Toszek, r.

Transkrypt

1 Toszek, r. dotyzy: postępowni nr 22/PN/DEG/AC/2012 n świdze usług uezpiezeni od odpowiedzilnośi ywilnej i uezpiezeni mieni SP ZOZ Szpitl Psyhitryznego w Toszku N podstwie rt. 38 ust. 2 ustwy Prwo zmówień puliznyh z dni 29 styzni 2004 r. (tekst jednolity Dz.U Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) Zmwijąy udostępni treść zpytń do Speyfikji Istotnyh Wrunków Zmówieni wrz z wyjśnimi: Dotyzy pytni nr 18: Mteriły tylko do użytku wewnętrznego PZU SA. nkiet AMBU Ankiet dl komórek leznitw multoryjnego w zkłdzie opieki zdrowotnej. Ankiet dotyzy łąz wszystkih komórek orgnizyjnyh zkłdu opieki zdrowotnej związnyh z leznitwem multoryjnym, tj: komórek podstwowej opieki zdrowotnej (kody resortowe spejlnośi komórek zzynjąe się od yfry 0), pordni spejlistyznyh (kody resortowe spejlnośi komórek zzynjąe się od yfry 1), ośrodków (zespołów) opieki pozszpitlnej (kody resortowe spejlnośi komórek zzynjąe się od yfry 2) - zleż od tego w jkih jednostkh orgnizyjnyh zkłdu funkjonują. Ankiet dotyzy rówż oszru prowni dignostyznyh (kody resortowe spejlnośi komórek zzynjąe się od yfry 7), prowni protetyznyh, środków pomonizyh, krwi i tknek (kody resortowe zzynjąe się yfrą 8), innyh komórek dziłlnośi medyznej (kody resortowe zzynjąe się yfrą 9) - o ile funkjonują w strukturze orgnizyjnej jednostek leznitw multoryjnego zkłdu. Ankiet uwzględni pytni o zkłd opieki zdrowotnej orz pytni dotyząe oszru funkjonowni komórek jk wyżej. Ankiet AMBU skłd się z dwóh zęśi: / zęśi ogólnej, / teli roszzeń (dw rkusze w dokume Exel) Ankiet dotyzy komórek orgnizyjnyh opieki dorźnej (kody resortowe spejlnośi komórek zzynjąe się od yfry 3) 1/114

2 Ankiet dotyzy oddziłów szpitlnyh orz innyh komórek orgnizyjnyh w opiee szpitlnej (kody resortowe spejlnośi komórek zzynjąe się od yfry 4), oddziłów opiekuńzo - leznizyh i pielęgnyjno - opiekuńzyh (kody resortowe spejlnośi komórek zzynjąe się od yfry 5), komórek lezeni sntoryjnego i uzdrowiskowego (kody resortowe spejlnośi komórek zzynjąe się od yfry 6). Ankiet dotyzy rówż prowni dignostyznyh (kody resortowe zzynjąe się yfrą 7), prowni protetyznyh, środków pomonizyh, krwi i tknek (kody resortowe zzynjąe się yfrą 8), innyh komórek dziłlnośi medyznej (kody resortowe zzynjąe się yfrą 9) - o ile funkjonują w strukturze orgnizyjnej jednostek leznitw stjonrnego lu jednostek opieki dorźnej Struktur orgnizyjn zkłdu opieki zdrowotnej przedstwion w nkieth powinn odnosić się do ktulnego stnu fktyznego orz dnyh zwrtyh w księdze rejestrowej zkłdu. Istje kozność odpowiedzi n wszystkie pytni nkiety. O ile konkretne pyt z podnymi wrintmi odpowiedzi dotyzy zkłdu opieki zdrowotnej ze względu n jego speyfikę, wśród wrintów odpowiedzi m możliwośi wyoru tkiej opji, nleży pozostwić pol odpowiedzi, zś w polu "Uwgi" n końu nkiety nleży wpisć odpowiedni komentrz, ze wskzm numeru pytni. O ile tego rodzju pyt dotyzy podni wrtośi lizowej, nleży wpisć wrtość 0. N potrzey wypełnini nkiet oeny ryzyk zkłdu opieki zdrowotnej, prosimy zstosowć się do poniższyh reguł: 1/ Z jednostkę leznitw stjonrnego uznje się tką jednostkę, któr wśród kodów resortowyh rodzju jednostki (zęść VI systemu resortowyh kodów identyfikyjnyh) posid o njmj jeden, który mieśi się w grupie kodów HP.1. (szpitlnitwo) lu HP.2. (stjonrne zkłdy opieki pielęgnyjnej i długoterminowej). 2/ Z jednostkę leznitw multoryjnego uznje się tką jednostkę, któr wśród kodów resortowyh rodzju jednostki posid jkiegokolwiek kodu z grupy HP.1. (szpitlnitwo) orz z grupy HP.2. (stjonrne zkłdy opieki pielęgnyjnej i długoterminowej) orz jest jednostką opieki dorźnej (kod resortowy HP.3.9.1) 2/114

3 3/ Z jednostkę opieki dorźnej uznje się tką jednostkę, której kod resortowy rodzju jednostki wynosi: HP któr jednoześ wśród kodów resortowyh rodzju jednostki posid jkiegokolwiek kodu z grupy HP.1. (szpitlnitwo) orz z grupy HP.2. (stjonrne zkłdy opieki pielęgnyjnej i długoterminowej) Numer nkiety w systemie oeny ryzyk Numer wersji systemu Pełn nzw zkłdu opieki zdrowotnej SPZOZ SZPITAL PSYCHIATRYCZNY dowolny tekst w iłyh komórkh 2 Identyfikj zkłdu opieki zdrowotnej Siedmioyfrowy numer księgi rejestrowej zkłdu opieki zdrowotnej siedem yfr REGON podmiotu który utworzył zkłd opieki zdrowotnej Siedmioznkowy identyfiktor terytorilny dl siedziy zkłdu opieki zdrowotnej - zgod z księgą rejestrową (identyfiktor z rejestru TERYT, o którym mówi zęść II systemu resortowyh kodów identyfikyjnyh). Proszę podć łązną kwotę (zokrągloną do pełnyh złotyh) uznnyh / zsądzonyh odszkodowń (łąz: zdośćuzyni i odszkodowni dl pjentów zkłdu).uwg: dotyzy szkód n osoie związnyh z leznitwem multoryjnym. dziewięć yfr lu zternśie yfr siedem yfr 3 lt temu 0 liz łkowit 2 lt temu 0 liz łkowit w osttnim roku klendrzowym 0 liz łkowit d w ktulnym roku 0 liz łkowit e proszę dodtkowo podć lizę poszkodownyh pjentów, którzy mją ktul wypłne świdzeni rentowe w wyniku uznni roszzeń lu wyroku zsądzjąego (uwg: dotyzy szkód n osoie związnyh z liz łkowit leznitwem multoryjnym) 0 4 Adres siedziy zkłdu opieki zdrowotnej / uli/ nr / miejs owo ść GLIWICKA 5 TOSZEK dowolny tekst w iłyh komórkh 3/114

4 / kod d/ O ile ktul funkjonująy zkłd opieki zdrowotnej powstł w wyniku połązeni, przejęi, utworzeni n zie zlikwidownego lu przeksztłeni innego zkłdu (zkłdów) opieki zdrowotnej, które miło miejse w iągu osttnih 5 lt, proszę poniżej podć wześjsze nzwy i dresy wszystkih zkłdów, któryh dotyzyły wyżej wymienione zminy dowolny tekst w iłyh komórkh lu 5 Kierownik zkłdu opieki zdrowotnej DR N.MED.ANNA RUSEK dowolny tekst w iłej komóre d e f proszę zznzyć ten podpunkt (znkiem x) o ile Kierownik zkłdu opieki zdrowotnej zjmuje to stnowisko w opisywnym zkłdzie opieki zdrowotnej króej niż 2 lt klendrzowe proszę podć ile osó (Kierownik zkłdu) prowdziło zkłd w iągu osttnih 5 lt klendrzowyh (dotyzy zkłdów funkjonująyh dłużej niż 5 lt klendrzowyh) Zstęp kierownik zkłdu opieki zdrowotnej do sprw medyznyh LEK.MED.JERZY RUMAN proszę zznzyć ten podpunkt (znkiem x) o ile Zstęp kierownik zkłdu opieki zdrowotnej do sprw medyznyh zjmuje to stnowisko w opisywnym zkłdzie opieki zdrowotnej króej niż 2 lt klendrzowe proszę zznzyć wyłąz ten podpunkt (znkiem x) o ile w zkłdzie m zstępy kierownik do sprw medyznyh 6 Orgn złożyielski zkłdu opieki zdrowotnej pulizny smorządowy X pństwowy prywtny 7 Kod resortowy podmiotu który utworzył zkłd (kod o którym mówi zęść III systemu resortowyh kodów identyfikyjnyh) - zgod z księgą rejestrową zkłdu liter "x" lu liz łkowit lu dowolny tekst w iłej komóre lu ; wrtość pust dozwoln tylko wtedy, gdy wpisno "x" w pozyję f) liter "x" lu liter "x" lu ; jeżeli wpisno "x", to pozyje d) i e) muszą yć liter "x" w dokłd jednej komóre, 31 dwie lu trzy yfry 4/114

5 8 Oddził PZU S.A. w rejo którego zloklizowne są komórki orgnizyjne leznitw multoryjnego (lu ih przewżją liz) zkłdu opieki zdrowotnej Oddził PZU S.A. w Szzei Oddził PZU S.A. w Wrszwie Oddził PZU S.A. w Ktowih X d Oddził PZU S.A. w Gdńsku e Oddził PZU S.A. w Poznniu f Oddził PZU S.A. w Luli g Oddził PZU S.A. w Łodzi h Oddził PZU S.A. w Krkowie i Oddził PZU S.A. we Wrołwiu 9 Proszę podć lizę jednostek orgnizyjnyh leznitw multoryjnego zkłdu liter "x" w dokłd jednej komóre, łąz: liz łkowit w tym: Przyhod podstwowej opieki zdrowotnej (kod resortowy HP.3.1.) liz łkowit Przyhod stomtologizne (kod resortowy HP.3.2.) liz łkowit d Pozostłe przyhod jednospejlistyzne (kod resortowy HP.3.3.) liz łkowit e Przyhod lu entr wielospejlistyznej opieki multoryjnej (kod resortowy HP.3.4.) liz łkowit 1 f Centr plnowni rodziny (kod resortowy HP ) liz łkowit g Ośrodki zdrowi psyhiznego i odwykowego (kod resortowy HP ) liz łkowit h Amultoryjne ośrodki ziegowe (kod resortowy HP ) liz łkowit i Stje diliz (kod resortowy HP ) liz łkowit j Pozostłe ośrodki wielospejlistyznej opieki multoryjnej (kod resortowy HP ) liz łkowit k Przyhod uzdrowiskowe (kod resortowy HP.3.4.6) liz łkowit l Ośrodki dignostyki (kod resortowy HP.3.5.) liz łkowit m Medyzne lortori dignostyzne (kod HP.3.5.1) liz łkowit n Podmiot udzieljąy świdzeń w zkresie opieki domowej (kod resortowy HP.3.6.) liz łkowit o Zkłdy rehilitji leznizej (kod resortowy HP.3.7.) liz łkowit p Zkłdy przyrodoleznize (kod resortowy HP.3.8) liz łkowit r Pozostłe podmioty udzieljąe świdzeń zdrowotnyh w zkresie opieki multoryjnej (kod resortowy HP.3.9.) - Uwg - ez stji pogotowi rtunkowego i jednostek opieki dorźnej liz łkowit 5/114

6 s Bnki krwi i orgnów, entr krwiodwstw i krwioleznitw (kod resortowy HP ) liz łkowit t Żłoki (kod resortowy HP ) liz łkowit u Ośrodek opieki nd pełnosprwnymi (kod resortowy HP ) liz łkowit w Pozostłe podmioty udzieljąe świdzeń zdrowotnyh w zkresie opieki multoryjnej (kod resortowy HP.3.9.9) liz łkowit Nleży uwzględnić wyłąz jednostki, które wśród kodów resortowyh rodzju jednostki posidją jkiegokolwiek kodu z grupy HP.1. UW (szpitlnitwo) orz z grupy HP.2 (stjonrne zkłdy opieki pielęgnyjnej AGA i długoterminowej) orz są jednostkmi opieki dorźnej (kod resortowy HP.3.9.1) UW AGA O ile jednostk leznitw multoryjnego posid więej niż jeden kod rodzju jednostki. - jest w tym punkie uwzględnin wyłąz rz - wyór kodu jednostki nleży dokonć zgod z zsdą przewżjąej dziłlnośi jednostki. 10 Proszę podć lizę komórek orgnizyjnyh funkjonująyh w rmh leznitw multoryjnego w zkłdzie opieki zdrowotnej łąz: liz łkowit w tym: podstwowej opieki zdrowotnej (kody resortowe spejlnośi komórek zzynjąe się od yfry 0) liz łkowit d e f g h i pordni spejlistyznyh związnyh ze spejlizją horoy wewnętrzne (kody resortowe spejlnośi komórek zzynjąe się od yfr 10 lu 11) liz łkowit 2 pordni spejlistyznyh związnyh z innymi spejlizjmi zhowwzymi (kody resortowe spejlnośi komórek zzynjąe się od liz łkowit yfr 12 lu 13) pordni spejlistyznyh związnyh z opieką nd koietą, mtką i dziekiem (kody resortowe spejlnośi komórek zzynjąe się od yfr liz łkowit 14) 1 pordni spejlistyznyh związnyh ze spejlnośimi ziegowymi (kody resortowe spejlnośi komórek zzynjąe się od yfr 15 lu 16) liz łkowit 1 pordni spejlistyznyh związnyh z psyhologią, horomi psyhiznymi i uzleżnimi (kody resortowe spejlnośi komórek liz łkowit zzynjąe się od yfr 17) 2 pordni stomtologiznyh (kody resortowe spejlnośi komórek zzynjąe się od yfr 18) liz łkowit ośrodków (zespołów) opieki pozszpitlnej (kody resortowe spejlnośi komórek zzynjąe się od yfry 2) liz łkowit 6/114

7 j k l prowni dignostyznyh (kody resortowe spejlnośi komórek zzynjąe się od yfry 7) - dotyzy prowni które funkjonują wyłąz liz łkowit w rmh leznitw multoryjnego. 5 prowni protetyznyh, środków pomonizyh, krwi i tknek (kody resortowe spejlnośi komórek zzynjąe się od yfry 8) - dotyzy komórek które funkjonują wyłąz w rmh leznitw multoryjnego innyh komórek dziłlnośi medyznej w zkłdzie opieki zdrowotnej (kody resortowe spejlnośi komórek zzynjąe się od yfry 9) dotyzy komórek które funkjonują wyłąz w rmh leznitw multoryjnego liz łkowit liz łkowit 11 Liz lekrzy ztrudnionyh w leznitwie multoryjnym w przelizeniu n ett rozlizeniowy (średnio 160 godzin) prof. liz zmiennoprzeinkow dr h. liz zmiennoprzeinkow dr n. med. 2,5 liz zmiennoprzeinkow d z II stopm spejlizji lu spejlizją uzyskną w tryie jednostopniowym (ez tytułu nukowego) liz zmiennoprzeinkow 3 e z I stopm spejlizji (ez tytułu nukowego) 0 liz zmiennoprzeinkow f ez spejlizji (ez tytułu nukowego) 0 liz zmiennoprzeinkow g UW AGA liz łązn lekrzy ztrudnionyh w leznitwie multoryjnym ez przelizeni n ett rozlizeniowy: W podpunkth powyżej proszę uwzględnić rówż wykonująyh prę n podstwie umów ywilno-prwnyh liz łkowit 9 h łązn liz lekrzy wykonująyh prę wyłąz n podstwie umów ywilno - prwnyh, ez przelizeni n ett rozlizeniowy liz łkowit 12 Liz pielęgnirek / położnyh ztrudnionyh w leznitwie multoryjnym, w przelizeniu n ett rozlizeniowy (średnio 160 godzin) z wyksztłem średnim 1,5 liz zmiennoprzeinkow z wyksztłem wyższym 0 liz zmiennoprzeinkow UW AGA d 13 liz łązn pielęgnirek / położnyh ztrudnionyh w leznitwie multoryjnym ez przelizeni n ett rozlizeniowy W podpunkth powyżej proszę uwzględnić rówż wykonująe prę n podstwie umów ywilno-prwnyh łązn liz pielęgnirek wykonująyh prę wyłąz n podstwie umów ywilno - prwnyh, ez przelizeni n ett rozlizeniowy Liz osó ojętyh kontrktem z NFZ w rmh podstwowej opieki zdrowotnej (dotyzy umowy o udziel świdzeń opieki zdrowotnej) liz łkowit 3 liz łkowit liz łkowit 0 7/114

8 14 d e f g Liz udzielonyh pord w iągu osttgo roku klendrzowego w rmh komórek orgnizyjnyh związnyh z leznitwem multoryjnym: (Pord to świdze udzielone w wrunkh liz łkowit multoryjnyh w tym w wrunkh domowyh, przez lekrz, lekrz dentystę lu psyholog) 2383 proszę dodtkowo zznzyć ten podpunkt, o ile komórki leznitw liter "x" lu multoryjnego funkjonują króej niż jeden rok klendrzowy Liz pord ptronżowyh w iągu osttgo roku klendrzowego w rmh komórek orgnizyjnyh związnyh z leznitwem multoryjnym: (Pord ptronżow to pierwsz pord lekrz w liz łkowit elu określeni stnu zdrowi noworodk orz edukji rodziów w zkresie jego pielęgnji i żywieni, wykonywn w wrunkh domowyh). 0 Liz wizyt w iągu osttgo roku klendrzowego w rmh komórek orgnizyjnyh związnyh z leznitwem multoryjnym: (Wizyt to świdze udzielone w wrunkh multoryjnyh, w liz łkowit tym w wrunkh domowyh, przez osoę wykonująą inny zwód medyzny niż lekrz, lekrz dentyst, psyholog). 0 Liz wizyt ptronżowyh w iągu osttgo roku klendrzowego w rmh komórek orgnizyjnyh związnyh z leznitwem multoryjnym: (Wizyt ptronżow to wizyt położnej lu pielęgnirki mją n elu monitorow stnu zdrowi noworodk / mowlęi orz edukję rodziów w zkresie jego pielęgnji i żywieni, wykonn w wrunkh domowyh). Liz ykli lezeni w iągu osttgo roku klendrzowego w rmh komórek orgnizyjnyh związnyh z leznitwem multoryjnym: (Cykl lezeni to świdze udzielone w wrunkh multoryjnyh, w tym w wrunkh domowyh z intenją wykonni określonego zestwu proedur medyznyh w określonym zsie - dotyzy np: multoryjnego lezeni uzdrowiskowego, rehilitji dziennej, długoterminowej dziennej opieki pielęgnyjnej) Liz sesji w iągu osttgo roku klendrzowego w rmh komórek orgnizyjnyh związnyh z leznitwem multoryjnym: (Sesj to ykl lezeni zrówno indywidulny, jk i ziorowy, w zkresie zdrowi psyhiznego i uzleżń). 0 0 liz łkowit liz łkowit liz łkowit Liz ziegów hemodilizy wykonnyh w rmh komórek orgnizyjnyh związnyh z leznitwem multoryjnym, w iągu liz łkowit osttgo roku klendrzowego 0 8/114

9 h i j k l Liz ilnsów zdrowi wykonnyh w rmh komórek orgnizyjnyh związnyh z leznitwem multoryjnym, w iągu osttgo roku klendrzowego: (Bilns zdrowi to profilktyzne liz łkowit d lekrskie dziei i młodzieży, prowdzone w określonyh gruph wieku, które zostły wyrne ze względu n speyfikę rozwoju lu etp edukji). 0 Liz szzepień wykonnyh w rmh komórek orgnizyjnyh związnyh z leznitwem multoryjnym, w iągu osttgo roku liz łkowit klendrzowego 0 Liz dń przesiewowyh (dni lekrskie lu pielęgnirskie mjąe n elu: identyfikję grup ryzyk, wzesne wykryie ojwów horoowyh, podjęie w porę odpowiedgo postępowni kompensyjnego lu leznizego, y zhmowć rozwój horoy liz łkowit lu zmjszyć negtywne jej skutki) orz pozostłyh świdzeń profilktyznyh w rmh komórek orgnizyjnyh związnyh z leznitwem multoryjnym, w iągu osttgo roku klendrzowego. 183 Łązn liz świdzeń udzielonyh w rmh komórek orgnizyjnyh związnyh z leznitwem multoryjnym (pord, pord ptronżowyh, wizyt, wizyt ptronżowyh, ykli lezeni, sesji, liz łkowit ziegów hemodilizy, ilnsów zdrowi, szzepień, dń przesiewowyh orz pozostłyh świdzeń profilktyznyh) w iągu osttgo roku klendrzowego 2200 Liz świdzeń jk wyżej, udzielonyh w rmh umów o udziel świdzeń opieki zdrowotnej (z NFZ) liz łkowit m Liz świdzeń jk w punkie k, udzielonyh w rmh umów o udziele zmówieni n świdzeni zdrowotne liz łkowit n Liz świdzeń jk w punkie k, udzielonyh poz ww umowmi. 650 liz łkowit 15 Liz proedur medyznyh o podwyższonym ryzyku w iągu osttgo roku klendrzowego, wykonnyh w rmh leznitw multoryjnego. Przez proedury medyzne o podwyższonym ryzyku nleży rozumieć tkie zynnośi medyzne, n wykon któryh liz łkowit lekrz zoowiązny jest uzyskć zgodę pjent (lu uprwnionej osoy) w formie pisemnej. 375 proszę dodtkowo zznzyć ten podpunkt, o ile leznitwo multoryjne w zkłdzie funkjonuje króej niż jeden rok liter "x" lu klendrzowy 16 Średni dzienn (ez dni wolnyh od pry) liz godzin pry komórek leznitw multoryjnego liz zmiennoprzeinkow 7,35 17 Czy zkłd opieki zdrowotnej posid ktulny ertyfikt ISO: tk liter "x" w dokłd jednej 9/114

10 X komóre, 18 Czy w rmh leznitw multoryjnego udzielne są świdzeni zdrowotne z zkresu: hirurgii plstyznej 1 tk liter "x" w dokłd jednej 2 X komóre, ginekologii i/lu położnitw 1 tk X liter "x" w dokłd jednej 2 komóre, ortopedii i trumtologii nrządu ruhu 1 tk liter "x" w dokłd jednej 2 X komóre, hirurgii ogólnej d1 tk X liter "x" w dokłd jednej d2 komóre, stomtologii e1 tk liter "x" w dokłd jednej e2 X komóre, ortodonji f1 tk liter "x" w dokłd jednej f2 X komóre, protetyki stomtologiznej g1 tk liter "x" w dokłd jednej g2 X komóre, rehilitji nrządu ruhu i/lu neurologiznej h1 tk liter "x" w dokłd jednej h2 X komóre, 19 Czy w rmh leznitw multoryjnego w zkłdzie opieki zdrowotnej wykonuje się ziegi z zkresu endoskopii przewodu pokrmowego. tk X liter "x" w dokłd jednej komóre, 20 Czy w rmh leznitw multoryjnego w zkłdzie opieki zdrowotnej wykonuje się inne (niż ziegi z zkresu endoskopii przewodu pokrmowego) proedury medyzne o podwyższonym ryzyku (tj. tkie które wymgją wyrżeni zgody przez pjent w formie pisemnej). tk X liter "x" w dokłd jednej 10/114

11 komóre, 21 Czy w rmh leznitw multoryjnego w zkłdzie opieki zdrowotnej personel wykonuje proedury medyzne wymgjąe zstosowni zzuleni ogólnego (w tym dożylnego ez intuji) tk X 22 Czy w rmh leznitw multoryjnego w zkłdzie opieki zdrowotnej personel wykonuje proedury medyzne wymgjąe zstosowni sedji tk X 23 Czy w rmh leznitw multoryjnego w zkłdzie opieki zdrowotnej wykonuje się proedury medyzne w zzuleniu miejsowym (przewodowym lu nsiękowym) tk X Czy kżdy pjent po zkońzeniu proedury medyznej z zstosowm zzuleni ogólnego (w tym dożylnego ez 24 intuji), wykonnej w rmh leznitw multoryjnego w zkłdzie opieki zdrowotnej trfi n slę wzmożonego ndzoru (stł oeność personelu medyznego, dostępność prtury monitorująej zynnośi żyiowe) tk X dotyzy ( są wykonywne proedury medyzne w zzuleniu ogólnym w rmh leznitw multoryjnego) 25 Czy w treśi zgody pjent n proedurę medyzną o podwyższonym ryzyku, wykonywną w rmh leznitw multoryjnego, umieszzone są informje o: ) istoie, elu i rodzju proedury medyznej, ) normlnyh nstępstwh proedury medyznej, ) lterntywnyh możliwośih lezeni, ih zleth i wdh, d) ryzyku njzęstszyh powikłń treść zgody zwier wszystkie elementy X treść zgody zwier zęść elementów treść zgody zwier jeden z elementów d dotyzy ( są wykonywne proedury medyzne o podwyższonym ryzyku w rmh leznitw multoryjnego) liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, 11/114

12 26 Czy lekrze i pielęgnirki udzieljąy świdzeń zdrowotnyh w rmh leznitw multoryjnego yli w iągu osttnih trzeh lt szkoleni w zkresie udzielni pomoy w stnh zgrożeni żyi szkoleni są udokumentowne: X tk; mj niż 25 % personelu tk; 25% - 50 % personelu d tk; powyżej 50% personelu e wszysy Czy kontrol Inspekji Snitrnej w osttnim roku klendrzowym 27 wykzł w zkresie wrunków snitrnyh leznitw multoryjnego: powżne uhyieni (nłożono snkje n zkłd opieki zdrowotnej) drone uhyieni (sporządzono protokół prwidłowośi z zleenimi ih wyeliminowni) wykzł uhyień X d przeprowdzono kontroli 28 Czy w iągu osttnih dwóh lt przeprowdzono udokumentowne szkoleni łego personelu udzieljąego świdzeń zdrowotnyh w rmh leznitw multoryjnego z tehniki higieniznego myi rąk zgod z normą PN-EN 1499; 1500 tk X 29 Czy w zkłdzie opieki zdrowotnej w rmh leznitw multoryjnego oprowno i wdrożono stndrd dezynfekji: słuhwek lekrskih, mnkietów do pomiru iśni tętnizego, termometrów lekrskih, głowi USG, osprzętu EKG i EEG itp. tk X Czy w zkłdzie opieki zdrowotnej w rmh leznitw multoryjnego istje oprown proedur rejestrowni i zgłszni zdrzeń pożądnyh w opriu o określoną definiję tyh zdrzeń. Zdrze pożądne to szkod wywołn w trkie 30 dignostyki i/lu lezeni związn z nturlnym przeiegiem horoy lu stnem zdrowi orz ryzyko jej wystąpieni (przykłdy: włśiwy pjent / miejse / stron operown / włśiw proedur operyjn; włśiwe pod leku - ten lek, t dwk, ten pjent; updki pjent; terminowe dostrze opieki; reoperje) liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, 12/114

13 tk X Liz zrejestrownyh i zgłoszonyh zdrzeń pożądnyh w 31 zkłdzie opieki zdrowotnej w rmh leznitw multoryjnego w osttnim roku klendrzowym wyniosł: 0 X 1 lu więej prowdzono rejestru 32 Czy personel medyzny udzieljąy świdzeń zdrowotnyh w rmh leznitw multoryjnego, w iągu osttnih trzeh lt klendrzowyh uzestnizył w wrsztth n temt komunikji interpersonlnej ( dotyzy relji lekrz - pjent, pielęgnirk - pjent) uzestnitwo jest potwierdzone stosownymi ertyfiktmi X tk mj niż 25 % personelu tk 25-50% personelu d tk powyżej 50% personelu e wszysy 33 d e f Kwot zoowiązń (zokrąglon do pełnyh złotyh) płtnik puliznego( NFZ) woe zkłdu opieki zdrowotnej, jk wynikł z umów n świdzeni opieki zdrowotnej udzielne w osttnim roku klendrzowym. Uwg: jeżeli zkłd opieki zdrowotnej wypełni nkietę HOSPI, proszę odpowidć n to pyt (odpowied informje nleży ująć w pytniu 145 nkiety HOSPI) umowy w rodzju: podstwow opiek zdrowotn multoryjn opiek spejlistyzn opiek psyhitryzn i leze uzleżń rehilitj lezniz świdzeni pielęgnyjne i opiekuńze - opiek długoterminow leze stomtologizne liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liz łkowit (lu, jeżeli dne w nkieie HOSPI) liz łkowit (lu, jeżeli dne w nkieie HOSPI) liz łkowit (lu, jeżeli dne w nkieie HOSPI) liz łkowit (lu, jeżeli dne w nkieie HOSPI) liz łkowit (lu, jeżeli dne w nkieie HOSPI) liz łkowit (lu, jeżeli dne w nkieie HOSPI) 13/114

14 g h i j k l m n leznitwo uzdrowiskowe pomo dorźn i trnsport snitrny profilktyzne progrmy zdrowotne świdzeni zdrowotne odrę kontrktowne zoptrze w przedmioty ortopedyzne i środki pomonize progrmy zdrowotne rtownitwo medyzne opiek plitywn i hospiyjn liz łkowit (lu, jeżeli dne w nkieie HOSPI) liz łkowit (lu, jeżeli dne w nkieie HOSPI) liz łkowit (lu, jeżeli dne w nkieie HOSPI) liz łkowit (lu, jeżeli dne w nkieie HOSPI) liz łkowit (lu, jeżeli dne w nkieie HOSPI) liz łkowit (lu, jeżeli dne w nkieie HOSPI) liz łkowit (lu, jeżeli dne w nkieie HOSPI) liz łkowit (lu, jeżeli dne w nkieie HOSPI) o kwot sumryzn liz łkowit (lu, jeżeli dne w nkieie HOSPI) liter "x" lu ; wrtość pust może dotyzyć tylko p sytuji: proszę dodtkowo zznzyć ten podpunkt (znkiem x) o ile zkłd opieki 1. dne są w nkieie HOSPI zdrowotnej w osttnim roku klendrzowym udzielł świdzeń zdrowotnyh (wszystkie komórki od ) do o) poz umową z NFZ, przyhód z tyh świdzeń ył mjszy niż są, sumryzn kwot zoowiązń płtnik puliznego (NFZ) woe zkłdu 2. dne są w tej nkieie le jest spełnione kryterium zznzeni podpunktu liter "x" lu ; wrtość pust może dotyzyć tylko r proszę dodtkowo zznzyć ten podpunkt (znkiem x) o ile zkłd opieki zdrowotnej udzielł w osttnim roku klendrzowym świdzeń zdrowotnyh poz umową z NFZ, przyhód z tyh świdzeń ył większy niż sumryzn kwot zoowiązń płtnik puliznego (NFZ) woe zkłdu (lu gdy zkłd udzielł wyłąz świdzeń poz umową z NFZ) sytuji: 1. dne są w nkieie HOSPI (wszystkie komórki od ) do o) są, 2. dne są w tej nkieie le jest spełnione kryterium zznzeni podpunktu 34 Dt zkońzeni nkiety: RRRR-MM-DD Dt w formie RRRR-MM-DD UWAGI 14/114

15 Podpis Kierownik zkłdu opieki zdrowotnej lu osoy upowżnione j: 15/114

16 Mteriły tylko do użytku wewnętrznego PZU SA. Ankiet dl komórek leznitw multoryjnego w zkłdzie opieki zdrowotnej W kżdą komórkę w oszrze odpowiedzi nleży wpisć lizę łkowitą, rówż zero. Nie zostwić pustyh komórek. 1 Liz skrg zgłoszonyh do Dyrekji zkłdu opieki zdrowotnej, dotyząyh udzielni świdzeń zdrowotnyh. dw lt osttni rok temu klendrzowy ktulny rok zgłoszonyh w dnym roku uznnyh z zsdne (zgłoszonyh w dnym roku i poprzednih lth) uznnyh z zsdne (zgłoszonyh w dnym roku i poprzednih lth) d pozostjąyh ndl w trkie rozptrywni (spośród zgłoszonyh w dnym roku i poprzednih lth) Liz interwenji rzeznik prw pjent (ez względu n późjszy wynik) w sprwh dotyząyh udzielni świdzeń zdrowotnyh: zgłoszonyh w dnym roku Liz roszzeń przedsądowyh o nprwie szkody n osoie w sprwh dotyząyh udzielni świdzeń zdrowotnyh: zgłoszonyh w dnym roku uznnyh przez zkłd z zsdne (spośród zgłoszonyh w dnym roku i poprzednih lth) uznnyh przez zkłd z zsdne (spośród zgłoszonyh w dnym roku i poprzednih lth) d pozostjąyh ndl w trkie rozptrywni przez zkłd (spośród zgłoszonyh w dnym roku i poprzednih lth) Liz pozwów sądowyh w sprwh ywilnyh dotyząyh udzielni świdzeń zdrowotnyh: zgłoszonyh w dnym roku 0 0 zgłoszonyh w dnym roku - sprwy zkońzone ugodą w tym smym roku 0 0 zgłoszonyh w dnym roku - sprwy zkońzone w tym smym roku jko przegrne 0 0 d zgłoszonyh w dnym roku - sprwy zkońzone w tym smym roku jko wygrne 0 0 e zgłoszonyh w dnym roku - sprwy zkońzone 0 0 f Liz sprw sądowyh ywilnyh dotyząyh udzielni świdzeń zdrowotnyh zkońzonyh (spośród zgłoszonyh w dnym roku i poprzednih lth) 0 0 g Różni pomiędzy lizą wszystkih sprw ywilnyh zkońzonyh (jk w punkie 4f), lizą sprw ywilnyh zgłoszonyh w dnym roku - zkońzonyh. 0 0 h Liz sprw sądowyh ywilnyh dotyząyh udzielni świdzeń zdrowotnyh, zkońzonyh ugodą (spośród sprw ywilnyh dotyząyh udzielni świdzeń zdrowotnyh w opisywnej jednoste zkłdu zgłoszonyh w 16/114 dnym roku i poprzednih lth) ii Liz sprw sądowyh ywilnyh dotyząyh udzielni świdzeń zdrowotnyh

17 6 Liz postępowń w sprwh odpowiedzilnośi zwodowej lekrzy w związku z udzielm przez nih świdzeń zdrowotnyh zmkniętyh - rozpozętyh w dnym roku i poprzednih lth) zmkniętyh n etpie postępowni przed rzeznikiem odpowiedzilnośi zwodowej - spośród rozpozętyh w dnym roku i poprzednih lth zkońzonyh prwomonym uwinnijąym wyrokiem sądu lekrskiego - spośród rozpozętyh w dnym roku i poprzednih lth d zkońzonyh prwomonym skzująym wyrokiem sądu lekrskiego - spośród rozpozętyh w dnym roku i poprzednih lth 7 Liz postępowń w sprwh odpowiedzilnośi zwodowej pielęgnirek / położnyh w związku z udzielm przez świdzeń zdrowotnyh zmkniętyh - rozpozętyh w dnym roku i poprzednih lth 0 0 zmkniętyh n etpie postępowni przed rzeznikiem odpowiedzilnośi zwodowej - spośród rozpozętyh w dnym roku i poprzednih lth zkońzonyh prwomonym uwinnijąym wyrokiem sądu zwodowego - spośród rozpozętyh w dnym roku i poprzednih lth d zkońzonyh prwomonym skzująym wyrokiem sądu zwodowego - spośród rozpozętyh w dnym roku i poprzednih lth UWAGI Podpis Kierownik zkłdu opieki zdrowotnej lu osoy upowżnionej. 17/114

18 Mteriły tylko do użytku wewnętrznego PZU SA. nkiet PSYCHE ODDZIAŁ PSYCHIATRYCZNY Ankiet dotyzy pojedynzej komórki orgnizyjnej zkłdu opieki zdrowotnej funkjonująej jko oddził, której kod resortowy spejlnośi jest w przedzile od 4700 do 4756 O ile oen dotyzy oddziłu w oręie którego funkjonuje pododdził, informje dotyząe pododdziłu nleży uwzględnić w tej smej nkieie Struktur orgnizyjn zkłdu opieki zdrowotnej przedstwion w nkieth powinn odnosić się do ktulnego stnu fktyznego orz dnyh zwrtyh w księdze rejestrowej zkłdu. Istje kozność odpowiedzi n wszystkie pytni nkiety. O ile konkretne pyt z podnymi wrintmi odpowiedzi dotyzy zkłdu opieki zdrowotnej / oddziłu szpitlnego ze względu n jego speyfikę, wśród wrintów odpowiedzi m możliwośi wyoru tkiej opji, nleży pozostwić pol odpowiedzi, zś w polu "Uwgi" n końu nkiety nleży wpisć odpowiedni komentrz, ze wskzm numeru pytni. O ile tego rodzju pyt dotyzy podni wrtośi lizowej, nleży wpisć wrtość 0. Numer nkiety w systemie oeny ryzyk Numer wersji systemu Pełn nzw oddziłu PSYCHIATRYCZNY; OGÓLNY,PRZEWLEKŁY,SĄDOWY DETOKSYKACJI ALKOHOLOWEJ,ODWYKOWY ALKOHOLOWY REHBILITACJI PSYCHIATRYCZNEJ,PSYCHIATRYCZNY SĄDOWY DLA NIELETNICH 2 Imię i nzwisko Kierownik oddziłu (ordyntor) 3 Stopień nukowy Kierownik oddziłu (ordyntor) 4 Proszę podć numer identyfikująy jednostkę zkłdu opieki zdrowotnej w oręie której funkjonuje opisywny w tej nkieie oddził - komórk orgnizyjn (zgod z księgą rejestrową - dwuznkowy w przedzile od 01 do 99 lu trzyznkowy w przedzile od 100 do 999 kod resortowy, o którym mówi zęść V systemu resortowyh kodów identyfikyjnyh). dowolny tekst w iłyh komórkh dowolny tekst dowolny tekst 01 dwie yfry lu trzy yfry 18/114

19 5 6 Proszę podć numer identyfikująy opisywną w tej nkieie komórkę orgnizyjną - oddził (zgod z księgą rejestrową - trzyznkowy kod w przedzile od 001 do 999, o którym mówi zęść VII systemu resortowyh kodów identyfikyjnyh). proszę dodtkowo zznzyć ten podpunkt (znkiem x) o ile nkiet dotyzy oddziłu w oręie którego funkjonuje pododdził w przypdku zznzeni podpunktu, proszę podć dwuznkowy kod resortowy dziedziny medyznej w której spejlizuje się pododdził (kod o którym mówi zęść X systemu resortowyh kodów identyfikyjnyh). W przypdku posidni kilku proszę dokonć wyoru jednego z nih, zgod z zsdą przewżjąej dziłlnośi. Proszę podć odpowiedni kod resortowy spejlnośi opisywnej w tej nkieie komórki orgnizyjnej (zgod z księgą rejestrową - zteroznkowy kod o którym mówi zęść VIII systemu resortowyh kodów identyfikyjnyh). Uwg: o ile oen w tej nkieie dotyzy łąz oddziłu i pododdziłu zrejestrownyh jko zleżne komórki orgnizyjne, proszę zznzyć wyłąz kod resortowy oddziłu., ,037,038 trzy yfry 19/114 liter "x" lu 4700,4716,4732,4736,4742,4744,4702,4733 ztery yfry 7 Liz łóżek n oddzile 578 liz łkowit 8 Liz hospitlizji w tryie plnowym w oddzile, w osttnim roku klendrzowym liz łkowit 9 Liz hospitlizji w tryie ostrym w oddzile, w osttnim roku klendrzowym liz łkowit 10 Proentowy wskźnik wykorzystni łóżek (w odsieniu do 365 dni w roku) w oddzile w osttnim roku klendrzowym wynosił: dwie yfry lu ; wrtość pust dozwolon tylko wtedy, jeżeli pozyj ) jest pust 83,86 liz zmiennoprzeinkow Średni zs hospitlizji pjent w oddzile (ez hospitlizji jednodniowyh) 11 w osttnim roku klendrzowym wynosił - dni: 38 liz zmiennoprzeinkow 12 Liz zgonów pjentów oddziłu w osttnim roku klendrzowym liz łkowit w tym w wyniku smoójstw liz łkowit Liz ztrudnionyh lekrzy w opisywnym oddzile w przelizeniu n ett 13 rozlizeniowy (średnio 160 godzin): prof. liz zmiennoprzeinkow dr h. liz zmiennoprzeinkow dr n. med. 2,5 liz zmiennoprzeinkow d z II stopm spejlizji lu spejlizją uzyskną w tryie jednostopniowym (ez tytułu nukowego) 24,35 liz zmiennoprzeinkow e z I stopm spejlizji (ez tytułu nukowego) 0 liz zmiennoprzeinkow f ez spejlizji (ez tytułu nukowego) 8 liz zmiennoprzeinkow g łązn liz lekrzy ez przelizeni n ett rozlizeniowy 40 liz łkowit

20 U W podpunkth powyżej proszę uwzględnić rówż wykonująyh prę n podstwie WAG umów ywilno-prwnyh A łązn liz lekrzy wykonująyh prę wyłąz n podstwie umów ywilno - h prwnyh, ez przelizeni n ett rozlizeniowy. liz łkowit Liz ztrudnionyh pielęgnirek w oddzile w przelizeniu n ett rozlizeniowy 14 (średnio 160 godzin) z wyksztłem średnim 110,5 liz zmiennoprzeinkow z wyksztłem wyższym 50 liz zmiennoprzeinkow łązn liz pielęgnirek ez przelizeni n ett rozlizeniowy. 175 liz łkowit U W podpunkth powyżej proszę uwzględnić rówż wykonująe prę n podstwie WAG umów ywilno-prwnyh A d łązn liz pielęgnirek wykonująyh prę wyłąz n podstwie umów ywilno - prwnyh, ez przelizeni n ett rozlizeniowy liz łkowit 15 Czy oddził spełni wrunki określone w Złązniku nr 1 pkt X do Rozporządzeni Ministr Zdrowi z dni r. w sprwie wymgń, jkim powinny odpowidć pod względem fhowym i snitrnym pomieszzeni i urządzeni zkłdu opieki zdrowotnej (Dz.U ) spełni wszystkie wrunki spełni zęść wrunków X proszę zznzyć wyłąz ten podpunkt o ile opisywn komórk orgnizyjn jest oddziłem/ośrodkiem lezeni uzleżń (kody resortowe od 4740 do 4756) Czy w szpitlu są spisne, dostępne i znne prownikom oddziłu proedury 16 umożliwiją łtwe identyfikow pjentów? tk X liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, 17 Czy w szpitlu są spisne, dostępne i znne prownikom oddziłu proedury przyjmowni horyh ze współistjąymi horomi somtyznymi i urzmi? tk X Czy jest możliwe y kżdego dni w tryie plnowym uzyskć w oddzile 18 konsultję internistyzną liter "x" w dokłd jednej komóre, tk X liter "x" w dokłd jednej komóre, Czy jest możliwe y kżdego dni w tryie dyżurowym uzyskć w oddzile 19 konsultję internistyzną tk X liter "x" w dokłd jednej komóre, 20/114

21 Czy jest możliwe y kżdego dni w tryie plnowym uzyskć w oddzile 20 konsultję z zkresu hirurgii ogólnej tk X Czy jest możliwe y kżdego dni w tryie dyżurowym uzyskć w oddzile 21 konsultję z zkresu hirurgii ogólnej tk X Czy jest możliwe y kżdego dni w tryie plnowym uzyskć w oddzile 22 konsultję z zkresu neurologii tk X Czy jest możliwe y kżdego dni w tryie dyżurowym uzyskć w oddzile 23 konsultję z zkresu neurologii tk X liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, 24 Czy w zkłdzie opieki w którym funkjonuje opisywny oddził istje możliwość wykonni zdjęi rentgenowskiego (głow, nrząd ruhu, kltk piersiow, zdjęie przeglądowe jmy rzusznej) w tryie dyżurowym tk X liter "x" w dokłd jednej komóre, 25 Czy w oddzile istje możliwość wykonni dni EKG w tryie dyżurowym tk X Czy w oddzile istje możliwość uzyskni ntyhmistowej konsultji 26 nestezjologiznej w tryie dyżurowym tk X 27 Czy w oddzile istje możliwość ntyhmistowego użyi defiryltor tk X Czy w osttnim roku klendrzowym ył kozność umieszzeni pjentów 28 oddziłu n łóżkh ustwionyh w korytrzu tk X 21/114 liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre,

22 29 Czy wszysy lekrze i pielęgnirki są systemtyz (rz w roku) szkoleni w zkresie udzielni pomoy w stnh zgrożeni żyi szkoleni są udokumentowne: tk, są prowdzone z użyiem fntomu tk, są prowdzone ez użyi fntomu X 30 Czy w osttnim roku klendrzowym yły przypdki pełni dyżuru w oddzile przez lekrz, który ył wzywny do oddziłu wyłąz w rzie potrzey, który n stłe dyżurowł w innym oddzile, X tk 31 Czy lekrz dyżurująy w oddzile m dodtkowe oowiązki dyżurowe w innym oddzile,do którego jest wzywny w rzie potrzey (ze względu n pełną osdę dyżurową w innym oddzile) tk X Czy dyżury w oddzile pełnią lekrze ztrudni n stłe w innyh zkłdh 32 opieki zdrowotnej? tk X Czy rutynowe wpisy z oserwjmi w historii horoy, dotyząe stnu zdrowi 33 kżdego pjent dokonywne są przez lekrzy odzien u wszystkih pjentów (łąz z dnimi wolnymi od pry) odzien u wyrnyh pjentów (łąz z dnimi wolnymi od pry) zzwyzj odzien u wszystkih pjentów X d zzwyzj odzien u wyrnyh pjentów e rzdziej liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, 34 Czy szpitl m łodoowy dostęp do szykiej dignostyki toksykologiznej? tk X Czy podzs kżdego dyżuru nonego w oddzile istje możliwość oeny 35 dń rdiologiznyh przez lekrz rdiolog? tk X liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, 22/114

23 36 Czy w oddzile są wykonywne świdzeni zdrowotne o podwyższonym ryzyku, określone w 1 Rozporządzeni Ministr Zdrowi i Opieki Społeznej z dni w sprwie wykzu świdzeń zdrowotnyh wymgjąyh odręnej zgody pjent lu jego przedstwiiel ustwowego(dz.u ) tk X 37 Czy kżdy pjent po zkońzeniu proedury medyznej z zstosowm zzuleni ogólnego (w tym dożylnego ez intuji) trfi n slę wzmożonego ndzoru (stł oeność personelu medyznego, dostępność prtury monitorująej zynnośi żyiowe) tk wykonuje się proedur medyznyh w zzuleniu ogólnym X Czy pjeni poddwni elektrowstrząsom są ojęi ndzorem lekrz 38 nestezjolog i przeprowdzn jest udokumentown wpisem w historii horoy oen ryzyk zzuleni tk wykonuje się elektrowstrząsów X liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, 39 Czy zostł oprown krt kontroln dl pjent przed wykonm proedury medyznej o podwyższonym ryzyku (w tym ziegiem wymgjąym zzuleni), któr systemtyzuje oenę wykonni nstępująyh zynnośi: ) identyfikj pjent, )identyfikj proedury medyznej, )podpis przez pjent zgody n proedurę medyzną, d)podpis przez pjent (prwnyh opiekunów) zgody n zzule tk wykonuje się proedur o podwyższonym ryzyku X U Przez proedury medyzne o podwyższonym ryzyku nleży rozumieć tkie zynnośi WAG medyzne, n wykon któryh lekrz zoowiązny jest uzyskć zgodę pjent (lu A uprwnionej osoy) w formie pisemnej. liter "x" w dokłd jednej komóre, 40 Czy w treśi zgody pjent n proedury medyzne o podwyższonym ryzyku umieszzone są informje o: ) istoie, elu i rodzju proedury medyznej, ) normlnyh nstępstwh proedury medyznej, ) lterntywnyh możliwośih lezeni, ih zleth i wdh, d) ryzyku njzęstszyh powikłń 23/114

24 treść zgody zwier wszystkie elementy treść zgody zwier zęść elementów treść zgody zwier jeden z elementów d wykonuje się proedur medyznyh o podwyższonym ryzyku X Czy w sytuji wyrżni zgody n proedury medyzne o podwyższonym ryzyku 41 pjent: zoowiązny jest umieśić wyłąz swój podpis npisć włsnoręz o njmj jedno pełne zd (np. "zrozumiłem wszystko i miłem możliwość zdni pytń") + podpis 42 wykonuje się proedur medyznyh o podwyższonym ryzyku (tj. tkih n wykon któryh kozne jest uzysk zgody w formie pisemnej) Czy w w poprzednim roku klendrzowym yły przypdki wykonni n sli horyh ziegów o podwyższonym ryzyku (tj. tkih n wykon któryh kozne jest uzysk zgody w formie pisemnej), wymgjąyh wrunków septyznyh, które typowo są wykonywne n sli ziegowej lu n loku operyjnym tk wykonuje się ziegów wymgjąyh sli ziegowej lu loku operyjnego X Czy w iągu osttnih 2 lt doszło do ztrzymni krążeni w zsie 43 wykonywni proedury medyznej o podwyższonym ryzyku tk rk możliwośi ustleni (rk rejestru tkih zdrzeń) d wykonuje się proedur medyznyh o podwyższonym ryzyku X X liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, 44 Czy kżd wykorzystywn w oddzile prtur medyzn jest w udokumentowny sposó systemtyz sprwdzn i kontrolown przez osoy uprwnione i posid ktulny pszport (dokument, w którym odnotowuje się kżdą nprwę, konserwję i dtę nstępnej konserwji)? tk X liter "x" w dokłd jednej komóre, 45 Czy w osttnim roku klendrzowym personel medyzny oddziłu odył udokumentowne szkoleni z zkresu zpoiegni zkżeniom szpitlnym tk, ły personel dwukrot tk, ły personel jeden rz tk, zęść personelu X 24/114 liter "x" w dokłd jednej komóre,

25 d 46 Dominująy rodzj rejestrji zkżeń szpitlnyh, jki funkjonuje w oddzile: d 47 d ktywn (tj. prowdzon przez pielęgnirkę łąznikową/epidemiologizną) jko podstwow form rejestrji zkżeń szpitlnyh zynno-iern (tj. zgłsz lortorium mikroiologizne) jko podstwow form rejestrji zkżeń szpitlnyh iern (tj. zgłsz lekrz prowdząy) jko podstwow form rejestrji zkżeń szpitlnyh rk rejestrji Czy kontrol Inspekji Snitrnej oddziłu w osttnim roku klendrzowym wykzł w zkresie wrunków snitrnyh: powżne uhyieni (nłożono snkje n zkłd opieki zdrowotnej) drone uhyieni (sporządzono protokół prwidłowośi z zleenimi ih wyeliminowni) wykzł uhyień przeprowdzono kontroli X X liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, 48 Czy w iągu osttnih dwóh lt w oddzile przeprowdzono udokumentowne szkoleni łego personelu udzieljąego świdzeń zdrowotnyh z tehniki higieniznego myi rąk zgod z normą PN-EN 1499; 1500 tk X Czy rękwie ohronne stosowne są w/g zsdy jedno złoże 1 pjent; 49 jedno złoże 1 skże tk X Czy w osttnim roku klendrzowym wykorzystywno w oddzile sprzęt 50 jednorzowego użyi po resteryliji (dotyzy ponownej sterylizji wyrou medyznego jednorzowego użyi, który ył wześj użyty)? tk X 51 Czy owodowe wkłui dożylne są wymienine w sytuji koznośi utrzymywni wkłui - wześj niż po wystąpieniu ojwów infekji lu późj niż po 72 godzinh od momentu złożeni stndrdowo po 72 godzinh (mimo rku ojwów infekji), prowdzi się krty oserwji wkłui X liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, 25/114

26 52 stndrdowo po 72 godzinh (mimo rku ojwów infekji) i jest prowdzon krt oserwji wkłui Czy w szpitlu są spisne, dostępne i znne prownikom proedury wzesnego wykrywni i zpoiegni rozprzestrzeniniu horó przenoszonyh drogą płiową? tk X Czy pjeni oddziłu w trkie hospitlizji podlegją systemtyznej kontroli i 53 lezeniu stomtologiznemu n tere szpitl tk X 54 Liz zrejestrownyh zdrzeń pożądnyh związnyh ze stosowm leków (włśiwe pod leku - ten lek, t dwk, ten pjent) w osttnim roku klendrzowym 0 X 1 do 5 powyżej 5 55 Czy w przypdku koznośi zstosowni przymusu ezpośredgo w kżdym przypdku są spełnione wymgni określone rozporządzem Ministr Zdrowi i Opieki Społeznej z dni r. w sprwie sposou stosowni przymusu ezpośredgo (Dz.U ) wszystkie X zęść z nih Czy w zkłdzie opieki zdrowotnej relizuje swoje zdni Rzeznik Prw 56 Pjent Szpitl Psyhitryznego tk X Czy dyrekj szpitl kżdorzowo powidmi sąd opiekuńzy, gdy 57 przedstwiiel ustwowy osoy horej psyhiz wykonuje nleżyie swyh oowiązków? tk X Czy w szpitlu funkjonuje proedur umożliwiją pjentowi kontkt z sędzią 58 wizytująym szpitl? tk X liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, liter "x" w dokłd jednej komóre, 26/114

27 59 Czy w szpitli funkjonuje progrm ksztłtowni włśiwyh postw społeznyh woe osó z zurzenimi psyhiznymi i przeiwdziłniu ih dyskryminji? tk X liter "x" w dokłd jednej komóre, 60 Dt zkońzeni nkiety: RRRR-MM-DD Dt w formie RRRR-MM-DD UWAGI: Podpis Kierownik oddziłu lu osoy upowżnio nej 27/114

28 Mteriły tylko do użytku wewnętrznego PZU SA. nkiet HOSPI Ankiet dl komórek leznitw stjonrnego w zkłdzie opieki zdrowotnej Ankiet dotyzy łąz wszystkih komórek orgnizyjnyh zkłdu opieki zdrowotnej związnyh z leznitwem stjonrnym, tj. oddziłów szpitlnyh (kody resortowe spejlnośi komórki zzynjąe się yfrą 4), oddziłów opiekuńzo - leznizyh i pielęgnyjno - opiekuńzyh (kody resortowe zzynjąe się yfrą 5), komórek lezeni sntoryjnego i uzdrowiskowego (kody resortowe zzynjąe się yfrą 6). Ankiet dotyzy rówż dziłlnośi prowni dignostyznyh (kody resortowe zzynjąe się yfrą 7), prowni protetyznyh, środków pomonizyh, krwi i tknek (kody resortowe zzynjąe się yfrą 8), innyh komórek dziłlnośi medyznej (kody resortowe zzynjąe się yfrą 9) - o ile funkjonują w strukturze orgnizyjnej jednostek leznitw stjonrnego. Ankiet uwzględni pytni o zkłd opieki zdrowotnej orz pytni dotyząe oszru funkjonowni komórek jk wyżej 28/114

29 Ankiet (z wyjątkiem pytń w któryh to wyrź zznzono) dotyzy komórek: podstwowej opieki zdrowotnej (kody resortowe zzynjąe się yfrą 0 ), pordni spejlistyznyh (kody resortowe zzynjąe się yfrą 1), ośrodków (zespołów) opieki pozszpitlnej (kody resortowe zzynjąe się yfrą 2), opieki dorźnej (kody resortowe zzynjąe się yfrą 3). Ankiet dotyzy rówż dziłlnośi prowni dignostyznyh (kody resortowe zzynjąe się yfrą 7), prowni protetyznyh, środków pomonizyh, krwi i tknek (kody resortowe zzynjąe się yfrą 8), innyh komórek dziłlnośi medyznej (kody resortowe zzynjąe się yfrą 9) - o ile funkjonują poz strukturą orgnizyjną jednostek leznitw stjonrnego (w jednostkh leznitw multoryjnego lu jednostkh opieki dorźnej). Komórki podstwowej opieki zdrowotnej, pord spejlistyzne, ośrodki (zespoły) opieki pozszpitlnej nleży uwzględnić w Ankieie dl leznitw multoryjnego AMBU (jednej dl jednego zkłdu opieki zdrowotnej) Komórki opieki dorźnej nleży uwzględnić w Ankieie dl opieki dorźnej EMERCY (jednej dl jednego zkłdu opieki zdrowotnej) Ankiet HOSPI oejmuje dwie zęśi: / zęść ogólną, / telę roszzeń (dw rkusze w dokume Exel) Struktur orgnizyjn zkłdu opieki zdrowotnej przedstwion w nkieth powinn odnosić się do ktulnego stnu fktyznego orz dnyh 29/114

30 zwrtyh w księdze rejestrowej zkłdu. Istje kozność odpowiedzi n wszystkie pytni nkiety. O ile konkretne pyt z podnymi wrintmi odpowiedzi dotyzy zkłdu opieki zdrowotnej / oddziłu szpitlnego ze względu n jego speyfikę, wśród wrintów odpowiedzi m możliwośi wyoru tkiej opji, nleży pozostwić pol odpowiedzi, zś w polu "Uwgi" n końu nkiety nleży wpisć odpowiedni komentrz, ze wskzm numeru pytni. O ile tego rodzju pyt dotyzy podni wrtośi lizowej, nleży wpisć wrtość 0. N potrzey wypełnini nkiet oeny ryzyk zkłdu opieki zdrowotnej, prosimy zstosowć się do poniższyh reguł: 1/ Z jednostkę leznitw stjonrnego uznje się tką jednostkę, któr wśród kodów resortowyh rodzju jednostki (zęść VI systemu resortowyh kodów identyfikyjnyh) posid o njmj jeden, który mieśi się w grupie kodów HP.1. (szpitlnitwo) lu HP.2. (stjonrne zkłdy opieki pielęgnyjnej i długoterminowej). 2/ Z jednostkę leznitw multoryjnego uznje się tką jednostkę, któr wśród kodów resortowyh rodzju jednostki posid jkiegokolwiek kodu z grupy HP.1. (szpitlnitwo) orz z grupy HP.2. (stjonrne zkłdy opieki pielęgnyjnej i długoterminowej) orz jest jednostką opieki dorźnej (kod resortowy HP.3.9.1) 30/114

31 3/ Z jednostkę opieki dorźnej uznje się tką jednostkę, której kod resortowy rodzju jednostki wynosi: HP któr jednoześ wśród kodów resortowyh rodzju jednostki posid jkiegokolwiek kodu z grupy HP.1. (szpitlnitwo) orz z grupy HP.2. (stjonrne zkłdy opieki pielęgnyjnej i długoterminowej) Numer nkiety w systemie oeny ryzyk Numer wersji systemu Pełn nzw zkłdu opieki zdrowotnej SPZOZ SZPITAL PSYCHIATRYCZNY 2 Numer księgi rejestrowej zkłdu 3 REGON podmiotu który utworzył zkłd opieki zdrowotnej Siedmioznkowy identyfiktor terytorilny dl siedziy zkłdu opieki zdrowotnej - zgod z księgą 4 rejestrową (identyfiktor z rejestru TERYT, o którym mówi zęść II systemu resortowyh kodów identyfikyjnyh). Adres siedziy zkłdu opieki 5 zdrowotnej / uli/n r GLIWICKA 5 / miejs owość TOSZEK / kod dowolny tekst w iłyh komórkh siedem yfr dziewięć yfr lu zternśie yfr siedem yfr dowolny tekst w iłyh komórkh 31/114

32 d/ O ile ktul funkjonująy zkłd opieki zdrowotnej powstł w wyniku połązeni, przejęi, utworzeni n zie zlikwidownego lu przeksztłeni innego zkłdu (zkłdów) opieki zdrowotnej, które miło miejse w iągu osttnih 5 lt, proszę poniżej podć wześjsze nzwy i dresy wszystkih zkłdów, któryh dotyzyły wyżej wymienione zminy dowolny tekst w iłyh komórkh lu 6 Kierownik zkłdu opieki zdrowotnej 7 DR N.MED.ANNA RUSEK proszę zznzyć ten podpunkt (znkiem x) o ile Kierownik zkłdu opieki zdrowotnej zjmuje to stnowisko w opisywnym zkłdzie opieki zdrowotnej króej niż 2 lt klendrzowe proszę podć ile osó (Kierownik zkłdu) prowdziło zkłd w iągu osttnih 5 lt klendrzowyh (dotyzy zkłdów funkjonująyh dłużej niż 5 lt klendrzowyh) Zstęp kierownik zkłdu opieki zdrowotnej do sprw medyznyh LEK.MED.JERZY RUMAN dowolny tekst w iłej komóre liter "x" lu liz łkowit lu dowolny tekst w iłej komóre lu ; wrtość pust dozwolon tylko wtedy, 32/114

33 8 d e 9 proszę zznzyć ten podpunkt (znkiem x) o ile Zstęp kierownik zkłdu opieki zdrowotnej do sprw medyznyh zjmuje to stnowisko w opisywnym zkłdzie opieki zdrowotnej króej niż 2 lt klendrzowe proszę zznzyć wyłąz ten podpunkt (znkiem X) o ile w zkłdzie m zstępy kierownik do sprw medyznyh Proszę podć łązną kwotę (zokrągloną do pełnyh złotyh) uznnyh / zsądzonyh odszkodowń (łąz: zdośćuzyni i odszkodowni) dl pjentów zkłdu (uwg: dotyzy szkód n osoie związnyh z leznitwem stjonrnym) 3 lt temu 2 lt temu w osttnim roku klendrzowym w ktulnym roku proszę dodtkowo podć lizę poszkodownyh pjentów, którzy mją ktul wypłne świdzeni rentowe w wyniku uznni roszzeń lu wyroku zsądzjąego (uwg: dotyzy szkód n osoie związnyh z leznitwem stjonrnym) Liz komórek orgnizyjnyh leznitw stjonrnego w zkłdzie opieki zdrowotnej gdy wpisno "x" w pozyję ) liter "x" lu liter "x" lu ; jeżeli wpisno "x", to pozyje ) i ) muszą yć 0 liz łkowit 0 liz łkowit 0 liz łkowit 0 liz łkowit 1 liz łkowit 33/114

34 ` ` d d` e e` f f` g g` h i i` łązn: w tym: oddziłów szpitlnyh związnyh ze spejlizją horoy wewnętrzne (kody zzynjąe się od yfr 40 lu 41) liz łóżek w oddziłh szpitlnyh związnyh ze spejlizją horoy wewnętrzne oddziłów szpitlnyh związnyh z innymi spejlizjmi zhowwzymi (kody zzynjąe się od yfr 42 lu 43) liz łóżek w oddziłh szpitlnyh związnyh z innymi spejlizjmi zhowwzymi oddziłów szpitlnyh związnyh z opieką nd koietą, mtką i dziekiem (kody zzynjąe się od yfr 44) liz łóżek w oddziłh szpitlnyh związnyh z opieką nd koietą, mtką i dziekiem oddziłów szpitlnyh spejlnośi ziegowyh (kody zzynjąe się od yfr 45 lu 46) liz łóżek w oddziłh szpitlnyh spejlnośi ziegowyh oddziłów związnyh z horomi psyhiznymi i uzleżnimi (kody zzynjąe się od yfr 47) liz łóżek w oddziłh związnyh z horomi psyhiznymi i uzleżnimi oddziłów hirurgii stomtologiznej (kod 4840) liz łóżek w oddziłh hirurgii stomtologiznej innyh komórek orgnizyjnyh w opiee szpitlnej (kody od 4880 do 4950) oddziłów opiekuńzo - leznizyh i pielęgnyjno - opiekuńzyh (kody zzynjąe się od yfry 5) liz łóżek w oddziłh opiekuńzoleznizyh i pielęgnyjno-opiekuńzyh 17 liz łkowit 1 liz łkowit 28 liz łkowit liz łkowit liz łkowit liz łkowit liz łkowit liz łkowit liz łkowit 16 liz łkowit 578 liz łkowit liz łkowit liz łkowit 2 liz łkowit liz łkowit liz łkowit 34/114

35 j leznitw uzdrowiskowego (kody zzynjąe się od yfry 6) j` liz łóżek leznitw uzdrowiskowego prowni dignostyznyh (kody k zzynjąe się od yfry 7) prowni protetyznyh, środków l pomonizyh, krwi i tknek (kody zzynjąe się od yfry 8) innyh komórek dziłlnośi medyznej w ł zkłdh opieki zdrowotnej (kody zzynjąe się od yfry 9) Proszę y w lizie oddziłów uwzględnić pododdziłów związnyh z leznitwem stjonrnym, nwet jeśli są UWA zrejestrowne jko odręne komórki GA orgnizyjne. Proszę y lizę łóżek w pododdziłh uwzględnić w lizie łóżek oddziłów w któryh funkjonują te pododdziły. Liz jednostek leznitw 10 stjonrnego funkjonująyh w rmh zkłdu opieki zdrowotnej d e f łązn: w tym: szpitli wielospejlistyznyh (kod resortowy: HP.1.1.) szpitli psyhitryznyh i/lu odwykowyh (kod HP.1.2) orz łodoowyh ośrodków lezeni odwykowego i psyhitryznego (kod HP.1.2.1) szpitli jednospejlistyznyh innyh niż psyhitryzny i odwykowy (kod HP.1.3) sntoriów (kod HP.1.4.) stjonrnyh zkłdów rehilitji leznizej (kod HP.1.5.) zkłdów udzieljąyh świdzeń jednodniowyh (kod HP.1.6.) X X liz łkowit liz łkowit 5 liz łkowit liz łkowit 1 liz łkowit 1 liz łkowit liz łkowit liz łkowit liz łkowit liz łkowit liz łkowit liz łkowit 35/114

36 g h i j k l UWA GA 11 d szpitli uzdrowiskowyh (kod HP.1.7.) zkłdów opiekuńzo - leznizyh lu pielęgnyjno - opiekuńzyh innyh niż psyhitryzne (kod HP.2.1.) zkłdów opiekuńzo - leznizyh lu pielęgnyjno - opiekuńzyh psyhitryznyh (kod HP.2.2.) ośrodków opiekuńzyh dl osó strszyh (kod HP.2.3.) hospijów stjonrnyh (kod HP.2.4.) pozostłyh zkłdów opiekuńzyh (kod HP.2.9.) O ile jednostk leznitw stjonrnego, posid więej niż jeden kod rodzju jednostki z grupy HP.1. lu HP.2. - jest w tym punkie uwzględnin wyłąz rz - wyór kodu jednostki nleży dokonć zgod z zsdą przewżjąej dziłlnośi jednostki. Położe zkłdu opieki zdrowotnej (dotyzy leznitw stjonrnego w zkłdzie) miejsowość poniżej 100 tys. X mieszkńów misto powyżej 100 tys. mieszkńów, ędąe siedzią kdemii medyznej / uniwersytetu medyznego - jednostk ędą szpitlem (kody resortowe od HP.1.1. do HP.1.3. lu kod HP.1.7.) misto powyżej 100 tys. mieszkńów, ędąe siedzią kdemii medyznej / uniwersytetu medyznego - jednostk inn niż szpitl (kody resortowe od HP.1.4. do HP.2.9 ez HP.1.7.) misto ędąe siedzią kdemii medyznej / uniwersytetu medyznego - szpitl klinizny / uniwersyteki / instytut / entrum krjowe liz łkowit liz łkowit liz łkowit liz łkowit liz łkowit liz łkowit liter "x" w dokłd jednej komóre, pozostłe 36/114