W N I O S E K 2015 rok

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "W N I O S E K 2015 rok"

Transkrypt

1 Wypełnia WFOŚiGW w Kielcach WNIOSEK Dziedzina... Nr ewidencyjny... W N I O S E K 2015 rok DO WOJEWÓDZKIEGO FUNDUSZU OCHRONY ŚRODOWISKA i GOSPODARKI WODNEJ w KIELCACH o dofinansowanie zadania pn: (określić tytuł zadania oddający główne zamierzenia realizacyjne,wynikający z posiadanych dokumentów prawnych) Wnioskodawca: (podać nazwę wynikającą z dokumentu prawnego) UWAGA: Wniosek należy wypełnić po dokonaniu wyboru dostawców i wykonawców zgodnie z przepisami o zamówieniach publicznych (Dopuszcza się wypełnienie wniosku przed wyborem dostawców i wykonawców na zadania nieinwestycyjne i zadania współfinansowanego z Funduszu Spójności. W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zadania zgodnie z programem pomocowym w zakresie regionalnej pomocy publicznej na niektóre inwestycje w ochronie środowiska, wniosek należy złożyć przed rozpoczęciem inwestycji tj. przed podjęciem robót budowlanych lub złożenia pierwszego zobowiązania do zamówienia urządzeń - przed podpisaniem umowy z wykonawcą/dostawcą). Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z: - Kryteriami wyboru przedsięwzięć finansowanych ze środków WFOŚiGW w Kielcach, - Listą przedsięwzięć priorytetowych do dofinansowania przez WFOŚiGW w Kielcach w 2015 roku, - Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz trybem i zasadami udzielania dotacji ze środków WFOŚiGW w Kielcach, - przepisami o pomocy publicznej, - przepisami dot. zamówień publicznych

2 I. DANE O WNIOSKODAWCY 1. Adres wnioskodawcy kod / miejscowość... ulica... gmina... powiat... nr-y telefonów / faxu Status prawny wnioskodawcy Numery: EKD / PKD... NIP... REGON / PESEL... Forma prawna wnioskodawcy: (podać na podstawie dokumentu określającego status prawny) Osoba wskazana do kontaktowania się w sprawach wniosku imię i nazwisko... stanowisko... nr-y telefonów / faxu II. CZĘŚĆ EKOLOGICZNO-TECHNICZNA 1. Lokalizacja zadania miejscowość - adres... gmina... powiat... - tytuł prawny do nieruchomości (tytuł prawny wynikający z: własności, współwłasności, użytkowania wieczystego, trwałego zarządu, ograniczonego prawa rzeczowego, stosunku zobowiązaniowego) (wpisać właściwy)...

3 - lokalizacja ekologiczna (w stosunku do chronionego elementu środowiska np. rzeki, ujęcia wody, zbiornika wodnego, uzdrowiska, otuliny parku narodowego, obszarów parków krajobrazowych lub inne informacje) 2. Opis zadania (stan istniejący, opis podstawowych problemów uzasadniających realizację przedsięwzięcia, projektowane rozwiązania technologiczne wraz z uzasadnieniem ich wyboru, przewidywane do uzyskania korzyści dla środowiska, zgodność z celami strategicznymi województwa, określić, czy zadanie jest elementem programu, etapem realizacji szerszej inwestycji ) 3. Zakres rzeczowo-finansowy podać w Harmonogramie rzeczowo-finansowym w/g wzoru C lub C1 lub w/g wzoru obowiązującego w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko 4. Planowany efekt ekologiczny podać w dokumencie sporządzonym w/g wzoru D lub D1 lub w/g wzoru obowiązującego w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko 5. Terminy realizacji zadania data rozpoczęcia (dzień miesiąc rok)... data zakończenia (dzień miesiąc rok) Ilość nowo tworzonych miejsc pracy (podać ilość nowo tworzonych miejsc pracy, które powstają w wyniku zrealizowania inwestycji) III. CZĘŚĆ FINANSOWA (Prosimy o podawanie kwot z dwoma miejscami po przecinku, miejsca tysięczne rozdzielone kropką lub spacją np.: ,00 zł lub ,00 zł) 1. Typ zadania ( właściwe zaznaczyć): 1.1. Inwestycyjne 1.2. Nieinwestycyjne 2. Nazwa banku - numer konta wnioskodawcy - nazwa banku:... - numer konta:

4 3. Koszt całkowity zadania netto/brutto -... zł (zachować zgodność z harmonogramem rzeczowo-finansowym) -... euro 3.1. koszty kwalifikowane zadania -... zł w tym koszty kwalifikowane inwestycyjne -... zł Lp. Pozycja z harmonogramu rzeczowo-finansowego Zakres rzeczowy 1. n w tym koszty kwalifikowane bieżące -... zł Lp. Pozycja z harmonogramu rzeczowo-finansowego Zakres rzeczowy 1. n (zgodnie z Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz trybem i zasadami udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach i w odniesieniu do Listy przedsięwzięć priorytetowych do dofinansowania przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach 2015 roku) Kurs euro z Wniosku ( nazwa zagranicznego źródła finansowania ): 1 EUR = zł 4. Środki własne, przyrzeczone lub pozyskane ze źródeł innych niż WFOŚiGW w Kielcach - (różnica wartości pktu 3 i 5) zł L.p. źródło finansowania łącznie 1. własne środki finansowe Wnioskodawcy 2. udział ludności 3. Budżet powiatu 4. budżet Wojewody Świętokrzyskiego 5. NFOŚiGW w Warszawie / 6. Środki pochodzące z zagranicznych źródeł finansowania (należy wpisać program i/lub fundusz) - przyznane - wnioskowane 7. Pożyczka / Kredyt 8. Inne Razem ,00 zł do w 2015 roku po 2015 roku

5 5. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Kielcach (nie przekraczająca maksymalnej dopuszczalnej wysokości pomocy w stosunku do wartości kosztów kwalifikowanych, określonych w Zasadach udzielania i umarzania pożyczek oraz trybem i zasadami udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach ) Ogółem z tego na 2015 rok po 2015 roku pożyczka -... zł... zł... zł (zgodnie z załącznikiem J) lub dotacja... zł... zł... zł W tym na : cele inwestycyjne lub cele bieżące zł. zł. dopłata do oprocentowania... zł... zł... zł kredytu / pożyczki (zgodnie z załącznikiem K) Potwierdzamy prawdziwość danych i informacji zamieszczonych we wniosku Data sporządzenia wniosku Podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy Pieczęć jednostki Podpis i pieczątka imienna Skarbnika lub Głównego Księgowego UWAGA! Do wniosku należy załączyć komplet wymaganych dokumentów opracowanych wg odpowiedniego wykazu. Kserokopie dokumentów powinny zawierać potwierdzenie zgodności z oryginałem przez osobę uprawnioną wraz z datą. Wszczęcie procedury dofinansowania może wymagać przedłożenia dodatkowych dokumentów poza wymienionymi w odpowiednim dla Wnioskodawcy wykazie, umieszczonym na stronie internetowej Funduszu.

6 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE POMOCY PUBLICZNEJ 1. Czy Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą w rozumieniu wspólnotowego prawa konkurencji (tj. czy świadczy usługi lub oferuje towary na rynku?, nie ma znaczenia rentowność) TAK NIE 2. Czy planowane przedsięwzięcie związane jest z prowadzoną działalnością gospodarczą w rozumieniu wspólnotowego prawa konkurencji? TAK NIE 3. W przypadku pozytywnej odpowiedzi na pytanie 2, czy w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej Wnioskodawca spotyka się z konkurencją lub konkurencja taka może w przyszłości wystąpić (czy podobną działalność na rynku prowadzą lub mogłyby prowadzić inne podmioty)? TAK NIE 4. Czy wnioskowane wsparcie (dofinansowanie) wpłynie lub może wpłynąć na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej?

7 TAK NIE 5. W przypadku czterech twierdzących odpowiedzi na powyższe pytania Wnioskodawca przystępuje do wypełnienia załącznika E do Wniosku o dofinansowanie (nie wypełnia dalszej części niniejszego Oświadczenia, składa podpis poniżej)... (Data) (podpis osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy) 6. W przypadku choć jednej odpowiedzi przeczącej Wnioskodawca wypełnia punktu Oświadczam, że wnioskowane dofinansowanie ze środków WFOŚiGW w Kielcach nie spełnia co najmniej jednej z przesłanek wymienionych w punktach 1-4, a zatem nie stanowi pomocy publicznej, o której mowa w art. 107 ust. 1 TFUE.... (Data) (podpis osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy)

WNIOSEK KIEROWNIKA PAŃSTWOWEJ JEDNOSTKI BUDŻETOWEJ O PRZEKAZANIE ŚRODKÓW

WNIOSEK KIEROWNIKA PAŃSTWOWEJ JEDNOSTKI BUDŻETOWEJ O PRZEKAZANIE ŚRODKÓW Wypełnia WFOŚiGW w Kielcach WNIOSEK Dziedzina... Nr ewidencyjny... WNIOSEK KIEROWNIKA PAŃSTWOWEJ JEDNOSTKI BUDŻETOWEJ O PRZEKAZA ŚRODKÓW na zadanie pn: WOJEWÓDZKIEGO FUNDUSZU OCHRONY ŚRODOWISKA i GOSPODARKI

Bardziej szczegółowo

NARODOWY FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA i GOSPODARKI WODNEJ WNIOSEK

NARODOWY FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA i GOSPODARKI WODNEJ WNIOSEK Załącznik 4 do Regulaminu NARODOWY FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA i GOSPODARKI WODNEJ ul. Konstruktorska 3a informacja: centrala (0-22) 459-00-00 wew. 100, 370 02-673 Warszawa fax (0-22) 459-01-01, e-mail:

Bardziej szczegółowo

Pełna nazwa wnioskodawcy (imię, nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej będącej wnioskodawcą):

Pełna nazwa wnioskodawcy (imię, nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej będącej wnioskodawcą): Załącznik Nr 1 do uchwały Nr III/39/ 15 Sejmiku Województwa Zachodniopomorskiego z dnia 27 stycznia 2015 r.... (pieczęć wnioskodawcy, nie dotyczy osób fizycznych ) WNIOSEK o udzielenie dotacji na prace

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r.

UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r. UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących obiektów służących rehabilitacji w związku

Bardziej szczegółowo

pieczęć firmowa wnioskodawcy data... W N I O S E K

pieczęć firmowa wnioskodawcy data... W N I O S E K nr rejestru WFOŚiGW... (w/2019_maj) pieczęć firmowa wnioskodawcy data... W N I O S E K DO WOJEWÓDZKIEGO FUNDUSZU OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ W GDAŃSKU O UDZIELE DOFINANSOWANIA Wnioskodawca -

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr XV/62/15 RADY GMINY KAMIENNIK z dnia 29 grudnia 2015 roku

UCHWAŁA Nr XV/62/15 RADY GMINY KAMIENNIK z dnia 29 grudnia 2015 roku UCHWAŁA Nr XV/62/15 RADY GMINY KAMIENNIK z dnia 29 grudnia 2015 roku w sprawie określenia zasad udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie i roboty budowlane przy zabytkach wpisanych

Bardziej szczegółowo

(nie dotyczy osób fizycznych)

(nie dotyczy osób fizycznych) Pieczęć wnioskodawcy (nie dotyczy osób fizycznych) Załącznik nr 1 do uchwały Powiatu Drawskiego z dnia.. WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY

Bardziej szczegółowo

WFOŚiGW w Krakowie zastrzega sobie prawo do wezwania wnioskodawcy do przedłożenia dodatkowych załączników.

WFOŚiGW w Krakowie zastrzega sobie prawo do wezwania wnioskodawcy do przedłożenia dodatkowych załączników. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU W RAMACH PROGRAMU Wspieranie rozproszonych, odnawialnych źródeł energii. Część 4c) Prosument - linia dofinansowania z przeznaczeniem na zakup i montaż mikroinstalacji odnawialnych

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r. UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE z dnia 26 kwietnia 2012 r. w sprawie określenia zasad udzielania dotacji z budżetu gminy na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku Załącznik do uchwały Nr XXVIII/788/12 Sejmiku Województwa Dolnośląskiego z dnia 8 listopada 2012 r. Nr wniosku: / Poświadczenie złożenia wniosku /Datownik sekretariatu departamentu właściwego ds. kultury

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW......

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW...... Załącznik nr 1 do przyjętych Uchwałą nr XLV/374/2017 Rady Gminy Kobylnica z dnia 03.10.2017 roku zasad udzielania dotacji celowej na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku Załącznik nr 1 do uchwały Nr XLVII/ 816 /09 Sejmiku Województwa Dolnośląskiego z dnia 17 grudnia 2009 Nr wniosku: / Poświadczenie złożenia wniosku...... (pieczęć podmiotu) (data i miejsce złożenia wniosku)

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących obiektów służących rehabilitacji, w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących obiektów służących rehabilitacji, w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych Wniosek o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących obiektów służących rehabilitacji, w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych Samorząd Województwa Świętokrzyskiego Wniosek złożono w Urzędzie Marszałkowskim

Bardziej szczegółowo

NUMER EWIDENCYJNY URZĘDU WOJEWÓDZKIEGO DATA WPŁYWU WNIOSKU DO URZĘDU WOJEWÓDZKIEGO NUMER DROGI, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK LOKALIZACJA OBIEKTU

NUMER EWIDENCYJNY URZĘDU WOJEWÓDZKIEGO DATA WPŁYWU WNIOSKU DO URZĘDU WOJEWÓDZKIEGO NUMER DROGI, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK LOKALIZACJA OBIEKTU 1 1. PIECZĘĆ WPŁYWU DO URZĘDU WOJEWÓDZKIEGO 2. NUMER EWIDENCYJNY URZĘDU WOJEWÓDZKIEGO 4. PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY 3. 5. DATA WPŁYWU WNIOSKU DO URZĘDU WOJEWÓDZKIEGO NUMER DROGI, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK Uwaga.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA SFINANSOWANIE PRAC KONSERWATORSKICH, RESTAURATORSKICH LUB ROBÓT BUDOWLANYCH PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA SFINANSOWANIE PRAC KONSERWATORSKICH, RESTAURATORSKICH LUB ROBÓT BUDOWLANYCH PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 817/LVII/10 Rady Miasta Płocka z dnia 28 września 2010 roku WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA SFINANSOWANIE PRAC KONSERWATORSKICH, RESTAURATORSKICH LUB ROBÓT BUDOWLANYCH PRZY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III Wniosek złożono w dniu: Samorząd Powiatowy Miasto Kielce Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Kielcach ul. Studzienna 2, 25-544 Kielce WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K * KOREKTA WNIOSKU *

W N I O S E K * KOREKTA WNIOSKU * Załącznik nr 2 do Uchwały Nr 384/9140/14 Zarządu Województwa Podkarpackiego z dnia 19 sierpnia 2014r. Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Rzeszowie Nr ewidencyjny wniosku: Pieczątka Wnioskodawcy Pieczątka

Bardziej szczegółowo

KRAJOWY FUNDUSZ SZKOLENIOWY. Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego

KRAJOWY FUNDUSZ SZKOLENIOWY. Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego CAZ-U- Tomaszów Lub. POS-8-1 KRAJOWY FUNDUSZ SZKOLENIOWY Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego Wypełnia wnioskodawca Nazwa i adres wnioskodawcy........... Imię i nazwisko pracodawcy.... Telefon...

Bardziej szczegółowo

- Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji

- Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji (pieczęć Wnioskodawcy) (wzór) Załącznik do uchwały Nr 59/1209/2011 Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia 5 października 2011 r. Wniosek złożono w dniu... nr sprawy... Wniosek kompletny przyjęto

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III Wniosek złożono w dniu: Samorząd Powiatowy Miasto Kielce Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Kielcach ul. Studzienna 2, 25-544 Kielce WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków Wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego: Numer rejestru Ministerstwa:... Program: DZIEDZICTWO KULTUROWE priorytet 1 Data wpływu do Departamentu zarządzającego: Decyzja Ministra: kwota:...

Bardziej szczegółowo

(pieczątka wnioskodawcy) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka Gorzów Wlkp. WNIOSEK

(pieczątka wnioskodawcy) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka Gorzów Wlkp. WNIOSEK Nr sprawy: Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR). (pieczątka wnioskodawcy) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka 42 66-400 Gorzów Wlkp. WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

NUMER EWIDENCYJNY URZĘDU WOJE- WÓDZKIEGO 2. DATA WPŁYWU WNIOSKU DO URZĘDU WOJEWÓDZKIEGO NUMER DROGI, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK LOKALIZACJA OBIEKTU

NUMER EWIDENCYJNY URZĘDU WOJE- WÓDZKIEGO 2. DATA WPŁYWU WNIOSKU DO URZĘDU WOJEWÓDZKIEGO NUMER DROGI, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK LOKALIZACJA OBIEKTU 1 PIECZĘĆ WPŁYWU DO URZĘDU WOJE- WÓDZKIEGO 1. NUMER EWIDENCYJNY URZĘDU WOJE- WÓDZKIEGO 2. 4. PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY DATA WPŁYWU WNIOSKU DO URZĘDU WOJEWÓDZKIEGO 3. 5. NUMER DROGI, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK Uwaga.

Bardziej szczegółowo

Starostwo Powiatowe w Wągrowcu Ul. Kościuszki Wągrowiec

Starostwo Powiatowe w Wągrowcu Ul. Kościuszki Wągrowiec ... (miejscowość, data) Starostwo Powiatowe w Wągrowcu Ul. Kościuszki 15 62-100 Wągrowiec WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM

Bardziej szczegółowo

... Nazwa wnioskodawcy WNIOSEK

... Nazwa wnioskodawcy WNIOSEK Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 1762/2009 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 11 lutego 2009 r.... Nazwa wnioskodawcy WNIOSEK o dofinansowanie z Gminnego / Powiatowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki

Bardziej szczegółowo

Prezydent Miasta Bolesławiec Rynek 41 Ratusz Bolesławiec WNIOSEK

Prezydent Miasta Bolesławiec Rynek 41 Ratusz Bolesławiec WNIOSEK Prezydent Miasta Bolesławiec Rynek 41 Ratusz 59 700 Bolesławiec WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW...

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ WNIOSEK. E-mail

FORMULARZ WNIOSEK. E-mail F7.5f0 1 z 6 Nazwa i adres Wnioskodawcy (wraz z kodem pocztowym) REGON Telefon Strona internetowa NIP Fax Email Rok założenia Forma prawna działalności Wielkość firmy (zaznaczyć) mikroprzedsiębiorstwo

Bardziej szczegółowo

... WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą.........

... WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą......... ...... (pieczęć Wnioskodawcy) (data i miejsce złożenia wniosku - wypełnia Urząd Miasta i Gminy w Kańczudze) WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą I. Informacje

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki ...... /pieczęć Wnioskodawcy/ data wpływu...... nr kolejny wniosku /pieczęć PCPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu,

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy: /Wypełnia PCPR w Nidzicy/ /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nidzicy w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków Ministra Kultury 1

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków Ministra Kultury 1 Wypełnia Ministerstwo Kultury Numer rejestru Ministerstwa Kultury:... Program operacyjny: Instytucja zarządzająca:.. Decyzja Ministra Kultury: Kwota:..., data:... (pieczęć wnioskodawcy) miejscowość, dnia...200..

Bardziej szczegółowo

Nr identyfikacyjny NIP

Nr identyfikacyjny NIP WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON) projektów w ramach Programu wyrównywania róŝnic między regionami II Obszar B likwidacja barier w zakładach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Opolu na zadanie z zakresu usuwania azbestu

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Opolu na zadanie z zakresu usuwania azbestu WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Opolu na zada z zakresu usuwania azbestu UWAGA: Wniosek należy wypełniać w oparciu o Regulamin udzielania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku Załącznik do uchwały Nr XXVIII/788/12 Sejmiku Województwa Dolnośląskiego z dnia 8 listopada 2012 r. Nr wniosku: / Komentarz [e1]: To pole wypełnia Wydział Kultury Poświadczenie złożenia wniosku /Datownik

Bardziej szczegółowo

2. Osoby uprawnione do reprezentacji Projektodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych

2. Osoby uprawnione do reprezentacji Projektodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych Data wpływu (wypełnia PCPR) Nr sprawy (wypełnia PCPR) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach Programu wyrównywania różnic między regionami III Obszar C tworzenie spółdzielni socjalnych

Bardziej szczegółowo

WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO

WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO UWAGA: W CELU POPRAWNEGO WYPEŁNIENIA WNIOSKU WNIOSKODAWCA POWINIEN ZAPOZNAĆ

Bardziej szczegółowo

- Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. (wzór)

- Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. (wzór) (pieczęć Wnioskodawcy) (wzór) Załącznik do uchwały Nr 39/1320/15 Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia 30 września 2015 r. Wniosek złożono w dniu... nr sprawy... Wniosek kompletny przyjęto w

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 1861/2008 PRZEZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 23 września 2008 roku

ZARZĄDZENIE NR 1861/2008 PRZEZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 23 września 2008 roku ZARZĄDZENIE NR 1861/2008 PRZEZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 23 września 2008 roku w sprawie przyjęcia i przekazania pod obrady Rady Miasta Krakowa projektu uchwały Rady Miasta Krakowa w sprawie zmiany uchwały

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III Wniosek złożono w PCPR w Policach w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PCPR Pouczenie: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III Załącznik nr 5 do procedur Wniosek złożono w... PCPR w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PCPR Pouczenie: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między

Bardziej szczegółowo

Wniosek o sfinansowanie likwidacji wyrobów zawierających azbest

Wniosek o sfinansowanie likwidacji wyrobów zawierających azbest . data wpływu wniosku do Miasta/Gminy Załącznik nr 2 do Regulamin Powiat Gnieźnieński ul. Papieża Jana Pawła II 9/10 62-200 Gniezno za pośrednictwem Gminy. Wniosek o sfinansowanie likwidacji wyrobów zawierających

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU Załącznik Nr 1 do uchwały Nr Rady Miasta Krakowa z dnia.. WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR 808/VII/18 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 14 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR 808/VII/18 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 14 czerwca 2018 r. UCHWAŁA NR 808/VII/18 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE z dnia 14 czerwca 2018 r. w sprawie określenia zasad i trybu udzielania dotacji z budżetu gminy na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane

Bardziej szczegółowo

Samorząd Województwa Świętokrzyskiego. Wniosek złożono w Urzędzie Marszałkowskim w dniu... roku Nr sprawy... Wniosek kompletny przyjęto w dniu...

Samorząd Województwa Świętokrzyskiego. Wniosek złożono w Urzędzie Marszałkowskim w dniu... roku Nr sprawy... Wniosek kompletny przyjęto w dniu... Wniosek o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących obiektów służących rehabilitacji, w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, 16-400 Suwałki /tel. 87 5628984/ Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, 16-400 Suwałki /tel. 87 5628984/ Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚC GOSPODARCZĄ, OSÓB PRAWNYCH

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki Część A DANE WNIOSKODAWCY Pełna

Bardziej szczegółowo

Data wpływu wniosku A. DANE WNIOSKODAWCY. A.1. Osoba fizyczna Imię i nazwisko. Miejsce zamieszkania PESEL NIP. Tytuł prawny do zabytku

Data wpływu wniosku A. DANE WNIOSKODAWCY. A.1. Osoba fizyczna Imię i nazwisko. Miejsce zamieszkania PESEL NIP. Tytuł prawny do zabytku Data wpływu wniosku Załącznik do Uchwały Rady Miejskiej Sierpca Nr 300/XL/2013 dnia 27.03.2013r. WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI Z BUDŻETU GMINY MIASTA SIERPC NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU Załącznik Nr 2 do uchwały Nr Rady Miasta Krakowa z dnia.. WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU

Bardziej szczegółowo

... PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY WNIOSEK PRZYJĘTO W MOPR W KIELCACH

... PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY WNIOSEK PRZYJĘTO W MOPR W KIELCACH ... PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY WNIOSEK PRZYJĘTO W MOPR W KIELCACH W DNIU...NR... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY, REKREACJI i TURYSTYKI

Bardziej szczegółowo

PREZYDENT MIASTA WAŁBRZYCHA

PREZYDENT MIASTA WAŁBRZYCHA PREZYDENT MIASTA WAŁBRZYCHA Załącznik nr 1 Do Uchwały z dnia 27 września 2007 r.... (imię i nazwisko) Wałbrzych, dnia (adres zamieszkania) (PESEL (NIP) (telefon kontaktowy) (adres e-mail) W N I O S E K

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III Wniosek złożono w... PFRON w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PFRON Pouczenie: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III We wniosku

Bardziej szczegółowo

Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko-Pomorskiego

Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko-Pomorskiego (pieczątka Wnioskodawcy) Załącznik do Uchwały Nr 3/60/13 Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia 16 stycznia 2013 r. Wniosek złożono w dniu... nr sprawy... (pieczątka Urzędu) Wniosek kompletny

Bardziej szczegółowo

Osoba fizyczna. Osoba prawna

Osoba fizyczna. Osoba prawna WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU DOTACJI CELOWEJ na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków, położonym na terenie Gminy Nowa Ruda CZĘŚĆ A WNIOSKODAWCA

Bardziej szczegółowo

Regionalny Program Operacyjny na lata Wartość ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie Wkład UE Wkład własny 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Regionalny Program Operacyjny na lata Wartość ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie Wkład UE Wkład własny 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000 0000 A.

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych /pieczątka Wnioskodawcy/ Nr sprawy... Wniosek kompletny przyjęto w MOPR w dniu... /pieczątka MOPR/ W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW Wypełnia Departament Kultury, Promocji i Turystyki: Numer Wniosku: Data oceny formalnej: Podpisy: Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 54/11 Sejmiku Województwa Mazowieckiego z dnia 18 kwietnia 2011 roku WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

II. Instytucja upoważniona lub departament wiodący dla programu operacyjnego lub priorytetu:

II. Instytucja upoważniona lub departament wiodący dla programu operacyjnego lub priorytetu: Wypełnia Ministerstwo Kultury Numer rejestru Ministerstwa Kultury:... Program operacyjny:... Decyzja Ministra Kultury: Kwota:..., data:... (pieczęć wnioskodawcy) miejscowość, dnia... 200.. r. Wniosek o

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III Wniosek złożono w... PFRON w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PFRON Pouczenie: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III We wniosku

Bardziej szczegółowo

PROJEKT. O dofinansowanie ze środków PFRON zadań w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnic między regionami Obszar B

PROJEKT. O dofinansowanie ze środków PFRON zadań w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnic między regionami Obszar B Wniosek złoŝono... PROJEKT O dofinansowanie ze środków PFRON zadań w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnic między regionami Obszar B Część 1 PROJEKTU: Dane i informacje o projektodawcy 1.Nazwa

Bardziej szczegółowo

Wrocław, dnia 18 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII RADY GMINY UDANIN. z dnia 12 sierpnia 2016 r.

Wrocław, dnia 18 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII RADY GMINY UDANIN. z dnia 12 sierpnia 2016 r. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO Wrocław, dnia 18 sierpnia 2016 r. Poz. 3920 UCHWAŁA NR XXII.101.2016 RADY GMINY UDANIN z dnia 12 sierpnia 2016 r. w sprawie zasad i trybu udzielania dotacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III Załącznik nr 5 do procedur Wniosek złożono w... PCPR w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PCPR Pouczenie: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między

Bardziej szczegółowo

Nr wniosku:... Gmina Powiat Województwo Nr kierunkowy. Nr telefonu Nr fax adres

Nr wniosku:... Gmina Powiat Województwo Nr kierunkowy. Nr telefonu Nr fax adres Pieczeć PCPR Nr wniosku:...... data wpływu kompletnego wniosku, podpis pracownika WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru F Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru F Programu wyrównywania różnic między regionami III Wniosek złożono w... PFRON w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PFRON Pouczenie: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru F Programu wyrównywania różnic między regionami III We wniosku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do sprzętu rehabilitacyjnego (INSTYTUCJE)

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do sprzętu rehabilitacyjnego (INSTYTUCJE) ... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do sprzętu

Bardziej szczegółowo

4. Informacje o zatrudnianiu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: 1

4. Informacje o zatrudnianiu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: 1 Nr sprawy:... (pieczęć Wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych Część A:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru A programu pn. Program wyrównywania różnic między regionami

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru A programu pn. Program wyrównywania różnic między regionami WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru A programu pn. Program wyrównywania różnic między regionami Samorząd Województwa Świętokrzyskiego Wniosek złożono w Urzędzie Marszałkowskim

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ WNIOSEK. E-mail. Rok założenia Forma prawna działalności Kobieta jest właścicielem lub współwłaścicielem: TAK/NIE*

FORMULARZ WNIOSEK. E-mail. Rok założenia Forma prawna działalności Kobieta jest właścicielem lub współwłaścicielem: TAK/NIE* F7.5fp03 Wydanie: z 6 Nazwa i adres Wnioskodawcy (wraz z kodem pocztowym) REGON Telefon/Fax Strona internetowa NIP PESEL Email Rok założenia Forma prawna działalności Kobieta jest właścicielem lub współwłaścicielem:

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy: PCPR.8213.OS -.../0... /Wypełnia PCPR / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Część A: Informacje

Bardziej szczegółowo

Załącznik do Uchwały Nr XXXV/259/17 Rady Powiatu Opolskiego z dnia 21 grudnia 2017 r. /dane wnioskodawcy/

Załącznik do Uchwały Nr XXXV/259/17 Rady Powiatu Opolskiego z dnia 21 grudnia 2017 r. /dane wnioskodawcy/ Załącznik do Uchwały Nr XXXV/259/17 Rady Powiatu Opolskiego z dnia 21 grudnia 2017 r.. /dane wnioskodawcy/ Wniosek o udzielenie dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze WZÓR Załącznik nr 2 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Priorytetu 3 Rozwój lokalny Działania 3.4 Mikroprzedsiębiorstwa Zintegrowanego

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w... w dniu... nr... /pieczątka Wnioskodawcy / Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III Pouczenie: We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać Nie

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR w Tarnobrzegu /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w... w dniu...nr... Zał. nr 4 Do zasad udzielania dofinansowań ze środków PFRON W N I O S E K o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina (pieczątka Wnioskodawcy) Nr sprawy:... Wypełnia PCPR Wniosek kompletny przyjęto w PCPR we Wschowie... nr... (pieczątka PCPR ) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Organizator Konkursu Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach.

Organizator Konkursu Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach. Załącznik do uchwały Nr 24/15 Zarządu WFOŚiGW w Kielcach z dnia 19 maja 2015 r. Regulaminu konkursu o dofinansowanie zadania edukacyjnego Ekologiczny festyn rodzinny oraz bieg w terenie impreza promująca

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina. Powiat Województwo Nr tel.: kier. Nr tel. Nr fax.

Nr sprawy: Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina. Powiat Województwo Nr tel.: kier. Nr tel. Nr fax. Nr sprawy: Wniosek kompletny przyjęto w Poznaniu W dniu. Nr.. (pieczątka instytucji przyjmującej wniosek) WNIOSEK O dofinansowanie robót budowlanych dotyczących obiektów służących rehabilitacji ze środków

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze srodków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K o dofinansowanie ze srodków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Nr sprawy... (Wypełnia PCPR) pięczątka Wnioskodawcy Wniosek kompletny przyjęto w dniu... pieczątka PCPR W N I O S E K o dofinansowanie ze srodków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III Pouczenie: We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać Nie

Bardziej szczegółowo

Data wpływu... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/

Data wpływu... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/ Data wpływu...... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami III Wniosek złożono w dniu: Samorząd Powiatowy Miasto Kielce Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Kielcach ul. Studzienna 2, 25-544 Kielce WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:... Nr sprawy: /Wypełnia PCPR / Wniosek przyjęto w dniu /pieczątka Wnioskodawcy/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na sprzęt rehabilitacyjny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY A. DANE O ZABYTKU:

Bardziej szczegółowo

Priorytet IV Działanie 4.1 WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA

Priorytet IV Działanie 4.1 WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA Priorytet IV Działanie 4.1 WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA 2007-2013 UWAGA: WNIOSKODAWCA ZOBOWIĄZANY JEST DO WYPEŁNIENIA WSZYSTKICH

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU -SPRAWOZDANIE

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU -SPRAWOZDANIE Załącznik nr 3 do Procedury wyboru i oceny grantobiorców w ramach projektów grantowych wraz z opisem sposobu rozliczania grantów, monitorowania i kontroli Potwierdzenie przyjęcia przez LGD /pieczęć/ data

Bardziej szczegółowo

2. Dane o zabytku nr w rejestrze zabytków wpis z dnia Dokładny adres zabytku lub miejsce jego przechowywania

2. Dane o zabytku nr w rejestrze zabytków wpis z dnia Dokładny adres zabytku lub miejsce jego przechowywania Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr X/46/2015 Rady Miejskiej Dobrzyń nad Wisłą z dnia 29 kwietnia 2015r. (miejscowość data) Burmistrz Miasta i Gminy Dobrzyń nad Wisłą ul. Szkolna 1 87-610 Dobrzyń nad Wisłą WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

1/4. Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXXV/277/2017 Rady Miejskiej Rydzyny z dnia roku W N I O S E K

1/4. Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXXV/277/2017 Rady Miejskiej Rydzyny z dnia roku W N I O S E K Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXXV/277/2017 Rady Miejskiej Rydzyny z dnia 29.11.2017roku W N I O S E K O UDZIELENIE w roku. DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

Bardziej szczegółowo

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR Data wpływu... Nr wniosku... Wypełnia PCPR Wniosek kompletny przyjęto w PCPR ( pieczęć Wnioskodawcy ) w dniu... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

wniosek kompletny przyjęto w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Kluczborku w dniu...

wniosek kompletny przyjęto w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Kluczborku w dniu... /pieczątka wnioskodawcy/ Nr sprawy... wniosek kompletny przyjęto w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Kluczborku w dniu... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Część A. Dane i informacje o Wnioskodawcy. Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. Powiat Województwo Nr telefonu Nr faksu

Część A. Dane i informacje o Wnioskodawcy. Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. Powiat Województwo Nr telefonu Nr faksu Nr sprawy... /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w MOPR w dniu... /pieczątka MOPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu,

Bardziej szczegółowo

1.Nazwa Wnioskodawcy : Adres Wnioskodawcy:

1.Nazwa Wnioskodawcy : Adres Wnioskodawcy: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie we Wrześni ul. Wojska Polskiego 1 62-300 Września tel. 061/640 45 52 Numer wniosku Wniosek przyjęto w PCPR we Wrześni dnia: Pieczęć wnioskodawcy W N I O S E K o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WSTĘPNY WNIOSEK KIEROWNIKA PAŃSTWOWEJ JEDNOSTKI BUDŻETOWEJ

WSTĘPNY WNIOSEK KIEROWNIKA PAŃSTWOWEJ JEDNOSTKI BUDŻETOWEJ WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ W KIELCACH WSTĘPNY WNIOSEK KIEROWNIKA PAŃSTWOWEJ JEDNOSTKI BUDŻETOWEJ (W przypadku ubiegania się o dofinansowanie kilku zadań zgodnie z Listą przedsięwzięć

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 1452/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 22 grudnia 2011 r.

Uchwała Nr 1452/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 22 grudnia 2011 r. Uchwała Nr 1452/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie: przyjęcia wzoru wniosku preselekcyjnego dla Działania 5.3. Poprawa warunków funkcjonowania systemu ochrony

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ WNIOSEK. . Rok założenia Forma prawna działalności Kobieta jest właścicielem lub współwłaścicielem: TAK/NIE*

FORMULARZ WNIOSEK.  . Rok założenia Forma prawna działalności Kobieta jest właścicielem lub współwłaścicielem: TAK/NIE* F7.5fp03 1 z 7 Nazwa i adres Wnioskodawcy (wraz z kodem pocztowym) REGON Telefon/Fax Strona internetowa NIP PESEL Email Rok założenia Forma prawna działalności Kobieta jest właścicielem lub współwłaścicielem:

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy ulica nr budynku nr lokalu. 2. Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy:

Miejscowość Kod pocztowy ulica nr budynku nr lokalu. 2. Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: /Pieczęć Wnioskodawcy//Wypełnia PCPR / Nr sprawy.... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ A: DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

CZĘŚĆ A: DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Nr sprawy: PFRON.561..20 /wypełnia PCPR/ /pieczątka wnioskodawcy/ /pieczątka PCPR/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki Ośrodek Pomocy Społecznej w Chorzowie ul. Racławicka19 tel. (32) 77-16-324/354 Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXXV/216/2013 RADY GMINY WERBKOWICE. z dnia 30 lipca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXV/216/2013 RADY GMINY WERBKOWICE. z dnia 30 lipca 2013 r. UCHWAŁA NR XXXV/216/2013 RADY GMINY WERBKOWICE z dnia 30 lipca 2013 r. w sprawie zasad udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru

Bardziej szczegółowo

PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I ZABYTKU A. WNIOSKODAWCA

PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I ZABYTKU A. WNIOSKODAWCA Załącznik Nr 1 do uchwały Nr XXVII/III/188/09 Rady Powiatu w Sławnie z dnia 27 marca 2009 roku WNIOSEK o udzielenie dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie i roboty budowlane przy zabytku wpisanym

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XIII/297/11 RADY MIEJSKIEJ W ŻARACH. z dnia 30 listopada 2011 r.

UCHWAŁA NR XIII/297/11 RADY MIEJSKIEJ W ŻARACH. z dnia 30 listopada 2011 r. UCHWAŁA NR XIII/297/11 RADY MIEJSKIEJ W ŻARACH z dnia 30 listopada 2011 r. w sprawie określenia zasad udzielania dotacji celowej na sfinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:... Nr sprawy: - - /pieczątka Wnioskodawcy/ /Wypełnia MOPS / Wniosek kompletny przyjęto w MOPS DAON we Wrocławiu w dniu... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo