WPROWADZENIE A. B. C. 1.

Transkrypt

1 WPROWADZENIE Projekt Krajowy Plan Zabezpieczenia Świadczeń Zdrowotnych na rok 2004 opiera się na następujących założeniach: A. wszystkie świadczenia zdrowotne mają ujednolicone definicje; B. warunki i zasady udzielania świadczeń zdrowotnych są identyczne dla wszystkich podmiotów realizujących świadczenia zdrowotne na rzecz ubezpieczonych na terenie całego kraju; C. pacjent ma prawo swobodnego wyboru realizatora świadczeń mających związek z jego problemami zdrowotnymi. Tym samym szczegółowe warunki kontraktowania świadczeń zdrowotnych stanowią swoiste narzędzie do osiągnięcia celów założonych w Krajowym Planie Zabezpieczenia Świadczeń Zdrowotnych na rok Są one następujące: 1. Zapewnienie możliwie najlepszej dostępności do świadczeń zdrowotnych dla każdego ubezpieczonego; 2. Zmniejszenie różnic między stanem zdrowia populacji województw, Skutkiem tak określonej strategii przygotowywania ww. projektu była wszechstronna analiza realizacji świadczeń zdrowotnych na terenie Polski w latach 2001 i W tym okresie system oparty na autonomicznych kasach chorych już okrzepł, czego wynikiem było rozwijanie przez poszczególne kasy chorych własnych kierunków kontraktowania świadczeń. Celem zobiektywizowania danych statystycznych zbadano kilka wspólnych dla wszystkich kas chorych parametrów charakteryzujących dostępność do świadczeń zdrowotnych, m.in. liczbę świadczeń oraz współczynniki na 10 tyś. mieszkańców. Wzięto również pod uwagę migrację pacjentów pomiędzy poszczególnymi województwami celem zrealizowania leczenia na terenie innej, aniżeli macierzysta, kasy chorych. W sytuacji pełnego wyboru przez ubezpieczonego świadczeniodawców, uwzględnienie naturalnej migracji zdrowotnej pozwala na trafniejsze określenie liczby świadczeń zdrowotnych niezbędnych do zakontraktowania na terenie danego województwa.

2 Przy określaniu liczby świadczeń zdrowotnych, które zostały wykazane w niniejszym projekcie Krajowego Planu posłużono się m.in. statystyczną analizą trendów w kontraktowaniu świadczeń zdrowotnych na terenie danego województwa. W części tabelarycznej posługiwano się kodami resortowymi specjalności komórek organizacyjnych zakładów opieki zdrowotnej stanowiącego załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 grudnia 2002 r w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej.. Przygotowując projekty Wojewódzkich Planów Zabezpieczenia Świadczeń Zdrowotnych na rok 2004, które stanowią integralna część Krajowego Planu, brane były pod uwagę przede wszystkim plany zakupu świadczeń przedstawione przez Oddziały Wojewódzkie NFZ.. Należy jednocześnie uznać, że zgodnie z dyspozycją art.. 220a ust. 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, Wojewódzki Plan Zabezpieczenia Świadczeń Zdrowotnych stanowi odzwierciedlenie możliwości zaspokojenia potrzeb zdrowotnych ubezpieczonych z terenu danego województwa. Należy podkreślić, że przygotowane przez Oddziały Wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia Wojewódzkie Programy Zabezpieczenia Świadczeń Zdrowotnych na rok 2004 r. zawierają szczegółowy opis przesłanek, na podstawie których dokonywano wyborów, co do liczby planowanych świadczeń zdrowotnych. Ponadto, zgodnie z zaleceniem Zarządu Narodowego Funduszu Zdrowia w treści Wojewódzkich Planów Zabezpieczenia znajdują się wskazania na priorytety oraz opis strategii. Z tego powodu niezbędne jest załączenie do projektu Krajowego Planu Zabezpieczenia Świadczeń Zdrowotnych na rok 2004 Wojewódzkich Planów. Projekt Krajowego Planu Zabezpieczenia Świadczeń Zdrowotnych na rok 2004 składa się z trzech części: I. pod tytułem : - Krajowy Plan Zabezpieczenia Świadczeń Zdrowotnych na rok 2004, która obejmuje całość planowanych do zakupu świadczeń zdrowotnych dla wszystkich ubezpieczonych; II. pod tytułem - Wojewódzkie Plany Zabezpieczenia Świadczeń Zdrowotnych na rok 2004, który odnosi się szczegółowo do województw;

3 III. pod tytułem Krajowy Plan Zabezpieczenia Świadczeń Zdrowotnych dla służb mundurowych na rok 2004, która dotyczy planu zakupu świadczeń zdrowotnych dla ubezpieczonych wymienionych w art. 9 ust 2-12.ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia

4 I. NAJWAŻNIEJSZE ZADANIA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ W ROKU 2004 Podstawowa Opieka Zdrowotna jest główną i fundamentalną częścią systemu opieki zdrowotnej, zapewniającą zdrowym i chorym powszechny i ciągły dostęp do świadczeń zdrowotnych w środowisku zamieszkania, w warunkach ambulatoryjnych i domowych oraz w środowisku nauczania i wychowania. Głównym celem POZ jest zachowanie i poprawa stanu zdrowia podopiecznego i jego rodziny poprzez: rozpoznawanie potrzeb zdrowotnych, wykrywanie czynników zagrożenia zdrowia, edukacje zdrowotną i promocję zdrowia, profilaktykę chorób, diagnostykę, leczenie, pielęgnowanie i usprawnianie. Świadczenia zdrowotne w POZ powinny być docelowo realizowane przez: lekarza rodzinnego, pielęgniarkę rodzinną, położną rodzinną, pielęgniarkę środowiskową w środowisku nauczania i wychowania, pielęgniarkę opieki długoterminowej (świadczenia kontraktowane odrębnie w zakresie opieki długoterminowej), współpracujących ze sobą w ramach zespołu interdyscyplinarnego POZ. W POZ następuje koordynacja procesu diagnostyczno-terapeutycznego, w którym wiodąca rolę pełni lekarz rodzinny odpowiedzialny za kompleksową opiekę nad podopiecznym, w oparciu o standardy współczesnej wiedzy medycznej, informacje uzyskane od innych realizatorów świadczeń zdrowotnych w POZ i poszczególnych segmentów systemu ochrony zdrowia. Jednostkami organizacyjnymi POZ są publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej oraz osoby wykonujące zawód medyczny w formie praktyki indywidualnej i/lub grupowej.

5 Lekarze rodzinni, pielęgniarki i położne rodzinne oraz pielęgniarki środowiskowe w środowisku nauczania i wychowania realizują zadania POZ w oparciu o kompetencje określone odrębnie dla poszczególnych grup zawodowych. Świadczenia zdrowotne w POZ udzielane są ubezpieczonym, którzy dokonali wyboru lekarza rodzinnego, pielęgniarki i położnej rodzinnej poprzez złożenie deklaracji wyboru. ( wg. wzoru określonego przez NFZ ) Dotychczas zgromadzone deklaracje wyboru posiadające podpis ubezpieczonego zachowują swoją ważność. Jednostki organizacyjne POZ powinny zagwarantować dostępność do świadczeń przez odpowiednią liczbę i strukturę kadr. Jednostki organizacyjne powinny posiadać, określone odrębnymi wymogami warunki lokalowe i wyposażenie. Finansowanie świadczeń zdrowotnych w POZ oparte jest o metodę kapitacyjną na jednego ubezpieczonego. W strukturze stawki kapitacyjnej znajdują się środki finansowe przeznaczone na: świadczenia lekarskie, świadczenia pielęgniarskie, świadczenia położnej, świadczenia pielęgniarskie w środowisku nauczania i wychowania, opiekę całodobową ambulatoryjną i wyjazdową. II. NAJWAŻNIEJSZE ZASADY KONTRAKTOWANIA ŚWIADCZEŃ W ZAKRESIE PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ (POZ) 1. W POZ zawiera się umowy z podmiotami udzielającymi świadczeń zdrowotnych wyłącznie z zakresu opieki ambulatoryjnej. 2. Finansowanie świadczeń zdrowotnych w POZ oparte będzie o metodę kapitacyjną. Stawka kapitacyjna zostaje podzielona na mniejsze wydzielone kwoty przeznaczone na działalność: lekarza POZ, pielęgniarki i położnej środowiskowej/rodzinnej oraz pielęgniarki środowiskowej w środowisku nauczania i wychowania.

6 3. Finansowanie kompleksowej opieki w POZ następuje w oparciu o zweryfikowaną przez NFZ listę aktywną ubezpieczonych zadeklarowanych odrębnie do: lekarza rodzinnego/ POZ, pielęgniarki środowiskowej/rodzinnej, położnej środowiskowej/rodzinnej. 4. W przypadku SPZOZ, NZOZ i praktyk grupowych listę aktywną sporządza się odrębnie dla każdego lekarza, pielęgniarki, położnej wykonującej zawód u Świadczeniodawcy. 5. Liczba podopiecznych przypadających na jednego lekarza, pielęgniarkę i położną powinna być zgodna z wojewódzkim planem zdrowotnym i udokumentowana poprzez złożenie deklaracji wyboru. III. STANDARDY ŚWIADCZEŃ Świadczeniem zdrowotnym w ramach podstawowej opieki zdrowotnej są świadczenia mające na celu zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. 1. Zakres świadczeń Podstawowej Opieki Zdrowotnej. 1. Badanie i porada lekarska. 2. Diagnostyka i leczenie. 3. Kierowanie na leczenie specjalistyczne, szpitalne, uzdrowiskowe i do opieki długoterminowej. 4. Opieka nad zdrowym dzieckiem. Profilaktyczna opieka zdrowotna lekarska nad dziećmi i młodzieżą w wieku szkolnym( w tym realizacja kalendarza szczepień). 5. Profilaktyczna opieka pielęgniarki środowiskowej w środowisku nauczania i wychowania. Orzekanie i opiniowanie o stanie zdrowia ( nie dotyczy przepisów związanych z medycyną pracy ) 6. Zapobieganie urazom i chorobom poprzez profilaktykę (w tym prowadzenie grup dyspanseryjnych) i szczepienia ochronne określone kalendarzem szczepień.

7 7. Opieka nad niepełnosprawnymi (w tym nadzór nad czynnościami w zakresie zaopatrzenia w środki pomocnicze i przedmioty ortopedyczne). 8. Promocja zdrowia i profilaktyka chorób. 9. Świadczenia pielęgniarki praktyki. 10. Opieka pielęgniarki środowiskowej/rodzinnej oraz położnej środowiskowej/rodzinnej. Szczegółowe zakresy świadczeń wynikają z kompetencji określonych dla: lekarza rodzinnego/poz, pielęgniarki środowiskowej/ rodzinnej, położną środowiskowej/ rodzinnej, pielęgniarki środowiskowej w środowisku nauczania i wychowania Świadczenia POZ mogą być udzielane przez : zakłady opieki zdrowotnej (publiczne, niepubliczne), indywidualne praktyki lekarskie/ pielęgniarskie, grupowe praktyki lekarskie/ pielęgniarskie, Możliwe jest łączne lub oddzielne zawieranie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu kompetencji lekarza POZ, pielęgniarki środowiskowej/rodzinnej, położnej środowiskowej/rodzinnej, pielęgniarki środowiskowej w środowisku nauczania i wychowania. 2. Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych lekarskich. Lekarz POZ zobowiązany jest do podejmowania wszelkich działań służących zdrowiu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia. 2.1 Zalecane normy ilości ubezpieczonych aktywnie zadeklarowanych. Świadczenia w POZ w modelu docelowym, powinny być zabezpieczane przez lekarzy rodzinnych. W okresie przejściowym równolegle z lekarzami rodzinnymi funkcjonować będą inni lekarze POZ lekarze medycyny ogólnej, chorób wewnętrznych i pediatrzy. Dla zapewnienia kompleksowości świadczeń lekarz internista i lekarz pediatra wspólnie realizują zakres zadań lekarza POZ. W zależności od swojego przygotowania zawodowego, udokumentowanego odpowiednią specjalizacją, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej udziela świadczeń,

8 zgodnie z wojewódzkim planem zabezpieczenia świadczeń, następującym grupom pacjentów: a) Lekarz pediatra dzieciom i młodzieży do 18 roku życia liczba ubezpieczonych do (+ 10%), tj nie więcej jak 1320 ubezpieczonych, b) Lekarz chorób wewnętrznych osobom dorosłym po ukończeniu 18 roku życia - liczba ubezpieczonych do (+ 10%), tj. nie więcej jak 2750 ubezpieczonych, c) Lekarz rodzinny i ogólny wszystkim osobom niezależnie od wieku - liczba ubezpieczonych do (+ 10%), tj. nie więcej jak 2750 ubezpieczonych, oraz: d) zgodnie z art. 116 ust. 2 ustawy w uzasadnionych przypadkach dopuszcza się możliwość zwiększenia liczby podopiecznych przypadających na jednego lekarza POZ. Powyższa zasada musi być uzgodniona z właściwym terytorialnie Oddziałem NFZ 2.2 Finansowanie Stawka kapitacyjna w zakresie świadczeń lekarskich zawiera: koszty udzielania świadczeń przez lekarza POZ (w tym wizyty domowe) z podziałem na grupy wiekowe, z uwzględnieniem następujących wskaźników: - przedział wiekowy od 0 6 lat - wskaźnik 1,5 - przedział wiekowy od 7-64 lat wskaźnik 1,0 (stawka bazowa) - przedział wiekowy 65 lat i powyżej wskaźnik 1,7 - podopieczni DPS wskaźnik 2,5 koszty udzielania świadczeń przez pielęgniarkę praktyki. koszty transportu sanitarnego, koszty opieki całodobowej (ambulatoryjną oraz dzienną i nocna pomoc wyjazdową ) koszty badań diagnostycznych należących do kompetencji lekarza POZ. Ustala się, że na badania diagnostyczne wydatkowane będzie nie mniej nie mniej niż 15% stawki kapitacyjnej lekarskiej/podopiecznego. Badania te muszą

9 być realizowane w zakładach diagnostycznych mających podpisaną Umowę 0 z NFZ. Świadczeniodawcy muszą posiadać rachunki na wykonanie tych badań. Koszty badań do wysokości 15% stawki będzie rozliczane w systemie kwartalnym. 2.3 Wymagane kwalifikacje: lekarskie: Lekarz specjalista medycyny rodzinnej, Lekarz specjalista medycyny ogólnej, Lekarz posiadający specjalizację I i II w zakresie chorób wewnętrznych, Lekarz posiadający specjalizację I i II w zakresie chorób dziecięcych, Lekarze innych specjalności lub bez specjalizacji posiadający udokumentowany minimalny 5 letni staż pracy w POZ, pielęgniarki praktyki: Ukończone kursy niezbędne do wykonywania zadań w POZ (szczepień ochronnych, EKG) Dostępność świadczeń Minimalną dostępność do świadczeń określa się udzielaniem świadczeń w godzinach (co najmniej 6 godzin dziennie) w miejscu praktyki od poniedziałku do piątku w miejscu wykonywania praktyki oraz poprzez świadczenie wizyt domowych oraz od 8.00 do w soboty Czas udzielania świadczeń jest obowiązujący bez względu na liczbę ubezpieczonych aktywnie zadeklarowanych. Wskazane jest określenie godzin i dni przeznaczonych na przyjęcia dzieci zdrowych. Porady w gabinecie i domu ubezpieczonego. W schorzeniach ostrych i nagłych zachorowaniach a także, gdy wymaga tego stan podopiecznego porada w dniu zgłoszenia. W schorzeniach przewlekłych w terminie uzgodnionym z ubezpieczonym. Rejestracja ubezpieczonych na wyznaczone godziny. Rejestracja pacjentów odbywać się może w każdej formie: osobiście, telefonicznie lub za pośrednictwem osoby trzeciej.

10 Opieka całodobowa ambulatoryjna i wyjazdowa Dzienna i nocna opieka wyjazdowa w POZ. Zgodnie z art. 115 ust. 2 Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ Świadczeniodawca w POZ zapewnia ubezpieczonym dostęp do dziennej i nocnej pomocy wyjazdowej. Świadczenia w tym zakresie dotyczą udzielania ubezpieczonym pomocy medycznej, w przypadku nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia po godzinach funkcjonowania placówek Świadczeniodawców udzielających świadczeń zdrowotnych w zakresie POZ. Uprawnionymi do świadczeń w zakresie dziennej i nocnej pomocy wyjazdowej są ubezpieczeni w NFZ zgodnie z art. 6, 7 i 9 Ustawy Świadczenia zdrowotne w tym zakresie realizowane są przez Świadczeniodawców posiadających uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych zgodnie z art. 5 pt. 25 Ustawy. Zakres świadczeń zdrowotnych w dziennej i nocnej opiece wyjazdowej w POZ obejmuje świadczenia lekarskie w formie porady ambulatoryjnej i porady w domu pacjenta w formie wizyty wyjazdowej. Pomoc wyjazdowa dzienna i nocna ma charakter pomocy doraźnej. Świadczeniodawca jest zobowiązany do: zapewnienia choremu niezbędnej pomocy medycznej, doraźne orzekanie, zapewnienia transportu sanitarnego pacjentom w przypadkach uzasadnionych i określonych ustawą, wykonanie badań diagnostycznych w zakresie niezbędnym do udzielenia doraźnej pomocy medycznej, zapewnienia pacjentom wszelkich informacji o stanie zdrowia, zagrożeniach, planie postępowania diagnostycznego i leczniczego oraz ryzyku wystąpienia powikłań, zapewnienia choremu ciągłości leczenia, w przypadkach wymagających dalszego postępowania, poprzez wskazanie ośrodków i miejsc (w tym gabinetu zabiegowego), w których proces przywracania zdrowia może być kontynuowany.

11 niedopuszczalne jest obciążanie pacjenta lub jego bliskich koniecznością uiszczania dodatkowych opłat. Organizacja całodobowej opieki w POZ Realizacja świadczeń odbywa się: 1. W godzinach podstawowej działalności POZ tj. od poniedziałku do piątku w godz (co najmniej 6 godzin dziennie) od poniedziałku do piątku w miejscu wykonywania praktyki oraz poprzez świadczenie wizyt domowych oraz od 8.00 do w soboty niezależnie od ilości zadeklarowanych ubezpieczonych. 2. Po godzinach podstawowej działalności POZ tj. po godz w dni powszednie oraz w soboty po godz.12.00, niedziele, święta i dni wolne od pracy całodobowo usługi zabezpieczane są w formie: a) ambulatoryjnych świadczeń realizowanych przez lekarzy POZ w oparciu o ambulatoryjny punkt opieki całodobowej, zorganizowany we własnej praktyce lub praktyce innego Świadczeniodawcy POZ, a w uzasadnionych przypadkach, innego Świadczeniodawcy NFZ działającego na tym samym obszarze administracyjnym (gmina, dzielnica) co Świadczeniodawca realizujący świadczenia z zakresu POZ. W tym celu należy podpisać porozumienie o wzajemnej współpracy. Świadczenia realizowane są w systemie rotacyjnych dyżurów z innymi lekarzami POZ, w oparciu o harmonogram pracy, a także: b) pomocy wyjazdowej zgodnie z zakresem kompetencji lekarza POZ. Pomoc wyjazdowa realizowana jest w tym zakresie przez Świadczeniodawcę POZ lub poprzez innego Świadczeniodawcę NFZ. Personel udzielający świadczeń w ambulatoryjnym punkcie opieki całodobowej i w ramach pomocy wyjazdowej powinien spełniać wymogi kwalifikacyjne określone dla lekarzy POZ. Informacja o zabezpieczeniu opieki całodobowej przekazywana jest obowiązkowo, jednorazowo i każdorazowo w przypadku zmian, do właściwego OW NFZ oddziałów służb ratowniczych oraz umieszczona na tablicy informacyjnej wewnątrz i na zewnątrz budynku praktyki lekarza POZ.

12 3. Liczba ubezpieczonych objętych opieką całodobową przez jednego dyżurującego lekarza nie może przekroczyć ubezpieczonych. Finansowanie świadczeń dziennej i nocnej pomocy wyjazdowej dla POZ jest stawką kapitacyjną na jednego ubezpieczonego.

13 NAJWAŻNIEJSZE ZASADY KONTRAKTOWANIA ŚWIADCZEŃ W AMBULATORYJNE OPIECE SPECJALISTYCZNEJ Planuje się, że w skład katalogów świadczeń realizowanych w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w 2004 r. będą wchodziły : poradniach specjalistycznych Katalog porad (zróżnicowanych na typy: I, typ II i typ III ) w Katalog świadczeń zabiegowych wykonywanych w warunkach ambulatoryjnych w ramach porad zabiegowych (typ IV porady) Katalog ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych Porada I typu współfinansowanych Katalog badań w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej wykonywanych w ramach w/w porad (wykazywanych w sprawozdawczości) Świadczenie związane z ciągłością leczenia (kolejna wizyta u lekarza specjalisty), obejmujące: - badanie podmiotowe, - badanie przedmiotowe, - ordynację leków, - zlecanie zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, - zlecanie badań z katalogu ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych współfinansowanych - kierowanie na konsultacje, do szpitala i na leczenie uzdrowiskowe, - udzielanie pisemnej odpowiedzi lekarzom kierującym na konsultacje, - wydawanie niezbędnych w procesie leczenia orzeczeń i opinii o stanie zdrowia pacjenta. Porada II typu Świadczenie obejmujące badanie podmiotowe i przedmiotowe lekarza specjalisty z wykonanymi badaniami diagnostycznymi określonymi w katalogu świadczeń w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej przypisanymi do porady typu II i/lub zawartymi w katalogu świadczeń diagnostycznych ambulatoryjnych

14 współfinansowanych, których wykonanie lekarz specjalista uznał za niezbędne, wraz z leczeniem i udzielaniem wskazówek co do dalszego sposobu postępowania. Ten typ porady uwzględnia także świadczenie obejmujące pierwszorazowe w cyklu leczenia badanie podmiotowe i przedmiotowe lekarza specjalisty. Porada III typu Świadczenie obejmujące badanie podmiotowe i przedmiotowe lekarza specjalisty z wykonanymi badaniami diagnostycznymi, których wykonanie lekarz specjalista uznał za niezbędne, określonymi w katalogu świadczeń w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej przypisanymi do porady III typu i/lub zawartymi w katalogu świadczeń diagnostycznych ambulatoryjnych współfinansowanych, wraz z leczeniem i udzielaniem wskazówek co do dalszego sposobu postępowania. Do tego typu porady zalicza się także wizytę domową lekarza specjalisty. Porada IV typu Świadczenie obejmujące procedurę zabiegową określoną dla tego typu porady w Katalogu świadczeń zabiegowych wykonywanych w warunkach ambulatoryjnych, jak również badanie podmiotowe i przedmiotowe lekarza specjalisty z wykonanymi badaniami diagnostycznymi, których powtórzenie lub wykonanie lekarz specjalista uznał za niezbędne, wraz z leczeniem i udzielaniem wskazówek co do dalszego sposobu postępowania. Ambulatoryjne świadczenie diagnostyczne współfinansowane Świadczenie obejmujące wykonanie kosztochłonnego świadczenia diagnostycznego z Katalogu ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych współfinansowanych, zrealizowane na podstawie skierowania lekarza specjalisty posiadającego kontrakt z NFZ na świadczenia w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i wykonane w placówkach mających umowę z NFZ na realizację ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych współfinansowanych. Ponadto, planuje się, co następuje: 1. Wszystkie typy porad jak również ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne współfinansowane wycenione będą punktowo. 2. Liczba punktów będących przedmiotem kontraktu określona będzie odrębnie dla każdego rodzaju poradni specjalistycznej

15 3. Liczba punktów w kontrakcie danego świadczeniodawcy obejmować bedą punkty na realizację 3 - ch typów porad specjalistycznych, a w przypadku podmiotów spełniających kryteria - dodatkowo uwzględnia świadczenia zabiegowe wykonywane w warunkach ambulatoryjnych (porada zabiegowa) 4. Maksymalna kwota zobowiązania w umowie stanowić będzie sumę kwot wynikających z kontraktów w poszczególnych poradniach 5. Rozliczenie następujące narastająco w okresie rocznym, przy założeniu, że okresem rozliczeniowym jest 1 miesiąc 6. Nie przewiduje się przesuwania środków finansowych na realizację świadczeń pomiędzy poszczególnymi rodzajami poradni specjalistycznych 7. Kwalifikacja do określonego typu porady następuje w trakcie porady przy zarejestrowaniu w dokumentacji medycznej dowodów wykonania badań i/lub zabiegów. Dowodem wykonania badania jest faktura lub rachunek wewnętrzny pozostający w dokumentacji świadczeniodawcy przypisany do pacjenta (PESEL); dowodem wykonania zabiegów jest opis zrealizowanego zabiegu w dokumentacji medycznej pacjenta i/lub w księdze zabiegowej, 8. Wydanie skierowania na badanie i/lub zabieg bez potwierdzenia ich wykonania kwalifikuje do rozliczenia porady jako porady I typu 9. Świadczenia diagnostyczne ambulatoryjne współfinansowane wymagają włączenia do dokumentacji medycznej kserokopii wyników badań, a w dokumentacji świadczeniodawcy zarejestrowanych dowodów wykonania faktura lub rachunek wewnętrzny zawierające PESEL ubezpieczonego wystawione przez pracownię wykonującą świadczenie 10. Koszty ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych współfinansowanych podlegają rozliczeniu w ramach puli punktów określonej w umowie dla danego rodzaju poradni specjalistycznej, na określonych niżej zasadach 11. W przypadku wykonania badania z Katalogu ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych współfinansowanych następuje zakwalifikowanie do określonego typu porady ( II lub III) zgodnie z kolumną 5 Katalogu świadczeń diagnostycznych współfinansowanych, natomiast rozliczenie z pracownią diagnostyczną odbywa się w następujący sposób: kierujący refunduje koszt

16 wykonanego badania wg kolumny 7 Katalogu świadczeń diagnostycznych współfinansowanych 12. Pozostałą - w stosunku do ceny badania różnicę Katalogu świadczeń diagnostycznych współfinansowanych pokrywał będzie NFZ w ramach realizacji umowy na ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne współfinansowane z zakładem diagnostyki w ramach umowy 13. W przypadku udzielenia w trakcie jednej wizyty pacjenta świadczeń objętych zakresami porad różnych typów, świadczeniodawca wykazuje w rozliczeniu z NFZ świadczenie o wyższej wycenie punktowej. 14. Graniczne kryteria dotyczące kwalifikacji personelu, wyposażenia aparaturowego, dostępności do świadczeń, jakie spełniać muszą poszczególne rodzaje poradni specjalistycznych określone są w szczegółowych opisach poradni specjalistycznych.

17 NAJWAŻNIEJSZE ZASADY KONTRAKTOWANIA ŚWIADCZEŃ W ZAKRESIE LECZNICTWA SZPITALNEGO Przewiduje się wprowadzenie następujących definicji i zasad: 1. Definicje i pojęcia Hospitalizacja jest to całodobowe udzielanie świadczeń w trybie nagłym i planowym, obejmujące proces diagnostyczno-terapeutyczny trwający od chwili przyjęcia pacjenta do szpitala do momentu jego wypisu lub zgonu. Obejmuje: kwalifikację do leczenia szpitalnego, badania diagnostyczne i terapię zlecone przez świadczeniodawcę oraz profilaktykę, pielęgnację i rehabilitację, niezbędne w toku leczenia, jak również wszelkie świadczenia związane z pobytem w tym transport sanitarny. Leczenie stacjonarne realizuje się, jeżeli cel terapii nie może być osiągnięty w warunkach ambulatoryjnych. Osobodzień - jednostka rozliczeniowa, hospitalizacji pacjenta. Obejmuje: kwalifikację do leczenia, badania diagnostyczne i terapię zlecone przez świadczeniodawcę oraz profilaktykę, pielęgnację i rehabilitację, niezbędne w toku leczenia, jak również wszelkie świadczenia związane z pobytem, realizowane, jeżeli cel terapii nie może być osiągnięty w warunkach ambulatoryjnych. Katalog świadczeń medycznych - ujednolicony wykaz świadczeń zdrowotnych możliwych do wykonania przez poszczególne specjalności medyczne, służący do rozliczeń i statystyki. Świadczenia jednodniowe - jest świadczeniem zdrowotnym, którego celem jest wykonanie u ubezpieczonego określonego postępowania leczniczego lub diagnostycznego w trakcie pobytu w zakładzie opieki zdrowotnej. W przypadku konieczności wielokrotnego udzielania świadczeń z wykonaniem tej samej procedury medycznej u tego samego pacjenta, lub kontynuacją wdrożonego postępowania diagnostyczno terapeutycznego w ciągu 30 dni od dnia wypisu, zamawiający będzie traktował cykl świadczeń jako świadczenie jednorazowe. Czas świadczenia w trybie jednodniowym wynosi do 72 godzin. Świadczenia w Izbie Przyjęć jest to całodobowe udzielanie świadczeń w trybie nagłym oraz odmowa w przypadku skierowania na hospitalizację, jako porada

18 udzielona pacjentowi w izbie przyjęć obejmująca świadczenia diagnostyczno - terapeutyczne, niekończące się decyzją o hospitalizacji. 2. Typy katalogów Świadczenia zdrowotne z zakresu lecznictwa szpitalnego będą zdefiniowane w następujących katalogach: I. katalog świadczeń szpitalnych. ; II. katalog świadczeń onkologicznych składający się z części: Świadczeń onkologicznych - radioterapia Świadczeń onkologicznych chemioterapia Katalogi z zakresu lecznictwa szpitalnego zbudowane będą w formie tabelarycznej i składają się z czterech pól głównych: 1. Pole specjalności medycznej obejmujące specjalności medyczne 2. Pole opisu świadczenia zdrowotnego 3. Pole wartości punktowej 4. Pole warunków wykonania obejmujące: typ jednostek mogących realizować świadczenia (jednodniowy, typ I, typ II i typ III ) zgoda płatnika na możliwość realizacji danego świadczenia zdrowotnego i jego ilości ośrodek referencyjny mający za zgodą konsultanta krajowego bądź zespołu konsultantów w danej specjalności medycznej możliwość realizacji danego świadczenia zdrowotnego dokumentacja poszerzona obrazująca realizację świadczenia np. wydruk z usg, zapis video bądź kopia rachunku zakupu Katalog świadczeń onkologicznych składać się będzie ze: 1. świadczeń onkologicznych - radioterapia 2. świadczeń onkologicznych - chemioterapia Część dotycząca świadczeń onkologicznych będzie zbudowana w formie tabelarycznej i składa się z czterech pól głównych: 1. Pola opisu kryteriów wykonania zawierające warunki: Rejestracji

19 Referencyjności Personelu Innych 2. Pole opisu świadczenia zdrowotnego 3. Pole opisu wartości punktowej 4. Pole warunków wykonania obejmujące: typ jednostek mogących realizować świadczenia ( ambulatoryjny, jednodniowy, typ I, typ II i typ III ) zgoda płatnika na możliwość realizacji danego świadczenia zdrowotnego i jego ilości ośrodek referencyjny mający za zgodą konsultanta krajowego bądź zespołu konsultantów w danej specjalności medycznej możliwość realizacji danego świadczenia zdrowotnego dokumentacja poszerzona obrazująca realizację świadczenia np. kopia rachunku zakupu uwagi Część dotycząca świadczeń onkologicznych chemioterapia będzie zbudowana w formie tabelarycznej i składać się będzie z ośmiu pól głównych: 1. Pola opisu specjalności medycznych 2. Pole opisu rozpoznań klinicznych 3. Pole opisu świadczenia zdrowotnego 4. Pole opisu typu terapii 5. Pole opisu wartości punktowej 6. Pole opisu leków 7. Pole opisu dawek 8. Pole opisu warunków wykonania typ jednostek mogących realizować świadczenia ( ambulatoryjny, jednodniowy, typ I, typ II i typ III ) zgoda płatnika na możliwość realizacji danego świadczenia zdrowotnego i jego ilości

20 ośrodek referencyjny mający za zgodą konsultanta krajowego bądź zespołu konsultantów w danej specjalności medycznej możliwość realizacji danego świadczenia zdrowotnego dokumentacja poszerzona obrazująca realizację świadczenia np. kopia rachunku zakupu uwagi 3. Ogólne warunki realizacji świadczeń 1. Oferent powinien spełniać wymogi zawarte w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dn r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz.U. z 1992r. Nr 74 poz.366 z późniejszymi zmianami) 2. Warunkiem koniecznym jest funkcjonowanie w strukturach szpitala: a) Oddziału Intensywnej Terapii /Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej/, b) Komitetu ds. Zakażeń Szpitalnych, c) Komitetu Terapeutycznego, d) Receptariusza Szpitalnego. 3. NFZ dopuszcza możliwość złożenia oferty przez Oferenta, który nie posiada w swej strukturze Oddziału Intensywnej Terapii /Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej / pod warunkiem posiadania przynajmniej jednego stanowiska monitorowania czynności życiowych i reanimacji pacjenta oraz wskazania i zawarcia umowy z zakładem, który będzie zabezpieczał realizację zadań w zakresie OIT. 4. Warunki jakie musza zostać spełnione aby móc realizować świadczenia w OIT są zgodne z: rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 27 lutego 1998 zmieniającym rozporządzenie w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 37 poz. 214 ), rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 27 lutego 1998 w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy

21 udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 37 poz. 215). 5. Warunkiem bezwzględnym dla świadczeniodawców chcących realizować świadczenia zabiegowe w ramach oddziału zabiegowego jest wymóg istnienia bloku operacyjnego (min. 2 sale aseptyczna i septyczna), jak również obecność sali pooperacyjnej dla każdego typu oddziału zabiegowego. 4. Zasady obowiązujące przy realizacji świadczeń zdrowotnych w lecznictwie szpitalnym: 1. nie przewiduje się łączenia poszczególnych świadczeń szpitalnych, zawartych w katalogu, poza przypadkami szczególnymi opisanymi przez NFZ; 2. nie jest możliwe łączenie świadczeń szpitalnych z świadczeniami z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej; 3. dopuszcza się możliwość łączenia świadczeń szpitalnych wyłącznie z świadczeniami odrębnie kontraktowanymi bądź zawartymi w katalogu świadczeń onkologicznych; 4. świadczenia anestezjologiczne wykonywane w warunkach szpitalnych i w trybie jednodniowym są wykazywane do celów sprawozdawczych, a ich wycena punktowa jest integralną częścią świadczenia zdrowotnego podstawowego; NAJWAŻNIEJSZE ZASADY KONTRAKTOWANIA ŚWIADCZEŃ W ZAKRESIE OPIEKI PSYCHIATRYCZNEJ I LECZENIA UZALEŻNIEŃ

22 Zakłada się następujące definicje świadczeń zdrowotnych w zakresie psychiatrii i uzależnień oraz formy ich realizacji : 1. W świadczeniach ambulatoryjnych Poradnie zdrowia psychicznego dla dorosłych* Porada I typu (kontrolna) krótka porada lekarska lub psychologiczna obejmująca ogólną ocenę przebiegu leczenia oraz wydanie niezbędnych zaleceń (np. wystawienie recepty). Porada II typu (terapeutyczna) - kolejna porada lekarska (udzielana przez specjalistę lub lekarza w trakcie specjalizacji), kontynuująca leczenie według planu, obejmująca ocenę stanu psychicznego, postępów leczenia oraz w razie potrzeby niezbędne kontrolne badania laboratoryjne i czynności pielęgniarskie. Porada III typu (diagnostyczna) - porada lekarska (udzielana przez specjalistę lub lekarza w trakcie specjalizacji), rozpoczynająca lub weryfikująca proces diagnostyczno-terapeutyczny, obejmująca zebranie wywiadu, ocenę stanu psychicznego i somatycznego, niezbędne konsultacje specjalistyczne i laboratoryjne, czynności pielęgniarskie i wywiady zakończona ustaleniem rozpoznania i planu terapeutycznego. Proces diagnostyczny może wymagać od 1 do 3 porad diagnostycznych u 1 pacjenta. Porada psychologiczna - porada stanowiąca element wdrożonego planu leczenia, obejmująca pomoc psychologiczną oraz niezbędne dodatkowe i kontrolne badania psychologiczne. Sesja psychoterapii indywidualnej - sesja z jednym pacjentem, stanowiąca element planu leczenia, prowadzona według określonej metody przez odpowiednio przygotowanego psychoterapeutę (z certyfikatem lub w trakcie szkolenia). Sesja psychoterapii grupowej i/lub rodzinnej - sesja z grupą 6-12 pacjentów lub z rodziną pacjenta (niezależnie od liczby osób), stanowiąca element planu leczenia, prowadzona według określonej metody przez

23 odpowiednio przygotowanych psychoterapeutów (z certyfikatem lub w trakcie szkolenia do uzyskania certyfikatu). Wizyta domowa porada lekarska diagnostyczna lub terapeutyczna udzielane w miejscu przebywania pacjenta. Poradnie zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży * Porada I typu (kontrolna) krótka porada lekarska lub psychologiczna obejmująca ogólną ocenę przebiegu leczenia oraz wydanie niezbędnych zaleceń (np. wystawienie recepty). Porada II typu (terapeutyczna - kolejna porada lekarska (udzielana przez specjalistę lub lekarza w trakcie specjalizacji), kontynuująca leczenie według planu, obejmująca ocenę stanu psychicznego oraz postępów leczenia, oraz w razie potrzeby niezbędne kontrolne badania laboratoryjne, czynności pielęgniarskie, a także kolejne krótsze wywiady od rodziców. Porada III typu (diagnostyczna) porada lekarska (udzielana przez specjalistę lub lekarza w trakcie specjalizacji), rozpoczynająca lub weryfikująca proces diagnostyczno-terapeutyczny, obejmująca zebranie wywiadu, w tym wywiadu od rodziców (także w sprawach szkoły), ocenę stanu psychicznego i somatycznego, niezbędne konsultacje specjalistyczne i laboratoryjne i czynności pielęgniarskie zakończona ustaleniem rozpoznania i planu terapeutycznego. Proces diagnostyczny może wymagać od 1 do 2 porad diagnostycznych u 1 pacjenta. Porada psychologiczna - porada stanowiąca element wdrożonego planu leczenia, obejmująca pomoc psychologiczną oraz niezbędne dodatkowe i kontrolne badania psychologiczne. Sesja psychoterapii indywidualnej - sesja z jednym pacjentem, stanowiąca element planu leczenia, prowadzona według określonej metody przez odpowiednio przygotowanego psychoterapeutę (z certyfikatem lub w trakcie szkolenia do uzyskania certyfikatu). Sesja psychoterapii grupowej i/lub rodzinnej - sesja z grupą 6-12 pacjentów lub z rodziną pacjenta (niezależnie od liczby osób), stanowiąca element planu leczenia, prowadzona według określonej metody przez

24 odpowiednio przygotowanych psychoterapeutów (z certyfikatem lub w trakcie szkolenia do uzyskania certyfikatu). Wizyta domowa porada lekarska diagnostyczna lub terapeutyczna udzielane w miejscu przebywania pacjenta. Poradnie/przychodnie terapii uzależnienia i współuzależnienia * Porada I typu (instruktora terapii uzależnień) - porada kolejna, kontynuująca leczenie według planu, obejmująca ocenę postępu leczenia i w razie potrzeby skierowanie po poradę terapeutyczną. Porada dotyczy także osób współuzależnionych. Porada II typu (terapeutyczna) - kolejna porada wykonywana przez lekarza, psychologa lub specjalistę psychoterapii uzależnień (lub osobę w trakcie specjalizacji), kontynuująca leczenie według planu, obejmująca ocenę postępów leczenia oraz w razie potrzeby niezbędne kontrolne badania laboratoryjne i czynności pielęgniarskie. Porada dotyczy także osób współuzależnionych Porada III typu (diagnostyczna) - porada rozpoczynająca lub weryfikująca proces diagnostyczno-terapeutyczny, wykonywana przez lekarza, psychologa lub przez specjalistę psychoterapii uzależnień (lub osobę w trakcie specjalizacji), obejmująca zebranie wywiadu od pacjenta i rodziny, ocenę stanu psychicznego i somatycznego, ewentualne skierowania na niezbędne konsultacje specjalistyczne oraz na badania laboratoryjne, ustalenie rozpoznania i indywidualnego planu leczenia. Proces diagnostyczny może wymagać od 1 do 3 porad diagnostycznych u 1 pacjenta. Porada dotyczy także osób współuzależnionych. Porada IV typu (leczenie zespołów abstynencyjnych w warunkach ambulatoryjnych) - porada obejmująca badanie stanu somatycznego i psychicznego, badania laboratoryjne, niezbędne konsultacje specjalistyczne, oddziaływanie motywacyjne oraz farmakoterapię alkoholowego zespołu abstynencyjnego.

25 Sesja psychoterapii indywidualnej - sesja z jednym pacjentem stanowiąca element indywidualnego planu leczenia, prowadzona według określonej metody przez odpowiednio przygotowanego specjalistę (lub w trakcie specjalizacji). Sesja dotyczy także osób współuzależnionych. Sesja psychoterapii grupowej i/lub rodzinnej (sesja psychoedukacyjna) - sesja z grupą 6 do 12 pacjentów lub rodziną, lub sesja psychoedukacyjna z grupą do 25 osób, trwająca nie krócej niż 2 godziny, stanowiąca element indywidualnego planu leczenia, prowadzona według określonej metody przez odpowiednio przygotowanego specjalistę (lub w trakcie specjalizacji), bądź instruktora terapii uzależnień. Sesja dotyczy także osób współuzależnionych. Interwencja kryzysowa Interwencja kryzysowa w izbie przyjęć doraźna porada diagnostyczna (z możliwością wykonania niezbędnych specjalistycznych badań dodatkowych) lub terapeutyczna, rozwiązująca problem zdrowotny (stanowiący powód zgłoszenia), zapobiegająca konieczności hospitalizacji. 2. Świadczenia całodobowe A. Oddziały psychiatryczne Hospitalizacja w oddziale psychiatrycznym ogólnym hospitalizacja wymagająca postępowania w trybie całodobowym, obejmująca diagnostykę i leczenie osób z zaburzeniami psychicznymi, zwłaszcza psychotycznymi, powyżej 18 roku życia. Dotyczy także oddziałów psychiatrycznych (psychosomatycznych) przy szpitalach ogólnych. Hospitalizacja w oddziale psychiatrycznym dla chorych somatycznie (w tym chorych na gruźlicę lub inne choroby zakaźne) hospitalizacja wymagająca postępowania w trybie całodobowym, obejmująca diagnostykę i leczenie osób z zaburzeniami psychicznymi, zwłaszcza psychotycznymi,

26 powyżej 18 roku życia, u których konieczna jest jednoczesna diagnostyka i leczenie towarzyszących schorzeń somatycznych. Hospitalizacja w oddziale psychogeriatrycznym hospitalizacja wymagająca postępowania w trybie całodobowym, obejmująca diagnostykę i leczenie osób z zaburzeniami psychicznymi (zwłaszcza procesami poznawczymi), powyżej 60 roku życia. Hospitalizacja w oddziale psychiatrii sądowej o wzmocnionym zabezpieczeniu hospitalizacja wymagająca postępowania w trybie całodobowym, obejmująca diagnostykę i leczenie osób z zaburzeniami psychicznymi podejrzanymi lub oskarżonymi o dokonanie czynów karalnych, wobec których wykonywany jest środek zabezpieczający, wymagających pobytu w zakładzie o wzmocnionym zabezpieczeniu oraz osób, wobec których sąd postanowił przeprowadzenie oceny psychiatrycznej na podstawie obserwacji w oddziale; dopuszcza się przyjęcia osób aresztowanych. I. Hospitalizacja w oddziale psychiatrycznym dla dzieci i młodzieży hospitalizacja wymagająca postępowania w trybie całodobowym, obejmująca diagnostykę i leczenie dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi, do 18 roku życia (wyjątkowo starsi, szczególnie gdy pacjent uczęszcza do szkoły średniej). Wskazany jest podział oddziału na pododdział dla dzieci do 13 roku życia i pododdział młodzieżowy. Hospitalizacja długoterminowa: - w zakładzie opiekuńczo-leczniczym i pielęgnacyjno-opiekuńczym - hospitalizacja wymagająca postępowania w trybie całodobowym, obejmująca opiekę i leczenie chorych ze znacznymi i utrwalonymi zaburzeniami zachowania, którym nie można zapewnić opieki w innych warunkach. B. Oddziały uzależnień Hospitalizacja w oddziale/ośrodku terapii uzależnienia od alkoholu hospitalizacja wymagająca postępowania w trybie całodobowym, obejmująca diagnostykę, leczenie i rehabilitację osób uzależnionych od alkoholu oraz działania konsultacyjno-edukacyjne dla rodzin osób uzależnionych.

27 Hospitalizacja w oddziale leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych (detoksykacyjny) hospitalizacja wymagająca postępowania w trybie całodobowym, obejmująca diagnostykę i leczenie osób z alkoholowym zespołem abstynencyjnym oraz motywowanie do podjęcia terapii uzależnienia. Hospitalizacja w oddziale/ośrodku terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych (krótkoterminowy) hospitalizacja wymagająca postępowania w trybie całodobowym, obejmująca diagnostykę, leczenie i rehabilitację osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych (innych niż alkohol) oraz działania konsultacyjno-edukacyjne dla rodzin osób uzależnionych. Hospitalizacja w oddziale leczenia zespołów abstynencyjnych po substancjach psychoaktywnych (detoksykacyjny) hospitalizacja wymagająca postępowania w trybie całodobowym, obejmująca diagnostykę i leczenie osób z zespołem abstynencyjnym po substancjach psychoaktywnych i towarzyszących chorób psychicznych, somatycznych oraz motywowanie do dalszej terapii uzależnienia. Hospitalizacja w ośrodku rehabilitacyjnym uzależnienia od substancji psychoaktywnych (z programem średnio- lub długoterminowym) hospitalizacja wymagająca postępowania w trybie całodobowym, obejmująca długoterminową rehabilitację osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych (innych niż alkohol) oraz działania konsultacyjnoedukacyjne dla rodzin osób uzależnionych. Hospitalizacja w oddziale/ośrodku terapii dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych i z zaburzeniami psychicznymi (podwójna diagnoza) hospitalizacja wymagająca postępowania w trybie całodobowym, obejmująca diagnostykę, leczenie, wczesną rehabilitację i psychoedukację osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych z towarzyszącymi zaburzeniami psychicznymi. 3. Świadczenia w oddziałach dziennych

28 Hospitalizacja w dziennym oddziale psychiatrycznym ogólnym hospitalizacja wymagająca postępowania w trybie dziennym, obejmująca diagnostykę, leczenie i wczesną rehabilitację osób z zaburzeniami psychicznymi, zwłaszcza psychotycznymi, powyżej 18 r.ż. Hospitalizacja w dziennym oddziale leczenia zaburzeń nerwicowych hospitalizacja wymagająca postępowania w trybie dziennym, obejmująca diagnostykę i leczenie osób z zaburzeniami nerwicowymi, zaburzeniami osobowości i zachowania dorosłych, powyżej 18 r.ż. Hospitalizacja w dziennym oddziale psychogeriatrycznym hospitalizacja wymagająca postępowania w trybie dziennym, obejmująca diagnostykę i leczenie osób z zaburzeniami psychicznymi, zwłaszcza psychotycznymi, powyżej 60 r.ż. Hospitalizacja w dziennym oddziale rehabilitacji psychiatrycznej hospitalizacja wymagająca postępowania w trybie dziennym, obejmująca rehabilitację osób z zaburzeniami psychicznymi, zwłaszcza psychotycznymi, poniżej 60 r.ż. (wyjątkowo starsi), ze znacznymi, zagrażającymi i/lub utrwalonymi zaburzeniami funkcjonowania życiowego. Hospitalizacja w dziennym oddziale psychiatrycznym dla dzieci i młodzieży - hospitalizacja wymagająca postępowania w trybie dziennym, obejmująca diagnostykę, leczenie i wczesną rehabilitację dzieci i młodzieży do 18 roku życia z zaburzeniami psychicznymi i emocjonalnymi. Wskazany jest podział oddziału na pododdział dla dzieci do 13 roku życia i pododdział młodzieżowy. Hospitalizacja w dziennym oddziale terapii uzależnienia od alkoholu hospitalizacja wymagająca postępowania w trybie dziennym, obejmująca diagnostykę, leczenie i rehabilitację osób uzależnionych i współuzależnionych od alkoholu, działania konsultacyjno-edukacyjne dla rodzin osób uzależnionych. Hospitalizacja w dziennym oddziale terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych hospitalizacja wymagająca postępowania w trybie dziennym, obejmująca diagnostykę, leczenie i rehabilitację osób

29 uzależnionych i współuzależnionych od substancji psychoaktywnych, działania konsultacyjno-edukacyjne dla rodzin osób uzależnionych. 4. Specjalne świadczenia rehabilitacyjne Hostel dla osób z zaburzeniami psychicznymi lub uzależnionych program rehabilitacyjny, polegający na pobycie w chronionych warunkach mieszkalnych, obejmujący kształtowanie umiejętności samodzielnego funkcjonowania osób z zaburzeniami psychicznymi, zwłaszcza psychotycznymi.

30 ZAŁOŻENIA DO KONTRAKTOWANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Z ZAKRESU REHABILITACJI MEDYCZNEJ W ROKU 2004 Świadczenia z zakresu rehabilitacji medycznej finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia będą zawarte w dwóch katalogach: 1. katalogu świadczeń z zakresu rehabilitacji medycznej 2. katalogu zabiegów rehabilitacyjnych w warunkach ambulatoryjnych. Świadczenia zawarte w katalogach świadczeń z zakresu rehabilitacji medycznej oraz zabiegów rehabilitacyjnych w warunkach ambulatoryjnych do rozliczeń z płatnikiem mają przypisaną wartość punktową podaną w tabeli. Obydwa katalogi wzajemnie się uzupełniają w zakresie świadczeń amblatoryjnych oraz rehabilitacji domowej. W skład tego katalogu świadczeń z zakresu rehabilitacji medycznej będą wchodziły następujące świadczenia: porada I typu (lekarska rehabilitacyjna kontrolna) porada II typu (lekarska rehabilitacyjna specjalistyczna) rehabilitacja ambulatoryjna bez porady lekarskiej ( punkt rehabilitacyjny), rehabilitacja w warunkach oddziału dziennego (osobodzień), rehabilitacja ogólnoustrojowa w warunkach oddziału stacjonarnego (osobodzień), rehabilitacja w warunkach domowych (porada, punkt rehabilitacyjny), rehabilitacja neurologiczna wczesna (osobodzień), rehabilitacja neurologiczna ciężkich uszkodzeń cun (osobodzień), rehabilitacja kardiologiczna wczesna (osobodzień), rehabilitacja kardiologiczna w warunkach ambulatoryjnych (osobodzień), rehabilitacja pulmonologiczna w warunkach oddziału stacjonarnego (osobodzień), rehabilitacja po mastectomii (osobodzień), rehabilitacja specjalistyczna, (osobodzień ) rehabilitacja dzieci z zaburzeniami rozwoju psychomotorycznego (osobodzień) krioterapia ogólnoustrojowa (w kriokomorze) (osobodzień).

31 Docelowy model proponowany w NFZ w zakresie rehabilitacji ambulatoryjnej przewiduje kompleksową realizację świadczeń wykonywaną przez poradnie rehabilitacyjne, zakłady, gabinety, w których będzie możliwość uzyskania świadczeń rehabilitacyjnych (porady lekarzy rehabilitacji medycznej i zabiegi z zakresu rehabilitacji). W skład katalogu zabiegów rehabilitacyjnych w warunkach ambulatoryjnych wchodziły będą świadczenia z zakresu: Kinezyterapii, Fizykoterapii (termoterapia, światłolecznictwo, elektrolecznictwo, magnetoterapia, hydroterapia). Procedury medyczne i badania diagnostyczne wg ICD 9 oraz jednostki chorobowe wg Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD 10 - udzielane są zgodnie z danym przedmiotem świadczenia. Nie wyodrębniono rehabilitacji pediatrycznej. Świadczenia i warunki opisane dotyczą wszystkich grup wiekowych. (Wyodrębnienie będzie uwzględnione w kodowaniu oraz sprawozdawczości). NFZ nie będzie finansowało gimnastyki korekcyjno-kompensacyjnej, (grupowej i indywidualnej), usług rekreacyjnych, masażu leczniczniczego zlecanego z innych powodów, niż udokumentowane wskazania lekarskie, oraz innych świadczeń, których sposób finansowania określają odrębne przepisy. Skierowanie na pełen zakres zabiegów rehabilitacyjnych będą mogli wydawać lekarze specjaliści rehabilitacji medycznej, rehabilitacji narządu ruchu, medycyny fizykalnej i balneoklimatologii, Lekarze ubezpieczenia zdrowotnego ( w szczególności lekarze poz ) mogą wydawać skierowania na poniżej wymienione zabiegi rehabilitacyjne : Kinezyterapia: - ćwiczenia czynne w odciążeniu - ćwiczenia czynne w odciążeniu z oporem

32 - ćwiczenia czynne wolne - ćwiczenia czynne z oporem - ćwiczenia izometryczne - ćwiczenia ogólnousprawniające Fizykoterapia: - jonoforeza - diadynamik - sollux Lekarze specjaliści z zakresu: kardiologii, pulmonologii, laryngologii, okulistyki, neurologii, ortopedii i traumatologii, reumatologii, medycyny sportowej będą mogli kierować na zakres zabiegów rehabilitacyjnych zgodny z profilem swojej działalności specjalistycznej (np. kardiolog w zakresie rehabilitacji kardiologicznej). 2. DEFINICJE Rehabilitacja ambulatoryjna jest to specjalistyczne świadczenie zdrowotne lub zbiór świadczeń udzielanych przez lekarza o specjalności rehabilitacja medyczna, balneoklimatologia i medycyny fizykalna oraz zespół osób uprawnionych do udzielania ww. świadczeń. Przedmiotem świadczeń kontraktowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia w zakresie rehabilitacji ambulatoryjnej są: Porada I typu (lekarska rehabilitacyjna kontrolna) jest jednostką kontraktowania usług wykonywanych w poradni rehabilitacyjnej. W cenie porady mieści się badanie lekarskie bez dodatkowej diagnostyki, ocena wyników badań dodatkowych z którymi przybył pacjent, wypisanie recept, wniosków na zaopatrzenie ortopedycznych, wydanie zaleceń terapeutycznych.

33 Porada II typu (lekarska rehabilitacyjna specjalistyczna) jest to porada lekarska udzielona przez uprawnionego lekarza, która poza zawartością określoną w poradzie rehabilitacyjnej kontrolnej wymaga zlecenia przez lekarza dodatkowej diagnostyki z wyłączeniem Badań odrębnie finansowanych przez NFZ w innych katalogach procedur wysokospecjalistycznych finansowanych przez MZ świadczeń ponadstandardowych wymienionych w rozporządzeniu MZ, orzekania o stanie zdrowia w przypadkach określonych w ustawie. Zakres porady rehabilitacyjnej: Porada lekarska w zakresie rehabilitacji medycznej dla dzieci i dorosłych: ogólna ocena stanu zdrowia pacjenta (badanie lekarskie + dodatkowa diagnostyka), określenie zakresu ruchu w stawach ocena ruchomości czynnej w stawach, ocena aktywności ruchowej pacjenta, ocena czucia powierzchownego i głębokiego, ocena odruchów ścięgnisto okostnowych, ocena siły mięśniowej wg testu Lovetta, pomiar długości kończyn i obwodów, ocena chodu i lokomocji, ocena samoobsługi i samodzielności, próby spirometryczne, kardiologiczne, ocena deformacji i zniekształceń, skierowania na konsultację i badania dodatkowe, wypisanie wniosków na sprzęt ortopedyczny, opieki społecznej, inne, zaplanowanie postępowania rehabilitacyjnego, noworodki i niemowlęta (dodatkowo): ocena rozwoju psychoruchowego wg tzw. Kamieni milowych wg Bobath, ocena rozwoju neurofizjologicznego wg Bobath lub / i wg metody W.Vojty, pomiary antropometryczne, ocena aktywności spontanicznej,