Pierwszy Program Stypendialny ZPORR dla doktorantów Politechniki Wrocławskiej

Transkrypt

1 Biuro projektu: Wrocław, Wybrzeże Wyspiańskiego 27, pok. 153 Tel.: , mail: Fax: Pierwszy Program Stypendialny ZPORR dla doktorantów Politechniki Wrocławskiej WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM W RAMACH PROGRAMU Stypendia dla najlepszych doktorantów Politechniki Wrocławskiej na wykonanie badań obejmujących wszystkie kierunki ujęte w raporcie Wnioski końcowe z wyniku prac pierwszego etapu RSI, Strategii Rozwoju Województwa Dolnośląskiego ( str. 54) oraz Dolnośląskiej Strategii Innowacji ( rozdz str oraz rozdz. 7.2 str ) obejmujące m.in. inżynierię materiałową, elektryczną i biomedyczną, ochronę środowiska, energetykę, informatykę, kopalnictwo, budownictwo, itd.) Numer wniosku... nr konkursu I / etap III.... Data przyjęcia wniosku Podpis osoby przyjmującej 1. Dane osobowe: Nazwisko... Imię... Data i miejsce urodzenia... Imię ojca...imię matki... Dowód osobisty seria:...numer:... Numer konta bankowego... 1

2 Nazwa, oddział i adres banku Adres stałego zameldowania: kod...miejscowość... ulica... województwo. numer telefonu (z kierunkowym). kom Adres do korespondencji: kod...miejscowość... ulica... województwo. numer telefonu (z kierunkowym). kom Ukończone studia magisterskie lub równoważne Uczelnia Wydział... Kierunek Informacje o studiach doktoranckich Wydział prowadzący studia doktoranckie... Rok studiów doktoranckich... Data wszczęcia przewodu doktorskiego. Temat rozprawy doktorskiej.. Promotor Instytut I-.../Zakład Z-../ Wydział W-. Ocena średnia z dotychczasowego przebiegu studiów doktoranckich 2

3 6. Informacja o zgłaszanym projekcie 6.1. Tematyka badawcza objęta projektem uczelnianym w ramach Działania 2.6 ZPORR: 6.2. Tytuł zgłaszanego projektu planowany cel badawczy: i jego podział na zadania badawcze: Zgodność celu badawczego z celami ogłoszonymi przez organizatora konkursu 6.4. Przydatność celu badawczego dla zidentyfikowanych potrzeb Regionu Dolnego Śląska 3

4 6.5. Czy zgłoszony wniosek dotyczy wykonania pierwszego lub kolejnego zadania badawczego określonego w ramach rozprawy doktorskiej wnioskodawcy 6.6. Planowane zadania badawcze zgłaszane do konkursu i harmonogram ich realizacji w odniesieniu do kolejnych okresów (trzymiesięcznych) realizacji projektu uczelnianego: Zadanie badawcza Okres realizacji V okres VI okres VII okres VIII okres 6.7. Szczegółowy opis planowanych zadań badawczych zgłaszanych do konkursu: 4

5 Ewentualne uzupełnienia przedstawionego opisu należy załączać na oddzielnych kartkach. 5

6 6.8. Okres realizacji zadania (od 3 do 11 miesięcy) Proponowana i akceptowalną minimalna wysokość miesięcznego stypendium (od 500 do 3000 zł) wraz z uzasadnieniem: Planowana i akceptowalna minimalna wysokość innych środków, które zostaną wykorzystane przy realizacji zadania (maksymalnie 10 % całkowitej kwoty) wraz z jej przeznaczeniem: Planowane środki stypendialne (na okres najbliższych 3 miesięcy), wysokość: i ich przeznaczenie Informacja o dotychczasowych osiągnięciach wnioskodawcy w badaniach naukowych, ich popularyzacji i wykorzystaniu:.. Data i podpis promotora. Data i podpis doktoranta 6

7 7. Informacje i opinie: 7.1. Opinia promotora o zgodności planowanego zadania badawczego z tematem rozprawy doktorskiej: data i podpis 7.2. Opinia kierownika studiów doktoranckich o dotychczasowym przebiegu studiów doktoranta: data i podpis 7.3. Opinia dziekana (dyrektora instytutu, zakładu, centrum) z informacją o zgodności zgłoszonego projektu z profilem działalności naukowej lub z planami rozwojowymi jednostki: data i podpis 7

8 7.4. Informacja o potencjalnych odbiorcach projektu z terenu Dolnego Śląska wyrażających gotowość do wdrożenia innowacyjnych wyników projektu (ew. potwierdzenie w załączeniu): data i podpis 7.5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji Programu zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych Dz. U. nr 133, poz data i podpis doktoranta 8