21. Zasady znieczulenia w stanach nagłych

Transkrypt

1 21. Zasady nieculenia w stanach nagłych 21. Zasady nieculenia w stanach nagłych Pred planowanym abiegiem chirurgicnym pacjent najcęściej ostaje dokładnie badany, ostają postawione prawidłowe diagnoy, wsystkie problemy drowotne identyfikowane i w miarę możliwości wylecone. Zastosowany jest także odpowiedni okres głodówki predoperacyjnej. W prypadku operacji nagłej awycaj jeden lub więcej powyżsych warunków nie jest spełniony. Mogą również pojawiać się dodatkowe problemy, takie jak: odwodnienie, aburenia elektrolitowe, krwawienie, ból. Fay nieculenia ogólnego są takie same, be wględu na to, cy jest to nieculenie do planowanej operacji, cy wiąane nagłym prypadkiem (tablica 21.1). Tablica Etapy nieculenia ogólnego Ocena predoperacyjna stanu pacjenta Podanie leku uspokajającego, premedykacja Wprowadenie do nieculenia Podtrymanie nieculenia Odwrócenie nieculenia Opieka pooperacyjna Klucem do sukcesu w prypadku nieculenia w stanach nagłych jest dokładna predoperacyjna ocena stanu pacjenta. Powinna być ona prowadona według opisów awartych w rodiale 19. Scególną uwagę należy wrócić na możliwość występowania problemów ogólnomedycnych należy posukiwać objawów hipowolemii ora dokładnie ocenić drogi oddechowe pacjenta. Dopiero na podstawie klinicnej predoperacyjnej oceny jego stanu i po preprowadeniu stosownych badań można podjąć ostatecną decyję co do właściwego terminu operacji. U niewielu pacjentów ich stan klinicny agraża życiu i wymaga natychmiastowego abiegu chirurgicnego (patr tablica 19.1) prawdiwe nagłe prypadki. Preważająca więksość pewnością może być poddana predoperacyjnej korekcji hipowolemii, abureń elektrolitowych, stabiliacji chorób, takich jak cukryca, arytmia serca, ora poceka na opróżnienie żołądka pred abiegiem. 137

2 Cęść III. Wyżsy stopień wtajemnicenia Wsystkie predoperacyjne cynności, mogące poytywnie wpłynąć na prebieg operacji, powinny być jeżeli stan pacjenta tego wymaga preprowadane na oddiale intensywnego nadoru. Chirurdy, nani e skłonności do pośpiechu i braku cierpliwości, awycaj każde opóźnienie w preprowadeniu operacji traktują jako stracony cas. Najważniejsą decyją, jaką należy podjąć w nagłych prypadkach, jest więc decyja, kiedy operować. Najcęściej, scęśliwie dla pacjenta ora dla ciebie, jest ona podejmowana pre specjalistów. Na pierwsym etapie swojej kariery powinieneś dokładnie obserwować i analiować, co spowodowało podjęcie takiej, a nie innej decyji. Chociaż awycaj uważa się, że w nagłych prypadkach wymagane jest astosowania nieculenia ogólnego, inne metody mogą być również brane pod uwagę (tablica 21.2). Tablica Klasyfikacja technik anestetycnych Znieculenie ogólne: intubacja nieabepieconych dróg oddechowych oddech własny lub wentylacja kontrolowana astosowanie leków wiotcających mięśnie Znieculenie miejscowe Połącenie nieculenia ogólnego i miejscowego Sedacja: dożylna wiewna Połącenie sedacji e nieculeniem miejscowym Obecnie cora cęściej stosowane jest nieculenie prewodowe. Jednak i w tych prypadkach koniecne jest skorygowanie hipowolemii pred operacją. Sedacji nie należy mylić e nieculeniem ogólnym. W pierwsym prypadku anestejolog pre cały cas powinien mieć kontakt słowny pacjentem. Jeśli tak się nie dieje, może dojść do utraty kontroli nad drogami oddechowymi pacjenta i powstaje ryyko aspiracji treści żołądkowej. Pełny żołądek W prypadku planowanych abiegów chirurgicnych, aby apewnić pusty żołądek, pacjentów obowiąuje 4 6-godinna głodówka. Dopusca się jedynie spożywanie cystych płynów do dwóch godin pred ropocęciem nieculenia. Co pewien cas darają się jednak niepryjemne prypadki, kiedy pacjent, u którego nie występują żadne nieprawidłowości jelitowe, wymiotuje podcas planowej operacji niestrawioną awartość żołądka 12 godin po posiłku. Nawet w prypadkach nagłych pacjent jeżeli jest to możliwe powinien być głodony pre 4 6 godin pred operacją. Zasada ta nie jest jednak byt wiarygodna i każdego pacjenta nagłego wypadku należy traktować jak osobę mającą pełny 138

3 21. Zasady nieculenia w stanach nagłych żołądek, cyli obciążonego ryykiem wystąpienia wymiotów, regurgitacji lub aspiracji podcas abiegu. Wymioty występują podcas wprowadania pacjenta do nieculenia lub podcas wybudania po narkoie. Predostanie się kwasów żołądkowych do płuc może powodować fatalne w skutkach apalenie płuc. Aspiracja może również pojawić się po predostaniu się pokarmu do prełyku. Ten rodaj regurgitacji w odróżnieniu od aktywnych wymiotów naywany jest cęsto biernym lub cichym. Regurgitacja najcęściej występuje podcas wprowadania do nieculenia, kiedy niektóre astosowane leki (atropina, tiopental, sukcynylocholina) mniejsają ciśnienie w dolnym wieracu prełyku. Anesteja w nagłych prypadkach jest awse wiąana ryykiem wystąpienia aspiracji, nieależnie od casu trwania głodówki predoperacyjnej. Dlatego też intubacja dotchawica pacjenta powinna nastąpić jak najsybciej po wprowadeniu nieculenia. Dostępne metody intubacji predstawiono w tablicy Jeżeli u pacjenta nie stwierdono żadnych nieprawidłowości w drogach oddechowych, intubacja dotchawica preprowadana jest w nieculeniu ogólnym. W prypadku podejrewania problemów koniecne jest poprosenie o pomoc bardiej doświadconego personelu. Tablica Metody preprowadania intubacji tchawicy Pacjent prytomny: { nieculenie miejscowe W nieculeniu ogólnym: { astosowanie preparatów wiotcających mięśnie: preparaty depolaryujące preparaty niedepolaryujące { techniki wiewne Poniżej predstawiamy podstawowe wymagania dla intubacji dotchawicej w nagłych prypadkach. Obecność wykwalifikowanej pomocy. Włącenie poprawnie diałającego ssaka. Dostępność różnych romiarów rurek intubacyjnych. Posiadanie dodatkowego laryngoskopu. Dostępność urądeń pomocnych w trudnej intubacji, gumowa prowadnica bougie ora prowadnice stywne. Plan postępowania chorym mogącym mieć pełen żołądek (co stwara ryyko wystąpienia aspiracji) predstawiono w tablicy Nie należy polegać arówno na fiycnych, jak i farmakologicnych metodach całkowitego pobycia się treści żołądkowej. W niektórych specjalnościach, na prykład w położnictwie, aby mniejsyć wydielanie kwasów żołądkowych, rutynowo stosuje się ranitydynę lek blokujący receptory H 2, a w celu więkse- 139

4 Cęść III. Wyżsy stopień wtajemnicenia Tablica Postępowanie w intubacji tchawicy w prypadku ryyka aspiracji Opróżnienie żołądka: od góry pre agłębnik nosowo-żołądkowy od dołu a pomocą lekarstw, np. metoklopramid Zneutraliowanie treści żołądkowej: wiąki obojętniające kwasy środki blokujące receptory H 2 i hamujące dalse wydielanie kwasów Zapobieganie wymiotom indukowanym ośrodkowo: unikanie opioidów astosowanie fenotiayn PRAWIDŁOWE TECHNIKI ANESTEZJOLOGICZNE: sybka indukcja rapid sequence induction preoksygenacja, ucisk chrąstki pierścieniowatej, intubacja nia ph awartości żołądka na 15 min pred wprowadeniem do nieculenia podaje się doustnie 30 ml cytrynianu sodu. Stosowanie opioidów spowalnia proces opróżniania żołądka i więksa prawdopodobieństwo wystąpienia wymiotów. Jedynym wiarygodnym sposobem apobiegania regurgitacji jest stosowanie odpowiednich technik anestejologicnych. Obecnie popularna jest rapid sequence induction sybka indukcja nieculenia. Składa się ona natleniania, ucisku chrąstki pierścieniowatej krtani i intubacji. Preoksygenacja Pred wprowadeniem do nieculenia pacjent pre co najmniej 3 min musi oddychać 100% tlenem pre maskę tlenową. Maska nie może mieć żadnych precieków, a ilość dostarcanego tlenu musi być wystarcająco duża, aby uniknąć oddychania wrotnego ponownym wdychaniem wydychanego powietra. Powietre składa się tlenu, aotu i niewielkiej ilości dwutlenku węgla. W prypadku wdychania pre pacjenta tylko tlenu płuca uwalniają się od aotu i już po 3 min ich awartość ogranica się tylko do tlenu i dwutlenku węgla. Powala to na gromadenie więksych apasów tlenu w płucach. Mogą one ostać wykorystane w prypadku dłużej trwającego bedechu. Po tym abiegu ropocyna się proces wprowadenia do nieculenia i stosuje się ucisk chrąstki pierścieniowatej krtani. Ucisk chrąstki pierścieniowatej krtani Pred prystąpieniem do nieculenia należy identyfikować u pacjenta chrąstkę pierścieniowatą krtani, natomiast sam pacjent powinien ostać poinformowany, że podcas abiegu może odcuwać nacisk w okolicach syi. W momencie 140

5 21. Zasady nieculenia w stanach nagłych indukcji nieculania wykwalifikowany asystent naciska chrąstkę pierścieniowatą krtani i utrymuje ucisk do momentu, kiedy ostanie poinformowany pre anestejologa, żeby go prerwał (rycina 21.1). Rycina Nacisk na chrąstkę pierścieniowatą. Celem ucisku chrąstki pierścieniowatej jest uciśnięcie tchawicy pomiędy tą chrąstką a kręgosłupem. Zapobiega to predostaniu się do gardła pokarmu regurgitowanego żołądka do prełyku. Ucisk chrąstki pierścieniowatej następuje pre decydowane, lec delikatne naciśnięcie, najcęściej kciukiem i palcem wskaującym. Prypomina to ucisk grbietu nosa, do momentu ucucia lekkiego bólu. Chrąstka pierścieniowata wykorystywana jest e wględu na łatwą jej identyfikację i formowanie pre nią amkniętego pierścienia. Ani ona, ani tchawica nie jest niekstałcana podcas ucisku, co powoduje achowanie drożności dróg oddechowych. Pacjentowi (po astosowaniu natlenienia, podaniu leku wprowadającego do nieculenia i poddanemu uciskowi chrąstki pierścieniowatej), aby ułatwić proces intubacji dotchawicej, podaje się preparat blokujący płytkę nerwowo-mięśniową. Intubacja Preparat blokujący płytkę nerwowo-mięśniową musi diałać sybko i krótko. Podcas sybkiej indukcji płuca pacjenta nie są wentylowane. Zapobiega to prypadkowemu wdęciu brucha, które może być później prycyną regurgitacji i wymiotów. Nieależnie od prowadenia ucisku chrąstki pierścieniowatej podcas ręcnej wentylacji płuc gay oddechowe mogą ostać prepchnięte do prełyku lub żołądka. 141

6 Cęść III. Wyżsy stopień wtajemnicenia Leki o sybkim diałaniu apewniają najsybsą intubację tchawicy. Zastosowanie leków o krótkim okresie diałania jest cenne e wględu na fakt, że w prypadku nieudanej intubacji możliwy jest sybki powrót oddychania pre pacjenta. Umożliwia to roważenie jesce innych opcji (patr rod. 4). Tablica Główne diałania ubocne sukcynylocholiny Bóle mięśni Bradykardia Podwyżsenie ciśnienia wewnątrcaskowego Podwyżsenie ciśnienia wewnątrgałkowego Podwyżsenie ciśnienia w jamie brusnej Reakcje alergicne Hiperkaliemia w opareniach, porażeniach, niektórych miopatiach Wydłużone diałanie w niedoborach pseudocholinoesteray Hipertermia łośliwa Dopiero po aintubowaniu tchawicy, wypełnieniu mankietu uscelniającego i potwierdeniu prawidłowego ułożenia rurki, może ostać wolniony ucisk na chrąstkę pierścieniowatą krtani. Znieculenie jest kontynuowane awycaj użyciem anestetyków wiewnych, podtlenku aotu, tlenu, preparatów wiotcających i odpowiedniej analgeji. Odwrócenie diałania preparatów wiotcających na końcu procesu nieculania jest prowadone użyciem antycholinoesteray, neostygminy. Jednoceśnie stosuje się atropinę w celu uniknięcia bradykardii podcas podawania neostygminy. Sybka indukcja niesie e sobą możliwość wystąpienia niekorystnego jawiska, jakim jest brak stabiliacji hemodynamicnej, gdyż nadciśnienie lub tachykardia najcęściej występują właśnie po abiegu laryngoskopii i intubacji. W tym prypadku jawisko to jest bardiej nasilone niż podcas planowanych abiegów, w których podcas wprowadania do nieculenia bardo cęsto podaje się opioidy. Inne wskaania do stosowania sybkiej indukcji nieculenia Nie tylko w nagłych prypadkach, lec także podcas każdej narkoy, należy licyć się możliwością wystąpienia u pacjenta niespodiewanej regurgitacji lub wymiotów. W wielu prypadkach istnieje więksone ryyko wystąpienia powyżsego jawiska i dlatego sybka indukcja nieculenia powinna być roważana we wsystkich prypadkach, co predstawiono w tablicy

7 21. Zasady nieculenia w stanach nagłych Tablica Cynniki ryyka achłyśnięcia Choroby prełyku: uchyłki wężenie Nieprawidłowości wieraca żołądkowo-prełykowego: prepuklina roworu prełykowego otyłość leki Opóźnienia w opróżnianiu żołądka: ura wężenie odźwiernika nowotwór żołądka opioidy predyspoycje pacjenta, strach ciąża niedawne pryjmowanie pokarmów Nieprawidłowa perystaltyka: apalenie otrewnej niedrożność jelit wężenie jelita Aspiracja do dróg oddechowych Możliwość aspiracji ciał obcych do dróg oddechowych jest ocywista. Obecność piwa i golonki w gardle pacjenta podcas wprowadania laryngoskopu jest objawem deprymującym. Aspiracja do dróg oddechowych może powodować poważne powikłania płucne po operacji. Objawy aspiracji do dróg oddechowych predstawiono w tablicy Tablica Onaki aspiracji do dróg oddechowych Brak Desaturacja Kasel Tachypnoë Niewyjaśniona tachykardia Świscący oddech Hipotensja Zapalenie płuc Choroby płuc, które wystąpiły po operacji Lecenie powinien nadorować anestejolog specjalista. Należy preprowadić dokładną toaletę drewa oskrelowego a pomocą ssaka, a natlenienie pacjenta powinno być traktowane jako priorytet. W prypadku nasilonych objawów może 143

8 Cęść III. Wyżsy stopień wtajemnicenia być również koniecne preprowadenie bronchoskopii. Jeżeli pacjent nie jest wiotcony, a e wględów chirurgicnych jest to możliwe, powinno się pacjenta wybudić. W prypadku wiotcenia należy preprowadić intubację i wentylację ora utrymywać natlenianie. Skurc oskreli może być lecony aminofiliną. Dalse lecenie powinno być prowadone użyciem antybiotyków, leków roserających oskrela i steroidów. Intensywne lecenie chorego jest w tym prypadku niebędne. Wnioski Anesteja w nagłych prypadkach wymaga dokładnej predoperacyjnej oceny stanu pacjenta ora odpowiedniego sybkiego prygotowania pred abiegiem. Casami chirurdy musą ubroić się w cierpliwość. Aby apobiec aspiracji awartości żołądka, musi być preprowadone sybkie wprowadenie do nieculenia (popredone natlenieniem pacjenta, wykonaniem ucisku na chrąstkę pierścieniowatą krtani) ora intubacja. 144