7.1 PŁUCA l OPŁUCNA. Bogusława Benendo-Kapuścińska Metody badania

Transkrypt

1 7 KLATKA PIERSIOWA 7.1 PŁUCA l OPŁUCNA Bogusława Benendo-Kapuścińska Metody badania B a d a n i e r a d i o l o g i c n e jest podstawową metodą diagnostycną w wykrywaniu i roponawaniu chorób płuc i opłucnej. Najcęściej jest to djęcie preglądowe klatki piersiowej, które wykonuje się rutynowo w projekcji tylno-predniej ora niekiedy bocnej, reguły w poycji stojącej. Można je uupełnić dodatkowo według wskaań radiologa djęciem: skośnym, w ułożeniu na boku, poiomym promieniem, w faie wdechu i wydechu, celowanym na scyty płuc. W prypadku trudności diagnostycnych i scególnych wskaań najdują astosowanie metody uupełniające, do których należą: tomografia tradycyjna, tomografia komputerowa, ultrasonografia, scyntygrafia iotopowa, angiografia tętnicy płucnej, preświetlenie (skopia), bronchoskopia, biopsja igłowa. Wprowadona do badań klinicnych w latach siedemdiesiątych XX wieku tomografia komputerowa (TK), w latach osiemdiesiątych tomografia komputerowa o dużej rodielcości (HRCT) i na pocątku lat diewięćdiesiątych spiralna tomografia komputerowa (STK) stanowią nacny postęp również w diagnostyce narądów klatki piersiowej. W faie rowoju jest kolejne udoskonalenie technicne, a mianowicie TK wielorędowym układem detektorów. Tomografia tradycyjna stanowi uupełnienie djęcia preglądowego w postaci djęć warstwowych płuc i/lub wnęk. Najcęściej najduje astosowanie w wykrywaniu jam gruźlicych ora powięksonych węłów chłonnych bądź masy gua we wnęce. Wprowadenie techniki twardej i systemu radiologii cyfrowej w wielu prypadkach powala na eliminację tomografii konwencjonalnej. Wprowadenie t o m o g r a f i i k o m p u t e r o - w e j (TK) stało się prełomem w diagnostyce radiologicnej. Dynamicny rowój tej metody powala roserać akres wskaań również w chorobach płuc Postęp technicny Zastosowanie klinicne Tabela 7.1 Charakterystyka najnowsych technik tomografii komputerowej Technika STK HRCT nacne skrócenie casu badań obraowanie warstw ciągłych preentacja prestreni trójwymiarowa (3D) uwidocnienie nacyń (angio-tk) wirtualna endoskopia narądów rurowych diagnostyka: miążsu płuc (mian ogniskowych) nacyń (atorowości płucnej) wnęk, śródpiersia (węłów chłonnych) opłucnej ścian klatki piersiowej uraów wielonarądowych stopnia aawansowania raka (staging) wyżsa rodielcość prestrenna uwidocnienie struktur na poiomie raika płucnego pryspiesenie casu badań mniejsenie artefaktów ruchowych (nieostrości oddechowej i pulsacyjnej) diagnostyka: chorób śródmiążsowych roedmy płuc rostreni oskreli

2 Klatka piersiowa i opłucnej. Dięki dużej rodielcości kontrastowej wykauje ona nieporównywalnie więksą cułość i skutecność oceny: powięksonych węłów chłonnych wnęk i śródpiersia, stanu aawansowania raka oskrela (staging), prerutów do płuc, patologii opłucnej, guów śródpiersia i tętniaków. Wprowadenie systemu dużej rodielcości (HRCT ang. high resolution CT) pryniosło postęp w diagnostyce prewlekłych mian śródmiążsowych, włóknień, rostreni oskreli i roedmy. Ultrasonografia najduje wględnie małe astosowanie w chorobach płuc, natomiast jest scególnie prydatna w wykrywaniu płynu w jamach opłucnej, jak również w umiejscawianiu biorników pred nakłuciem diagnostycnym. Może być ponadto pomocna w różnicowaniu mian litych i płynnych umiejscowionych podopłucnowo. Scyntygrafia iotopowa jest metodą o dużej cułości, lec małej swoistości. Najwiękse astosowanie ma w roponawaniu atorowości, ponieważ prawidłowy scyntygram wykluca całkowicie ator płuca. Jeśli stwierda się natomiast ubytki radioaktywności, koniecne jest porównanie aktualnym djęciem klatki piersiowej. Angiografia tętnicy płucnej jest badaniem inwayjnym, stosowanym w prypadku atorów płuc e wskaaniem do lecenia operacyjnego ora w diagnostyce różnicowej malformacji nacyniowych, jak np. pretoki tętnico-żylnej. Obecnie może być astąpiona programem angio-tk w tomografii komputerowej spiralnej. P r e św i e t l e n i e (skopia) uwidacnia obra na ekranie monitora TV e wmacniacem elektronowym. Nie jest stosowane jako samodielna metoda diagnostycna; stanowi uupełnienie badań rentgenowskich w prypadkach wymagających oceny cynnościowej (jak ruchomość prepony cy śródpiersia, tętnienie arysów serca, dużych nacyń). Stosuje się wówcas dokumentację w postaci apisu na taśmie magnetycnej, co powala na wielokrotne odtwaranie badania na monitore. B r o n c h o s k o p i a, cyli badanie endoskopowe oskreli, wyparła stosowaną niegdyś bronchografię. W prypadku raka oskrela bronchoskopia umożliwia pobranie materiału biopsyjnego; w rostreniach może być astąpiona pre HRCT. B i o p s j a i g ł o w a wykonywana jest wówcas, jeśli inne metody diagnostycne awiodły, a roponanie ma decydujący wpływ na wybór postępowania lecnicego. Biopsję preskórną wykonuje się w mianach położonych obwodowo; biopsję endoskopową w mianach położonych centralnie, prywnękowo Obra rentgenowski klatki piersiowej w projekcji tylno-predniej Na djęciu klatki piersiowej w projekcji tylno-predniej widocne są dwa prejryste pola płucne ora leżący międy nimi cień środkowy, utworony pre serce, duże nacynia, narądy śródpiersia ora kręgosłup i mostek nakładające się w tym rucie na siebie (ryc. 7.1 a). Pola płucne ogranicone są pre cęści kostne żeber ora od dołu pre kopuły prepony i pryśrodkowo pre arysy cienia śródpiersia. Na tle pól płucnych widocne są tylne i prednie odcinki żeber, które kryżują się e sobą. Odcinki tylne są widocne wyraźnie i biegną ukośnie od kręgosłupa ku dołowi i bokom, natomiast prednie, słabiej arysowane, mają prebieg ukośny od strony bocnej ku dołowi i pryśrodkowo. Cęści chręstne żeber są upełnie niewidocne. Widimy je dopiero wtedy, kiedy chrąstka ulegnie wapnieniu, co pojawia się stopniowo wiekiem. Zarys prepony twory łukowate wysklepienie, po stronie prawej ustawione nieco wyżej i słabiej ruchome oddechowo w porównaniu e stroną lewą. Zarys prepony po stronie prawej lewa się jednolitym cieniem wątroby, po lewej granicy bańką powietrną w sklepieniu żołądka. W casie wdechu prepona presuwa się o odległość około jednego międyżebra ku dołowi, w casie wydechu ku góre. Międy arysem prepony a bocną ścianą klatki piersiowej są widocne obustronnie kąty preponowo-żebrowe. Na djęciu bocnym (ryc. 7.1 b, c) prepona twory ostry kąt tylną ścianą klatki piersiowej, gdyż tylny achyłek żebrowo-preponowy jest głęboki. Od produ achyłek ten jest płaski Anatomia radiologicna płuc Płaty Prawe płuco składa się trech płatów: górnego, środkowego i dolnego, oddielonych skośną i poiomą sceliną międypłatową, a płuco lewe dwóch: górnego i dolnego, oddielonych skośną sceliną (patr ryc. 7.1 b, c). W warunkach prawidłowych granice płatów są niewidocne. Wyjątkiem jest poioma scelina międypłatowa, niekiedy widocna na wysokości predniego odcinka IV żebra po stronie prawej. Daje ona obra linijnego, włosowatego cienia utworonego pre opłucną trafioną osiowo wiąką promieni. W niewielkim odsetku prypadków darają się odmiany rowojowe w postaci płatów dodatkowych.

3 7.1. Płuca i opłucna 163 Ryc Sceliny międypłatowe: a projekcja tylno-prednia; b płuco prawe w projekcji bocnej; c płuco lewe w projekcji bocnej. Linią ciągłą onacono granice płatów górnych, kreskowaną płatów dolnych, kropkowaną płata środkowego. 1 płat górny, 2 płat dolny, 3 płat środkowy.

4 Klatka piersiowa Ryc. 7.2 a, b. Segmenty obu płuc w projekcji tylno-predniej i bocnej (objaśnienia w tabeli 7.2 i w tekście) Segmenty Mniejsą od płata jednostką anatomicną jest segment, stanowiący odrębny odcinek płuca aopatrony we własne oskrele i tętnicę. Granice międy segmentami w warunkach prawidłowych nie są widocne. Widimy je wówcas, gdy segment staje się bepowietrny wskutek nacieku apalnego, marskości lub niedodmy. Płuco prawe składa się 10 segmentów, płuco lewe 9 (ryc. 7.2 a, b). Tabela 7.2 wykauje, że układ segmentów obu płuc jest bardo podobny, lec istnieją pewne różnice międy stroną prawą i lewą. Segmenty: scytowy (1) i tylny (2) płata górnego po stronie prawej istnieją oddielnie, natomiast w płucu lewym tworą jeden wspólny segment scytowo-tylny (l + 2). Segmenty bocny (4) i pryśrodkowy (5) płata środkowego po stronie prawej mają odpowiednik w segmentach górnym (4) i dolnym (5) płata górnego po stronie lewej, łącnie objętych nawą jęycek. Granica międy segmentami 4. i 5. po stronie prawej ma prebieg pionowy, po lewej poiomy. Segment podstawny pryśrodkowy (7) dolnego płata prawego nie ma odpowiednika po stronie lewej Oskrela Na wysokości tronu kręgu Th VI tchawica dieli się na dwa oskrela główne. Prawe jest serse, krótse i uchodi pod mniejsym kątem, jak gdyby w predłużeniu tchawicy, natomiast lewe jest dłużse, wężse i odchyla się od kierunku prebiegu tchawicy. Kąt rowidlenia tchawicy wynosi Oskrela główne dielą się na oskrela płatowe, te kolei na oskrela segmentowe. Oskrele główne prawe dieli się na dwie gałęie: oskrele płatowe górne i oskrele płatowe pośrednie, które następnie dieli się na oskrela do płata środkowego i dolnego. Oskrele

5 7.1. Płuca i opłucna 165 Tabela 7.2 Układ segmentów w płucach Płuco prawe P ł a t g ó r n y (3 segmenty) 1 s. scytowy (segmentum apicale) 2 s. tylny (s. posterius) 3 s. predni (s. anterius) Płat środkowy (2segmenty) 4 s. bocny (s. laterale) 5 s. pryśrodkowy (s. mediale) P ł a t d o l n y (5 segmentów) 6 s. scytowy płata dolnego (s. apicale) 7 s. podstawny pryśrodkowy (s. basale mediale) 8 s. podstawny predni (s. basale anterius) 9 s. podstawny bocny (s. basale laterale) 10 s. podstawny tylny (s. basale posterius) Płuco lewe P ł a t g ó r n y (5 segmentów) s. scytowo-tylny (s. apicoposterius) 3 s. predni (s. anterius) 4 s. górny (s. superius) 5 s. dolny (s. inferius) jęycek (lingula) P ł a t d o l n y (4 segmenty) 6 s. scytowy płata dolnego (s. apicale) 8 s. podstawny predni (s. basale anterius) 9 s. podstawny bocny (s. basale laterale) 10 s. podstawny tylny (s. basale posterius) główne lewe w odległości około 4 cm od kąta rowidlenia dieli się na oskrela do płata górnego i dolnego. Prebieg oskreli segmentowych obrauje rycina 7.3. W warunkach prawidłowych drewo oskrelowe nie jest widocne na djęciu preglądowym. Niekiedy w okolicy wnęki widimy prekrój dużego oskrela w postaci obrąckowatego cienia, jeśli ostanie ono trafione promieniami osiowo wdłuż swego prebiegu. Oskrela: główne i płatowe są reguły widocne na djęciach warstwowych. Po obu stronach śródpiersia na wysokości prednich odcinków III IV żebra są widocne cienie wnęk. Lewa wnęka leży nieco wyżej i jest cęściowo asłonięta pre cień pnia płucnego i serca, co sprawia wrażenie, że jest mniejsa niż po stronie prawej. Prawa wnęka jest odsłonięta i łatwo dostępna do badania. Wnęka w pojęciu radiologicnym jest utworona wyłącnie pre cienie nacyń płucnych tętnicych i żylnych. Poostałe elementy, takie jak: węły chłonne, oskrela, nerwy i tkanka łącna, w warunkach prawidłowych nie są widocne. Od wnęk ku obwodowi rochodą się rogałęienia tętnicy płucnej i żył płucnych. Stanowią one rysunek nacyniowy płuc i predstawiają się w postaci pasmowatych cieni, dielących się wykle dychotomicnie. Ich serokość maleje stopniowo ku obwodowi. W warunkach prawidłowych ewnętrny arys prawej wnęki twory kątowe wcięcie, utworone pre żyłę górnego płata i tętnicę pośrednią. Nacynia wnęki można najlepiej preśledić na djęciach warstwowych (ryc. 7.4). Ryc Rogałęienia oskreli: a oskrela prawego płuca w projekcji bocnej; b oskrela obu płuc w projekcji tylno- -predniej; c oskrela lewego płuca w projekcji bocnej (cyfrowe onacenia oskreli segmentowych).

6 Klatka piersiowa Ryc Układ węłów chłonnych wnęk i śródpiersia. Pokaano również stosunek arteria intermedia (arteria interlobalis) do odpowiedniego oskrela. 1 węły oskrelowo- -płucne, 2 węły oskrelowe, 3 rowidlenia tchawicy, 4 węły tchawico-oskrelowe, 5 węły prytchawice, 6 węeł aortalny, 7 węeł chłonny Botalla. Ryc Zdjęcie wnęk w projekcji tylno-predniej. 1 tchawica, 2 oskrele główne, 3 oskrele pośrednie, 4 tętnica pośrednia (międypłatowa), 5 żyły płucne, 6 żyła nieparysta Nacynia płucne W obraie radiologicnym rysunek nacyń utworony jest pre rogałęienia tętnice odchodące od wnęk i żyły płucne biegające do lewego predsionka. Po stronie lewej tętnica płucna biegnie ukośnie ku tyłowi ponad oskrelem głównym, tworąc we wnęce okrągły lub owalny cień, od którego ku obwodowi kierują się tętnice płatowe i segmentowe. Po stronie prawej głównym nacyniem wnęki jest tętnica pośrednia (międypłatowa), tworąca pasmowaty cień o serokości mm, leżący bocnie od oskrela o analogicnej nawie. Tętnice i żyły płucne, widocne na tle powietrnych płuc w postaci rysunku nacyniowego, różnią się międy sobą. Tętnice towarysą oskrelom, wężają się stopniowo ku obwodowi i, dieląc się dychotomicnie, dają licniejse rogałęienia. Żyły natomiast mają mniej rogałęień, bardiej prostoliniowy prebieg i nie mają tak wyraźnych różnic serokości. W 1 / 3 obwodowej cęści płuca w warunkach prawidłowych rysunek nacyniowy nie jest widocny Układ chłonny płuc Prawidłowe, niepowięksone węły chłonne nie są widocne. Widimy je w stanach chorobowych, gdy powięksają się, tworąc więkse pakiety, lub awierają wapnienia. Węły chłonne układają się w kilku grupach topograficnych, których romiescenie predstawiono na rycinie 7.5. Posuwając się godnie biegiem chłonki od obwodu płuca ku środkowi, roróżniamy: węły oskrelowo-płucne leżące w sąsiedtwie oskreli segmentowych, węły oskrelowe leżące wdłuż oskreli płatowych, węły rowidlenia tchawicy leżące w kącie rowidlenia, węły tchawico-oskrelowe leżące w odpowiednim kącie, węły prytchawice licniejse po stronie prawej, węeł aortalny leżący w sąsiedtwie łuku aorty, węeł chłonny Botalla leżący międy aortą i tętnicą płucną. Z prawego płuca chłonka spływa do węłów chłonnych prawej wnęki i węłów prytchawicych prawych. Natomiast lewego płuca drogi chłonki prebiegają odmiennie: dolnego płata lewego popre węły chłonne lewej wnęki i węły rowidlenia tchawicy do węłów prytchawicych prawych, górnego płata lewego do węłów wnęki lewej i węłów prytchawicych po stronie lewej. Drogi spływu chłonki mają istotne nacenie w prypadkach prerutów raka oskrela do różnych grup węłów chłonnych wnęk i śródpiersia.