efektu wizualnego. Pozwalają na maksymalną regulację odcienia, kształtu i proporcji, a przy tym zachowują swoją strukturę i kolor dożywotnio. Ich szkliste powierzchnie sprzyjają zachowaniu zdrowego przyzębia poprzez odporność na tworzenie się płytki nazębnej. Jednakże, ich wysoki koszt może działać na ich niekorzyść, a procedury la- 0,5 mm z każdej strony Ryc. 7. Gdy szpara (diastema) wynosi 1 mm lub mniej, a zęby zachowują proporcje bliskie idealnym, każdy ząb ograniczający diastemę należy poszerzyć około 0,5 mm materiałem odtwórczym. Fig. 7. When the gap is equal to or less than 1 mm, and the teeth are near the ideal proportion, the amount to be added to each tooth will be approximately 0.5 mm

7 Diastema: korekta szparowatości zębów Anabella Oquendo, Luis Brea, Steven David Ryc. 8. Gdy zęby mają zbyt krótkie korony kliniczne, należy je wydłużyć w kierunku dowierzchołkowym poprzez zabiegi na przyzębiu bądź w kierunku siecznym poprzez uzupełnienie lub poprzez połączenie tych metod. Fig. 8. When teeth exhibit short clinical crowns their lengths should be increased either apically with a periodontal approach, incisally with the restoration or a combination of both modalities. boratoryjne stosowane podczas ich produkcji są trudne technicznie i czasochłonne [19]. Pierwsze wątpliwości przy zamykaniu szpary międzyzębowej techniką odtwórczą dotyczą poszerzenia zębów mezjodystalnie po obu stronach diastemy [20]. 8 Staranne planowanie jest niezbędne, by wkomponować w całość łuku pojedyncze uzupełnienia. Kiedy diastema jest równa lub mniejsza od 1 mm, a proporcje zębów są niemal idealne, należy poszerzyć około 0,5-mm uzupełnieniem zęby ograniczające szparę. Jest mało prawdopodobne, by tak mały dodatek negatywnie wpłynął na proporcje zęba. Można użyć technik modelowania zębów, takich jak zbliżanie kątowych linii ku sobie lub zaokrąglenie dystalnych kątów siecznych, aby stworzyć wrażenie węższych zębów (Ryc. 7) [20]. Jeżeli podczas zamykania diastemy trzeba wydłużyć ząb w celu zachowania odpowiedniego stosunku wysokości do szerokości, wówczas możliwe jest wydłużenie przednich zębów w kierunku dowierzchołkowym poprzez zabiegi na przyzębiu, a także w kierunku siecznym materiałem odtwórczym (Ryc. 8) [1]. Jeśli ustawienie brzegu siecznego jest właściwe i powinno zostać utrzymane, a odstąpiono od zabiegu na przyzębiu, zamknięcie diastemy skutkuje uzyskaniem zębów z krótkimi koronami klinicznymi, nieproporcjonalnych i nieatrakcyjnych wizualnie. Często pacjenci tacy wymagają bardziej radykalnego podejścia rekonstrukcyjnego. Konieczne może być włączenie czterech, sześciu lub więcej zębów do planu leczniczego. W tym przypadku, dystalne powierzchnie zębów zostają zmniejszone, podczas gdy powierzchne mezjalne powiększone. W ten sposób indywidualne proporcje zęba pozostają zachowane, podczas gdy linia pośrodkowa uzębienia przesuwa się na właściwe miejsce (Ryc. 9). W tych przypadkach lokalizacja zenitu dziąsła musi zostać uwzględniona w planie leczenia. Jeśli zenity pozostaną w pozycjach sprzed leczenia, będą wyglądały na przemieszczone zbyt dystalnie. W efekcie, zęby będą się wydawały nachylone mezjalnie. Aby tego uniknąć, zenity dziąsła muszą zostać przemieszczone poprzez zabieg na przyzębiu bądź też zmianę kształtu tkanek dziąsła za pomocą tymczasowych uzupełnień (Ryc. 10) [20]. Przygotowując zęby pod licówki w celu zamknięcia diastem, preparację tkanek twardych zęba należy zmodyfikować. Zamykane powierzchnie proksymalne są preparowane techniką warstwową zamiast płatową. Ryc. 9. Jeżeli istniejące proporcje zęba nie wymagają korekty, w celu zamknięcia diastemy należy objąć rekonstrukcją cztery lub więcej zęby. Pozwoli to na rozłożenie zmiany szerokości zębów w kierunku dystalnym poprzez modyfikację zarówno dystalnych, jak i mezjalnych części zębów. 9 Fig. 9. When not altering existing tooth proportion, the diastema should be closed by using 4 or more teeth. This will permit distalization of the problem by altering both the distal and mesial aspects of the teeth. 162

8 Ryc. 10. Jeśli zenity dziąseł pozostaną niezmienione po zamknięciu diastemy i będą położone zbyt dystalnie, to ząb będzie wydawał się przechylony na stronę mezjalną. Można tego uniknąć poprzez przemieszczenie zenitu zabiegiem na przyzębiu lub przez zmianę kształtu tkanek dziąsła za pomocą tymczasowych uzupełnień. Fig. 10. If the gingival zenith points are left unchanged after the diastema closure, they will be located too far distally and the tooth will appear tilted mesially. This is avoided by relocating the zenith points with either a periodontal procedure or by recontouring the gingival trough in the provisional restorations. 10 Ta modyfikacja pozwala technikowi na wytworzenie powierzchni stycznej przechodzącej na powierzchnię językową zęba, bez formowania przy tym stopnia. Ponadto, preparacja może zaczynać się poddziąsłowo, aby stworzyć odpowiednią przestrzeń dla pocelany w kierunku dziąsłowo-siecznym w celu uformowania naturalnie wyglądającej korony klinicznej. Innymi słowy, preparacja jest modyfikowana, aby uniknąć przekonturowania międzyzębowego profilu wyłaniania. Może to również umożliwić przemieszczenie i ukształtowanie brodawki dziąsłowej. Optymalnie, z czasem, obszar brodawki stanie się bardziej spiczasty i mniej płaski (Ryc. 11). Opis przypadku Pacjentka zgłosiła się z poszerzonymi przestrzeniami pomiędzy zębami w szczęce. Wykonano ocenę estetyczną, stwierdzając diastemy związane ze stożkowatymi bocznymi siekaczami i zaburzonymi proporcjami wielkości zębów. Stwierdzono, że nieestetyczny wygląd zębów pacjentki może zostać zmieniony przez zastosowanie rekonstrukcji korygujących w celu zamknięcia przestrzeni międzyzębowych (Ryc. 12). Wykonano woskowy model rekonstrukcji (wax-up), aby umożliwić pacjentce, technikowi i lekarzowi wizualizację zamierzonych zmian. Model wax-up wyznacza konieczne proporcje, kształty i pozycje zębów. Z niego wykonano indeksy do preparacji. Określają one zakres i miej- Ryc. 11. Preparacja zęba od strony diastemy powinna być umieszczona poddziąsłowo, aby profil wyłaniania odbudowy był nieznacznie przekonturowany. W rezultacie, delikatny nacisk na brodawkę da pożądany, trójkątny kształt. 11 Fig. 11. On the diastema side, the gingival preparation should be located subgingivally so that the emergence profile of the restoration can be slightly over contoured. The resulting gentle push on the papillae will produce the desired triangular shape. 163

9 Diastema: korekta szparowatości zębów Anabella Oquendo, Luis Brea, Steven David Ryc. 12. Czynniki genetyczne mogą prowadzić do wad rozwojowych zębów. W tych przypadkach korekty są niezbędne dla przywrócenia estetycznego wyglądu i stabilnej okluzji. Fig. 12. Genetic factors could lead to tooth malformation, where corrections are needed to restore esthetics and a stable occlusion. Ryc. 15. Tymczasowa rekonstrukcja (mock-up) wykonana z wykorzystaniem wax-up służy do oceny funkcjonalności, długości zębów, profilu siecznego i pomniejszych szczegółów zgryzu pacjenta, jak również umożliwia pacjentowi wizualizację efektów końcowych leczenia. Fig. 15. The mock-up reproducing the diagnostic wax-up serves to reevaluate the patient s function, tooth length, incisal profile and smaller details, and helps the patient visualize the final outcome of the treatment. Ryc. 13. Wax-up służy do planowania kolejnych etapów interdyscyplinarnego leczenia i ułatwia pacjentowi wizualizację efektów końcowych terapii. Fig. 13. The diagnostic wax-up serves as a blueprint for the subsequent interdisciplinary treatment and helps the patient visualize the final outcome of the treatment. Ryc. 14. Indeksy silikonowe wskazują na zakres i umiejscowienie niezbędnej redukcji zęba. Fig. 14. Preparation guides dictate the amount and location of needed tooth reduction sce koniecznego opracowania zęba, w celu osiągnięcia zamierzonych rezultatów (Ryc. 13). Indeksy moga być przymierzane w jamie ustnej pacjenta. Można wtedy zobaczyć, czy w określonym miejscu potrzebna jest redukcja tkanek zębów, uzupełnienie kształtu poprzez dodanie czy też połączenie tych technik. U tej pacjentki konieczne było głównie uzupełnienie kształtu poprzez dodanie materiału odtwórczego, co oznaczało minimalną redukcję zęba (Ryc. 14). Indeksy mogą zostać użyte w celu wykonania przedoperacyjnego wewnątrzustnego mock-up ilustującego rezultat końcowy. W tym przypadku, z pomocą przeźroczystego wycisku silikonowego z modelu woskowanego wykonano wewnątrzustnie bis-akrylową prowizoryczną odbudowę (mock-up). Oceniono proporcje twarzy, wygląd jamy ustnej oraz zębów, położenie brzegu siecznego, parametry okluzji, mowę oraz uśmiech (Ryc. 15). Na tym etapie uzyskano akceptację pacjentki. Preparację rozpoczęto za pomocą diamentu dystansowego ograniczającego głębokość preparacji poprzez przygotowany wcześniej mock-up (Ryc. 16). Preparację wykonano z pomoca tego wiertła w taki sposób, by technik mógł wykonać porcelanowe licówki o odpowiedniej grubości. Strategia ta pozwala na maksymalne zachowanie szkliwa i odpowiedniej wytrzymałości porcelanowych licówek. Następnie zredukowano powierzchnie zębów diamentowym walcem o zaokrąglonym końcu, zachowując kątowe ustawienie wiertła odpowiednio do wypukłości zęba. Model mock-up został następnie szlifowany aż do zniknięcia linii 164

10 16 Ryc. 16. Diamentowe wiertła dystansowe z ogranicznikami głębokości preparacji są bardzo pomocne do kontrolowania ilości usuwanych tkanek zębowych. Fig. 16. The depth cutters have a great value in controlling the amount of tooth removed. 19 Ryc. 19. Efekt końcowy po korekcie estetycznej. Fig. 19. Final result after the aesthetic rehabilitation. 17 Ryc. 17. Powierzchnia uzupełnienia tymczasowego (mockup) była szlifowana, aż do zniknięcia nacięć wykonanych wiertłem dystansowym. Fig. 17. The entire surface of the mock up was cut back until the demarcation lines were removed. 20 Ryc. 20. Obraz szczęki przed leczeniem i po zakończeniu leczenia. Ryc. 18. W pracowni rozpoczęto wytwarzanie porcelanowych uzupełnień na podstawie wax-up. Fig. 18. In the laboratory, the porcelain restorations were initiated using the guides created from wax-up. 18 Fig. 20. Maxillary view before and after the case was completed. nacięć, co oznaczało, że osiągnięto odpowiednią głębokość preparacji (Ryc. 17). Po ukończeniu redukcji zęba sprawdzono preparacje przez umieszczenie na zębach indeksu silikonowego i stwierdzono, że reduk- 165

11 Diastema: korekta szparowatości zębów Anabella Oquendo, Luis Brea, Steven David cja była wystarczająca. Pobrano ostateczne wyciski i wysłano do pracowni z niezbędnymi specyfikacjami. W pracowni, z użyciem wax-up, rozpoczęto tworzenie porcelanowych uzupełnień (Ryc. 18). Ukończone uzupełnienia porcelanowe zostały zacementowane światłoutwardzalnym cementem kompozytowym z użyciem dwuetapowego systemu wiążącego w technice Total Etch (Ryc. 19, 20). Podsumowanie Szpary międzyzębowę są częstą cechą występującą w przednim odcinku uzębienia. Wiele metod leczenia może zostać użytych do ich zamknięcia. Skrupulatnie udokumentowana diagnostyka i plan leczenia są niezbędne, aby klinicysta mógł zastosować najbardziej odpowiednie podejście terapeutyczne w danym przypadku. Słowa kluczowe diastema, szparowatość zębów, niezgodności zębowozębodołowe, zamknięcie Key words diastema, excessive space, dentoalveolar discrepancies, closure Piśmiennictwo 1. Gurel G. Porcelain laminate veneers for diastema closure. In: The science and art of PLV. Ergolding (Germany): Quintessence Publishing; p Furuse AY, Herkrath FJ, Franco EJ, et al. Multidisciplinary management of anterior diastemata: clinical procedures. Pract Proced Aesthet Dent 2007;19(3): Sarver DM. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics: part 1. Shape and proportionality of anterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126(6): Chiche G. Proportion, display, and length for successful esthetic planning. In: Cohen M, editor. Interdisciplinary treatment planning. Hanover Park (IL): Quintessence Publishing; p Sulikowski A. Essential in aesthetics. In: Tarnow D, Chu S, Kim J, editors. Aesthetic restorative dentistry principles and practice. Mahwah (NJ): Montage Media; p Waldman AB. Smile design for the adolescent patient interdisciplinary management of anterior tooth size discrepancies. J Calif Dent Assoc 2008;36(5): De Araujo EM Jr, Fortkamp S, Baratieri LN. Closure of diastema and gingival recontouring using direct adhesive restorations: a case report. J Esthet Restor Dent 2009;21(4): Chu S, Tarnow D, Bloom M. Diagnosis, etiology. In: Tarnow D, Chu S, Kim J, editors. Aesthetic restorative dentistry principles and practice. Mahwah (NJ): Montage Media; p Ward DH. Proportional smile design using the RED proportion. Dent Clin North Am 2001;45(1): Chu SJ. Range and mean distribution frequency of individual tooth width of the maxillary anterior dentition. Pract Proced Aesthet Dent 2007;19(4): Gracis S, Chu S. The anterior and posterior determinants of occlusion and their relationship to aesthetic restorative dentistry. In: Tarnow D, Chu S, Kim J, editors. Aesthetic restorative dentistry principles and practice. Mahwah (NJ): Montage Media; p Dawson P. The envelope of function. In: Functional occlusion: from TMJ to smile design. St. Louis (MO): Mosby Elsevier; p Chu SJ, Tan J, Stappert CF, et al. Gingival zenith positions and levels of the maxillary anterior dentition. J Esthet Restor Dent 2009;21(2): Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of the bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992;63: Tarnow D, Cho SC. The interdental papillae. In: Tarnow D, Chu S, Kim J, editors. Aesthetic restorative dentistry principles and practice. Mahwah (NJ): Montage Media; p Chu S, Tarnow DP, Tan Y, et al. Papilla proportions in the maxillary anterior dentition. Int J Periodontics Restorative Dent 2009;29(4): Celenza F. Restorative orthodontic inter-relationships. In: Tarnow D, Chu S, Kim J, editors. Aesthetic restorative dentistry principles and practice. Mahwah (NJ): Montage Media; p Furuse AY, Franco EJ, Mondelli J. Esthetic and functional restoration for an anterior open occlusal relationship with multiple diastemata: a multidisciplinary approach. J Prosthet Dent 2008;99(2):91 4. Beasley WK, Maskeroni AJ, Moon MG, et al. The orthodontic and restorative treatment of a large diastema: a case report. Gen Dent 2004;52(1): Gurel G, Chu S, Kim J. Restorative space management. In: Tarnow D, Chu S, Kim J, editors. Aesthetic restorative dentistry principles and practice. Mahwah (NJ): Montage Media; p