^ Fundacja Rozwoju Regionu Łukta FRRŁ Łukta, ul. Mazurska 30, tel./faks , frrl.orq.pl

Transkrypt

1 ^ Fundacja Rozwoju Regionu Łukta FRRŁ Łukta, ul. Mazurska 30, tel./faks , frrl.orq.pl Łukta, dnia r. R A R R. A Z - RS/2016 i a Z a d G M iin * U; 5_ jfcjukta. wp ' Urząd Gminy Łukta Szanowni Państwo, Fundacja Rozwoju Regionu Łukta przygotowuje się do rozpoczęcia kolejnego naboru wniosków do edycji Funduszu Stypendialnego na lata 2016/2017. Tak jak w ubiegłej edycji wnioski Funduszu Stypendialnego Równe Szanse przyjmowane będą wyłącznie drogą elektroniczną za pomocą platformy informacyjno-edukacyjnej E-stypendysta : www. e-stypendysta.frrl. org.pl. W związku z powyższym przesyłam komplet dokumentów, które przybliżą temat tj. plakat, wykaz zaświadczeń potrzebnych do ustalenia średniego dochodu, a także załączniki do wniosku stypendialnego (oświadczenie oraz informację o uczniu). Jednocześnie proszę o umieszczenie na tablicy informacyjnej załączonego ogłoszenia o rozpoczynającej się rekrutacji. Nabór wniosków rozpocznie się 1 czerwca i będzie trwał do 31 lipca. W razie jakichkolwiek pytań lub wątpliwości proszę o kontakt telefoniczny z Aleksandrą Zielińską: tel. (89) lub , a.zielinska@ frrl.org.pl. Z pow ażaniem Fundacja Rozwoju Regionu Łukta NIP KRS Sąd Rejonowy, Sąd Gospodarczy w Olsztynie Wydział VIII Krajowego Rejestru Sądowego Osoba do kontaktu w sprawie: Aleksandra Zielińska tel a.zielinska@ frrl.org.pl KRAJOWY SYSTEM k5u USŁUG IS O 9001 z e t o n w e r t Nr ośrodka 14/14/2006/194

2 Załącznik nr 1 do wniosku stypendialnego 4 # w OŚWIADCZENIE o przetwarzaniu danych osobowych Imię i nazwisko Wnioskodawcy Adres W związku z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) art. 23 ust. 1 i 2, wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych do bazy danych i przetwarzanie ich przez Fundację Rozwoju Regionu Łukta w systemach informatycznych, kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach, na stronie internetowej i innych zbiorach w celach związanych z działalnością statutową Fundacji w związku z ubieganiem się o przyznanie mi stypendium. Zgoda ta obejmuje również przetwarzaniem danych osobowych w przyszłości przez Fundację Rozwoju Regionu Łukta lub inny podmiot powstały z przekształcenia Fundacji Rozwoju Regionu Łukta. Jednocześnie potwierdzam otrzymanie poniższych informacji: - Administratorem Danych jest Fundacja Rozwoju regionu Łukta z siedzibą w Łukcie ul. Mazurska 30, - Dane będą zbierane i przetwarzane przez Fundację Rozwoju Regionu Łukta w celach związanych z prowadzoną działalnością stypendialną, - Zebrane dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa oraz podmiotom wskazanym przez fundację Rozwoju Regionu Łukta na podstawie zawartych umów, - Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych i możliwości ich poprawiania warunkach określonych w Ustawie o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Miejscowość, data Podpis Wnioskodawcy FUNDACJA BATOREGO Ej

3 Załącznik nr 1 do wniosku stypendialnego w OŚWIADCZENIE o przetwarzaniu danych osobowych Imię i nazwisko Wnioskodawcy Adres W związku z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) art. 23 ust. 1 i 2, wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych do bazy danych i przetwarzanie ich przez Fundację Rozwoju Regionu Łukta w systemach informatycznych, kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach, na stronie internetowej i innych zbiorach w celach związanych z działalnością statutową Fundacji w związku z ubieganiem się o przyznanie mi stypendium. Zgoda ta obejmuje również przetwarzaniem danych osobowych w przyszłości przez Fundację Rozwoju Regionu Łukta lub inny podmiot powstały z przekształcenia Fundacji Rozwoju Regionu Łukta. Jednocześnie potwierdzam otrzymanie poniższych informacji: - Administratorem Danych jest Fundacja Rozwoju regionu Łukta z siedzibą w Łukcie ul. Mazurska 30, - Dane będą zbierane i przetwarzane przez Fundację Rozwoju Regionu Łukta w celach związanych z prowadzoną działalnością stypendialną, - Zebrane dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa oraz podmiotom wskazanym przez fundację Rozwoju Regionu Łukta na podstawie zawartych umów, - Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych i możliwości ich poprawiania warunkach określonych w Ustawie o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Miejscowość, data Podpis Wnioskodawcy

4 * Wykaz dokumentów do ustalenia średniego dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie za okres 6 m iesięcy (od stycznia do czerwca): 1) zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części 2) zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części 3) dowód otrzymania renty lub emerytury, 4) dowód otrzymania alimentów, 5) zaświadczenie o otrzymywaniu stałego zasiłku z pomocy społecznej, 6) orzeczenie z gminy o otrzymywaniu dodatku mieszkaniowego, 7) decyzji starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawienia prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego albo zaświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy, 8) zaświadczenie o otrzymywaniu zasiłku rodzinnego, 9) zaświadczenie urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych, 10) oświadczenie o wysokości dochodu netto osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej** ** W ykaz dokum entów osób prowadzących działalność gospodarczą: 1) P U roczny za ostatni rok /2015/ (bez względu na formę opodatkowania), 2) opodatkowaną ryczałtem od przychodów ewidencjonowanych - ewidencję przychodów za ostatnie 6 miesięcy (od stycznia do czerwca), 3) na zasadach ogólnych - wydruk księgi przychodów i rozchodów za ostatni miesiąc - narastająco (czerwiec 2016), 4) na podstawie karty podatkowej - decyzja Urzędu Skarbowego. *** Dochód na osobę w rodzinie (netto) - oznacza dochód rodziny (netto) podzielony przez 6 miesięcy i liczbę osób w tej rodzinie.

5 * Wykaz dokumentów do ustalenia średniego dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie za okres 6 m iesięcy (od stycznia do czerwca): 1) zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części 2) zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części 3) dowód otrzymania renty lub emerytury, 4) dowód otrzymania alimentów, 5) zaświadczenie o otrzymywaniu stałego zasiłku z pomocy społecznej, 6) orzeczenie z gminy o otrzymywaniu dodatku mieszkaniowego, 7) decyzji starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawienia prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego albo zaświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy, 8) zaświadczenie o otrzymywaniu zasiłku rodzinnego, 9) zaświadczenie urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych, 10) oświadczenie o wysokości dochodu netto osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej** ** W ykaz dokum entów osób prowadzących działalność gospodarczą: 1) P U roczny za ostatni rok /2015/ (bez względu na formę opodatkowania), 2) opodatkowaną ryczałtem od przychodów ewidencjonowanych - ewidencję przychodów za ostatnie 6 miesięcy (od stycznia do czerwca), 3) na zasadach ogólnych - wydruk księgi przychodów i rozchodów za ostatni miesiąc - narastająco (czerwiec 2016), 4) na podstawie karty podatkowej - decyzja Urzędu Skarbowego. *** Dochód na osobę w rodzinie (netto) - oznacza dochód rodziny (netto) podzielony przez 6 miesięcy i liczbę osób w tej rodzinie. FUNDACJA BATOREGO 1

6 Załącznik nr 3 do wniosku stypendialnego w INFORMACJA 0 UCZNIU 1) Imię i nazwisko ucznia... 2) Nazwa i adres szkoły telefon... 3) Rok nauki w roku szkolnym 2015/ ) Zachowanie ucznia... 5) W zakresie jakich przedmiotów uczeń wykazuje zainteresowania i uzdolnienia 6) Szczególne osiągnięcia ucznia (uzyskany tytuł laureata, finalisty konkursów na szczeblu szkolnym, gminnym, powiatowym, wojewódzkim, ogólnopolskim, międzynarodowym; proszę podać zajęte miejsce oraz rodzaj konkursu np. I m-ce w szkolnym konkursie plastycznym pt. ") 7) Udział w życiu społecznym ucznia (proszę przedstaw ić działalność ucznia w życiu klasy, szkoły, gminy, np. praca w samorządzie klasowym, szkolnym, działalność proekologiczna, przynależność do zespołów muzycznych, tanecznych, sportowych, kółek zainteresowań przy szkole i gminie, udział w szkoleniach, seminariach, konferencjach pozaszkolnych itp., z zaznaczaniem, czy jest to samodzielna inicjatywa ucznia, czy praca zespołowa klasy, szkoły). 8) Ewentualne uwagi i dodatkowe informacje /miejscowość i data/ /podpis wychowawcy/ POUCZENIE: 1. Wypełnia wychowawca klasy. 2. Informacja dotyczy sytuacji ucznia w roku szkolnym 2015/2016. FUNDACJA MlTOMiA BATOREGO I

7 Załącznik nr 3 do wniosku stypendialnego W INFORMACJA 0 UCZNIU 1) Imię i nazwisko ucznia... 2) Nazwa i adres szkoły telefon... 3) Rok nauki w roku szkolnym 2015/ ) Zachowanie ucznia... 5) W zakresie jakich przedmiotów uczeń wykazuje zainteresowania i uzdolnienia 6) Szczególne osiągnięcia ucznia (uzyskany tytuł laureata, finalisty konkursów na szczeblu szkolnym, gminnym, powiatowym, wojewódzkim, ogólnopolskim, międzynarodowym; proszę podać zajęte miejsce oraz rodzaj konkursu np. I m-ce w szkolnym konkursie plastycznym pt. ") 7) Udział w życiu społecznym ucznia (proszę przedstaw ić działalność ucznia w życiu klasy, szkoły, gminy, np. praca w samorządzie klasowym, szkolnym, działalność proekologiczna, przynależność do zespołów muzycznych, tanecznych, sportowych, kółek zainteresowań przy szkole i gminie, udział w szkoleniach, seminariach, konferencjach pozaszkolnych itp., z zaznaczaniem, czy je st to samodzielna inicjatywa ucznia, czy praca zespołowa klasy, szkoły). 8) Ewentualne uwagi i dodatkowe informacje /miejscowość i data/ /podpis wychowawcy/ POUCZENIE: 1. Wypełnia wychowawca klasy. 2. Informacja dotyczy sytuacji ucznia w roku szkolnym 2015/2016.