KRAJOWY FUNDUSZ SZKOLENIOWY. Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego

Transkrypt

1 CAZ-U- Tomaszów Lub. POS-8-1 KRAJOWY FUNDUSZ SZKOLENIOWY Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego Wypełnia wnioskodawca Nazwa i adres wnioskodawcy Imię i nazwisko pracodawcy.... Telefon... Strona www *... Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej... Numer identyfikacyjny REGON*... Numer identyfikacji podatkowej NIP Numer działalności gospodarczej według PKD Liczba zatrudnionych osób.. Dane osoby upoważnionej do kontaktu: Imię i nazwisko Telefon Fax*... * * Wypełnić w przypadku posiadania Wypełnia powiatowy urząd pracy Nazwa i adres powiatowego urzędu pracy..... Województwo. Telefon... Fax Data wpływu wniosku do PUP... Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek Rozpatrzenie wniosku Wniosek (właściwe podkreślić i opatrzyć datą): Przyjęty. Odesłany do poprawy/uzupełnienia. Odrzucony ze względu na - niezgodność z założeniami KFS.. - brak środków

2 Wysokość i harmonogram wsparcia Tytuł np. Kształcenie ustawiczne dla pracowników.. (nazwa firmy) Okres realizacji:... Całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego:..... w tym: - kwota wnioskowana z KFS: kwota wkładu własnego:.... Informacje o uczestnikach kształcenia ustawicznego Wyszczególnienie Objęci wsparciem ogółem Kursy Liczba pracodawców Liczba pracowników razem kobiety Według rodzajów wsparcia Według grup wiekowych Studia podyplomowe Egzaminy Badania lekarskie i/lub psychologiczne Ubezpieczenie NNW 45 lat i więcej Uzasadnienie wniosku (krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego i niezbędnych środków na sfinansowanie tych działań) Data i podpis wnioskodawcy.

3 Wykaz załączników do wniosku: 1. Oświadczenie (Załącznik Nr 1) o otrzymanej pomocy de minimis przez wnioskodawcę w okresie bieżącego roku podatkowego oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych lub kserokopie zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis w w/w okresie. 2. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie oraz innej pomocy publicznej przez wnioskodawcę w okresie bieżącego roku podatkowego oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych (Załącznik Nr 2) lub kserokopie zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w w/w okresie. 3. Formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Załącznik Nr 3). Dołączone do wniosku kopie załączników powinny być aktualne oraz potwierdzone za zgodność z oryginałem. Wniosek bez kompletu załączników nie zostanie rozpatrzony.

4 Załącznik Nr 1 /Nazwisko i imię/ dnia r. /Adres zamieszkania/ -... /Data urodzenia lub PESEL/ Oświadczenie Wnioskodawcy o otrzymanej pomocy de minimis Oświadczam, że w roku podatkowym, w którym ubiegam się o pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych : (właściwe zaznaczyć): nie otrzymałem/am otrzymałem/am środki stanowiące pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie: lp. Organ udzielający pomoc Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego decyzji lub umowy RAZEM: /Czytelny podpis osoby lub osób uprawnionych/

5 Załącznik Nr 2 dnia r. /Nazwisko i imię/ /Adres zamieszkania/ -... /Data urodzenia lub PESEL/ OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w roku podatkowym, w którym ubiegam się o pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych (właściwe zaznaczyć): 1. nie otrzymałem/am pomocy de minimis w rolnictwie, otrzymałem/am pomoc de minimis w rolnictwie w wysokości nie otrzymałem/am pomocy de minimis w rybołówstwie, otrzymałem/am pomoc de minimis w rybołówstwie w wysokości nie otrzymałem/am innej pomocy publicznej otrzymałem/am inną pomoc publiczną w wysokości nie otrzymałam/em innej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, otrzymałam/em inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis w wysokości... /Czytelny podpis osoby lub osób uprawnionych/