Powiat namysłowski/powiatowy Urząd Pracy w Namysłowie

Transkrypt

1 Beneficjent Tytuł Projektu Priorytet VII Działanie 7.2 Poddziałanie Powiat namysłowski/powiatowy Urząd Pracy w Namysłowie Zamknij drzwi wykluczeniu II Promocja integracji społecznej Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego...., dn /pieczęć firmowa organizatora/ W N I O S E K O SKIEROWANIE OSOBY BEZROBOTNEJ W CELU ODBYCIA STAŻU w oparciu o art. 53 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013., poz. 674 z późniejszymi zmianami) oraz rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. 142 poz. 1160) (wnioski do pobrania na stronie ) I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA : 1. Pełna nazwa firmy lub imię i nazwisko oraz siedziba, miejsce prowadzenia działalności tel. tel. kom. fax , www: NIP - - -, REGON, PKD 5. Forma prawna:... (przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, spółka akcyjna, spółka z o.o., spółka cywilna, działalność indywidualna) 6. Data rozpoczęcia działalności. 7. Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisywania umowy zgodnie z dokumentem rejestrowym... /nazwisko i imię /..... /stanowisko/ /nazwisko i imię / /stanowisko/ 1

2 8. Rodzaj prowadzonej działalności ( określić znakiem X), 40 Rolnictwo, leśnictwo, łowiectwo, rybactwo 41 Górnictwo, wydobywanie 42 Przetwórstwo przemysłowe 43 Wytwarzanie i zaopatrywanie w energię elektryczną, gaz, parę wodną, gorącą wodę i powietrze do układów klimatyzacyjnych 44 Dostawa wody: gospodarowanie ściekami i odpadami oraz działalność związana z rekultywacją 45 Budownictwo 46 Handel hurtowy i detaliczny ; naprawa pojazdów samochodowych. 47 Działalność związana z zakwaterowaniem i usługami gastronomicznymi 48 Transport i gospodarka magazynowa 49 Informacja i komunikacja 50 Działalność finansowa i ubezpieczeniowa 51 Działalność związana z obsługą rynku nieruchomości 52 Działalność profesjonalna, naukowa i techniczna 53 Działalność w zakresie usług administrowania i działalność wspierająca 54 Administracja publiczna i obrona narodowa: obowiązkowe zabezpieczenia społeczne 55 Edukacja 56 Opieka Zdrowotna i pomoc społeczna 57 Działalność związana z kulturą, rozrywką i rekreacją 58 Pozostała działalność usługowa 59 Gospodarstwa domowe zatrudniające pracowników; gospodarstwa domowe produkujące wyroby i świadczące usługi na własne potrzeby 60 Organizacje i zespoły eksterytorialne II. STAN ZATRUDNIENIA U ORGANIZATORA 1. Liczba zatrudnionych pracowników w poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. Liczba pracowników 6 miesięcy przed złożeniem wniosku MIESIĄC i ROK LICZBA ZATRUDNIONYCH PRACOWNIKÓW Liczba pracowników 5 miesięcy przed złożeniem wniosku Liczba pracowników 4 miesiące przed złożeniem wniosku Liczba pracowników 3 miesiące przed złożeniem wniosku Liczba pracowników 2 miesiące przed złożeniem wniosku Liczba pracowników 1 miesiąc przed złożeniem wniosku Liczba pracowników w dniu złożenia wniosku 2. W okresie ostatnich 6 miesięcy organizator nie dokonał/dokonał *zwolnień pracowników z przyczyn dotyczących zakładu pracy liczba osób. *niepotrzebne skreślić W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia proszę podać przyczyny :.... 2

3 3. Liczba osób aktualnie odbywających staż (zorganizowany na zasadach określonych w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy) w dniu złożenia wniosku: w tym : - w ramach umów o staż zawartych w PUP Namysłów., - w ramach umów o staż zawartych w innych powiatowych urzędach pracy., - w ramach umów o staż zawartych z innymi podmiotami., * U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. III. DANE DOTYCZĄCE SKIEROWANIA NA STAŻ OSÓB BEZROBOTNYCH: 1. Okres odbywania stażu: 5 miesięcy 2. Imię i nazwisko kandydata ( PESEL)*.... a) w przypadku niezakwalifikowania się w.w kandydata organizator wyraża zgodę na skierowanie innego kandydata wskazanego przez urząd : TAK WYRAŻAM ZGODĘ NIE WYRAŻAM ZGODY 3. Wymagane kwalifikacje jakie musi spełniać kierowana osoba bezrobotna poziom wykształcenia.. kierunek wykształcenia.. minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu wymagane predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne Przewidziana nazwa zawodu /zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności -dostępna na stronie nazwa zawodu/kod zawodu... stanowisko. 5. Proponowany system odbywania stażu : Zmianowość*..., godziny odbywania stażu :.. W przypadku pracy zmianowej proszę o uzasadnienie :.. * Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo, przez 5 dni w tygodniu w okresie rozliczeniowym. 3

4 Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. Urząd może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedziele i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy. Bezrobotnemu odbywającemu staż przysługuje prawo do okresów odpoczynku na zasadach przewidzianych dla pracowników. 6. Miejsce odbywania stażu ( dokładny adres) : Adres : * w przypadku gdy wskazane powyżej miejsce jest inne niż wskazane we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub KRS proszę do wniosku dołączyć potwierdzony za zgodność z oryginałem dokument potwierdzający prawa do tego lokalu 7. Dane osobowe opiekuna osoby bezrobotnej sprawującego nadzór nad odbywaniem stażu : L.P. Imię i nazwisko opiekuna Stanowisko opiekuna Wymiar Czasu pracy zatrudnionego opiekuna Aktualna liczba stażystów pod opieką opiekuna 1. * Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż. 8. Dane osoby upoważnionej do kontaktu z PUP Namysłów imię i nazwisko..... stanowisko.. telefon kontaktowy.. 9. Zobowiązuję/nie zobowiązuję się zatrudnić po zakończonym stażu w formie umowy o pracę : na czas określony do 3 miesięcy na czas określony od 3 do 6 miesięcy zatrudnienie powyżej 6 miesięcy zatrudnienie na czas nieokreślony IV. OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA: Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Ponadto oświadczam, że: - w okresie do 365 dni przed złożeniem niniejszego wniosku nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie; -Nie znajduję się w dniu złożenia wniosku w stanie likwidacji lub upadłości; 4

5 - Nie posiadam zadłużenia w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych oraz nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. - w przypadku zawarcia umowy dot. odbywania stażu wyrażam zgodę na podanie do publicznej wiadomości tego faktu zgodnie z wymaganą procedurą art. 59 b Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu oraz na stronie internetowej Biuletynu Informacji Publicznej przez okres 30 dni. - zapoznałem się z regulaminem Powiatowego Urzędu Pracy w Namysłowie w sprawie organizacji staży dla osób bezrobotnych (regulamin dostępny jest na stronie internetowej Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych /Dz. U. Nr 101 z 2002 r. z późniejszymi zmianami/ ORGANIZATOR POKRYWA KOSZT BADAŃ LEKARSKICH... Miejscowość i data pieczątka i podpis organizatora OPINIA DORADCY ZAWODOWEGO*: *Wypełnia pracownik Powiatowego Urzędu Pracy UWAGA : 1. Wymienione niżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku. 3. Kserokopie przedkładanych dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez organizatora lub pracownika tut. Urzędu. Załączniki : 1. Kserokopię dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia firmy: zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej LUB zaświadczenie o wpisie do Krajowego Rejestru Sądowego statut, 2. Kserokopia REGON 3. Kserokopia NIP 4. Druk ZUS P DRA za ostatni miesiąc 5. Do wniosku należy dołączyć : Program stażu na poszczególne stanowiska pracy sporządzony w 3 (trzech) jednobrzmiących egzemplarzach Uwaga: Punkty od 1do 4 nie dotyczą wniosków składanych przez organy państwowe, organy samorządowe oraz inne instytucje prawa publicznego. 5

6 Beneficjent Tytuł Projektu Priorytet VII Działanie 7.2 Poddziałanie Powiat namysłowski/powiatowy Urząd Pracy w Namysłowie Zamknij drzwi wykluczeniu II Promocja integracji społecznej Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym PROGRAM STAŻU Nazwa zawodu /zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności/. KOD zawodu / Nazwa stanowiska... Nazwa komórki organizacyjnej... Dane opiekuna osoby bezrobotnej : imię i nazwisko... stanowisko. OPIS ZADAŃ I UZYSKIWANYCH UMIEJĘTNOŚCI ZAWODOWYCH Zakres wykonywanych zadań Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji / umiejętności Organizator oświadcza, iż realizacja w/w programu stażu umożliwi osobom bezrobotnym samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie po zakończeniu stażu. Po zakończeniu stażu pozyskane przez osoby bezrobotne kwalifikacje/ umiejętności zostaną potwierdzone w formie opinii wydanej przez organizatora. Zapoznałem/am się z programem... podpis osoby bezrobotnej Pieczątka zakładu pracy... Pieczątka i podpis organizatora Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. 6