Zakres wniosku o przyznanie stypendium w ramach projektu DoktoRIS program stypendialny na rzecz innowacyjnego Śląska

Transkrypt

1 Strona1 nik nr 1 do Uchwały nr 3323/103/IV/2011 Zarządu Województwa Śląskiego z dnia 6 grudnia 2011 r. Zakres wniosku o przyznanie stypendium w ramach projektu DoktoRIS program stypendialny na rzecz innowacyjnego Śląska NUMER WNIOSKU SUMA KONTROLNA I. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O STYPENDIUM * 1. Imię / imiona 2. Nazwisko 3. Obywatelstwo 4. PESEL 5. Dokument tożsamości rodzaj, seria, numer, organ wydający 6. Adres stałego zameldowania Wnioskodawcy * Województwo Powiat Gmina Miejscowośd Kod pocztowy XX - XXX Ulica Numer domu / lokalu 7. Adres stałego zamieszkiwania Zgodnie 1 pkt. 17 Regulaminu przyznawania stypendiów w ramach projektu DoktoRIS Program stypendialny na rzecz innowacyjnego Śląska przez stałe zamieszkiwanie rozumie się przebywanie z zamiarem stałego pobytu, zgodnie z art. 25 Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 roku Kodeks cywilny (Dz. U Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) przejawiające się stworzeniem w danym miejscu ośrodka swoich osobistych i majątkowych interesów. Z uwagi na kryterium formalne w postaci wymogu stałego zamieszkiwania Stypendysty na terenie Województwa Śląskiego, Lider Projektu zastrzega sobie prawo do żądania ewentualnych dodatkowych wyjaśnieo w tym zakresie, tak by spełnienie przez Wnioskodawcę tego warunku formalnego nie budziło zastrzeżeo.

2 Strona2 Adres stałego zamieszkiwania jest tożsamy z adresem stałego zameldowania Województwo Powiat Gmina Miejscowośd Kod pocztowy XX - XXX Ulica Numer domu / lokalu 8. Adres korespondencyjny Adres korespondencyjny jest tożsamy z adresem stałego zameldowania Adres korespondencyjny jest tożsamy z adresem stałego zamieszkiwania Województwo Powiat Gmina Miejscowośd Kod pocztowy XX - XXX Ulica 9. Adres * 11. Wiek * 12. Płed * Numer domu / lokalu 10. Telefon kontaktowy * 13. Obszar zamieszkiwania * II. INFORMACJE O STUDIACH DOKTORANCKICH * 1. Nazwa uczelni i jednostki organizacyjnej prowadzącej studia doktoranckie oraz adres (należy załączyd w wersji elektronicznej zaświadczenie wydane przez jednostkę organizacyjną uczelni potwierdzające, że Wnioskodawca jest uczestnikiem studiów doktoranckich prowadzonych przez nią na obszarze Województwa Śląskiego, wydane nie wcześniej niż miesiąc przed złożeniem Wniosku, ze wskazaniem dziedziny nauki i dyscypliny naukowej, w jakiej prowadzone są te studia doktoranckie oraz semestru studiów, którego studentem jest Wnioskodawca) 2. Data rozpoczęcia studiów doktoranckich

3 Strona3 3. Czy przewód doktorski został otwarty, tzn. czy istnieje prawomocna uchwała rady jednostki organizacyjnej uczelni (Rady Wydziału) o wszczęciu przewodu doktorskiego? TAK 3.1 Tytuł pracy doktorskiej 3.2 Informacja o jednostce organizacyjnej, w której przewód doktorski został wszczęty NIE 4. Dane promotora lub opiekuna naukowego * Promotor Opiekun naukowy 4.1 Imię i nazwisko 4.2 Stopieo / tytuł naukowy 4.3 Zatrudnienie - Uczelnia (wydział/ katedra) / jednostka naukowa 4.4 Telefon kontaktowy III. DANE DOTYCZĄCE PRACY NAUKOWEJ * 1. Kluczowy obszar technologiczny zawarty w Programie Rozwoju Technologii Województwa Śląskiego na lata , w który wpisuje się zakres pracy doktorskiej 2. Dziedzina nauki, w ramach której prowadzone są studia doktoranckie 3. Dyscyplina naukowa, której dotyczą studia doktoranckie 4. 5 Adres E- mail ** (Wybierz z listy) (Wybierz z listy) (Wybierz z listy) 4. Zgodnośd zakresu prowadzonych badao oraz zakresu i planowanej tematyki pracy doktorskiej z wybranym kluczowym obszarem technologicznym * Należy przedstawid: 1. powiązanie oraz jego uzasadnienie z danym kluczowym obszarem technologicznym oraz grupą technologii składowych zawartych w PRT (załączniku nr 1 do Regulaminu), 2. uzasadnienie znaczenia gospodarczego pracy doktorskiej i jej wpływ na zwiększenie potencjału innowacyjnego Województwa Śląskiego, 3. poziom innowacyjności badao/ projektu badawczego.

4 Strona4 5. Wykonalnośd projektu * Należy: 1. przedstawid zakres wsparcia merytorycznego Wnioskodawcy ze strony Promotora (jego dorobek naukowy, doświadczenie w pracy naukowo-badawczej), 2. określid ramy czasowe w jakich projekt jest możliwy do wykonania, 3. określid podstawowe zabezpieczenie finansowe, 4. określid gdzie projekt badawczy jest realizowany i do jakiej aparatury badawczej oraz kadry naukowej doktorant ma dzięki temu dostęp 6. Uczestnictwo w studiach doktoranckich prowadzonych przez jednostki naukowe o określonej kategorii * Należy wskazad: Aktualną kategorię jednostki, w ramach której prowadzone są studia doktoranckie zgodnie z systemem parametrycznej oceny jednostek Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego: - kat. A (10 pkt), - kat. B (6 pkt), - kat. C (3 pkt). Ujednolicony wykaz ustalonych kategorii jednostek naukowych znajduje się na stronie: gorii.pdf Oświadczam, że realizuję projekt badawczy w jednostce naukowej kategorii A Oświadczam, że realizuję projekt badawczy w jednostce naukowej kategorii B Oświadczam, że realizuję projekt badawczy w jednostce naukowej kategorii C 7. Stopieo zaawansowania prac nad pracą doktorską * Należy przedstawid: 1. planowany lub przyjęty temat przewodu doktorskiego, stopieo zgodności tematu i zakresu pracy doktorskiej z PRT, 2. cel pracy doktorskiej i metodyka badao (techniki, aparatura, materiały), 3. aktualny stan zaawansowania prac nad pracą doktorską, 4. dotychczasowe osiągnięcia doktoranta zmierzające do ukooczenia doktoratu, w tym w szczególności: publikacje naukowe Wnioskodawcy, udział Wnioskodawcy w konferencjach lub seminariach naukowych, udział Wnioskodawcy w projektach badawczych i granty badawcze otrzymane przez Wnioskodawcę. 8. Możliwośd wykorzystania przewidywanych wyników badao doktoranta w gospodarce regionu w szczególności możliwośd zastosowania/ wykorzystania w obszarach technologicznych/ grupach technologii składowych wskazanych w PRT * Należy przedstawid analizę potrzeb i istnienie w Województwie Śląskim zainteresowania wynikami badao/projektu badawczego, możliwośd zastosowania wyników badao/projektu badawczego oraz stopieo zaspokojenia analizowanych potrzeb poprzez wdrożenie wyników badao/projektu badawczego.

5 Strona5 Dodatkowo do Wniosku należy dołączyd w formie elektronicznej opinię Promotora na temat możliwości praktycznego zastosowania wyników pracy doktorskiej/ badao naukowych Wnioskodawcy w gospodarce Województwa Śląskiego, zgodnie z wzorem opinii znajdującej się na stronie Projektu). Możliwośd załączenia w wersji elektronicznej opinii Promotora ** 9. Współpraca z przedsiębiorstwem prowadzącym działalnośd gospodarczą na obszarze województwa śląskiego w zakresie kluczowego obszaru technologicznego fakultatywnie ** Do Wniosku należy dołączyd wersję elektroniczną (skan) oświadczenia potwierdzającego współpracę doktoranta z przedsiębiorstwem prowadzącym działalnośd w kluczowym obszarze technologicznym na terenie województwa śląskiego (zgodnie z wzorem oświadczenia o nawiązaniu współpracy, znajdującego się na stronie Projektu). Oświadczenie powinno byd wypełnione w każdym punkcie Oświadczam, że współpracuję z przedsiębiorstwem prowadzącym działalnośd gospodarczą na obszarze województwa śląskiego w zakresie kluczowego obszaru technologicznego Oświadczam, że nie współpracuję z przedsiębiorstwem prowadzącym działalnośd gospodarczą na obszarze województwa śląskiego w zakresie kluczowego obszaru technologicznego 10. Harmonogram studiów i planowanych badao Wnioskodawcy potwierdzonych przez jego Promotora * Do Wniosku należy dołączyd wersję elektroniczną harmonogramu zawierającego opis wszystkich działao i ich oczekiwane rezultaty zaplanowane na czas trwania studiów doktoranckich przez okres otrzymywania stypendium i podad planowany termin ich realizacji (zgodnie z wzorem harmonogramu, znajdującego się na stronie Projektu ). IV. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM Oświadczenie o stałym zamieszkiwaniu na terenie województwa śląskiego Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

6 Strona6 Oświadczenie na temat wsparcia stypendialnego otrzymywanego w związku z uczestnictwem w studiach doktoranckich * - pole wymagane ** - pole niewymagane