str DANE WNIOSKODAWCY (osoby niepełnosprawnej) Imię i nazwisko 2. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Osoba reprezentująca Wnioskodawcę:

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "str DANE WNIOSKODAWCY (osoby niepełnosprawnej) Imię i nazwisko 2. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Osoba reprezentująca Wnioskodawcę:"

Bronisława Szczepaniak
7 lat temu
Przeglądów:

1 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku do MOPS i podpis pracownika przyjmującego wniosek WNIOSEK nr o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej 1. DANE WNIOSKODAWCY (osoby niepełnosprawnej) Imię i nazwisko Adres zamieszkania - Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Nr tel.: Dokument tożsamości Seria, nr Organ wydający dokument tożsamości Nr PESEL 2. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Osoba reprezentująca Wnioskodawcę: Przedstawiciel Ustawowy Pełnomocnik Opiekun Prawny Inna Imię i nazwisko Adres zamieszkania - Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Nr tel.: Dokument tożsamości Seria, nr Organ wydający dokument tożsamości Nr PESEL str. 1

2 3. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Stopień niepełnosprawności potwierdzony orzeczeniem (wpisać): 1. Niepełnosprawność/stopień lub grupa inwalidzka Rodzaj niepełnosprawności (proszę we właściwej rubryce wpisać tak ) 1. dysfunkcja narządu słuchu 2. dysfunkcja narządu mowy 3. inny (jaki?) Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Ja niżej podpisana(y) oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą Dochód miesięczny 1 Dane dotyczące Wnioskodawcy: Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa: RAZEM W przypadku osób samotnych do oświadczenia należy wpisać tylko Wnioskodawcę i jego dochód. Oświadczam, że w kwartale poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku przeciętny dochód 2 przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wyniósł... POUCZENIE 1 Jest to średni miesięczny dochód z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. Nr 228 poz z późn. zm.) pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składką z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. 2 Dochód ustalony w pkt. 1 należy podzielić przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. str. 2

3 Informacja o korzystaniu ze środków PFRON w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku: Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel dofinansowania Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło (PFRON) 4. PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA - WNIOSKUJĘ O DOFINANSOWANIE DO: a) Tłumacza języka migowego polski język migowy (PJM) system językowo-migowy (SJM) b) Tłumacza przewodnika *właściwe zaznaczyć sposób komunikowania się osób głuchoniemych(skogn) jaki? (wskazać metodę komunikowania się) Miejsce realizacji zadania: Cel dofinansowania: Uzasadnienie wniosku:... str. 3

4 Przewidywany koszt realizacji zadania: 1) przewidywany koszt usługi jednej godziny tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika. zł (słownie: ), 2) przewidywana łączna liczba godzin usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika. Informujemy, że zgodnie z 13 ust. 6 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. z późniejszymi zmianami w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych wysokość dofinansowania usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika nie może być wyższa niż 2% przeciętnego wynagrodzenia za godzinę jej świadczenia. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON, tj.: kwota usługi z pkt 4 ust. 1 x liczba godzin z pkt 4 ust. 2: zł (słownie:...) Informujemy, że zgodnie z 9 ust. 4 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. z późniejszymi zmianami w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych ze środków Funduszu. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:.... DANE TŁUMACZA: Imię i nazwisko:.... Nr wpisu do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowomigowego (SJM) i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN):... SPOSÓB REALIZACJI DOFINANSOWANIA: 1. wypłata w kasie.. 2. na rachunek bankowy (nr konta i nazwę banku).... Uwaga: o dofinansowanie tłumacza języka migowego lub tłumacza- przewodnika mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeżeli jest to uzasadnione potrzebami wynikającymi z jej niepełnosprawności. Dofinansowaniu nie podlega świadczenie usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika w organach administracji publicznej, jednostkach systemu, podmiotach leczniczych, jednostkach Policji, Państwowej Straży Pożarnej, straży gminnej oraz jednostkach ochotniczych działających w tych obszarach (Dz. U. z 2011r. nr 209 poz. 1243). Osoba świadcząca usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika winna być wpisana do rejestru tłumaczy prowadzonego przez Wojewodę Dolnośląskiego. str. 4

5 OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: OŚWIADCZAM, ŻE NIE MAM ZALEGŁOŚCI WOBEC PFRON ORAZ ŻE W CIĄGU TRZECH LAT PRZED DNIEM ZŁOŻENIA WNIOSKU NIE BYŁEM/AM STRONĄ UMOWY O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU I ROZWIĄZANEJ Z PRZYCZYN LEŻĄCYCH PO MOJEJ STRONIE OŚWIADCZAM, ŻE WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA 29 SIERPNIA 1997 R. O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH (DZ. U. Z 2002 R. NR 101, POZ. 926, Z PÓŹN. ZM.). UPRZEDZONY O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ Z ART KODEKSU KARNEGO ZA SKŁADANIE FAŁSZYWYCH ZEZNAŃ OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE W NINIEJSZYM WNIOSKU SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ. O ZMIANACH ZAISTNIAŁYCH PO ZŁOŻENIU WNIOSKU ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ POINFORMOWAĆ MOPS W CIĄGU 14 DNI. Wrocław, dnia (czytelny podpis Wnioskodawcy) Załączniki wymagane do wniosku : (wypełnia pracownik MOPS) Nazwa załącznika 1. kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub wypis z treści orzeczenia i oryginał do wglądu 2. aktualne zaświadczenie lekarskie Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono tak/nie Data uzupełnienia potwierdzające rodzaj schorzenia lub dysfunkcji ze wskazaniem, że wnioskodawca wymaga pomocy tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika (zgodnie z załącznikiem) 3. dokument potwierdzający prawo do reprezentowania Wnioskodawcy 4. zaświadczenie o uczęszczaniu Wnioskodawcy do szkoły lub uczelni wyższej 5. dokument potwierdzający wpis do rejestru tłumaczy PJM, SJM, SKOGN (dotyczy wszystkich tłumaczy, którzy mają świadczyć usługę) Przy składaniu wniosku wymagane są oryginały ww. dokumentów w celu potwierdzenia ich wiarygodności (miejscowość, data) (podpis pracownika przyjmującego wniosek) str. 5

6 pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Zaświadczenie lekarskie w celu dofinansowania usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza przewodnika * Imię i nazwisko... Adres zamieszkania:... PESEL:... posiada schorzenia lub dysfunkcje (zaznaczyć właściwe): 1. słuchu 2. mowy 3. inne jakie?... Stwierdzam potrzebę korzystania z usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza przewodnika (należy właściwą usługę zakreślić) - Nie - Tak uzasadnienie: (data) (pieczęć i podpis lekarza ) *zaświadczenie winno być wypełnione przez lekarza czytelnie i po polsku. str. 6

Podobne dokumenty

Imię i nazwisko Wnioskodawcy... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez...pesel...

Imię i nazwisko Wnioskodawcy... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez...pesel... pieczątka jednostki.. data wpływu wniosku wypełnia PCPR PCPR. 2017 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika