Człowiek najlepsza inwestycja

Transkrypt

1 Wniosek o przyznanie doktoranckiego stypendium rozwojowego EFS dla doktorantów Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy w ramach projektu Program rozwoju Collegium Medicum UMK nr POKL /08-00 z późn. zm., realizowanego w ramach poddziałania Wzmocnienie potencjału dydaktycznego uczelni, Priorytetu IV, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. I. Część wypełniana przez Doktoranta WNIOSEK DOKTORANTA (wypełnia Dziekanat Wydziału Lekarskiego) NR / 1. Dane osoby ubiegającej się o stypendium Płeć K/M (wypełnienie wszystkich pól obowiązkowe): Miasto/ Wieś M/W Imię (imiona) Nazwisko Adres stałego zameldowania: Ulica/Miejscowość Kod pocztowy Województwo Poczta Adres do korespondencji (wypełnić jeŝeli jest inny niŝ adres stałego zameldowania): Ulica/Miejscowość Kod pocztowy Telefon kontaktowy Województwo Poczta Numer domu i lokalu Numer domu i lokalu 1

2 2. Dane dotyczące realizowanych studiów doktoranckich Data rozpoczęcia studiów doktoranckich Aktualny semestr i rok studiów Numer albumu Kierunek badań Publikacje naukowe doktoranta: Dane kontaktowe promotora..... /imię i nazwisko/ /tytuł naukowy/ /uczelnia/ /telefon/ / / Proszę o przyznanie stypendium w kwocie zł na okres 12 miesięcy /Harmonogram rzeczowo-finansowy - w załączeniu/.. podpis doktoranta II. Część wypełniana przez Dziekanat Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum UMK, Kierownika studiów doktoranckich oraz Koordynatora Projektu Wyniki za poprzedni rok studiów (dla studentów pierwszego roku wyniki postępowania kwalifikacyjnego na studia doktoranckie): 1. Sprawdzono wniosek pod względem formalnym i merytorycznym 2. Zweryfikowano wydatki zamieszczone w Harmonogramie rzeczowo-finansowym 3. Przekazuje się do oceny przez recenzentów 4. Nie przekazuje się do oceny przez recenzentów.. data podpis Kierownika studiów doktoranckich.. data. podpis Koordynatora Projektu 2

3 III. Część wypełniana przez Komisję ds. studiów doktoranckich 1. Ocena recenzentów:. punktów 3. Przyznaje się stypendium 2. Pozycja na liście rankingowej.. 4. Nie przyznaje się stypendium.. data podpis Kierownika studiów doktoranckich 3

4 Załączniki do Wniosku o przyznanie doktoranckiego stypendium rozwojowego EFS dla doktorantów Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Załącznik nr 1 Opis podstawowych zagadnień pracy doktorskiej (do 1000 znaków) 4

5 Załącznik nr 2 Harmonogram rzeczowo-finansowy Harmonogram rzeczowo-finansowy od (miesiąc, rok) Planowany okres przyznania stypendium Planowany okres rozliczenia całości przyznanego stypendium wydatek 1 wydatek 2 wydatek 3 wydatek 4 wydatek 5 wydatek.. Planowane wydatki TRANSZA (20.000zł) Cena (z VAT) do (miesiąc, rok) Planowany okres wydatkowania środków (kwartał roku) suma wydatków: wartość całkowita w zł: 100% (podpis doktoranta) 5

6 Załącznik nr 3 Opinia promotora lub opiekuna naukowego na temat składanego Wniosku o przyznanie doktoranckiego stypendium rozwojowego EFS i Harmonogramu rzeczowo-finansowego 6

7 Załącznik nr 4 Opinia promotora lub opiekuna naukowego na temat doktoranta, jego dotychczasowych osiągnięć badawczych oraz etapu powstawania pracy doktorskiej 7

8 Załącznik nr 5 Oświadczenie o prawidłowości danych złoŝonych we Wniosku o przyznanie doktoranckiego stypendium rozwojowego EFS Poświadczam prawdziwość danych udzielonych Beneficjentowi Uniwersytetowi Mikołaja Kopernika w Toruniu na potrzeby projektu Program rozwoju Collegium Medicum UMK nr POKL /08-00 z późn. zm., realizowanego w ramach poddziałania Wzmocnienie potencjału dydaktycznego uczelni Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. PODPIS DOKTORANTA 8

9 Załącznik nr 6 Oświadczenie o zapoznaniu się z Regulaminem przyznawania doktoranckich stypendiów rozwojowych EFS Oświadczam, Ŝe zapoznałem(am) się z Regulaminem przyznawania doktoranckich stypendiów rozwojowych EFS dla doktorantów Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy w ramach projektu Program rozwoju Collegium Medicum UMK nr POKL /08-00 z późn. zm., realizowanego w ramach poddziałania Wzmocnienie potencjału dydaktycznego uczelni, Priorytetu IV, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. PODPIS DOKTORANTA 9