Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie"

Transkrypt

1 Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, Bytom Dział Rehabilitacji Społecznej tel ; Wniosek nr... o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych 1. Nazwa i adres wnioskodawcy Pełna nazwa Dokładny adres Numer telefonu Numer fax 2. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu wnioskodawcy Pieczątka imienna i podpis Pieczątka imienna i podpis 3. Informacje o stanie prawno - finansowym wnioskodawcy Status prawny Nr rejestru sądowego REGON Nazwa Banku: Data wpisu do rejestru sądowego Numer NIP Numer konta Czy jest płatnikiem VAT Tak nie

2 4. Cel zadania Nazwa imprezy impreza sportowa impreza kulturalna impreza rekreacyjna impreza turystyczna (zaznaczyć) 5. Miejsce realizacji i nazwa zadania Miejscowość, ulica Powiat, województwo 6.Przedmiot dofinansowania Pełna nazwa zadania 7. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania 8. Koszt zadania Przewidywany koszt realizacji zadania Deklarowane środki własne na realizację zadania Inne źródła finansowania zadania Wysokość kwoty wnioskowanej ze środków PFRON dla osób niepełnosprawnych powiatu Bytom 9. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania

3 10. Uczestnicy Przewidywana liczba uczestników w tym osób niepełnosprawnych Razem osób niepełnosprawnych do lat 18 powyżej lat 18 co stanowi...% ogólnej liczby uczestników. 11. Informacja o zapewnieniu odpowiednich dla osób niepełnosprawnych warunków lokalowych i technicznych do realizacji zadania 12. Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych podpis wnioskodawcy

4 Załączniki wymagane do wniosku Nazwa załącznika 1 Aktualny wypis z rejestru sądowego lub inny dokument potwierdzający status prawny wnioskodawcy 2 Statut 3 Kosztorys wydatków związany z realizacją zadania 4 Informacja o działalności wnioskodawcy (cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry i jej kwalifikacje) 5 Informacja o przyznanych wcześniej środkach Funduszu z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia 6 Program merytoryczny imprezy Załączono do wniosku tak/nie Data uzupełnienia 7 Oświadczenie o braku zaległości wobec Funduszu lub że podmiot nie był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu 8 Oświadczenie o posiadaniu środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie części zadania nieobjętej dofinansowaniem ze środków PFRON. W przypadku, gdy podmiot prowadzi działalność gospodarczą 9 Zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w danym roku kalendarzowym i dwóch poprzedzających go latach albo oświadczenie o niekorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie 10 Informacja o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał wnioskodawca w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis 11 Oświadczenie, że podmiot nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy W sytuacji gdy pracodawca jest pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej 12 Potwierdzona kopia decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej 13 Informacja o wysokości środków oraz sposobie wykorzystania zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku 14 Informacja o której mowa w pkt. 9, 10 i podpis pracownika MOPR przyjmującego wniosek

5 Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania. (nazwa zadania) Lp. Nazwa wydatku Koszty Źródła finansowania Środki własne Środki PFRON RAZEM:.. podpis wnioskodawcy

W N I O S E K. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:

W N I O S E K. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Nr sprawy:... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych część A: Informacje o Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Pełna nazwa:...... Miejscowość:..., kod pocztowy:...-...

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W POZNANIU Poznań ul. Cześnikowska 18 tel.(0-61) , fax (0-61)

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W POZNANIU Poznań ul. Cześnikowska 18 tel.(0-61) , fax (0-61) MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W POZNANIU 60-330 Poznań ul. Cześnikowska 18 tel.(0-61)860 99 30, fax (0-61) 860 99 28 e-mail mopr@mopr.poznan.pl Wniosek przyjęto w MOPR w Poznaniu w dniu...nr... Dotyczy

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Olkuszu w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury,

Bardziej szczegółowo

Data wpływu: Nr sprawy:...

Data wpływu: Nr sprawy:... Data wpływu: Nr sprawy:... - W N I O S E K OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ, OSOBY PRAWNEJ I JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON

Bardziej szczegółowo

Data wpływu. Nr sprawy...

Data wpływu. Nr sprawy... Data wpływu. Nr sprawy... (wypełnia PCPR) (wypełnia PCPR) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu kultury rekreacji i turystyki

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/ Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy:

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: ... znak sprawy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Nazwa i adres siedziby

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5, 64-200 Wolsztyn (Pieczątka Wnioskodawcy) Data wpływu wniosku: Nr sprawy: W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: DRS. 8461. Nazwa, siedziba i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Część A: Informacje o Wnioskodawcy. /Wypełnia MOPR/

Nr sprawy: DRS. 8461. Nazwa, siedziba i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Część A: Informacje o Wnioskodawcy. /Wypełnia MOPR/ Nr sprawy: DRS. 8461 /Wypełnia MOPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

4. Informacje o zatrudnianiu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: 1

4. Informacje o zatrudnianiu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: 1 Nr sprawy:... (pieczęć Wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych Część A:

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy: PCPR.8213.OS -.../0... /Wypełnia PCPR / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Część A: Informacje

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY, TURYSTYKI I REKREACJI Nazwa

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/

Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/ Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY, TURYSTYKI I REKREACJI Nazwa

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: DRS /Wypełnia MOPR/

Nr sprawy: DRS /Wypełnia MOPR/ Nr sprawy: DRS.8462 - /Wypełnia MOPR/ /pieczątka Wnioskodawcy / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Bardziej szczegółowo

1.Nazwa Wnioskodawcy : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr. Nr tel. :... fax. : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

1.Nazwa Wnioskodawcy : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr. Nr tel. :... fax. : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W POZNANIU 60-330 Poznań ul. Cześnikowska 18 tel.(0-61) 860 99 32, fax (0-61) 860 99 28 e-mail mopr@mopr.poznan.pl Wniosek przyjęto w MOPR w Poznaniu w dniu... nr... Pieczęć

Bardziej szczegółowo

1.Nazwa Wnioskodawcy : Adres Wnioskodawcy:

1.Nazwa Wnioskodawcy : Adres Wnioskodawcy: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie we Wrześni ul. Wojska Polskiego 1 62-300 Września tel. 061/640 45 52 Numer wniosku Wniosek przyjęto w PCPR we Wrześni dnia: Pieczęć wnioskodawcy W N I O S E K o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:...

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim Data wpływu do PCPR Pieczątka wnioskodawcy Nr sprawy:.. Wypełnia PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ A: DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

CZĘŚĆ A: DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Nr sprawy: PFRON.561..20 /wypełnia PCPR/ /pieczątka wnioskodawcy/ /pieczątka PCPR/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, turystyki i rekreacji POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŁASKU 98-100 Łask ul. 9 Maja 33 tel.(0-43)675-37-49, fax (0-43) 675-37-49 e-mail pcpr.lask@op.pl Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Łasku w dniu... Pieczęć wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/ Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Pieczęć Wnioskodawcy nr wniosku: PC. 4013 / / 2012 data wpływu:. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

... data wpływu wniosku do MOPR /pieczęć wnioskodawcy/ w dniu... nr...

... data wpływu wniosku do MOPR /pieczęć wnioskodawcy/ w dniu... nr... ... data wpływu wniosku do MOPR /pieczęć wnioskodawcy/ w dniu... nr... Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Szczecinie WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim

Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim Data wpływu do PCPR.. Nr sprawy: Wypełnia PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Gmina

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Gmina Termin składania wniosku do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania. Miejsce składania wniosku Starostwo Powiatowe, właściwe dla siedziby podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie. We

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel: kierunkowy: tel.: Nr faxu:

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel: kierunkowy: tel.: Nr faxu: Nr sprawy /pieczątka Wnioskodawcy/ /Data wpływu/ W N I O S E K o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji PCPR...... numer kolejny wniosku data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Nazwa i adres Wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania organizacji sportu,kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych. Data wpływu: Nr sprawy:

Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania organizacji sportu,kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych. Data wpływu: Nr sprawy: Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania organizacji sportu,kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k

Bardziej szczegółowo

S, K, R i T Dz.gosp., os.praw., jedn.org.

S, K, R i T Dz.gosp., os.praw., jedn.org. S, K, R i T Dz.gosp., os.praw., jedn.org. Numer wniosku P O W I A T O W E C E N T R U M P O M O C Y R O D Z I N I E ul. Sienkiewicza 16, 42-600 Tarnowskie Góry /fax: 381-81-01, 381-81-08 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr posesji. Powiat Gmina Województwo Nr telefonu, Nr faxu, e-mail

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr posesji. Powiat Gmina Województwo Nr telefonu, Nr faxu, e-mail ... / Pieczątka Wnioskodawcy / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Część A:

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki CZĘŚĆ A: INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Nazwa i adres Wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki Załącznik Nr 7 Do zarządzenia Nr 24/2016 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 2 listopada 2016r. MOPR.PFRON.4153 - /.. W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych Wypełnia PCPR...... numer kolejny wniosku pieczęć wpływu i podpis pracownika Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych Data

Bardziej szczegółowo

Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:

Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Numer wniosku... (pieczęć Wnioskodawcy) Data wpływu wniosku... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury turystyki i rekreacji

Bardziej szczegółowo

Część A: Dane i informacje o wnioskodawcy. 1) Imię... Nazwisko... Nr sprawy:.. Data wpływu:... 1. Nazwa i adres siedziby wnioskodawcy: Pełna nazwa:

Część A: Dane i informacje o wnioskodawcy. 1) Imię... Nazwisko... Nr sprawy:.. Data wpływu:... 1. Nazwa i adres siedziby wnioskodawcy: Pełna nazwa: Nr sprawy:.. Data wpływu:.... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych (wniosek należy

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Jeleniej Górze Dział Rehabilitacji. al. Jana Pawła II 7, 58-506 Jelenia Góra NIP 611-14-56-516, REGON 003271314

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Jeleniej Górze Dział Rehabilitacji. al. Jana Pawła II 7, 58-506 Jelenia Góra NIP 611-14-56-516, REGON 003271314 tel.: 075-755-88-01 tel./fax.: 075-755-88-02 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Jeleniej Górze Dział Rehabilitacji al. Jana Pawła II 7, 58-506 Jelenia Góra NIP 611-14-56-516, REGON 003271314 www.mops.jelenia-gora.pl

Bardziej szczegółowo

I. Informacje o Wnioskodawcy

I. Informacje o Wnioskodawcy ... Data wpływu wniosku:... pieczątka Wnioskodawcy (wypełnia PCPR) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ORGANIZACJI SPORTU, KULTURY, REKREACJI I

Bardziej szczegółowo

... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek. data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok )

... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek. data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok ) .................................................... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok ) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. termin składania wniosku: do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania

WNIOSEK. termin składania wniosku: do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania WYPEŁNIA PCPR... pieczątka Wnioskodawcy...... nr kolejny wniosku data wpływu Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Bolesława Chrobrego 27a 73-200 Choszczno WNIOSEK Podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą/

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Jeleniej Górze Dział Rehabilitacji. al. Jana Pawła II 7, 58-506 Jelenia Góra NIP 611-14-56-516, REGON 003271314

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Jeleniej Górze Dział Rehabilitacji. al. Jana Pawła II 7, 58-506 Jelenia Góra NIP 611-14-56-516, REGON 003271314 tel.: 075-755-88-01 tel./fax.: 075-755-88-02 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Jeleniej Górze Dział Rehabilitacji al. Jana Pawła II 7, 58-506 Jelenia Góra NIP 611-14-56-516, REGON 003271314 www.mops.jelenia-gora.pl

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH pieczątka Wnioskodawcy... Numer sprawy Wniosek przyjęto w dniu... nr... Wypełnia PCPR w Ostrołęce W N I O S E K O DOFINANSOWA ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB PEŁNOSPRAWNYCH

Bardziej szczegółowo

Część A : Informacje o Wnioskodawcy : Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr...

Część A : Informacje o Wnioskodawcy : Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Wniosek złożono w PCPR w Hrubieszowie Nr sprawy: Załącznik Nr 1 pieczątka PCPR, data przyjęcia/wpływu wniosku, podpis osoby przyjmującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

... pieczęć lub nazwa Wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku - Zdroju Al. Mickiewicza 27 28-100 Busko - Zdrój. tel.

... pieczęć lub nazwa Wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku - Zdroju Al. Mickiewicza 27 28-100 Busko - Zdrój. tel. ... pieczęć lub nazwa Wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku - Zdroju Al. Mickiewicza 27 28-100 Busko - Zdrój tel. 370 81 88 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Hrubieszowie. Pełna nazwa Data wpisu do rejestru sądowego

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Hrubieszowie. Pełna nazwa Data wpisu do rejestru sądowego Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Hrubieszowie Załącznik Nr 2 Nr sprawy...... Pieczęć Wnioskodawcy Wniosek kompletny przyjęto w dn.... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt

Bardziej szczegółowo

część A: Informacje o Wnioskodawcy

część A: Informacje o Wnioskodawcy pieczęć Wnioskodawcy data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK nr / o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób pełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Data wpływu. Nr sprawy... (wypełnia PCPR) (wypełnia PCPR) dla: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny osób fizycznych

Bardziej szczegółowo

1. Pełna nazwa podmiotu.

1. Pełna nazwa podmiotu. PCPR.8216-01-SKRiT/ nr kolejny wniosku data wpływu kompletnego wniosku do PCPR w Szczecinku... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

.../... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie numer kolejny wniosku/rok złożenia

.../... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie numer kolejny wniosku/rok złożenia .../... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie numer kolejny wniosku/rok złożenia w Chrzanowie Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Białej Podlaskiej.... pieczęć firmowa Wnioskodawcy...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Białej Podlaskiej.... pieczęć firmowa Wnioskodawcy... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Białej Podlaskiej... pieczęć firmowa Wnioskodawcy... ( nr akt i data wpływu kompletnego wniosku ) W N I O S E K O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Polkowicach O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Polkowicach O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH e- mail : pcpr_ polkowice@ o2. pl, www. pcpr. polkowice. pl Data wpływu wniosku do PCPR Nr sprawy Pieczątka PCPR W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

(pieczątka wnioskodawcy) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka Gorzów Wlkp. WNIOSEK

(pieczątka wnioskodawcy) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka Gorzów Wlkp. WNIOSEK Nr sprawy: Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR). (pieczątka wnioskodawcy) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka 42 66-400 Gorzów Wlkp. WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

... Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy. Pełna nazwa:. Miejscowość: Kod pocztowy:.- Ulica.Nr posesji. Gmina..Powiat..Województwo...

... Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy. Pełna nazwa:. Miejscowość: Kod pocztowy:.- Ulica.Nr posesji. Gmina..Powiat..Województwo... ...... nr wniosku data wpływu wniosku WNIOSEKO DOFINANSOWA ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB PEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB PEŁNOSPRAWNYCH 1. Nazwa i adres

Bardziej szczegółowo

miejscowość kod pocztowy ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel:... Nr faxu...

miejscowość kod pocztowy ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel:... Nr faxu... ... (pieczątka Wnioskodawcy) Nr sprawy Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nowej Soli w dniu... WNIOSEK Do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu WNIOSEK. Pełna nazwa:...

Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu WNIOSEK. Pełna nazwa:... WNIOSEK osoby prawnej/jednostki organizacyjnej* nieposiadającej osobowości prawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki*

Bardziej szczegółowo

PCPR... data wpływu kompletnego wniosku

PCPR... data wpływu kompletnego wniosku ... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 64-600 Oborniki, ul. 11-go Listopada 2A PCPR.......... data wpływu kompletnego wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:

Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Nr kolejny wniosku i rok złożenia Data wpływu wniosku i numer sprawy (pieczątka wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury,

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy: /Wypełnia PCPR w Nidzicy/ /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nidzicy w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Nr wniosku: Data wpływu:.

Nr wniosku: Data wpływu:. Załącznik nr 1 do Zasad Nr wniosku: Data wpływu:. (pieczęć wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:... Nr sprawy: /Wypełnia MOPS / /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek przyjęto w MOPS DAON we Wrocławiu w dniu... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

.../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia data wpływu kompletnego wniosku / dzień, miesiąc, rok/ W N I O S E K

.../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia data wpływu kompletnego wniosku / dzień, miesiąc, rok/ W N I O S E K POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 60-823 Poznań, ul. Słowackiego 8 Tel. 61 84-10-714; pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek.../.../......... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia data wpływu kompletnego

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ A INFORMACJE O WNIOSKODAWCY. Pełna nazwa...

CZĘŚĆ A INFORMACJE O WNIOSKODAWCY. Pełna nazwa... Numer sprawy pieczątka Wnioskodawcy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji dla osób niepełnosprawnych Nazwa

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki ...... /pieczęć Wnioskodawcy/ data wpływu...... nr kolejny wniosku /pieczęć PCPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu,

Bardziej szczegółowo

ulica numer domu/lokalu kod pocztowy miejscowość powiat województwo telefon/ fax (z nr kierunkowym)

ulica numer domu/lokalu kod pocztowy miejscowość powiat województwo telefon/ fax (z nr kierunkowym) Pieczątka Wnioskodawcy Wniosek kompletny przyjęto do PCPR w dniu Numer sprawy: (Wypełnia PCPR) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do sprzętu rehabilitacyjnego (INSTYTUCJE)

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do sprzętu rehabilitacyjnego (INSTYTUCJE) ... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do sprzętu

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR...

Data wpływu do PCPR... Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji I. Część

Bardziej szczegółowo

... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK. 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Nr Ulica Gmina

... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK. 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Nr Ulica Gmina ...... (Nr sprawy) data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Wojska Polskiego 6 83-110 Tczew WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

S R Dz.gosp., os.praw., jedn.org.

S R Dz.gosp., os.praw., jedn.org. S R Dz.gosp., os.praw., jedn.org. Numer wniosku P O W I A T O W E C E N T R U M P O M O C Y R O D Z I N I E ul. Sienkiewicza 16, 42-600 Tarnowskie Góry /fax: 381-81-01, 381-81-08 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowi Mazowieckiej

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowi Mazowieckiej Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowi Mazowieckiej Data przyjęcia... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ORGANIZACJI SPORTU, KULTURY, REKREACJI

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, 16-400 Suwałki /tel. 87 5628984/ Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, 16-400 Suwałki /tel. 87 5628984/ Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚC GOSPODARCZĄ, OSÓB PRAWNYCH

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Nr sprawy: Data wpływu wniosku: /pieczątka Wnioskodawcy / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji część

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr faxu:

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr faxu: /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Sosnowcu w dniu...nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

I Dane podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków PFRON 1. Nazwa NIP... REGON Nazwa banku. Numer rachunku bankowego

I Dane podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków PFRON 1. Nazwa NIP... REGON Nazwa banku. Numer rachunku bankowego PCPR.... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ, OSÓB PRAWNYCH I JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH NIEPOSIADAJĄCYCH

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:... Wniosek kompletny przyjęto w dniu... /pieczątka Wnioskodawcy/ Nr sprawy: - - W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji

Bardziej szczegółowo

Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo

Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo MOPS-... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych część A: Informacje o Wnioskodawcy Nazwa

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy... Data wpływu kompletnego wniosku...

Nr sprawy... Data wpływu kompletnego wniosku... Nr sprawy... Data wpływu kompletnego wniosku... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

data wpływu wniosku PCPR.

data wpływu wniosku PCPR. data wpływu wniosku PCPR. W N I O S E K o dofinansowanie sprzętu rehabilitacyjnego dla osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą, osoby prawnej i jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. (imię i nazwisko, stanowisko) (wypis z rejestru Sądu lub inny dokument)

W N I O S E K. (imię i nazwisko, stanowisko) (wypis z rejestru Sądu lub inny dokument) pieczątka Wnioskodawcy Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielonej Górze Wniosek przyjęto dnia: Nr rejestru W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE Z PFRON

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE Z PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE Z PFRON NA REALIZACJĘ ZADANIA Z ZAKRESU: SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH* ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Powiat: Województwo: Nr tel. Nr faxu ... Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak nie

WNIOSEK. Powiat: Województwo: Nr tel. Nr faxu ... Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak nie (pieczątka wnioskodawcy) Nr sprawy :... Data wpływu wniosku: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Kwota przyznanego dofinansowania

Kwota przyznanego dofinansowania Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Wniosek osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą /osoby prawnej/ jednostki organizacyjnej

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Adnotacja o wpłynięciu wniosku Znak sprawy /Wypełnia MOPR/ W N I O S E K osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą/ osoby prawnej/ jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej

Bardziej szczegółowo

1. Nazwa podmiotu i adres siedziby, telefon/faks kontaktowy... 2. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP ):...

1. Nazwa podmiotu i adres siedziby, telefon/faks kontaktowy... 2. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP ):... ... Wniosek przyjęto w MOPR /pieczęć Wnioskodawcy/ w dniu...nr... MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

I. część A: Informacje o Wnioskodawcy

I. część A: Informacje o Wnioskodawcy Nr sprawy - - /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Legnicy w dniu... nr... /pieczątka PCPR/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy... Pełna nazwa:...

Nr sprawy... Pełna nazwa:... 1 Nr sprawy... ( wypełnia PCPR ) Pieczątka ( pieczątka wnio Wnioskodawcy ) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Zduńskiej Woli w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Pełna nazwa...

WNIOSEK. o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Pełna nazwa... POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W PABIANICACH (pieczątka Wnioskodawcy) (pieczątka PCPR) Nr wniosku... Data wpłynięcia wniosku do PCPR... WNIOSEK o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Bardziej szczegółowo

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy. Imię i nazwisko

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy. Imię i nazwisko pieczątka wnioskodawcy Wniosek przyjęto w PCPR.. w dniu WNIOSEK Osoby prawnej lub organizacji nie posiadającej osobowości prawnej prowadzącej działalność statutową na rzecz osób niepełnosprawnych o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: Wypełnia PCPR. Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy. I. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:

Nr sprawy: Wypełnia PCPR. Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy. I. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Nr sprawy: Wypełnia PCPR (pieczątka Wnioskodawcy) (pieczątka PCPR ) W N I O S E K o dofinansowanie sportu, kultury, turystyki i rekreacji dla, osób prawnych i jednostek organizacyjnych nie posiadających

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy: (Pieczątka Wnioskodawcy) Wypełnia PCPR Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nisku nr... (Pieczątka PCPR) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR w Proszowicach. Numer sprawy: WNIOSEK

Data wpływu do PCPR w Proszowicach. Numer sprawy: WNIOSEK Data wpływu do PCPR w Proszowicach /pieczątka wnioskodawcy/ Numer sprawy: WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR..

Data wpływu do PCPR.. . Pieczątka Wnioskodawcy Data wpływu do PCPR.. Numer Sprawy:.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej 26-110 Skarżysko Kam., Plac Floriański 1, Tel./Fax 41 2521953 wew 41 tel. 41 262 95 51 tel. kom. 531 210 156... (pieczątka wnioskodawcy) WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie /pieczęć Wnioskodawcy / Nr PCPR W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji

Bardziej szczegółowo

Data wpływu... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/

Data wpływu... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/ Data wpływu...... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:... Nr sprawy: /Wypełnia PCPR / Wniosek przyjęto w dniu /pieczątka Wnioskodawcy/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na sprzęt rehabilitacyjny

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/ /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Braniewie w dniu...nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo