B. Instrukcja wypełniania poszczególnych pól wniosku

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Regulaminu przyznawania i przekazywania stypendiów naukowych dla doktorantów w ramach projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów IV edycja" Instrukcja wypełniania wniosku i załączników w ramach projektu Krok w przyszłość stypendia dla doktorantów IV edycja (nabór wniosków o przyznanie stypendium w roku akademickim 2012/2013) I. Wniosek o przyznanie stypendium A. Informacje ogólne Aby utworzyć wniosek należy wejść na stronę internetową w zakładkę nabór 2012/2013, następnie w zakładkę generator wniosków. W odpowiednim polu podać swój . Na podany adres zostanie odesłany link aktywacyjny, który pozwoli rozpocząć pracę z wnioskiem. Wypełniony wniosek można zapisać w wersji roboczej lub ostatecznej. W przypadku zapisania wniosku w wersji roboczej istnieje możliwość wygenerowania wydruku próbnego oraz możliwość dokonywania zmian w treści wniosku. W przypadku zapisania wniosku w wersji roboczej dokonanie zmian będzie możliwe jedynie do dnia r. Po zapisaniu wniosku jako wersja ostateczna, poprawki można samodzielnie wprowadzić jedynie w przypadku wybrania opcji utwórz nowy wniosek na podstawie bieżącego, ponieważ nowy wniosek domyślnie jest dostępny jako wersja robocza, a w niej można dokonywać korekt. Każdy wniosek złożony w terminie od r. do r. może zostać wycofany na pisemną prośbę wnioskodawcy. Po wycofaniu wniosku osoba może złożyć nowy wniosek w terminie od r. do r. Po upływie terminu naboru wniosków zmiany będą mogły być dokonane tylko na pisemną prośbę Lidera lub Partnerów projektu w drodze korekty wniosku! Aby dokonać zapisu wniosku w wersji: - roboczej - niezbędne jest wypełnienie podstawowych danych we wniosku wskazanych jako pola czerwone przez generator wniosków, - ostatecznej - niezbędne jest wypełnienie wszystkich wymaganych pól we wniosku. Dokonanie zapisu wniosku w wersji roboczej lub ostatecznej poprzedza konieczność zaakceptowania przez wnioskodawcę oświadczenia dot. przetwarzania jego danych osobowych na potrzeby realizacji projektu. Po dokonaniu zapisu wniosku w wersji roboczej lub ostatecznej można wyjść z programu i wznowić pracę z programem w innym terminie. B. Instrukcja wypełniania poszczególnych pól wniosku Numer porządkowy wniosku:.../.../2012/{/k..} nr nadawany przez generator wniosków (kolejny numer wniosku/miejsce składania wniosku/rok/korekta) Numer sprawy: ES-I-S.( ) nr nadawany przez Departament Edukacji i Sportu Data wpływu dokumentu pole uzupełniane przez pracowników Punktów Przyjmowania Wniosków Strona 1 z 11

2 Oświadczenie: Proszę o przyznanie stypendium w ramach projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów IV edycja" złożenie wniosku jest jednoznaczne z prośbą o przyznanie stypendium. CZĘŚĆ PIERWSZA - Dane podstawowe osoby ubiegającej się o stypendium Oświadczenie: Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu i jego załącznikami oraz że przyjmuję do wiadomości i akceptuję warunki oraz zasady przyznawania stypendium określone w ww. dokumentach, a także, że zobowiązuję się wykonać wszelkie zadania wynikające z udziału w projekcie określone w Regulaminie oraz umowie stypendialnej pole wyboru TAK/NIE w przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE, nie można wygenerować wniosku w wersji ostatecznej. (1) Imię (imiona) wpisać imię lub imiona (2) Nazwisko wpisać nazwisko (3) Data urodzenia wpisać lub wskazać w kalendarzu datę urodzenia (rok miesiąc - dzień) (4) Miejsce urodzenia wpisać miejsce urodzenia (5) Imię ojca wpisać imię ojca (6) Imię matki wpisać imię matki (7) PESEL wpisać numer pesel (8) Płeć - pole zostanie uzupełnione automatycznie po wpisaniu nr PESEL w polu (7) (9) Obywatelstwo wpisać obywatelstwo (10) Rodzaj dokumentu tożsamości DOWÓD OSOBISTY/PASZPORT - pole wyboru dowód osobisty, paszport (11) Seria i numer dokumentu tożsamości - wpisać serię i numer dokumentu tożsamości (12) Stan cywilny - pole wyboru STAN WOLNY, ZAMĘŻNA/ŻONATY (13) Posiadam NIP pole wyboru TAK/NIE (13a) NIP - w przypadku wyboru w polu (13) TAK pojawia się pole (13a), w które należy wpisać nr NIP Oświadczenie: Oświadczam, że zobowiązuję się do dostarczenia numeru NIP oraz danych urzędu skarbowego właściwego ze względu na miejsce zamieszkania niezwłocznie do Departamentu Edukacji i Sportu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Kujawsko-Pomorskiego, jednak nie później niż w terminie jednego miesiąca od daty złożenia wniosku o przyznanie stypendium - pole wyboru TAK/NIE. W przypadku wyboru w polu (13) NIE pojawi się powyższe oświadczenie. Osoba, która nie posiada nr NIP musi zaznaczyć TAK. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE, nie można wygenerować wniosku w wersji ostatecznej. (14) Nazwa urzędu skarbowego - podać nazwę urzędu skarbowego, w którym ubiegający się o stypendium rozlicza dochody urząd ten musi być właściwy dla miejsca zamieszkania wpisanego w dalszej części wniosku (15) Adres urzędu skarbowego - podać adres urzędu skarbowego (16) Nr rachunku bankowego - wskazać numer rachunku bankowego, na który zostanie przekazane stypendium, dysponentem tego rachunku musi być ubiegający się o stypendium (17) Nazwa banku - podać nazwę banku, w którym prowadzony jest ww. rachunek bankowy Strona 2 z 11

3 ADRES ZAMIESZKANIA (należy wpisać adres podany przez wnioskodawcę we właściwym urzędzie skarbowym) (18) Miejscowość - wpisać miejscowość zamieszkania (18a) Gmina - pole uzupełnia się automatycznie po wpisaniu miejscowości (18b) Powiat - pole uzupełnia się automatycznie po wpisaniu miejscowości (18c) Województwo - pole uzupełnia się automatycznie po wpisaniu miejscowości (19) Ulica - wpisać ulicę zamieszkania, w przypadku kiedy nie dotyczy pole pozostawić puste (20) Nr domu - wpisać nr domu (21) Nr lokalu - wpisać nr lokalu, w przypadku kiedy nie dotyczy pole pozostawić puste (22) Kod pocztowy - wpisać kod pocztowy (23) Poczta - wpisać miejscowość, w której znajduje się poczta ADRES DO KORESPONDENCJI Adres korespondencyjny identyczny z adresem zamieszkania - pole wyboru TAK/NIE W przypadku wyboru TAK poniższe pola nie będą dostępne do edycji (24) Miejscowość - wpisać miejscowość do korespondencji (24a) Gmina - pole uzupełnia się automatycznie po wpisaniu miejscowości (24b) Powiat - pole uzupełnia się automatycznie po wpisaniu miejscowości (24c) Województwo - pole uzupełnia się automatycznie po wpisaniu miejscowości (25) Ulica - wpisać ulicę, w przypadku kiedy nie dotyczy pole pozostawić puste (26) Nr domu - wpisać nr domu (27) Nr lokalu - wpisać nr lokalu, w przypadku kiedy nie dotyczy pole pozostawić puste (28) Kod pocztowy - wpisać kod pocztowy (29) Poczta - wpisać miejscowość, w której znajduje się poczta INNE DANE KONTAKTOWE (30) Telefon kontaktowy - wpisać numer telefonu kontaktowego (telefon stacjonarny albo komórkowy), w przypadku braku telefonu wpisać nie dotyczy (31) Adres pole zostanie uzupełnione automatycznie, adresem tożsamy z adresem, na który został wysłany link aktywacyjny DANE DO INFORMATORA (32) Krótka notka biograficzna do Informatora - w notce należy zawrzeć informacje o przebiegu edukacji, szczególnych osiągnięciach edukacyjnych oraz innych, zainteresowaniach, planach naukowych (33) Wyrażam zgodę na publikacje treści notki biograficznej w Informatorze pole wyboru TAK/NIE - należy wyrazić zgodę, aby można było wygenerować wniosek w wersji ostatecznej (34) Zdjęcie wnioskodawcy - przesłano/nie przesłano - po wczytaniu zdjęcia i zapisaniu wersji roboczej/ostatecznej wniosku zdjęcie wnioskodawcy oraz wprowadzone dane wysyłane są przez program GW i zapisywane na serwerze Urzędu Marszałkowskiego Województwa Kujawsko-Pomorskiego (35) Wyrażam zgodę na publikacje wizerunku pole wyboru TAK/NIE - należy wyrazić zgodę, aby można było wygenerować wniosek w wersji ostatecznej DANE O STATUSIE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIE O STYPENDIUM Oświadczenie: Oświadczam, że byłem/łam stypendystą projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów III edycja" pole wyboru TAK/NIE, osoby, które otrzymały stypendium w ramach projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów III edycja" zaznaczają odpowiedź TAK Oświadczenie: Oświadczam, że byłem/łam stypendystą projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów IV edycja" pole wyboru TAK/NIE, osoby, które otrzymały stypendium w ramach projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów IV edycja" zaznaczają odpowiedź TAK Strona 3 z 11

4 Oświadczenie: Oświadczam, że byłem/łam stypendystą programu stypendialnego współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego skierowanego do doktorantów pole wyboru TAK/NIE, pole uzupełni się automatycznie w przypadku stypendystów projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów III edycja" i "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów IV edycja". Pozostałe osoby, w zależności czy otrzymały stypendium w ramach innych projektów współfinansowanych z EFS zaznaczają odpowiedź TAK lub NIE (36) Uczelnia - z listy rozwijanej wybrać uczelnię, jeżeli nie występuje wybrać INNA i wpisać pełną oraz poprawną nazwę uczelni, na której ubiegający się o stypendium kontynuuje naukę (dotyczy uczestników studiów doktoranckich) lub na której ubiegający się o stypendium posiada wszczęty przewód doktorski (dotyczy osób nieposiadających statusu uczestnika studiów doktoranckich). Oświadczenie: Oświadczam, że jestem mieszkańcem województwa kujawsko-pomorskiego w rozumieniu art. 25 ustawy z dnia r. Kodeks Cywilny (Dz. U. z dnia r. z pózn. zm.) oświadczenie dotyczy osób, które w polu (36) wybrały INNA, pole wyboru TAK/NIE. W przypadku wybrania NIE wniosku nie będzie można wygenerować w wersji ostatecznej. (37) Wydział uczelni podać pełną i poprawną nazwę wydziału uczelni, na którym obecnie ubiegający się o stypendium odbywa studia doktoranckie (dotyczy uczestników studiów doktoranckich) lub w ramach którego przygotowuje rozprawę doktorską (dotyczy osób nieposiadających statusu uczestnika studiów doktoranckich) (38) Status osoby ubiegającej się o stypendium - pole wyboru - uczestnik studiów doktoranckich (dotyczy osób posiadających status uczestnika studiów doktoranckich) / wszczęty przewód doktorski (dotyczy osób nieposiadających statusu uczestnika studiów doktoranckich) (38a) Numer albumu wpisać numer albumu - dotyczy uczestników studiów doktoranckich (38b) Rok studiów pole wyboru - dotyczy uczestników studiów doktoranckich (w przypadku przedłużenia studiów doktoranckich powyżej 4 lat należy wybrać 4 ) (39) Rozprawa doktorska przygotowana w dyscyplinie - podać dyscyplinę nauki, w ramach której przygotowywana jest rozprawa doktorska (40) Kierujący pracą doktorską pole wyboru PROMOTOR/OPIEKUN (41) Imię i nazwisko kierującego pracą doktorską - wpisać tytuł, stopień naukowy, nazwisko i imię promotora/opiekuna CZĘŚĆ PIERWSZA Merytoryczna (42) Tytuł pracy doktorskiej (maks. 500 znaków ze spacjami) - należy wpisać tytuł pracy lub jeśli doktorant jeszcze nie ma sprecyzowanego tytułu, to wpisać wersję roboczą tytułu (43a-d) Opis podstawowych zagadnień dotyczących pracy doktorskiej (maks znaków ze spacjami) w poszczególnych polach wniosku należy przedstawić cel pracy, założenia teoretyczne i metodologię badań, w tym wskazać problem badawczy, metody, techniki i narzędzia badawcze, kontekst teoretyczny (hipotezy, tezy), spodziewane rezultaty itp. oraz wskazać stopień zaawansowania prac nad przygotowanie rozprawy doktorskiej (44) Lista publikacji naukowych (maks znaków ze spacjami) - Osobom, które otrzymały stypendium w ramach III i IV edycji projektu Krok w przyszłość stypendia dla doktorantów nie przyznaje się punktów za wykazane już wcześniej publikacje czyli odpowiednio: III edycja w ramach I naboru wniosków winny wykazać publikacje, które ukazały się po r., Strona 4 z 11

5 III edycja w ramach II naboru wniosków winny wykazać publikacje, które ukazały się po r. IV edycja w ramach I naboru wniosków winny wykazać publikacje, które ukazały się po r. do dnia złożenia przez nich wniosku, tj. nie później niż w okresie wskazanym w 2 ust. 2 Regulaminu. Lider oraz Partnerzy projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów IV edycja" mogą wezwać doktoranta do przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zamieszczone w polach 44a, 44b. Obok wymienionej publikacji w czasopiśmie należy podać nr pozycji i liczbę punktów z wykazu wybranych czasopism, który stanowi załącznik do komunikatu Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego w sprawie wykazu wybranych czasopism wraz z liczbą punktów za umieszczoną w nich publikację naukową (wykaz zamieszczono na stronie internetowej - zakładka nabór 2012/2013), w który wpisuje się dana publikacja. Wpisując publikacje nie używamy skrótów, stosujemy pełne nazwy publikacji. Publikacje należy posegregować w następujący sposób: (44a) publikacje zamieszczone w części A - czasopismach wyróżnionych w Journal Citation Reports (JCR), w wykazie wybranych czasopism wraz z liczbą punktów za umieszczoną w nich publikację naukową - podać nr pozycji z wykazu cz. A, nazwę czasopisma, liczbę punktów z wykazu cz. A, autora/autorów artykułu, tytuł artykułu, data wydania/opublikowania lub wpisać brak (44b) publikacje zamieszczone w części B - pozostałych czasopismach zagranicznych i czasopismach polskich, w wykazie wybranych czasopism wraz z liczbą punktów za umieszczoną w nich publikację naukową - podać nr pozycji z wykazu cz. B, nazwę czasopisma, liczbę punktów z wykazu cz. B, autora/autorów artykułu, tytuł artykułu, data wydania/opublikowania, tom, stronę lub wpisać brak (45) Postępy w przygotowaniu pracy doktorskiej (maks znaków ze spacjami) opisowo przedstawić postępy w przygotowaniu pracy doktorskiej. Osoby które otrzymały stypendium w ramach III i IV edycji projektu Krok w przyszłość stypendia dla doktorantów nie uzyskają punktów za wykazane już wcześniej postępy czyli odpowiednio: III edycja w ramach I naboru wniosków winny wykazać postępy, które ukazały się po r., III edycja w ramach II naboru wniosków winny wykazać postępy, które ukazały się po r. IV edycja w ramach I naboru wniosków winny wykazać postępy, które ukazały się po r. do dnia złożenia przez nich wniosku, tj. nie później niż w okresie wskazanym w 2 ust. 2 Regulaminu. (46) Udział w konferencjach (maks znaków ze spacjami) Osoby które otrzymały stypendium w ramach III i IV edycji projektu Krok w przyszłość stypendia dla doktorantów nie uzyskają punktów za wykazane już wcześniej wystąpienia w ramach konferencji czyli odpowiednio: III edycja w ramach I naboru wniosków winny wykazać wystąpienia w ramach konferencji, które ukazały się po r., III edycja w ramach II naboru wniosków winny wykazać wystąpienia w ramach konferencji, które ukazały się po r. IV edycja w ramach I naboru wniosków winny wykazać wystąpienia w ramach konferencji, które ukazały się po r. do dnia złożenia przez nich wniosku, tj. nie później niż w okresie wskazanym w 2 ust. 2 Regulaminu. Strona 5 z 11

6 - w ww. punkcie należy przedstawić nazwę konferencji, miejsce i datę konferencji, tytuł referatu/tów wygłoszonego/ych na konferencji/ach międzynarodowej/ych, na konferencji/ach krajowej/ych, formę wystąpienia. Lider oraz Partnerzy projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów IV edycja" mogą wezwać doktoranta do przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zamieszczone w polu 46. (47) Otwarty przewód doktorski pole wyboru tak/nie (48) Zgodność dziedziny nauki, w ramach której opracowywana jest rozprawa doktorska, z dziedzinami naukowymi wskazanymi przez uczelnie w projektach kluczowych realizowanych w ramach działania 5.4 Wzmocnienie potencjału sektora badań i rozwoju technologii, Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego W polu 48a Proszę zaznaczyć dziedzinę nauki w którą wpisuje się praca doktorska. Jeżeli praca doktorska nie wpisuje się w dziedziny nauki proszę zaznaczyć w polu 48b inna dziedzina nauki. CZĘŚĆ DRUGA - Merytoryczna (49) Wskazanie zapisu/ów RSI WKP wskazać konkretny punkt strategii, w który wpisuje się praca doktorska (maks znaków ze spacjami) - należy podać odniesienia do zapisów wyżej wymienionej strategii wraz z krótkim uzasadnieniem (50) Korzyści, jakie wynikać będą dla województwa kujawsko-pomorskiego z pracy doktorskiej i wdrożenia jej wyników oraz opis możliwości wykorzystania rozwiązań opisanych w pracy doktorskiej w działalności gospodarczej (maks znaków ze spacjami) - w nawiązaniu do informacji przedstawionych w punkcie 48 wniosku należy podać, w jaki sposób badania naukowe prowadzone w ramach doktoratu (wyniki komercjalizacji tych badań) przyczynią się do rozwoju województwa kujawskopomorskiego (51) Wskazanie w województwie kujawsko-pomorskim przedsiębiorstw, które mogą skorzystać z wyników prowadzonych przez doktoranta badań naukowych wraz z uzasadnieniem (maks znaków ze spacjami) - należy przedstawić charakterystykę/analizę regionu pod kątem możliwości wdrożenia wyników badań doktoranta. Wskazać konkretne przedsiębiorstwa, które mogłyby skorzystać z wyników badań wraz z krótkim uzasadnieniem/opisem sposobu/możliwości ich wykorzystania przez dane przedsiębiorstwo. W przypadku braku treści należy wpisać brak. (52) Wnioski/zgłoszenia złożone w Urzędach Patentowych (maks znaków ze spacjami) Osoby które otrzymały stypendium w ramach III i IV edycji projektu Krok w przyszłość stypendia dla doktorantów nie uzyskają punktów za wykazane już wcześniej wnioski, zgłoszenia czyli odpowiednio: III edycja w ramach I naboru wniosków winny wykazać wnioski, zgłoszenia, które dokonały po r., III edycja w ramach II naboru wniosków winny wykazać wnioski, zgłoszenia, które dokonały po r. IV edycja w ramach I naboru wniosków winny wykazać wnioski, zgłoszenia, które dokonały po r. W przypadku, gdy wnioskodawca jest twórcą lub współtwórcą patentu, zatwierdzonego wzór użytkowego, zatwierdzonego wzoru przemysłowego i, lub złożył wniosek patentowy, zgłoszenie wzoru użytkowego, zgłoszenie wzoru przemysłowego w Urzędzie Patentowym należy posegregować w następujący sposób: Strona 6 z 11

7 (52a) posiadane patenty (52b) złożone zgłoszenia, wnioski patentowe (52c) posiadane wzory użytkowe lub wzory przemysłowe (52d) złożone zgłoszenia na wzór użytkowy lub przemysłowy Poszczególne pola należy wypełnić według instrukcji poniżej: - nr i datę zgłoszenia, - nr i datę np. BUP, w którym ogłoszono zgłoszenie (jeśli dotyczy), - nr i datę np. WUP o udzielonych patentach na wynalazki oraz prawach ochronnych na wzory użytkowe, wzory przemysłowe (jeśli dotyczy), - nr nadany przez np. UZP (jeśli dotyczy), oraz zamieścić opis wraz z podaniem zastrzeżeń patentowych, ochronnych. W przypadku braku zgłoszonego wniosku patentowego, patentu, wzór użytkowego, wzoru przemysłowego wpisać nie dotyczy. (53) Opis i udokumentowanie współpracy z przedsiębiorstwami w obszarach strategicznych służących rozwojowi województwa kujawsko-pomorskiego (zgodnie z RSI WKP) w zakresie wykorzystywania rozwiązań opisanych w pracy doktorskiej w przedsiębiorstwie (maks znaków ze spacjami) - należy opisać i udokumentować współpracę z przedsiębiorstwem/wami. Opisać należy w szczególności obszar/zakres nawiązanej współpracy oraz czy jest ona prowadzona w ramach pracy doktorskiej i wpisuje się w RSI WKP, przedstawić istotę, wagę nawiązanej współpracy dla rozwoju województwa kujawskopomorskiego oraz czy planowane jest wdrożenie wyników badań naukowych przez przedsiębiorstwo. Rodzaj współpracy należy posegregować w następujący sposób: (53a) jestem zaangażowany w działalność przedsiębiorstwa typu spin-off 1 - w sytuacji, gdy doktorant jest wspólnikiem lub akcjonariuszem bądź gdy doktorant jest zatrudniony w przedsiębiorstwie spin-off, w szczególności jako twórca, tj. osoba, odpowiedzialna za stworzenie chronionego dobra niematerialnego 2 lub projekt racjonalizatorski 3, w miejscu tym należy opisać rodzaj, charakter i cel zaangażowania w działalność przedsiębiorstwa spin-off, - opis wypracowanego produktu powstałego w wyniku prowadzonych badań dot. rozprawy doktorskiej - należy opisać wypracowany produkt (rodzaj, możliwości zastosowania) w ramach działalności w przedsiębiorstwie typu spin-off oraz w kontekście prowadzonych badań w ramach rozprawy doktorskiej, a także działania zmierzające do komercjalizacji wyników badań, technologii, własności intelektualnej wypracowanych w ramach firmy spin-off na rynku, 1 spin-off - nowe przedsiębiorstwo, które zostało założone przez co najmniej jednego pracownika instytucji naukowej lub badawczej (osoba ze stopniem naukowym co najmniej doktora) albo studenta bądź absolwenta uczelni w celu komercjalizacji innowacyjnych pomysłów (wiedzy) lub technologii, zwykle zależne w pewien sposób (organizacyjnie, formalno-prawnie, finansowo itp.) od organizacji macierzystej (np. uczelni), źródło: Szczegółowy Opis Priorytetów Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki , NSS, s chronione dobra niematerialne podlegające ochronie prawnej: wynalazki, wzory użytkowe, wzory przemysłowe, znaki towarowe, typografie układów scalonych, odmiany roślin, know-how, utwory (w tym programy komputerowe), przedmioty praw pokrewnych, bazy danych. 3 projekt racjonalizatorski nadające się do wykorzystania rozwiązanie o charakterze technicznym lub techniczno-organizacyjnym, niebędące wynalazkiem podlegającym opatentowaniu, wzorem użytkowym, wzorem przemysłowym lub topografią układu scalonego, zgłoszone przez twórcę i przyjęte w tym charakterze przez UMK i następnie faktycznie zastosowane. Strona 7 z 11

8 (53b) jestem zaangażowany w działalność przedsiębiorstwa typu spin-out 4 - w sytuacji, gdy doktorant jest wspólnikiem lub akcjonariuszem w przedsiębiorstwie spin-out, lub został zatrudniony jako twórca, tj. osoba, odpowiedzialna za stworzenie chronionego dobra niematerialnego lub projektu racjonalizatorskiego, w miejscu tym należy opisać rodzaj, charakter i cel zaangażowania w działalność przedsiębiorstwa spin-out. Ponadto należy opisać w jaki sposób wykorzystywane są przez firmę wyniki prowadzonych przez doktoranta badań naukowych (np. umowy na świadczenie usług przez przedsiębiorstwo spin-out na rzecz innych przedsiębiorstw), - opis wypracowanego produktu powstałego w wyniku prowadzonych badań dot. rozprawy doktorskiej - należy opisać wypracowany produkt (rodzaj, możliwości zastosowania) w ramach działalności w przedsiębiorstwie typu spin-out oraz w kontekście prowadzonych badań w ramach rozprawy doktorskiej, a także działania zmierzające do komercjalizacji wyników badań, technologii, własności intelektualnej wypracowanych w ramach firmy spin-out na rynku, (53c) prowadzę działalność gospodarczą Należy określić branżę w ramach której prowadzona jest działalność gospodarcza, czy jest zgodna z dziedziną nauki, w ramach której opracowywana jest rozprawa doktorska, czy w ramach prowadzonej działalności doktorant wykorzystuje wyniki prowadzonych przez niego badań naukowych (np. umowy na świadczenie usług w ramach prowadzonej przez niego działalności na rzecz innych przedsiębiorstw). - opis wypracowanego produktu powstałego w wyniku prowadzonych badań dot. rozprawy doktorskiej - należy opisać wypracowany produkt (rodzaj, możliwości zastosowania) w ramach prowadzonej działalności gospodarczej oraz w kontekście prowadzonych badań w ramach rozprawy doktorskiej, a także działania zmierzające do komercjalizacji wyników badań, technologii, własności intelektualnej na rynku, (53d) współpracuję w ramach umowy z przedsiębiorstwem Opisać należy w szczególności obszar, zakres nawiązanej współpracy oraz czy jest ona prowadzona w ramach pracy doktorskiej, przedstawić istotę, wagę nawiązanej współpracy dla rozwoju województwa kujawskopomorskiego oraz czy planowane jest wdrożenie wyników badań naukowych przez przedsiębiorstwo. W jakiej formie uregulowane zostały zasady współpracy między stronami, - opis wypracowanego produktu powstałego w wyniku prowadzonych badań dot. rozprawy doktorskiej - należy opisać wypracowany produkt (rodzaj, możliwości zastosowania) w ramach prowadzonej działalności gospodarczej oraz w kontekście prowadzonych badań w ramach rozprawy doktorskiej, a także działania zmierzające do komercjalizacji wyników badań, technologii, własności intelektualnej na rynku. Informacje ogólne: Punkty nie będą przyznawane za: umowę/y potwierdzającą/e nawiązaną współpracę z przedsiębiorstwami, które zawarta/e została/y po dniu 30 czerwca 2012 r., oraz działalność gospodarczą, spin-out, które założona/e została/y po dniu 30 czerwca 2012 r. Powyższy zapis nie dotyczy umów zawieranych z przedsiębiorstwami przez uczelnie oraz spółek typu spin-off powoływanych przez uczelnie. W przypadku, gdy doktorant jest zaangażowany w działalność przedsiębiorstwa typu spin-off, spin-out lub prowadzi działalność gospodarczą, punkty przyznawane będą w sytuacji gdy przedsiębiorstwa te posiadają siedzibę główną, jak również filię, oddział w województwie kujawsko-pomorskim. OŚWIADCZENIA Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zawartych we wniosku o przyznaniu stypendium gromadzonych na potrzeby rekrutacji i realizacji projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów IV edycja" - zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 roku Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) 4 spin-out - nowe przedsiębiorstwo, które zostało założone przez co najmniej jednego pracownika instytucji naukowej lub badawczej (osoba ze stopniem naukowym co najmniej doktora) albo studenta bądź absolwenta uczelni w celu komercjalizacji innowacyjnych pomysłów (wiedzy) lub technologii, zwykle niezależne pod względem organizacyjnym od jednostki macierzystej (np. uczelni) oraz posiadające niezależne źródła finansowania, źródło: Szczegółowy Opis Priorytetów Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki , NSS, s Strona 8 z 11

9 - pole wyboru TAK/NIE, należy wyrazić zgodę, aby można było wygenerować wniosek w wersji ostatecznej Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art Kodeksu Karnego) oświadczam, że podane przeze mnie we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym - pole wyboru TAK/NIE, należy wyrazić zgodę, aby można było wygenerować wniosek w wersji ostatecznej... podpis wnioskodawcy - podpis osoby ubiegającej się o stypendium podpis stanowi potwierdzenie wszystkich danych przedstawionych we wniosku oraz oświadczeń II. Załączniki do wniosku Z listy załączników należy wybrać te, które zostaną złożone razem z wnioskiem. Załącznik nr 1 Opinia o pracy doktorskiej i uzyskiwanych postępach w przygotowaniu pracy doktorskiej (w tym w ramach prowadzonych badań naukowych) podpisana przez promotora/opiekuna bądź kierownika studiów doktoranckich lub dziekana wydziału bądź dyrektora/kierownika katedry/instytutu załącznik musi zostać opracowany zgodnie z ustalonym wzorem stanowiącym załącznik nr 9 do Regulaminu. Załącznik powinien zostać przygotowany i podpisany przez opiekuna/promotora wnioskodawcy, a w przypadku długiej nieobecności promotora/opiekuna przygotowany i podpisany przez kierownika studiów doktoranckich lub dziekana wydziału bądź dyrektora/kierownika katedry/instytutu. Podpis powinien zostać opatrzony pieczątką oraz wskazaniem stanowiska osoby podpisującej tj. promotor/opiekun/kierownik studiów doktoranckich/dziekan wydziału/dyrektor/kierownik katedry/instytutu. Załącznik nr 2 Zaświadczenie potwierdzające status uczestnictwa w studiach doktoranckich w roku akademickim 2012/ zaświadczenie przedkładają uczestnicy studiów doktoranckich, którzy ubiegają się o przyznanie stypendium a nie są doktorantami UMK, UKW lub UTP - należy załączyć zaświadczenie przygotowane i podpisane przez osoby uprawnione na uczelni wnioskodawcy Załącznik nr 3 Zaświadczenie o uzyskiwanych wynikach z egzaminów objętych programem studiów doktoranckich - należy załączyć zaświadczenie opracowane zgodnie ustalonym wzorem stanowiącym załącznik nr 10 do Regulaminu i podpisane przez osoby uprawnione na uczelni wnioskodawcy (dotyczy tylko osób ubiegających się o stypendium jako uczestnik studiów doktoranckich). W zaświadczeniu podawana jest średnia ocen lub w sytuacji, gdy na danym etapie studiów zgodnie z ich programem doktorant nie składał egzaminu/ów w zaświadczeniu wpisuje się nie dotyczy. Załącznik nr 4 Zaświadczenie potwierdzające wszczęcie przewodu doktorskiego (zgodnie z przepisami ustawy z dnia r. o stopniach nauk. i tytule nauk. oraz stopniach i tytule w zakresie sztuki) - należy załączyć zaświadczenie przygotowane i podpisane przez osoby uprawnione na uczelni wnioskodawcy (dotyczy tylko osób ubiegających się o stypendium, które nie posiadają statusu uczestnika studiów doktoranckich). Strona 9 z 11

10 Załącznik nr 5 Zaświadczenie dokumentujące złożenie/zarejestrowanie zgłoszeń lub zatwierdzenie wniosków złożonych w Urzędach Patentowych - należy załączyć zaświadczenie, potwierdzenie wystawione przez Urząd Patentowy lub Rzecznika Patentowego danej uczelni w przypadku, gdy doktorant we wniosku oświadcza, że złożył wniosek patentowy, zgłoszenie wzoru użytkowego, zgłoszenie wzoru przemysłowego bądź oświadcza, że posiada patent, świadectwo na prawo ochronne (wzór użytkowy), świadectwo rejestracji na prawo z rejestracji wzoru przemysłowego. Załącznik nr 6 Udokumentowanie nawiązanej współpracy z przedsiębiorstwem/przedsiębiorstwami Należy załączyć dokumenty w postaci umowy potwierdzające i opisujące nawiązaną współpracę z przedsiębiorstwem, przedsiębiorstwami, tj.: - umowę zawartą pomiędzy doktorantem a przedsiębiorstwem, - umowę zawartą pomiędzy uczelnią a przedsiębiorstwem, w ramach której doktorant został wskazany jako osoba odpowiedzialna za przeprowadzenie badań, - umowę zawartą pomiędzy uczelnią a przedsiębiorstwem, a doktorant nie został wskazany w umowie, jednakże brał czynny udział w realizacji danej umowy oraz pracach badawczych - wówczas należy przedstawić wraz z umową zaświadczenie wystawione przez uczelnię potwierdzające, że doktorant w ramach umowy odpowiedzialny był za przeprowadzenie badań, - umowę potwierdzającą współpracę z przedsiębiorstwem spin-off uruchomionym przy uczelni, - wpis do Ewidencji Działalności Gospodarczej w przypadku firm spin-out (w przypadku, gdy przedsiębiorstwo zarejestrowane jest w KRS przedłożenie odpisu z KRS nie jest wymagane, pracownicy PPW dokonują weryfikacji danych firmy na podstawie rejestru KRS on-line), umowę potwierdzającą współpracę z przedsiębiorstwem spin-out, a także (jeżeli występuje) umowę potwierdzającą współpracę firmy spin-out z innym przedsiębiorstwem, - wpis do Ewidencji Działalności Gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej (w przypadku, gdy przedsiębiorstwo zarejestrowane jest w KRS przedłożenie wypisu z KRS nie jest wymagane, pracownicy PPW dokonują weryfikacji danych firmy na podstawie rejestru KRS on-line), umowa/y zawarta/e z innym przedsiębiorstwem/wami. Aby udokumentować wypracowany produkt należy załączyć do wniosku dokumenty potwierdzające jego wypracowanie w ramach nawiązanej współpracy: - działalności w przedsiębiorstwie typu spin-off, - działalności w przedsiębiorstwie typu spin-out, - prowadzonej działalności gospodarczej, - współpracy w ramach umowy z przedsiębiorstwem, przedsiębiorstwami. Dokumenty załączone w ramach załącznika nr 6 ocenione zostaną zgodnie z Procedurą oceny wniosku o przyznanie stypendium w ramach projektu Krok w przyszłość stypendia dla doktorantów IV edycja, która stanowi załącznik nr 6 do Regulaminu. Ocena prowadzonej współpracy uwarunkowana jest rodzajem, liczbą oraz zakresem przedłożonych dokumentów. Załącznik nr 7 Harmonogramu pracy naukowej - załącznik musi zostać opracowany zgodnie z ustalonym wzorem stanowiącym załącznik nr 11 do Regulaminu. Załącznik powinien zostać przygotowany i podpisany przez doktoranta oraz opiekuna lub promotora wnioskodawcy. Podpis powinien zostać opatrzony pieczątką oraz wskazaniem stanowiska osoby podpisującej tj. promotor, opiekun. Harmonogram podzielony został na 2 okresy październik 2012 r. luty 2013 r. oraz marzec 2013 r. lipiec 2013 r. Harmonogram składa się z dwóch części, tj. część I plan pracy naukowej, część II - plan komercjalizacji wyników badań. W ramach poszczególnych części doktorant opisuje poszczególne zadania Strona 10 z 11

11 podejmowane w ramach opracowywanej rozprawy doktorskiej oraz odpowiadający im zakres planowanych prac. Załącznik nr 8 Formularz uzupełniania wniosku o przyznanie stypendium w ramach projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów IV edycja" - w przypadku dokonania korekty wniosku (na prośbę Lidera lub Partnerów projektu) należy wszystkie zmiany odnotować w formularzu, a następnie wraz z wnioskiem dostarczyć formularz do właściwego Punktu Przyjmowania Wniosków. Strona 11 z 11