Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel.

Transkrypt

1 1 /pieczątka Wnioskodawcy / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki część A: Informacje o Wnioskodawcy Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr faxu: Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: (pieczątka imienna) (pieczątka imienna) podpis: podpis: Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON tak: nie: Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak: nie: Kwota zaległości Informacje o rehabilitacji osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: zawodowej leczniczej społecznej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu) w tym : do lat 18: powyżej lat 18: razem:

2 2 Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy: Status prawny REGON Nr rejestru sądowego Data wpisu do rejestru sądowego Organ założycielski Nr identyfikacyjny NIP: Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Nr konta bankowego: Nr konta bankowego Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT Tak: Nie: Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy : cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje

3 3 Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON? Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy Cel dofinansowania Kwota Termin rozliczenia Czy rozliczono umowę? (TAK/NIE) w tym na rzecz: Syntetyczny opis efektów przyznanego i wykorzystanego dofinansowania

4 4 Część B: Informacje o przedmiocie wniosku Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania /nazwa imprezy / zakup sprzętu sportowego/ Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia:. 1. Deklarowane własne środki : 2. Inne źródła finansowania ogółem: z tego: a). b). c). 3. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON: zł. kwota słownie: Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie: imprezy integracyjnej zakupu sprzętu sportowego sportowej turystycznej kulturalnej rekreacyjnej Termin i miejsce rozpoczęcia imprezy - miejscowość kod pocztowy ulica powiat województwo Liczba uczestników:.. w tym osób niepełnosprawnych: do lat 18: powyżej lat 18: Razem osób niepełnosprawnych: co stanowi... % ogólnej liczby uczestników

5 Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku: 5 Przewidywane efekty:

6 6 Oświadczenie: 1. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeksu Karnego (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1137) oświadczam, że informacje podane w części A i części B są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. 2. Oświadczam, że posiadam/zabezpieczę* odpowiednie dla potrzeb osób niepełnosprawnych warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania. 3. Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę/zobowiązuję się do zatrudnienia fachowej kadry* przy realizacji zadania. 4. Oświadczam, że nie posiadam/posiadam* zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. 5. Oświadczam, iż w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku nie byłam(łem)/byłam(łem)* stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 6. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Rzeszowie w celach związanych z realizacją zadania, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz 922).... /data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić

7 7 Załączniki wymagane do wniosku: 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego /ważny 3 miesiące/ 2. Statut 3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 4. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach 5. Oświadczenie o nieprowadzeniu działalności gospodarczej/w przypadku, gdy podmiot jest przedsiębiorcą do wniosku dołącza się informację o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z przepisami o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców 6. Nazwa, szczegółowy zakres i miejsce realizacji zadania - program merytoryczny imprezy 7. Udokumentowana informacja o posiadaniu środków własnych i źródeł finansowania innych niż PFRON 8. Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania 9. Lista niepełnosprawnych uczestników imprezy wraz z podaniem stopnia niepełnosprawności (nie dotyczy imprez masowych) 10. Dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych lub działalności związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych.

8 8 Załącznik nr 1 do wniosku... Preliminarz sprzętu sportowego Lp. Nazwa Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Razem:... /podpis i pieczęć wnioskodawcy/

9 9 Oświadczenie Oświadczam, że podmiot nie prowadzi działalności gospodarczej.... /data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/