... Nazwa wnioskodawcy WNIOSEK

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 1762/2009 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 11 lutego 2009 r.... Nazwa wnioskodawcy WNIOSEK o dofinansowanie z Gminnego / Powiatowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Radomiu w roku. Wypełnia Urząd Miejski w Radomiu Wydział Ochrony Środowiska i Rolnictwa Nr ewidencyjny wniosku Data wpływu niepotrzebne skreślić

2 I. DANE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i imię (nazwa) 2. Adres wnioskodawcy 3. Telefon / fax / 4. Forma prawna Nr dowodu osobistego (*) PESEL (*) Miejsce urodzenia (*) 5. Podać pełną nazwę rejestru (nr wpisu) lub wskazać wpis do ewidencji działalności gospodarczej (**) 6. REGON (**) 7. NIP 8. Bank i nr konta 9. Imię i nazwisko, stanowisko, nr tel/fax, osoby upowaŝnionej do kontaktu w sprawach wniosku 10. Czy podpisana jest umowa na odbiór odpadów komunalnych i uiszczana jest opłata za te usługi? (*) dotyczy osób fizycznych ( ** ) nie dotyczy osób fizycznych (*** ) - niepotrzebne skreślić

3 II. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Nazwa 2. Cel 3. Lokalizacja 4. Tytuł prawny do nieruchomości na której realizowane będzie przedsięwzięcie 5. Opis w formie załącznika do wniosku Informacja powinna zawierać w szczególności: opis stanu istniejącego, opis podstawowych problemów uzasadniających realizację i celów planowanych do osiągnięcia, przewidzianych do zastosowania rozwiązań technicznych i technologicznych, wielkości charakteryzujących przedsięwzięcie, korzyści społeczno ekonomiczne oraz ekologiczne, sposób realizacji. 6. Stan zaawansowania

4 III. STAN PRZYGOTOWANIA PRZEDSIĘWZIĘCIA DO REALIZACJI 1. Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu DOTYCZY 2. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach DOTYCZY 3. Projekt budowlany DOTYCZY 4. Pozwolenia na budowę lub zgłoszenie DOTYCZY 5. Pozwolenie wodnoprawne DOTYCZY 6. Inne dokumenty (wymienić jakie) niepotrzebne skreślić

5 IV. REALIZACJA I FINANSOWA PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Planowane terminy realizacji termin rozpoczęcia termin zakończenia 2. Planowane źródła finansowania i wysokość środków finansowych [zł] środki własne inne (podać źródło pochodzenia i ich wysokość) wnioskowana dotacja całkowity koszt Radom, dnia podpis wnioskodawcy

6 V. HARMONOGRAM RZECZOWO FINANSOWY na rok (nazwa wnioskodawcy) Nazwa... Lp. Zakres rzeczowy Wyszczególnienie elementów składowych j.m. ilość Koszt jednostkowy [zł] Koszt całkowity [zł] w tym środki Funduszu [zł] Planowane środki finansowe z Funduszu Gminnego/ Powiatowego** na realizację [zł] Ogółem (rub.8 do 10) I kwartał II kwartał III kwartał IV kwartał razem ** właściwe zaznaczyć... (podpis wnioskodawcy)

7 VI. Załączniki do wniosku**** (kserokopia dokumentów z oryginałami do wglądu) wypis z rejestru (**), zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (**), dokumenty potwierdzające stan przygotowania do realizacji (rozdział III wniosku), informacja Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat i kar (**), oświadczenie dotyczące sposobu rozliczania podatku VAT (**) dokumenty potwierdzające tytuł prawny do nieruchomości, opis, umowa na odbiór odpadów komunalnych i rachunki za te usługi za ostatnie trzy miesiące licząc od daty złoŝenia wniosku (nie dotyczy Gminy Miasta Radomia) do wglądu inne (wymienić).. Wydział Ochrony Środowiska i Rolnictwa Urzędu Miejskiego w Radomiu zastrzega sobie prawo Ŝądania przedłoŝenia przez wnioskodawcę dodatkowych dokumentów i opracowań dot.. (**) nie dotyczy osób fizycznych (****) - właściwe zaznaczyć Radom, dnia podpis wnioskodawcy

8 Radom, dn. OŚWIADCZE (**). (nazwa i adres wnioskodawcy). jest / nie jest**** płatnikiem podatku VAT. Kwoty podatku VAT zapłacone w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek są / nie są**** kosztem dla dotowanego i podlegają / nie podlegają**** rozliczeniu z Urzędem Skarbowym. (podpis) (**) nie dotyczy osób fizycznych (****) niepotrzebne skreślić