This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Sygnatura: Otrzymano: Zaakceptowano: Background: Materials/Method: Results: Conclusions: Key words: PDF file: ORIGINAL ARTICLE Magnetic resonance imaging of white matter injury after radio- and chemotherapy Rezonans magnetyczny w diagnostyce zmian w istocie bia ej u chorych leczonych radio- i chemioterapià El bieta Jurkiewicz 1, Monika Bekiesiƒska-Figatowska 2, Ewa Wagiel 3, Iwona Paku a-koêciesza 1, Krzysztof Wagiel 2, Marta Perek-Polnik 4, Jerzy Walecki 5 1 Zak ad Diagnostyki Obrazowej, Instytut-Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa, Polska 2 Zak ad Diagnostyki Obrazowej, Centralny Szpital Kolejowy SPZOZ, Warszawa, Polska 3 Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii, Akademia Medyczna w Warszawie, Polska 4 Klinika Onkologii, I-P CZD, Warszawa, Polska 5 Centrum Medyczne Kszta cenia Podyplomowego w Warszawie, Polska Adres autora: Monika Bekiesiƒska-Figatowska, Centralny Szpital Kolejowy SPZOZ, Bursztynowa 2, Warszawa, e_mail: m.figatowska@mp.pl Summary To describe MR symptomatology of radio- and chemotherapy-induced leukoencephalopathy and to assess the usefulness of 1 H MRS in differential diagnosis of these lesions. The material consists of 44 patients (18 females, 26 males), aged 3-54 years, treated for brain and face tumors (29 cases), other tumors (2) and after CNS prophylaxis for acute lymphoblastic leukemia (13). 1 H MRS was performed in 6 cases. Two 1,5 T and one 0,5 T scanners were used. We observed diffuse lesions, hyperintense on T2-weighted images, in the periventricular white matter and centrum semiovale in 14 cases, in 5 also in the cerebellum and brainstem, subcortical in 1. Focal lesions were found in periventricular location in 16 cases, in the corpus callosum in 1 and in 1 the foci were disseminated. No mass effect and no contrast enhancement were observed in these cases. Marked mass effect and contrast enhancement were found in 2 cases, slight mass effect without CE in 2. In these 4 cases and in other 2 with neurological symptoms, 1 H MRS was performed: in 2 cases the spectrum was close to that of normal tissue, in 1 suggestive of a tumor, in 3 the spectrum was abnormal but atypical of a tumor. Follow-up studies showed regression of the lesions and of the spectral abnormalities. In 1 case necrotizing leukoencephalopathy and secondary tumor, in 7 calcificatons, in 7 parenchymal hematomas were found. Magnetic resonance allows detection of side effects of radio- and chemotherapy, even in asymptomatic patients. In patients with neurological signs MRI allows differentiation of chemo-, radiotherapy-induced leukoencephalopathy and neoplasmatic infiltration with high probability. 1 H MRS plays an important role in differential diagnosis in unclear cases with mass effect and contrast enhancement. The results of MRI and 1 H MRS should be considered in correlation with clinical findings. MRI leukoencephalopathy radiotherapy chemotherapy

2 Wst p Radio- i chemioterapia sà stosowane w leczeniu zmian nowotworowych, a w niektórych przypadkach, np. w ostrej bia aczce, równie w ich profilaktyce. Ten sposób leczenia jest obarczony ryzykiem dzia aƒ niepo àdanych, w tym neurotoksycznoêci [1,2]. Do tych dzia aƒ zalicza si zaburzenia przejêciowe o ró nym nasileniu, jak równie trwa e uszkodzenia o typie zmian demielinizacyjnych i gliozy, a nawet martwicy (ang. necrotising leukoencephalopathy). Zmiany ostre wyst pujà w czasie prowadzonego leczenia lub krótko po jego zakoƒczeniu (1-6 tygodni po leczeniu). Zmiany wczesne przejêciowe powstajà w kilka tygodni /miesi cy po leczeniu. Zmiany póêne obserwowane sà po kilkunastu miesiàcach lub latach po zakoƒczeniu leczenia. Klinicznie objawy w fazie ostrej wià à si ze wzrostem ciênienia Êródczaszkowego i zwykle sà przemijajàce, chocia istnieje zagro enie ycia pacjenta z powodu mo liwoêci wg obienia [3]. Zmiany wczesne sà równie przejêciowe i ust pujà najcz Êciej bez leczenia; wyra ajà si demielinizacjà i Êredniego stopnia zanikiem mózgu. Natomiast zmiany póêne sà nieodwracalne, prowadzà najcz Êciej do zmian charakterologicznych, pogorszenia sprawnoêci intelektualnej, utraty pami ci, a nawet do Êmierci spowodowanej martwicà tkanki mózgowej. Uwa a si, e sà one skutkiem uszkodzenia naczyƒ krwionoênych, co powoduje niedotlenienie tkanki mózgowej [4]. Figure 1. Boy, aged 10, 2 weeks after CNS prophylaxis for acute lymphoblastic leukemia (ALL). SE/PD/ax. Diffuse hyperintense lesions in the periventricular white matter and in the centrum semiovale. Rycina 1. Ch opiec l. 10, 2 tygodnie po profilaktycznej radioterapii w przebiegu ostrej bia aczki limfatycznej (ALL). SE/PD/ax. Zlewajàce si obszary podwy szonego sygna u w istocie bia ej oko okomorowej i w centrum semiovale. Cel pracy Magnetic resonance imaging of white matter injury Celem pracy jest okreêlenie symptomatologii MR zmian w istocie bia ej mózgu, powsta ych w wyniku leczniczej i profilaktycznej radio- i chemioterapii nowotworów oraz wykazanie przydatnoêci spektroskopii wodorowej rezonansu magnetycznego w ocenie niespecyficznych obrazów, wymagajàcych ró nicowania pomi dzy uszkodzeniem tkanki mózgowej po zastosowanym leczeniu a naciekiem nowotworowym. Materia i metoda Materia stanowi 44 pacjentów (18 kobiet, 26 m czyzn) w wieku 3-54 lat. U wszystkich przeprowadzono radio- i/lub chemioterapi z powodu choroby nowotworowej. W 29 przypadkach terapii poddane by y guzy mózgu [25] lub twarzoczaszki [4]. U 13 chorych zastosowano profilaktycznà radio- lub chemioterapi z powodu ostrej bia aczki limfatycznej. W jednym przypadku przyczynà chemioterapii by guz Wilmsa, w jednym ch oniak Burkitta. Szczegó owe rozpoznania przedstawia tabela I. Badania wykonano w okresie od 7 dni do 13 lat od przeprowadzenia leczenia. W 18 przypadkach wykonywano je 2-4-krotnie w celu obserwacji ewolucji zmian. W 6 przypadkach wykonano badanie spektroskopowe ( 1 H MRS) ze wzgl du na budzàce niepokój zmiany w istocie bia ej, które wymaga y ró nicowania pomi dzy uszkodzeniem popromiennym, a procesem rozrostowym (wznowà lub przerzutem). Badania wykonano w 2 systemach o nat eniu pola magnetycznego 1,5 T i w aparacie 0,5 T przy u yciu stan- Figure 2. Male, aged 17, CNS prophylaxis for ALL 6 months before MRI. FLAIR/ax. Symmetrical lesions in middle cerebellar peduncles (and In the temporal lobes). Rycina 2. Pacjent l. 17, po profilaktycznej radioterapii w przebiegu ALL 6 miesi cy przed badaniem. FLAIR/ax. Symetryczne zmiany w konarach Êrodkowych mó d ku (i w p atach skroniowych). 93

3 Original Article Table 2. The results of MRI and 1H MRS in a group of 6 children Tabela 2. Wyniki badaƒ MR I 1H MRS w grupie 6 dzieci 94 Pacjent, wiek, rozpoznanie Leczenie Obraz MR Widmo 1HMRS Objawy neur. Patient, age, diagnosis Treatment MR imaging 1HMRS spectrum Neur. signs Nr 1, lat 6, Cht hiperintensywna Cho, Brak guz pnia mózgu zmiana, du y efekt masy, NAA, wzmocnienie kontrastowe obecnoêç Lac i Lip No. 1, aged 6, Cht hyperintense lesion, Cho, No brainstem tumour marked mass effect, NAA, contrast peak of Lac/Lip enhancement is present Nr 2, lat 13, Rtx, Cht j.w. Cho Brak esthesioneuroblastoma w granicach normy, NAA, Lac i Lip No.2, aged 13, Rtx, Cht as above Cho within normal limits, No esthesioneuroblastoma NAA, Lac/Lip Nr 3, lat 9, Rtx zmiana Widmo Brak guz pnia mózgu hiperintensywna, zbli one do niewielki widma tkanki efekt masy, zdrowej bez wzmocnienia kontrastowego No. 3, aged 9, Rtx hyperintense lesion, No brainstem tumour minimal mass effect, Spectrum close to no contrast that of normal enhancement brain tissue Nr 4, lat 10, Rtx j.w. Cho w granicach _ Brak guz tylnej jamy Cht normy, NAA, Lac/Lip No. 4, aged 10, Rtx as above Cho No posterior fossa tumour Cht within normal limits NAA, Lac/Lip Nr 5, lat 7, Cht hiperintensywne Widmo Obecne guz Wilmsa ogniska oko okomorowe, zbli one do bez efektu masy,bez widma tkanki wzmocnienia kontrastowego. zdrowej No. 5, aged 7, Cht periventricular Spectrum close to Yes Wilms tumour hyperintenve lesions, that of normal no mass effect, brain tissue no contrast enhancement Nr 6, lat 9, Cht j.w. Cho nieznacznie Obecne bia aczka NAA w granicach, normy, Lac/Lip No. 6, aged 9, Cht as above Cho slightly Yes leukemia NAA within normal limits, Lac/Lip dardowej cewki g owowej. Rutynowe badania obrazowe wykonano w trzech p aszczyznach w sekwencjach: FLAIR, SE/FSE/TSE w obrazach (PD)T2-zale nych i SE w obrazach T1-zale nych z podaniem Êrodka kontrastowego w standardowej dawce. Badania spektroskopowe rezonansu magnetycznego ( 1 H MRS) wykonano w sekwencji PRESS z czasem echa TE=35 ms, po uprzednim wybraniu obszaru zainteresowania i umiejscowieniu w nim voxela o wymiarach od 1 x 1 x 1 cm do 2 x 2 x 2 cm. Wyniki W 14 przypadkach stwierdzono obecnoêç zlewajàcych si obszarów podwy szonego sygna u w obrazach T2-zale nych (w sekwencji FLAIR oraz SE, FSE, TSE), zlokalizowanych w oko okomorowej istocie bia ej i w centrum semiovale (Rycina 1). U 5 chorych towarzyszy y im zmiany w istocie bia ej mó d ku i pnia mózgu (Rycina 2), a w 1 przypadku zaj ta by a równie podkorowa istota bia a obu pó kul mózgu (Rycina 3).

4 Figure 3. Same patient as in Figure 1. FLAIR/ax. Symmetrical involvement of subcortical white matter of the cerebral hemispheres. Rycina 3. Ten sam chory, co na rycinie 1. FLAIR/ax. Symetryczne zaj cie podkorowej istoty bia ej obu pó kul mózgu. W 16 przypadkach stwierdzono ogniskowe zmiany hiperintensywne, zlokalizowane przy tylnych i/lub przednich cz Êciach komór bocznych. U 1 chorego stwierdzono ogniska w ciele modzelowatym (Rycina 4), u 1 liczne drobne ogniska rozsiane w obu pó kulach mózgu. Te zmiany nie ulega y wzmocnieniu kontrastowemu i nie wykazywa y efektu masy. Table 1. Detailed diagnoses in the analyzed group. Tabela 1. Szczegó owe rozpoznania w badanej grupie. Rozpoznanie Liczba przypadków Glejak wielopostaciowy 5 Anaplastyczny wyêció czak 5 Rdzeniak p odowy 4 Guzy pnia mózgu bez badania histopatologicznego 3 Gwiaêdziak 3 Zaj cie OUN w przebiegu ostrej bia aczki (ALL) 2 Szyszyniak zarodkowy 1 Zarodczak 1 Przerzut raka narzàdu rodnego 1 Ch oniak nieziarniczy 2 Esthesioneuroblastoma 1 Mi Êniakomi sak prà kowanokomórkowy 1 Profilaktyka zaj cia OUN w przebiegu ALL 13 Guz Wilmsa 1 Ch oniak Burkitta 1 Razem 44 Magnetic resonance imaging of white matter injury Figure 4. Male, aged 7, 3 months after radiotherapy for nasopharyngeal rhabdomyosarcoma. FSE/T2/sag. Foci in the corpus callosum. Rycina 4. Chory l. 7, 3 miesiàce po napromienianiu z powodu mi Êniakomi saka prà kowanokomórkowego nosogard a FSE/T2/sag. Ogniska w ciele modzelowatym. W 2 przypadkach widoczny by obszar podwy szonego sygna u z du ym efektem masy i wzmocnieniem kontrastowym (Rycina 5 a, b). U 2 chorych uwidocznione w badaniach obszary o podwy szonej intensywnoêci sygna u wykazywa y efekt masy, natomiast nie ulega y wzmocnieniu kontrastowemu. W tych 4 przypadkach, a tak e u 2 chorych z obrazem zmian niebudzàcym podejrzenia wznowy, ale z objawami neurologicznymi wykonano badanie 1 H MRS, którego wyniki przedstawiono w tabeli II. W 2 przypadkach widmo spektroskopowe z uszkodzonej tkanki zbli one by o do widma tkanki zdrowej. W 1 przypadku widmo sugerowa o proces nowotworowy. W 3 przypadkach obraz widma by nieprawid owy, ale nietypowy dla obecnoêci guza (Rycina 5c). Wczesne badania kontrolne wykaza y stopniowà normalizacj obrazów tkanki mózgowej i widm spektroskopowych. U 1 chorej w okresie 6 lat obserwowano post pujàcà martwiczà postaç leukoencefalopatii, z powi kszajàcà si jamà w prawej pó kuli mózgu, a tak e wtórny nowotwór, najpewniej glejak (wznowa bia aczki zosta a wykluczona), stwierdzony po blisko 8 latach od rozpoznania bia aczki i ponad 4 po zakoƒczeniu leczenia (Rycina 6 a, b ). Ponadto u 6 chorych stwierdzono obecnoêç zwapnieƒ w jàdrach podstawy mózgu, u 3 z nich widoczne by y równie zwapnienia w istocie bia ej, u 1 zwapnienia by y obecne wy àcznie w przykomorowej istocie bia ej. W 7 przypadkach uwidoczniono krwiaki Êródmózgowe na ró nych etapach ewolucji hemoglobiny (Rycina 7). Omówienie Radio- i chemioterapia nie jest leczeniem specyficznym, dzia ajàc bowiem niszczàco na nowotwór, uszkadza równo- 95

5 Original Article 96 A B C Figure 5. Male, aged 13, 5 months after radio- and chemotherapy for esthesioneuroblastoma. a.flair/cor. Extensive lesion in the left cerebral hemisphere, with mass effect. b.se/t1/ax/gd. Ring-like contrast enhancement. c. 1 H MR spectrum of the lesion. Rycina 5. Pacjent l. 13, 5 miesi cy po radio- i chemioterapii z powodu esthesioneuroblastoma twarzoczaszki. a.flair/cor. Rozleg y obszar patologiczny w lewej pó kuli mózgu z efektem masy wyra onym przemieszczeniem struktur linii Êrodkowej na stron prawà. b.se/t1/ax/gd. Obràczkowate wzmocnienie kontrastowe zmiany. c.widmo spektroskopowe ze zmiany. czeênie zdrowe tkanki. Dotyczy to przede wszystkim tkanek, które intensywnie odnawiajà si, tj. szpiku, nab onka przewodu pokarmowego i komórek mieszków w osowych, a tak e narzàdów mià szowych (wàtroby, nerek) i oêrodkowego uk adu nerwowego. Metoda rezonansu magnetycznego pozwala na precyzyjne obrazowanie zmian patologicznych OUN w przebiegu leczenia przeciwnowotworowego. Uszkodzenie OUN dotyczy przede wszystkim istoty bia ej. W wystàpieniu leukoencefalopatii po radio- i chemioterapii ma znaczenie ca kowita dawka zastosowanej radioterapii i jej podzia na dawki frakcyjne oraz dawka i neurotoksycznoêç stosowanego chemioterapeutyku. Obraz zmian zale y te od wieku pacjenta, obj toêci mózgu poddanej radioterapii oraz czasu, jaki up ynà od zastosowanego leczenia do wykonania badania. Histopatologiczne zmiany obserwowane w fazie ostrej to przede wszystkim obrz k naczyniopochodny mózgu. W fazie wczesnej, odwracalnej spotykane sà ogniska demielinizacji, punktowe krwawienia. Faz póênà wià e si ze zniszczeniem oligodendrogleju, zniszczeniem naczyƒ oraz tkanki mózgowej wtórnie do jej niedotlenienia. Prowadzi to do rozlanej demielinizacji, utraty aksonów, gliozy, wieloogniskowej martwicy i tworzenia si jam. Zaj te sà obustronnie Êrodki pó koliste, istota bia a oko okomorowa z oszcz dzeniem kory mózgu, w ókien podkorowych i jàder podstawy, chocia uwa a si, e chemioterapia wp ywa te, cz Êciej ni radioterapia, na uszkodzenie istoty szarej. Rozwija si mikroangiopatia z odk adaniem soli wapnia w Êcianach naczyƒ, prowadzàcym do wyst powania zwapnieƒ [4 6]. Zmiany w istocie bia ej sà przemijajàce lub trwa e i mogà byç nieme klinicznie lub powodowaç objawy neurologiczne. Skutki uszkodzenia istoty bia ej sà bardziej wyra one w pediatrycznej grupie chorych. Wed ug niektórych autorów neurologiczne i psychologiczne dzia ania niepo àdane radioterapii, zw aszcza skojarzonej z chemioterapià, sà znacznie powa niejsze u niemowlàt i m odszych dzieci [7,8].

6 A Magnetic resonance imaging of white matter injury Figure 6. Female, after radio- and chemotherapy for ALL with primary CNS involvement. a.ct at the age of 7. Calcifications in the lentiform nuclei and in the subcortical white matter of the right cerebral hemisphere. Periventricular leukoencephalopathy. Tiny lacunar focus in the right lentiform nucleus. b.mri at the age of 11. SE/T2/ax. Big necrotic cystic lesion in the right hemisphere. A pathological mass (glioma?) in the left hemisphere. Periventricular leukoencephalopathy. Rycina 6. Pacjentka po radio- i chemioterapii z powodu ALL z pierwotnym zaj ciem OUN. a.tk w wieku lat 7. Zwapnienia w jàdrach soczewkowatych i w podkorowej istocie bia ej prawej pó kuli mózgu. Leukoencefalopatia oko okomorowa. Drobna jamka w prawym jàdrze soczewkowatym. b.mr w wieku lat 11. SE/T2/ax. Olbrzymia jama w prawej pó kuli mózgu. Patologiczna masa (glejak?) w pó kuli lewej. Leukoencefalopatia oko okomorowa. Dla prawid owej oceny zmian popromiennych bardzo wa na jest dok adna znajomoêç pola naêwietlaƒ, poniewa zale y od tego ich lokalizacja - mogà one byç symetryczne lub asymetryczne bàdê wr cz punktowe w przypadkach naêwietlaƒ ogniskowych. W naszym materiale zlokalizowane i asymetryczne zmiany popromienne by y obserwowane g ównie w przypadkach lokalnej radioterapii guzów pnia mózgu, okolicy skrzy owania nerwów wzrokowych i pojedynczego przerzutu w prawym p acie czo owym, zaê dzieci naêwietlane profilaktycznie lub leczniczo w przebiegu ostrej bia aczki mia y zmiany symetryczne. W przeciwieƒstwie do zmian wywo anych radioterapià, uszkodzenia po chemioterapii sà zwykle symetryczne, rozlane [5,9]. W obr bie zmian mo e wyst powaç wzmocnienie kontrastowe i efekt masy, co sprawia, e ró nicowanie z guzem resztkowym lub odrostem jest bardzo trudne [10, 11,12]. W analizowanym materiale w 2 przypadkach (nr 1 i 2 patrz tabela 2) stwierdzono du y efekt masy i wzmocnienie kontrastowe zmian. W pierwszym z nich widmo spektroskopowe by o nieprawid owe, ale nie wykazywa o cech typowych dla guza. W drugim widmo sugerowa o proces nowotworowy, przy dobrym stanie klinicznym dziecka. Wobec braku korelacji mi dzy stanem klinicznym, a obrazem MR i MRS nie wdro ono leczenia, zdecydowano si na wczesnà kontrol w tych badaniach, B które wykaza y stopniowà normalizacj obrazu. W 2 przypadkach (nr 3 i 4) obserwowano niewielki efekt masy i brak wzmocnienia kontrastowego. Widmo spektroskopowe w pierwszym przypadku by o zbli one do widma tkanki zdrowej, w drugim wykazywa o wysoki poziom mleczanów i lipidów, ale poziom choliny by w granicach normy, co przemawia o przeciwko procesowi nowotworowemu. Stan kliniczny dzieci by dobry, zmiany uleg y samoistnej regresji. W 2 przypadkach (nr 5 i 6) badanie MR wykaza o symetryczne zmiany, brak efektu masy i wzmocnienia kontrastowego, ale u dzieci pojawi y si objawy kliniczne (bóle g owy, nudnoêci, wymioty, apatia). Obraz spektroskopowy w pierwszym przypadku zbli ony by do prawid owego, a w drugim stwierdzono jedynie wysoki poziom mleczanów i lipidów. Ca oêç obrazu wskazywa a na dzia anie niepo àdane zastosowanego leczenia [13]. Zmiany nowotworowe cechujà si znaczàcym podwy szeniem poziomu choliny (Cho), co jest zwiàzane z proliferacjà b on komórkowych, oraz wyraênym obni eniem poziomu N-acetyloasparaginianu (NAA), wynikajàcym z destrukcji neuronów. Poziom kreatyny (Cr) jest zwykle niezmieniony w guzach agodnych, natomiast ulega obni- eniu w guzach z oêliwych. W nowotworach o wi kszej agresywnoêci stwierdza si ponadto obecnoêç mleczanów i 97

7 Original Article Figure 7. Male, aged 14, 4 yrs after CNS prophylaxis for ALL. FSE/T2/ax. Brainstem lesions: hemosiderin deposit (hematoma) and gliosis. Rycina 7. Chory l. 14, 4 lata po radioterapii profilaktycznej w przebiegu ALL. FSE/T2/ax. Zmiany w pniu mózgu: z ogi hemosyderyny (stary krwiak) i glioza. lipidów, co Êwiadczy o procesie glikolizy beztlenowej i rozpadu w masie guza, ale nie jest patognomoniczne dla nowotworu. Stosunek Cho/NAA i Cho/Cr, a tak e mi/cr, jest wyraênie wy szy w guzach z oêliwych, co wynika z wysokiego poziomu choliny i niskiego poziomu NAA i Cr [14,15]. Badanie spektroskopowe pozwala równie stwierdziç zmiany st enia metabolitów przy braku zmian strukturalnych w istocie bia ej u chorych poddawanych leczeniu przeciwnowotworowemu [16]. W ostatnim czasie postuluje si przydatnoêç metody obrazowania dyfuzji wody w diagnostyce ró nicowej wznowy guza i uszkodzenia po radioterapii. W opublikowanej w tym roku pracy u chorych z glejakami mózgu i stwierdzanà po leczeniu masà ulegajàcà wzmocnieniu kontrastowemu, autorzy wykazali znaczàco ni sze wartoêci wspó czynnika ADC w przypadku wznowy guza ni zmian popromiennych [17]. 98 W naszym materiale znalaz si 1 przypadek odmiennego ni opisane powy ej uszkodzenia istoty bia ej w postaci ci kiej, post pujàcej leukoencefalopatii martwiczej. U dziewczynki z zaj ciem OUN w przebiegu ostrej bia aczki limfatycznej, monitorowanej badaniami TK, z prawid owym badaniem wyjêciowym, stwierdzono nasilajàce si oko okomorowe uszkodzenie istoty bia ej oraz zwapnienia w jàdrach podstawy mózgu i istocie bia ej podkorowej. W prawym jàdrze soczewkowatym pojawi o si drobne ognisko hipotensyjne, które w badaniu MR wykonanym 4 lata póêniej mia o ju obraz du ej jamy, wype nionej p ynem. W tym samym badaniu, w lewej pó kuli mózgu stwierdzono patologicznà mas ulegajàcà wzmocnieniu kontrastowemu, zinterpretowanà jako wtórny nowotwór mózgu, najpewniej glejak. Obraz leukoencefalopatii martwiczej jest zgodny z podawanym w literaturze [18], choç opisywany jest równie odmienny obraz, z ogniskami o niskiej intensywnoêci sygna u w obrazach T2-zale nych, pojawiajàcymi si na tle zmian hiperintensywnych, ulegajàcymi wzmocnieniu kontrastowemu [19]. Tak e wtórne nowotwory z oêliwe sà opisywane u chorych poddanych wczeêniej napromienianiu mózgu [18,20-22]. Wed ug ró nych êróde wi kszoêç guzów indukowanych radioterapià stanowià mi saki i oponiaki [20] lub w aênie glejaki [18]. Poza uszkodzeniem istoty bia ej w postaci zmian hiperintensywnych w obrazach T2-zale nych, w badaniu MR stwierdza si równie cechy krwawienia do tkanki mózgowej od Êwie ych krwiaków o zró nicowanym sygnale do ubogosygna owych z ogów hemosyderyny [7,10,18,23,24]. W analizowanym materiale krwiaki stwierdzono w 7 przypadkach, w 3 z nich w kolejnych badaniach obserwowano ewolucj starych i pojawienie si nowych ognisk krwawienia. Jest prawdopodobne, e radioi chemioterapia mogà indukowaç powstanie naczyniaków jamistych i teleangiektazji w oêniczkowych, które stanowià êród o krwawienia [22,23]. Byç mo e równie niektóre zwapnienia u tych chorych mo na wyt umaczyç odk adaniem z ogów w starych krwiakach; tak e zniszczona w wyniku leczenia tkanka guza mo e ulec zwapnieniu - w naszym materiale du e zwapnienie obserwowano w miejscu leczonego naêwietlaniami przerzutu, ponadto zwapnienia stwierdzono u 6 innych chorych. Wnioski Rezonans magnetyczny pozwala wykryç wczesne uboczne skutki profilaktyki i leczenia OUN chemio- i/lub radioterapià, równie w przypadkach bezobjawowych. U chorych z objawami neurologicznymi zastosowanie kompleksowego badania MR pozwala z wysokim prawdopodobieƒstwem zró nicowaç zmiany wynikajàce z neurotoksycznoêci zastosowanej terapii od nacieku nowotworowego. W przypadkach wàtpliwych, przebiegajàcych z efektem masy i wzmocnieniem kontrastowym, celowe jest wykorzystanie spektroskopii protonowej rezonansu magnetycznego w diagnostyce ró nicowej. MR i 1H MRS powinny byç oceniane zawsze w Êcis ej korelacji ze stanem klinicznym pacjenta.

8 PiÊmiennictwo 1. Ueberall MA, Wenzel D, Hertzberg H et al.: CNS late effects after ALL therapy in childhood. Part II: Conventional EEG recordings in asymptomatic long-term survivors of childhood ALL an evaluation of the interferences between neurophysiology, neurology, psychology and CNS morphology. German Late Effects Working Group. Med. Ped Oncol 1997; 29(2): Vainionpaa L: Clinical neurological findings of children with acute lymphoblastic leukaemia at diagnosis and during treatment. Eur J Pediatr 1993;152(2): Bleyer WA: Neurologic sequelae of methotrexate and ionazing radiation: a new classification. Cancer Treat Reports 1981; 65(1): van der Knaap MS, Valk J: Magnetic Resonance of Myelin, Myelination, and Myelin Disorders. Springer 1995; Barkovich AJ: Pediatric Neuroimaging. Raven Press 1995; Ball WS Jr, Prenger EC, Ballard ET: Neurotoxicity of radio/chemotherapy in children: pathologic and MR correlation. Am J Neuroradiol 1992;13: Harila-Saari AH, Paakko EL, Vainionpaa LK et al.: A longitudinal magnetic resonance imaging study of the brain in survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. Cancer 1998, 83(12): Mulhern RK, Kovnar E, Langston J et al.: Long term survivors of leukemia treated in infancy: factors associated with neuropsychologic status. J Clin Oncol 1992;10(7): Niemann B, Rochlitz C, Hermann R et al.: Toxic encephalopathy induced by capecitabine. Oncology 2004; 66(4): Valk PE, Dillon WP: Radiation injury of the brain. Am J Neuroradiol 1991; 12: Johannesen TB, Lien HH, Hole KH et al.: Radiological and clinical assessment of long-term brain tumour survivors after radiotherapy. Radiother Oncol 2003; 69(2): Ohmoto Y, Kajiwara K, Kato S et al.: Atypical MRI findings in treatment-related leukoencephalopathy: case report. Nauroradiology 1996; 38(2): Jurkiewicz E, Paku a-koêciesza I, Drogosiewicz M et al.: The value of the proton magnetic resonance spectroscopy (HMRS) of white master injury In children treated with chemio- and/or radiotherapy. Preliminary report. Med Wieku Rozwoj 2003; 7(2): Magnetic resonance imaging of white matter injury 14. Stark DD, Bradley WG Jr: Magnetic Resonance Imaging. Mosby 1999, vol. 3; Walecki J,Tarasów E, Kubas B et el.: Hydrogen-1 MR spectroscopy of the peritumoral zone In patients with cerebral glioma: assessment of the value of the method. Acad Radiol 2003; 10(2): Chu WC, Chik KW, Chan YL et al.: White master and cerebral metabolite changes In children undergoing treatment for acute lymphoblastic leukemia; longitudinal study with MR imaging and 1H MR spectroscopy. Radiology 2003; 229(3): Hein PA, Eskey CJ, Dunn JF et al.: Diffusion-weighted imaging in the follow-up of treated high-grade gliomas: tumor recurrence versus radiation injury. Am J Neuroradiol 2004; 25(2): Chen CY, Zimmerman RA, Faro S et al.: Chilhood leukemia: central nervous system abnormalities during and after treatment. Am J Neuroradiol 1996; 17(2): Oka M,Terae S, Kobayashi R et al.: MRI In methotrexate-related leukoencephalopathy. Disseminated necrotizing leukoencephalopathy in comparison with mild leukoencephalopathy. Neuroradiology 2003; 45(7): Muzumdar DP, Desai K, Goel A: Glioblastoma multiforme following prophylactic cranial irradiation and intrathecal methotrexate in a child with acute lymphoblastic leukaemia: a case report. Neurol India 1999; 47(2): Foreman NK, Laitt RD, Chambers EJ et al.: Intracranial large vessel vasculopathy and anaplastic meningioma 19 years after cranial irradiation for acute lymphoblastic leukaemia. Med Pediatr Oncol 1995; 24(4): Laitt RD, Chambers EJ, Goddard PR et al.: Magnetic resonance imaging and magnetic resonance angiography in long term survivors of acute lymphoblastic leukemia. Cancer 1995; 76(10): Humpe T, Bruhl K, Bohl J et al.: Cerebral haemorrhage inlong-term survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. Eur J Pediatr 1997; 156(5): Chan YL, Roebuck DJ, Yuen MP et al.: Long-term cerebral metabolite changes on proton magnetic resonance spectroscopy in patients cured of acute lymphoblastic leukemia with previous intrathecal methotrexate and cranial irradiation prophylaxis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50(3):