NOWOTWORY TARCZYCY wybrane zagadnienia

Transkrypt

1 NOWOTWORY TARCZYCY wybrane zagadnienia dr n. med. Łukasz Koperski Katedra i Zakład Patomorfologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego GUZKI TARCZYCY Klinicznie bardzo częste: - palpacyjnie- u 6-7% kobiet i u 1-1,5% męŝczyzn - USG, badanie autopsyjne % populacji! 95% guzków ma charakter łagodny: - nienowotworowy: guzki rozrostowe w wolu - nowotwory łagodne- gruczolaki <5% guzków ma charakter złośliwy- gł. RAKI! Podstawowy cel diagnostyki: wyodrębnienie zmian złośliwych Gruczolaki (Adenomas) Łagodne nowotwory wywodzące się z komórek A Follicular adenomas (FA)- tylko! MORFOLOGIA MAKROSKOPOWO: zazwyczaj pojedyncza, okrągła zmiana, śr cm dobrze odgraniczona- wyraźną, łącznotkankową torebkąna całym obwodzie zmiany! Gruczolaki (Adenomas) - MORFOLOGIA MIKROSKOPOWO: Nowotwór zbudowany z pęcherzyków- warianty: - drobnopęcherzykowy - wielkopęcherzykowy - oksyfilny (Hürthle cell adenoma) Otoczony kompletną torebką łącznotkankową: bez cech naciekania torebki i/lub cech angioinwazji

2 NOWOTWORY ZŁOŚLIWE TARCZYCY Rak tarczycy- epidemiologia Rak tarczycy Inne nowotwory złośliwe 95-98% - RAK TARCZYCY 2-5% - CHŁONIAKI, PRZERZUTY, MIĘSAKI Rak tarczycy jest najczęstszym nowotworem złośliwym gruczołów wydzielania wewnętrznego Czynniki, które wpłynęły na aktualną epidemiologię raka tarczycy w Polsce to: zawieszenie w 1980 profilaktyki jodowej wola awaria reaktora elektrowni atomowej w Czarnobylu w 1986 wprowadzenia w latach 1996/97 powszechnej profilaktyki jodowej - od 1990 roku wzrost zachorowalności- głównie u kobiet po 40 r.ŝ - zmiana profilu histologicznego ( PTC/FTC) Liczba zachorowań na raka tarczycy w Polsce w latach Wsk. standar. zachorowań na raka tarczycy w Polsce w latach Kobiety MęŜczyźni ,7 4,3 1,1 1, ,6 5,3 5,4 4,9 1,3 1,4 1,3 1, ,4 6,5 6,7 5,7 5,5 1,4 1,3 1,4 1,5 1, Kobiety MęŜczyźni Liczba zgonów na raka tarczycy w Polsce w latach Rak tarczycy- Polska Kobiety MęŜczyźni Kobiety Zachorowania: 1808 osób; 2,56% nowotworów złośliwych lata : 2,69-5,47/100 tys; lata : 4,7-6,7/100 tys. Zgony: 187 osób; 0,46% nowotworów złośliwych MęŜczyźni Zachorowania: 384 osób; 0,55% nowotworów złośliwych lata : 0,48-1,34/100 tys; lata : 1,1-1,5/100 tys. Zgony: 74 osoby; 0,14% nowotworów złośliwych

3 Rak tarczycy a awaria reaktora w Czarnobylu Trudności metodologiczne w jednoznacznej ocenie- nakładanie się czynników Białoruś- rak tarczycy : w latach x wzrost zachor. u dorosłych ; x wzrost zachor u dzieci i młodzieŝy przypadków; przypadki RAK TARCZYCY Główne typy histologiczne: RAK BRODAWKOWATY (PTC) > 85% (65-90%) RAK PĘCHERZYKOWY (FTC) % (5-30%) RAK ANAPLASTYCZNY (ATC) - < 5% RAK RDZENIASTY (MTC) - 5% POORLY DIFFERENTIATED CARCINOMA (PDC)- INSULAR CA RAK BRODAWKOWATY (PTC) najczęstszy typ histologiczny- wg róŝnych statystyk 65-90% K:M- 3:1 3-5 dekada Ŝycia, dzieci, młodzieŝ Czynniki ryzyka: promieniowanie jonizujące szerzy się drogą naczyń chłonnych: w 50% meta w węzłach chłonnych regionalnych GENETYKA mutacja punktowa BRAF 30-50% rearanŝacja RET/PTC 20-40% MAKROSKOPOWO: zmiana pojedyncza lub wieloogniskowa (20%) zazwyczaj biaława, lita, dobrze odgraniczona, zazwyczaj nieotorebkowana ( ale 10% - encapsulated type) obszary zwłóknienia, zwapnienia RAK BRODAWKOWATY (PTC) Cechy histologiczne: struktury brodawkowate ciała piaszczakowate (50%) MIKROSKOPOWO Cechy cytologiczne: KLUCZOWE DIAGNOSTYCZNIE! duŝe, jasne, puste, hypochromatyczne jądra komórkowe, z niewidocznymi jąderkami- tzw.jądra typu matowego szkła ( ground glass nuclei, Orphan Annie eyes ) pseudoinkluzje wewnątrzjądrowe-kwasochłonne, okrągłe struktury nuclear grooves - linijne zagięcia błony jądrowej dachówkowaty układ jąder komórkowych

4 RAK BRODAWKOWATY (PTC) - warianty - pęcherzykowy (FVPC) - mikrorak - otorebkowany - wysokokomórkowy - walcowatokomórkowy - kwasochłonny - rozlany włókniejący Rak brodawkowaty tarczycy Obraz cytologiczny: materiał bogatokomórkowy komórki rozproszone, grupy, gniazda, rzadko płaty, struktury brodawkowate, rzadko ciała piaszczakowate dachówkowaty układ komórek wyraźna, kwasochłonna cytoplazma bruzdy, zagięcia błony jądrowej ( nuclear grooves ) pseudoinkluzje, wodniczki wewnątrzjądrowe wpuklenia cytoplazmy RAK PĘCHERZYKOWY 5-15% wszystkich raków tarczycy (USA); 10-30% na terenach z niedoborem jodu zmiana PTC/FC profilaktyka jodowa, kryteria dgn.- FVPC częściej kobiety; K:M = 3:1 chorzy starsi niŝ z PTC: szczyt 5-6 dekada Ŝycia czynniki predysponujące: wole endemiczne, niedobór jodu przerzuty drogą krwi (równieŝ do kości) GENETYKA mutacje w ścieŝce Pl-3K/AKT 30-50% mutacje RAS, PTEN

5 RAK PĘCHERZYKOWY RAK PĘCHERZYKOWY - morfologia MIKROSKOPOWO: monomorficzna komórka- struktury drobno- wielkopęcherzykowe, trabekularne, postać oksyfilna Podstawowe kryterium rozpoznania raka to cechy histologiczne: - angioinwazja (naciekanie naczyń krwionośnych)- naciekanie torebki guza lub otoczenia Postacie: Minimally invasive FC RóŜnicowanie: Follicular adenoma, Hyperplastic nodule WNIKLIWA OCENA, LICZNE WYCINKI, LICZNE PRZEKROJE Widely invasive FC Rozległe naciekanie, mnogie ogniska angioinwazji RAK PĘCHERZYKOWY - morfologia Minimally invasive follicular carcinoma Rak pęcherzykowy Naciekanie torebki guza Widely invasive follicular carcinoma Rozrosty pęcherzykowe Krąg róŝnicowo-diagnostyczny: Nienowotworowe: Guzek rozrostowy (hiperplastyczny) w wolu guzkowym Nowotworowe Gruczolaki (róŝne podtypy) Rak pęcherzykowy Gruczolak pęcherzykowy Kategoria 3 Kategoria 4 Zmiana pęcherzykowa bliŝej nieokreślona Podejrzenie nowotworu pęcherzykowego

6 RAK RDZENIASTY (MTC) 5% wszystkich raków tarczycy nowotwór neuroendokrynny- wywodzi się z komórek C tarczycy większość produkuje kalcytoninę (ew. ACTH, serotoninę i in.) RAK RDZENIASTY (MTC) 1987 r. gen na chromosomie 10 odpowiedzialny za dziedziczenie MTC 1993 r. zidentyfikowany jako PROTOONKOGEN RET PROTOONKOGEN RET koduje białko z grupy kinaz tyrozynowychtransdukcja sygnału, regulacja wzrostu i namnaŝania komórek Mutacje w eksonie 10 ( kodony 620, 618, 611, 609), eksonie 11 (kodon 634) w MEN 2A/FMTC (90-95%); w eksonie 16 (kodon 918) w 98% MEN 2B Typy MTC: 75% postać sporadyczna 25% postać dziedziczna - familial MTC- FMTC - multiple endocrine neoplasia- MEN 2A i MEN 2B Identyfikacja mutacji protoonkogenu RET bezwzględne wskazanie do badań genetycznych w całej rodzinie Od 1994 w Polsce- profilaktyczna tyreoidektomia z usunięciem węzłów chłonnych u nosicieli mutacji, np: - u dzieci z MEN 2B (918, 883)- operacja zaraz po wykryciu nosicielstwa (po 1 r.ŝ) RAK RDZENIASTY (MTC) - u dzieci z MEN 2A/FMTC- od 6 r.ŝ RAK RDZENIASTY (MTC) - morfologia zmiana pojedyncza lub wieloogniskowa róŝne rozmiary (od mm do kilkunastu cm) rzadko własna torebka MI: lite gniazda, beleczki utworzone przez monomorficzne komórki w zrębie w 80% złogi amyloidu IHC: kalcytonina (+) RAK RDZENIASTY (MTC) - morfologia Rak rdzeniasty tarczycy Obraz cytologiczny: Mnogość obrazów (róŝne podtypy) Materiał bogatokomórkowy Komórki wrzecionowate, wieloboczne, ekscentrycznie połoŝone jądro, kk. dwujądrowe Struktura jądra- chromatyna typu sól z pieprzem Bezpostaciowe kwasochłonne masy (koloid? amyloid?) IMMUNOCYTOCHEMIA KALCYTONINA

7 RAK ANAPLASTYCZNY (AC) < 5% wszystkich raków tarczycy starsi chorzy-średnia wieku 65 rŝ agresywny przebieg niemal 100% śmiertelność MA: guz naciekający torebkę tarczycy i otaczające tkanki MI: duŝy pleomorfizm komórkowy, liczne figury podziału, martwica warianty- wrzecionowatokomórkowy, drobnokomórkowy, olbrzymiokomórkowy Rak niezróŝnicowany (anaplastyczny) Cechy cytologiczne: materiał bogatokomórkowy komórki w rozproszeniu, małych grupach znaczny polimorfizm, wyraźna atypia komórkowa liczne figury podziału w tym nieprawidłowe komórki olbrzymie, dziwaczne, płaskie, drobne, wrzecionowate tło martwicze, zapalne RAK TARCZYCY- rokowanie PTC 10-letnie przeŝycia: >95%; u osób < 40 rŝ: >98% Gorsze rokowanie: starsi, naciekanie poza narząd, przerzuty odległe FC minimally inv.: 10-letnie przeŝycia: >90% widely inv.: 10-letnie przeŝycia: 50% PDTC 5-letnie przeŝycie: 50% AC 5-letnie przeŝycie: 0-14%; średni czas przeŝycia: 2,5-6 miesięcy

8 Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) BACC tarczycy POLSKIE REKOMENDACJE 2010 Opracowane przez Polską Grupę ds. Nowotworów Endokrynnych BACC biopsja celowana- zazwyczaj USG, potwierdzenie końcówki w zmianie! Biopsja (nie)aspiracyjna? MoŜliwość aspiracji zmian płynnych- metoda terapeutyczna Biopsja aspiracyjna (nie)celowana? Kategoria Rekomendowana terminologia Akceptowana terminologia Ryzyko raka BACC Kategoria 1 Biopsja niediagnostyczna - 5% Warunki otrzymania wartościowego, miarodajnego wyniku: Kategoria 2 Zmiana łagodna Guzek łagodny <1% Kategoria 3 Kategoria 4 Kategoria 5 Zmiana pęcherzykowa bliŝej nieokreślona Podejrzenie nowotworu pęcherzykowego Podejrzenie złośliwości - 5% SFN, PNP, PNPO 5-20% Podejrzenie raka 50-75% Kategoria 6 Nowotwór złośliwy Rak % Prawidłowa kwalifikacja chorego do badania (standaryzacja) Skierowanie - dane kliniczne! - czynność hormonalna tarczycy, tyreostatyki, operacje- wynik hist-pat, wyniki poprzednich biopsji Doświadczony ośrodek (>1000 BAC/rok) Pod kontrolą USG dobry aparat, doświadczony ultrasonografista

9 BACC Warunki otrzymania wartościowego, miarodajnego wyniku: Ocena rozmazu- tylko specjalista patomorfolog, ale doświadczenie w zakresie cytodiagnostyki! PoŜądane aby nakłucie wykonywała osoba, która ocenia rozmaz - w innych sytuacjach- ścisła współpraca klinicystapatolog