A. PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKU

Transkrypt

1 Pieczęć NCBiR i data wpłynięcia wniosku... Numer wniosku /numer nadany przez system elektroniczny NCBiR/ /np.: 01/L-2/10/.. Podpis osoby rejestrującej wniosek WNIOSEK O FINANSOWANIE w ramach Programu LIDER Narodowego Centrum Badań i Rozwoju - II konkurs A. PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKU WNIOSKODAWCA 1. IMIĘ /IMIONA 2. NAZWISKO 3. NAZWISKO RODOWE 4. DATA URODZENIA (dd mm rrrr) MIEJSCE URODZENIA 5. DATA UZYSKANIA STOPNIA DOKTORA JEDNOSTKA MACIERZYSTA /nazwa jednostki naukowej, w której uzyskano stopień doktora, miasto/ OBECNE MIEJSCE ZATRUDNIENIA /nazwa instytucji, miasto/ PROJEKT 8. TYTUŁ PROJEKTU JEDNOSTKA GOSZCZĄCA /nazwa jednostki, miasto/ WNIOSKOWANA WYSOKOŚĆ FINANSOWANIA /max. 1 mln zł/ 11. CZAS TRWANIA PROJEKTU /max. 36 miesięcy/ 12. AKRONIM PROJEKTU

2 13. OBSZAR TEMATYCZNY PROJEKTU /podać nazwę dziedziny wg 1 i 2 poziomu klasyfikacji, np. nauki przyrodnicze matematyka / /należy wypełnić zgodnie z klasyfikacją dostępną na stronie internetowej Centrum. Słowa kluczowe podać odpowiednio do tematyki projektu/ WG OECD WG NACE Słowa kluczowe B. DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. TEMAT ROZPRAWY DOKTORSKIEJ OKRES URLOPU MACIERZYŃSKIEGO LUB/I WYCHOWAWCZEGO NUMER DOWODU OSOBISTEGO LUB KARTY STAŁEGO POBYTU W POLSCE NUMER PESEL ADRES DO KORESPONDENCJI 4. ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy nr telefonu miasto adres 5. JEDNOSTKA GOSZCZĄCA JEST INNĄ INSTYTUCJĄ NIŻ OBECNY PRACODAWCA WNIOSKODAWCY? TAK/NIE 6. JEDNOSTKA GOSZCZĄCA JEST INNĄ (ODRĘBNĄ) JEDNOSTKĄ NAUKOWĄ NIŻ JEDNOSTKA, KTÓRA NADAŁA WNIOSKODAWCY STOPIEŃ DOKTORA? TAK/NIE 7. WNIOSKODAWCA PRZEBYWA OBECNIE NA STAŻU PODOKTORSKIM LUB POWRÓCIŁ ZE STAŻU PODOKTORSKIEGO W CIĄGU OSTATNICH 12 MIESIĘCY? TAK/NIE Kraj pobytu i nazwa ośrodka naukowego 8. WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ STOPIEŃ NAUKOWY DOKTORA ZA GRANICĄ? TAK/NIE Kraj pobytu i nazwa ośrodka naukowego WNIOSKODAWCA UCZESTNICZY/-Ł JAKO WYKONAWCA W ZESPOLE BADAWCZYM W PROJEKCIE FINANSOWANYM W RAMACH POPRZEDNIEGO KONKURSU PROGRAMU LIDER? WNIOSKODAWCA UBIEGAŁ SIĘ O FINANSOWANIE PROJEKTU W POPRZEDNIM KONKURSIE (JAKO KIEROWNIK PROJEKTU)? TAK/NIE Tytuł projektu TAK/NIE Tytuł projektu 2

3 C. ŻYCIORYS NAUKOWY WNIOSKODAWCY 1.PUBLIKACJE /max 15 pozycji/ Rok, tytuł, autorzy, czasopismo (wydawnictwo) 2. UDZIAŁ W PROJEKTACH Data rozpoczęcia i Źródło i wysokość zakończenia, tytuł finansowania Krótki opis projektu i rola wnioskodawcy 3. PATENTY, ZGŁOSZENIA PATENTOWE, WDROŻENIA, LICENCJE, DOKONANE ZASTOSOWANIA GOSPODARCZE Data, tytuł Opis 4. STAŻE ZAGRANICZNE Kraj, jednostka goszcząca, termin Opis celów wyjazdu i charakter stażu 5a. NAGRODY I WYRÓŻNIENIA 5b. PRZEBYTE KURSY I SZKOLENIA 5c. PRACE NA RZECZ ŚRODOWISKA NAUKOWEGO

4 D. INFORMACJE O PROJEKCIE TYTUŁ PROJEKTU /ZGODNIE Z PKT A.8/ JEDNOSTKA GOSZCZĄCA /ZGODNIE Z PKT A.9/ I. OPIS PROJEKTU (całość nie więcej niż 15 stron a4) 1. Cel naukowy i oczekiwane rezultaty projektu (jaki problem naukowy podejmuje się rozwiązać, co jest jego istotą, dokładna charakterystyka efektu końcowego) 2. Aktualny stan wiedzy w zakresie tematu planowanych badań oraz istniejące rozwiązania technologiczne wykorzystywane w praktyce 3. Innowacyjność planowanych w ramach projektu przedsięwzięć badawczych w stosunku do istniejącego stanu wiedzy 4. Harmonogram prac (opis poszczególnych etapów prac / zadań badawczych, z czasem trwania) 5. Cel ekonomiczny i znaczenie praktyczne projektu (należy wskazać potencjał komercjalizacyjny oraz potencjalne zyski z wdrożenia wyników projektu, potencjalne możliwości praktycznego zastosowania praktycznego wyników projektu, potencjalnych odbiorców, działania w ramach prac przygotowujących wyniki badań do wdrożenia, sposoby transferu wyników prac do gospodarki, nowe metody i urządzenia badawcze) 6. Upowszechnienie wyników projektu (zakładany sposób przekazu i upowszechnienia wyników publikacje naukowe oraz referaty na konferencjach w kraju i za granicą, monografie naukowe, itp.) 4

5 II. INFORMACJA O ZESPOLE BADAWCZYM informacja o osobach biorących udział w projekcie: imię nazwisko, wykształcenie, dotychczasowe doświadczenie naukowe i zawodowe, aktualne miejsce zatrudnienia, umiejętności oraz przypisane zadania w projekcie jeżeli personalia osób nie są znane, podać opis pożądanych kompetencji osoby planowanej do zatrudnienia Kierownik Projektu udział w zadaniach badawczych: Wykonawca 1 Imię i nazwisko, stopień naukowy /pole nieobowiązkowe, jeśli nie dokonano jeszcze naboru wykonawcy/ Aktualne miejsce zatrudnienia /pole nieobowiązkowe, jeśli nie dokonano jeszcze naboru wykonawcy/ 1. Zadania i funkcje przypisane w projekcie 2.Posiadane umiejętności przydatne w realizacji projektu /jeśli nie dokonano jeszcze naboru wykonawcy, podać pożądane kompetencje/ 3.Doświadczenie naukowe i zawodowe /jeśli nie dokonano jeszcze naboru wykonawcy, podać pożądane doświadczenie/ nazwa instytucji miasto Wykonawca 2 +/- Inne osoby planowane do zatrudnienia bezpośrednio w związku z realizacją projektu - np. personel wspomagający /podać funkcję w projekcie oraz niezbędne umiejętności, wraz z uzasadnieniem konieczności zatrudnienia w projekcie/

6 III. HARMONOGRAM PROJEKTU Nr Nazwa zadania badawczego Wykonawcy uczestniczący w zadaniu 1 Miesiąc rozpoczęcia realizacji Miesiąc zakończenia realizacji Liczba miesięcy realizacji Całkowity koszt zadania (w zł) Całkowity koszt realizacji Projektu (suma kosztów zadań) /równy kwocie Budżet projektu oraz kwocie Wnioskowana wysokość finansowania / 1 podać numer Wykonawcy zgodnie z wyszczególnieniem w Informacji o zespole badawczym; w przypadku innych osób planowanych do zatrudnienia bezpośrednio związku z realizacją Projektu podać funkcję/stanowisko w projekcie IV. KOSZTORYS PROJEKTU 1. Wynagrodzenia z pochodnymi 2.Aparatura ( 10% całkowitego kosztu realizacji) 3.Materiały 4.Usługi obce 5.Konferencje i podróże służbowe 6. Promocja Projektu 7. Koszty finansowe 8. Koszty ogólne ( 15% całkowitego kosztu realizacji) Całkowity koszt realizacji Projektu (suma poz. 1-8) I rok (w zł) II rok (w zł) III rok (w zł) Razem koszt realizacji (suma I III, w zł) Krótkie uzasadnienie następujących pozycji kosztorysu: /należy uwzględnić planowane wydatki niezbędne dla realizacji Projektu; wydatki powinny być zgodne z Katalogiem kosztów kwalifikowanych w Programie LIDER II konkurs/ Wynagrodzenia z pochodnymi (Podać dane szacunkowe na podstawie wymiaru i wartości planowanego zatrudnienia, np. liczba osobomiesięcy, wartość osobomiesiąca, uzasadnienie. W tej pozycji należy podać kwotę wynagrodzenia Kierownika Projektu - do 6 tys. zł brutto miesięcznie ). Aparatura - Wykaz aparatury, w tym aparatury naukowo-badawczej, innych środków trwałych, licencji i oprogramowania (Podać pozycje aparatury planowanej do zakupu: nazwę pozycji, liczbę sztuk, koszt jednej sztuki, uzasadnienie konieczności zakupu.) 6

7 Materiały Usługi obce Konferencje i podróże służbowe (w tym organizacja warsztatów naukowych), Promocja Projektu, Koszty finansowe (Należy również uwzględnić wydatki na promocję projektu promocja ta jest obligatoryjna w ramach umowy na wykonanie projektu w ramach Programu LIDER.) E. INFORMACJE O JEDNOSTCE GOSZCZĄCEJ 1 NAZWA JEDNOSTKI GOSZCZĄCEJ (NP. WYDZIAŁ UCZELNI) KIEROWNIK JEDNOSTKI GOSZCZĄCEJ (TYTUŁ / STOPIEŃ NAUKOWY, IMIĘ I NAZWISKO) DANE JEDNOSTKI GOSZCZĄCEJ Miasto Ulica, numer TELEFON Kod pocztowy STRONA WWW NIP NAZWA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ, W KTÓREJ REALIZOWANY BĘDZIE PROJEKT (NP. KATEDRA, ZAKŁAD ) REGON KIEROWNIK JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ ( TYTUŁ / STOPIEŃ NAUKOWY, IMIĘ I NAZWISKO) 1 jako jednostka goszcząca rozumiana jest podstawowa jednostka organizacyjna określona w statucie instytucji, np. wydział, instytut.

8 1. PUBLIKACJE ZWIĄZANE Z TEMATYKĄ WNIOSKU /max 15 pozycji/ Spis publikacji: rok, autorzy, tytuł, miejsce publikacji (czasopismo / wydawnictwo) 2. PROJEKTY ZWIĄZANE Z TEMATYKĄ WNIOSKU /max 15 pozycji/ Data rozpoczęcia i zakończenia, tytuł Źródło i wysokość finansowania Krótki opis projektu 3. PATENTY, ZGŁOSZENIA PATENTOWE ZWIĄZANE Z TEMATYKĄ WNIOSKU Data, tytuł, opis 4. LICENCJE, WDROŻENIA, DOKONANE ZASTOSOWANIA GOSPODARCZE ZWIĄZANE Z TEMATYKĄ WNIOSKU Data, tytuł, opis 5. NAGRODY I WYRÓŻNIENIA ZWIĄZANE Z TEMATYKĄ WNIOSKU Data, tytuł, opis 6. INFRASTRUKTURA BADAWCZA/NAUKOWA DOSTĘPNA DLA REALIZACJI PROJEKTU Wykaz infrastruktury (aparatura, zasoby, usługi dostępne w jednostce goszczącej, inne) 7. WSPÓŁPRACA MIĘDZYNARODOWA W OBSZARZE ZWIĄZANYM Z TEMATYKĄ WNIOSKU Wykaz najważniejszych partnerów oraz opis form i efektów współpracy, z podaniem dat (np. realizacja wspólnego projektu itp.) 8

9 F1. STRESZCZENIE PROJEKTU W JĘZYKU POLSKIM (nie więcej niż 1/2 strony A4) TYTUŁ PROJEKTU NAZWA JEDNOSTKI GOSZCZĄCEJ CEL I OPIS PROJEKTU POTENCJALNE ZASTOSOWANIA GOSPODARCZE WYNIKÓW PROJEKTU I INNE ZASTOSOWANIA PRAKTYCZNE F2. PODSUMOWANIE DOROBKU NAUKOWEGO I ZAINTERESOWAŃ NAUKOWYCH WNIOSKODAWCY - W JĘZYKU POLSKIM (nie więcej niż 1/2 strony A4) G. OŚWIADCZENIA Wyrażam zgodę na udzielanie informacji oraz udostępnianie danych osobowych na potrzeby zadań statutowych Centrum (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, (Dz.U nr 133 poz. 883 z późn. zm.). Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 Kodeksu Karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mających znaczenie prawne. H. ZAŁĄCZNIKI (stanowią integralną część wniosku) Załączniki obowiązkowe: CV Wnioskodawcy /w wersji papierowej i elektronicznej / Kserokopie najważniejszych publikacji Wnioskodawcy /tylko w wersji elektronicznej/

10 3. 4. Kserokopia dowodu osobistego Wnioskodawcy lub karty stałego pobytu w Polsce /w wersji papierowej i elektronicznej/ Kserokopia dyplomu doktorskiego Wnioskodawcy /w wersji papierowej i elektronicznej/ Załącznik nieobowiązkowy: 5. List intencyjny od podmiotu zainteresowanego wdrożeniem wyników projektu /w wersji papierowej i elektronicznej/ I. PIECZĘCIE I PODPISY Miejscowość i data.. Pieczęć Jednostki goszczącej.. Podpis i pieczęć osoby reprezentującej Jednostkę goszczącą.. Podpis Wnioskodawcy 10