Wskazania do leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym chorych z rozpoznaniem zróżnicowanego raka tarczycy

Transkrypt

1 Wskazania do leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym chorych z rozpoznaniem zróżnicowanego raka tarczycy D. Handkiewicz-Junak Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej, Centrum Onkologii-Instytut, Oddział w Gliwicach

2 Leczenie jodem 131 Leczenie po radykalnym leczeniu operacyjnym: Leczenie ablacyjne: zniszczenie resztek tarczycy pozostałych po zabiegu operacyjnym (brak efektu terapeutycznego; korzyść w monitorowaniu chorego) Leczenie uzupełniające: zniszczenie resztek tarczycy pozostałych po zabiegu operacyjnym oraz mikroognisk raka tarczycy korzyść w (monitorowaniu chorego; wydłużenie czasu wolnego od choroby nowotworowej, przeżycia całkowitego?) Leczenie zaawansowanego, nieoperacyjnego raka tarczycy (leczenie lokoregionalnych lub odległych przerzutów) Leczenie radykalne: z intencją wyleczenia (rzadko, głowienie młodzi chorzy z niewielka masą guza (np. mikroprzerzuty do płuc) Leczenie paliatywne: wydłużenie przeżycia, polepszenie jakości życia, leczenie objawowe

3 Jodochwytność w komórkach raka vs komórkach pęcherzykowych tarczycy Komórki raka tarczycy zachowują zdolność wychwytu i organifikacji Jodochwytność w komórkach raka jest około 20x razy mniejsza niż w komórkach pęcherzykowych tarczycy

4 Gromadzenie 131I w komórkach raka tarczycy Jodochwytność w komórkach raka vs komórkach pęcherzykowych tarczycy Komórki raka tarczycy zachowują zdolność wychwytu i organifikacji Jodochwytność w komórkach raka jest około 20x razy mniejsza niż w komórkach pęcherzykowych tarczycy Około 30% ognisk nowotworowych nie jest jodochywtnych w momencie rozpoznania choroby, kolejnych 30% przestaje być jodochywtych w czasie trwania choroby Dobrze zróżnicowany rak tarczycy Nisko zróżnicowany rak tarczycy

5 Jodochwytność w komórkach raka vs komórkach pęcherzykowych tarczycy Komórki raka tarczycy zachowują zdolność wychwytu i organifikacji Jodochwytność w komórkach raka jest około 20x razy mniejsza niż w komórkach pęcherzykowych tarczycy Zmniejszona jodochywtność wynika z: zaburzeń w ekspresji NIS (symporter jodowo-sodowy), obniżona ekspresja, nieprawidłowa funkcja nieprawidłowej organifikacji jodu w komórkach: duży wychwyt jodu ale szybko wypłukiwany z komórki (krótki czas efektywnego półtrwania niska dawka pochłonięta promieniowania jonizującego)

6 Warunkiem koniecznym do wybrania grupy chorych wymagających/niewymagających leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym jest: przeprowadzenie radykalnego zabiegu operacyjnego określenia ryzyka zgonu z powodu ZRT ocena ryzyka nawrotu ZRT ocena ryzyka powikłań

7 Ocena pooperacyjna- wstępna stratyfikacja ryzyka wznowy/przetrwałej choroby

8 Klasyfikacja TNM AJCC/UICC 2017 stopnie zaawansowania klinicznego

9 Klasyfikacja TNM AJCC/UICC 2017 stopnie zaawansowania klinicznego

10 High risk Gross extrathyroidal extension, incomplete tumor resection or lymph node > 3 cm Intermediate risk Agressive histology, minor extrathyroidal extension, vascular invasion or > 5 involved lymphnodes (0.2-3 cm) FTC, extensive vascular invasion (~30-55%) pt4a gross ETE (~30-40%) pn1 with extranodal extension, >3LN involved (~40%) PTC, >1cm, TERT mutated + BRAF mutated* (>40%) pn1, any LN >3cm (~30%) PTC, extrathyroidal, BRAF mutated* (~10-40%) PTC, vascular invasion (~15-30%) Clinical N1 (~20%) pn1, >5 LN involved (~20%) Intrathyroidal PTC, <4cm, BRAF mutated* (~10%) pt3 minor ETE (~3-8%) pn1,all LN <0.2 cm (~5%) Low risk Intrathyroidal DTC, < 5 LN micrometastases (< 0.2 cm) pn1, <5 LN involved (~5%) Intrathyroidal PTC, 2-4cm (~5%) Multifocal PMC (~4-6%) pn1 without extranodal extension, <3LN involved (~2%) Minimally invasive FTC (~2-3%) Intrathyroidal, <4 cm BRAF wild type* (~1-2%) Post-operative classification Intrathyroidal, unifocal PMC, BRAF mutated* (~1-2%) Intrathyroidal, encapsulated, FV-PTC (~1-2%) Unifocal PMC (~1-2%) Haugen BR, Thyroid 2016

11 Klasyfikacja ryzyka nawrotu ZRT wg ATA 2015 Niskie Pośrednie Wysokie Wewnątrztarczycowe położenie guza pierwotnego <5 mikroprzerzutów do węzłów chłonnych (<0,2 cm) Agresywny podtyp histologiczny Niewielki naciek pozatarczycowy Inwazja naczyń > 5 zajętych węzłów chłonnych (0,2-3 cm) Znaczna inwazja pozatarczycowa (naciek) Niecałkowite wycięcie guza Lub węzeł chłonny > 3 cm Hobnail Tall cell Columnar cell Solid Diffuse sclerosing

12

13 FTC, extensive vascular invasion (~30-55%) LECZENIE WSKAZANE JEDNOZNACZNIE pt4a gross ETE (~30-40%) pn1 with extranodal extension, >3LN involved (~40%) PTC, >1cm, TERT mutated + BRAF mutated* (>40%) pn1, any LN >3cm (~30%) PTC, extrathyroidal, BRAF mutated* (~10-40%) PTC, vascular invasion (~15-30%) Clinical N1 (~20%) pn1, >5 LN involved (~20%) STREFA SZARA Intrathyroidal PTC, <4cm, BRAF mutated* (~10%) pt3 minor ETE (~3-8%) pn1,all LN <0.2 cm (~5%) pn1, <5 LN involved (~5%) Intrathyroidal PTC, 2-4cm (~5%) Multifocal PMC (~4-6%) pn1 without extranodal extension, <3LN involved (~2%) Minimally invasive FTC (~2-3%) JEDNOZNACZNIE BRAK WSKAZAŃ Intrathyroidal, <4 cm BRAF wild type* (~1-2%) Intrathyroidal, unifocal PMC, BRAF mutated* (~1-2%) Intrathyroidal, encapsulated, FV-PTC (~1-2%) Unifocal PMC (~1-2%) Haugen BR, Thyroid 2016

14 Brak wskazań do uzupełniającego leczenia 131-I: chorzy najniższego ryzyka wg ATA U chorych na raka o zaawansowaniu T1aN0M0, którzy cechują się bardzo małym ryzykiem wznowy (1-2%), leczenie 131I nie jest konieczne ani nie jest wskazane

15 Brak wskazań do uzupełniającego leczenia 131-I: chorzy najniższego ryzyka wg ATA U chorych na raka o zaawansowaniu T1aN0M0, którzy cechują się bardzo małym ryzykiem wznowy (1-2%), leczenie 131I nie jest konieczne ani nie jest wskazane Leczenie można jednak rozważyć: niekorzystny podtyp histopatologiczny ( rak wysokokomórkowy, angioinwazja) przekraczanie torebki tarczycy rodzinny nierdzeniasty rak tarczycy rak tarczycy indukowany promieniowaniem jonizującym nieadekwatnie wysokie stężenie pooperacyjne Tg

16 Brak wskazań do uzupełniającego leczenia 131-I: chorzy najniższego ryzyka wg ATA U chorych na raka o zaawansowaniu T1aN0M0, którzy cechują się bardzo małym ryzykiem wznowy (1-2%), leczenie 131I nie jest konieczne ani nie jest wskazane WYNIKI BADAŃ MOLEKULARNYCH NIE SĄ OBECNIE BRANE POD UWAGĘ PODCZAS KWALIFIKACJI DO LECZENIA UZUPEŁBIAJĄCEGO 131-I

17 Leczenie jodem 131wskazane jest chorych wysokiego i pośredniego ryzyka Leczenie uzupełniające 131-I po wcześniejszej operacji całkowitego wycięcia tarczycy jest zalecane u wszystkich chorych na zróżnicowanego raka tarczycy w stopniu pt3-4n0 oraz u wszystkich chorych w stopniu pn1 niezależnie od wielkości guza pierwotnego.

18 Leczenie uzupełniające jodem 131 chorzy wysokiego ryzyka (ATA high risk) % ryzyko niepowodzenia leczenia Zaawansowane T4 N0-1 M0-1 N1 (>3 cm); Tg; FTC (inwazja naczynio wa > 4) Siła rekomen dacji (2015) Wskazania 131-I ( ATA 2009) Wskazania 131-I ( ATA 2015) naciekanie krtani, tchawicy silna tak tak tak masywne zajęcie węzłów chłonnych, wysokie stężenie tyreoglobuliny, masywna angioinwazja silna tak tak tak Wskazania polskie (2018)

19 Wskazania do leczenie jodem 131 chorzy pośredniego ryzyka (ATA intermediate risk) 21-34% niepowodzenia leczenia Zaawansowane T3 N0(x) T1-3 N0(x) N1a T1-3 N1b T1-3 Siła rekom endacji (2015) Wskazania 131-I ( ATA 2009) Wskazania 131-I ( ATA 2015) zmiana > 4 cm słaba tak rozważyć tak nacieki poza torebkę tarczycy przerzuty do węzłów chłonnych centralnych przerzuty do węzłów bocznych słaba selektywnie rozważyć/ raczej tak słaba selektywnie rozważyć/ raczej tak słaba selektywnie rozważyć/ raczej tak Wskazania polskie (2018) tak tak tak

20 Leczenie uzupełniające jodem 131 poprawia przeżycie u chorych pośredniego ryzyka National Cancer Databasa, chorych (70,5% leczonych uzupełniająco 131-I). Leczenie 131-I związane było z 29% redukcją ryzyka zgonu z powodu choroby nowotworowej; u chorych poniżej 45 r. ż z 36% redukcją ryzyka zgonu. Potwierdzenie korzystnego wpływu 131-I w analizie wielowariantowej (Rouel et al. JCEM 2015)

21 High risk Gross extrathyroidal extension, incomplete tumor resection or lymph node > 3 cm Intermediate risk Agressive histology, minor extrathyroidal extension, vascular invasion or > 5 involved lymphnodes (0.2-3 cm) FTC, extensive vascular invasion (~30-55%) pt4a gross ETE (~30-40%) pn1 with extranodal extension, >3LN involved (~40%) PTC, >1cm, TERT mutated + BRAF mutated* (>40%) pn1, any LN >3cm (~30%) PTC, extrathyroidal, BRAF mutated* (~10-40%) PTC, vascular invasion (~15-30%) Clinical N1 (~20%) pn1, >5 LN involved (~20%) Intrathyroidal PTC, <4cm, BRAF mutated* (~10%) pt3 minor ETE (~3-8%) pn1,all LN <0.2 cm (~5%) Low risk Intrathyroidal DTC, < 5 LN micrometastases (< 0.2 cm) pn1, <5 LN involved (~5%) Intrathyroidal PTC, 2-4cm (~5%) Multifocal PMC (~4-6%) pn1 without extranodal extension, <3LN involved (~2%) Minimally invasive FTC (~2-3%) Intrathyroidal, <4 cm BRAF wild type* (~1-2%) Post-operative classification Intrathyroidal, unifocal PMC, BRAF mutated* (~1-2%) Intrathyroidal, encapsulated, FV-PTC (~1-2%) Unifocal PMC (~1-2%) Haugen BR, Thyroid 2016

22 Leczenie uzupełniające jodem 131 chorzy niskiego ryzyka wg. ATA Dobre dotychczasowe doświadczenia polskich ośrodków przemawiają za wskazaniami do rutynowego pooperacyjnego leczenia 131I także u chorych na raka pt1b-t2n0m0 bez zwiększonego ryzyka nawrotu choroby. Decyzja o leczeniu 131I powinna być podejmowana indywidualnie, po przedyskutowaniu z chorym ryzyka i korzyści płynących z takiego postępowania. U chorych nie kierowanych do leczenia uzupełniającego wskazana diagnostyka oceniająca zaawansowanie choroby.

23 Leczenie uzupełniające jodem 131 chorzy niskiego ryzyka wg. ATA Dobre dotychczasowe doświadczenia polskich ośrodków przemawiają za wskazaniami do rutynowego pooperacyjnego leczenia 131I także u chorych na raka pt1b-t2n0m0 bez zwiększonego ryzyka nawrotu choroby. Decyzja o leczeniu 131I powinna być podejmowana indywidualnie, po przedyskutowaniu z chorym ryzyka i korzyści płynących z takiego postępowania. Leczenie należy jednak rozważyć: niekorzystny podtyp histopatologiczny ( rak wysokokomórkowy, angioinwazja) przekraczanie torebki tarczycy rodzinny nierdzeniasty rak tarczycy rak tarczycy indukowany promieniowaniem jonizującym nieadekwatnie wysokie stężenie pooperacyjne Tg

24 Sytuacja szczególna Leczenie jodem promieniotwórczym może stanowić także uzupełnienie operacji niecałkowitego wycięcia tarczycy, o ile u chorego operowanego wcześniej nieradykalnie istnieją przeciwwskazania do wtórnego całkowitego wycięcia tarczycy lub nie wyraża on na nie zgody.

25 Badania kwalifikujące chorego do leczenia 131-I wywiad i badanie przedmiotowe rozpoznanie histopatologiczne z ocean zaawansowania choroby badanie USG szyi oznaczanie stężeń tyreoglobuliny, autoprzeciwciał anty-tg i TSH badanie morfologii krwi i stężenia wapnia zjonizowanego lub całkowitego, próby nerkowe, β-hcg

26 Scyntygrafia poterapeutyczna Przeprowadzone leczenie musi być zakończone wykonaniem scyntygrafii całego ciała (tak zwanej scyntygrafii poterapeutycznej) w celu stwierdzenia obecności ognisk jodochwytnych w ciele chorego

27 Scyntygrafia poterapeutyczna Przeprowadzone leczenie musi być zakończone wykonaniem scyntygrafii całego ciała (tak zwanej scyntygrafii poterapeutycznej) w celu stwierdzenia obecności ognisk jodochwytnych w ciele chorego

28 Scyntygrafia poterapeutyczna najczulsza metoda diagnostyczna oceniającą zaawansowanie choroby nowotworowej Chora lat 58 po całkowitej tyreoidektomi z (rak pęcherzykowy minimalnie inwazyjny; pt2); pooperacyjne TK szyi i klatki piersiowej bez cech patologii; Tg sup 2,3 ng/ml Tg styrhtsh 102 ng/ml

29 Leczenie jodem promieniotwórczym nowe kierunki czynniki predykcyjne indukcja jodochwytności

30 Mutacje w genie TERT korelują z opornością na leczenie jodem promieniotwórczym (Yang et a. 2017)

31 Indukcja jodochwytności w ogniskach przerzutowych - Selumetynib 4 tygodniowa terapia Selumetynibem zwiększała jodochwytnośc w ogniskach przerzutowych (Ho et al., 2013)

32 Indukcja jodochwytności w ogniskach przerzutowych - Selumetynib (Ho et al., 2013)

33 Kwalifikacja do leczenia 131I po całkowitym wycięciu tarczycy rak brodawkowaty /typ klasyczny/pęcherzykowy/ lub minimalnie inwazyjny rak pęcherzykowy w stopniu: pt1b - pt2 No bez cech przetrwałej choroby ZRT>pT2 Każde N1 niekorzystny podtyp hp Hiper Tg wątpliwa radykalność operacji Mikrorak brodawkowaty pt1a diagnostyka 131I Selumetynib? leczenie 131I bez cech przetrwałej choroby bez cech przetrwałej choroby przetrwała choroba Molekularne czynniki prognostyczne/predykcyjne? kontrole ambulatoryjne

34

35

36

37

38