Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, Suwałki /tel / Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

Transkrypt

1 W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚC GOSPODARCZĄ, OSÓB PRAWNYCH I JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH NIEPOSIADAJĄCYCH OSOBOWOŚCI PRAWNEJ Nr sprawy: / Data przyjęcia (wypełnia MOPS) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, Suwałki /tel / Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina Powiat Województwo Nr tel Nr fax 2. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: Dane osób: Imię i nazwisko.. Adres. PESEL... Nr dokumentu tożsamości Imię i nazwisko.. Adres. PESEL... Nr dokumentu tożsamości (pieczątka imienna i podpis) (pieczątka imienna i podpis) 3. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON Tak: Nie: Numer identyfikacyjny PFRON Podstawa zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON Kwota zaległości z tytułu wpłat, których termin płatności upłynął w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku Tak: Nie: Nie dotyczy:...zł

2 4. Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty) Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty)... etatów... etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych... % Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji zawodowej leczniczej społecznej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu) w tym : do lat 18:... powyżej lat 18:... razem: Informacje o Wnioskodawcy: Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy: Status prawny REGON Nr rejestru sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej Data wpisu do rejestru sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej Organ założycielski Nr identyfikacji NIP Nazwa banku Nr konta bankowego Statut Wnioskodawcy zawiera zapis o działalności na rzecz osób niepełnosprawnych Tak: Nie: Wnioskodawca prowadzi działalność na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT podstawa prawna zwolnienia z podatku VAT... Wnioskodawca jest płatnikiem VAT, lecz nie może obniżyć kwoty podatku należnego o podatek naliczony - podstawa prawna... Czy Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą Dochód z działalności gospodarczej Wnioskodawcy służy wyłącznie realizacji celów statutowych Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Tak: Tak: Nie: Nie: Tak: Nie: Nie dotyczy: Tak: Nie: Tak: Nie: Nie dotyczy: Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje 2

3 6. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON (w ostatnich 3 latach przed złożeniem wniosku): Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy Cel Kwota przyznana Termin rozliczenia Stan rozliczenia 7. Załączniki (dokumenty ) wymagane do wniosku: Nazwa załącznika 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego lub wpis do ewidencji działalności gospodarczej wydany nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku (kserokopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy) 2. Aktualny statut (kserokopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy) 3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) w przypadku, gdy wniosek podpisany jest przez osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy 4. Oświadczenia pełnomocników o zgodzie na wykorzystanie danych osobowych przez MOPS koniecznych do realizacji zadania zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz ze zm.) 5. Wydane (nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku) przez bank (banki) zaświadczenie o posiadaniu rachunku bankowego (rachunków bankowych), wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach 6. Dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku 7. Oświadczenie, iż Wnioskodawca jest lub nie jest płatnikiem podatku VAT 8. W przypadku podmiotów prowadzących działalność gospodarczą, w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584 ze zm.) - do wniosku dołącza się: - zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie, - informacje o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis. Załączono do wniosku tak/nie /nie dotyczy Uzupełniono tak/nie Data uzupełnienia /Wypełnia pracownik MOPS/ 3

4 9. W przypadku podmiotów prowadzących ZPCh (poza zał. wymienionymi w pkt 8) - do wniosku dołącza się: - potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu ZPCh, - informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku, Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części A Wniosku Pieczątka MOPS (pieczątka imienna, podpis pracownika MOPS, data) Część B: Informacje o przedmiocie wniosku 1. Przedmiot dofinansowania: 2. Szczegółowy preliminarz sprzętu: L.p. Nazwa Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Do weryfikacji /wypełnia MOPS/ Razem: 4

5 3. Miejsce realizacji zadania (instalacja sprzętu) : Pełna nazwa: Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina Powiat Województwo Nr tel. Nr fax 4. Przewidywane efekty: (liczba osób niepełnosprawnych korzystających z efektów zadania (przeciętnie w miesiącu) w tym liczba osób niepełnosprawnych ze znacznym stopniem niepełnosprawności) 5. Informacja o posiadanych zasobach rzeczowych i kadrowych wskazujących na możliwość wykonania zadania: a) informacja o zabezpieczeniu pomieszczeń niezbędnych do zainstalowania wnioskowanego sprzętu b) informacja o zatrudnieniu wykwalifikowanej kadry niezbędnej do właściwego wykorzystania sprzętu 5

6 6. Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia: zł 1. Deklarowane własne środki:.. zł Inne źródła finansowania ogółem: zł, z tego: a) b) c) 2. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON:...zł (słownie:...) 7. Termin rozpoczęcia oraz planowany czas realizacji zadania: 8. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek (stan na dzień złożenia wniosku): 9. Uzasadnienie potrzeby zakupu sprzętu: 10. Załączniki wymagane do części B wniosku: Nazwa załącznika 1. Udokumentowanie środków własnych i źródeł finansowania innych niż PFRON 2. Udokumentowanie odpowiednich do potrzeb osób niepełnosprawnych warunków lokalowych i technicznych do realizacji zadania 3. Inne dokumenty: a) b) c) Załączono do wniosku tak / nie Uzupełniono Data tak/nie uzupełnienia /wypełnia MOPS/... (data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy) 6

7 1. Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi zadania. 2. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i nie byłem/am/ w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań zgodnie z art KK**, prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.... (data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy) Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części B Wniosku Pieczęć MOPS (pieczątka imienna, podpis pracownika MOPS, data) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej informuje, że w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek pozostanie bez rozpatrzenia. We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. ** Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 7