Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie

Transkrypt

1 Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, Bytom Dział Rehabilitacji Społecznej tel ; Wniosek nr... o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych 1. Nazwa i adres wnioskodawcy Pełna nazwa Dokładny adres Numer telefonu Numer fax 2. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu wnioskodawcy Pieczątka imienna i podpis Pieczątka imienna i podpis 3. Informacje o stanie prawno - finansowym wnioskodawcy Status prawny Nr rejestru sądowego REGON Nazwa Banku: Data wpisu do rejestru sądowego Numer NIP Numer konta Czy jest płatnikiem VAT Tak nie

2 4. Cel zadania Nazwa imprezy impreza sportowa impreza kulturalna impreza rekreacyjna impreza turystyczna (zaznaczyć) 5. Miejsce realizacji i nazwa zadania Miejscowość, ulica Powiat, województwo 6.Przedmiot dofinansowania Pełna nazwa zadania 7. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania 8. Koszt zadania Przewidywany koszt realizacji zadania Deklarowane środki własne na realizację zadania Inne źródła finansowania zadania Wysokość kwoty wnioskowanej ze środków PFRON dla osób niepełnosprawnych powiatu Bytom 9. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania

3 10. Uczestnicy Przewidywana liczba uczestników w tym osób niepełnosprawnych Razem osób niepełnosprawnych do lat 18 powyżej lat 18 co stanowi...% ogólnej liczby uczestników. 11. Informacja o zapewnieniu odpowiednich dla osób niepełnosprawnych warunków lokalowych i technicznych do realizacji zadania 12. Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych podpis wnioskodawcy

4 Załączniki wymagane do wniosku Nazwa załącznika 1 Aktualny wypis z rejestru sądowego lub inny dokument potwierdzający status prawny wnioskodawcy 2 Statut 3 Kosztorys wydatków związany z realizacją zadania 4 Informacja o działalności wnioskodawcy (cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry i jej kwalifikacje) 5 Informacja o przyznanych wcześniej środkach Funduszu z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia 6 Program merytoryczny imprezy Załączono do wniosku tak/nie Data uzupełnienia 7 Oświadczenie o braku zaległości wobec Funduszu lub że podmiot nie był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu 8 Oświadczenie o posiadaniu środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie części zadania nieobjętej dofinansowaniem ze środków PFRON. W przypadku, gdy podmiot prowadzi działalność gospodarczą 9 Zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w danym roku kalendarzowym i dwóch poprzedzających go latach albo oświadczenie o niekorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie 10 Informacja o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał wnioskodawca w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis 11 Oświadczenie, że podmiot nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy W sytuacji gdy pracodawca jest pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej 12 Potwierdzona kopia decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej 13 Informacja o wysokości środków oraz sposobie wykorzystania zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku 14 Informacja o której mowa w pkt. 9, 10 i podpis pracownika MOPR przyjmującego wniosek

5 Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania. (nazwa zadania) Lp. Nazwa wydatku Koszty Źródła finansowania Środki własne Środki PFRON RAZEM:.. podpis wnioskodawcy