WNIOSEK. Imię/imiona.. Nr PESEL.

Transkrypt

1 Załącznik nr 3 do Regulaminu przyznawania stypendiumm dla studentów i pracowników Uniwersytetu EkonomicznE nego we Wrocławiu w ramach darowizny Programu Santander Universidades prowadzonego przez Bank Zachodni WBK S.A. Wrocław, dnia. Data wpływu wniosku (uzupełnia DPM). WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM DLA PRACOWNIKA Nazwisko... Imię/imiona.. Nr legitymacji służbowej.. Nr PESEL. Tytuł/stopień naukowy... Data uzyskania stopnia naukowego doktora Wydział. Instytut Katedraa. Telefon kontaktowy. Adres mailowy... Nr rachunku bankowego: Wrocław,... dataa...

2 Udokumentowane osiągnięcia w rokuu 2016, na podstawie których pracownik ubiega się o stypendium A. OSIĄGNIĘCIAA NAUKOWO-BADAWCZE 1. Artykuły opublikowane w czasopiśmie e naukowym posiadającym współczynnik Impact Factor, znajdującym się w bazie Journal Citation Reports, wymienionym w części A wykazu MNiSW Rok, nr, strony 2. Artykuły opublikowane w czasopiśmie e naukowym nieposiadającym współczynnika wpływu Impact Factor wymienionym w części B wykazu MNiSW Rok, nr, stronyy 3. Artykuły opublikowane w innych czasopismach niż te wskazane w tabelach: 1,2 Rok, nr, strony 4. Autorstwo rozdziału w monografii naukowej w języku polskim/obcym Tytuł monografii, redaktor, wydawnictwo, miejsce wydania, liczba stron Tytuł rozdziału artykułu Rok, nr, strony

3 5. Wygłoszenie referatu lub zaprezentowanie posteru na konferencji w języku polski/ w języku innym niżż język polski Autor Tytuł Nazwa Prezentacja/ / Krajowa/ (autorzy) referatu konferencji, Język poster międzynarodowa organizator, prezentacji miejsce, data 6. Udział w projektach badawczych kierownik/wykonawca Tytuł i numer projektu Okres realizacjii Charakter udziału 7. Międzynarodowe i polskie wyróżnienia/nagrody wynikające z prowadzeniaa badań naukowych wyróżnienia/nagrody Miejsce Data 8. Doświadczenie naukowe zdobyte w Polsce lub za granicą Państwo Instytucja pobytu Okres pobytu Jednostka kierująca 9. Inne udokumentowane osiągnięcia naukowo badawcze nie wymienione w punktach 1-8 (np. udział w komisjach konkursowych) osiągnięcia Okres realizacjii Charakter udziału

4 B. OSIĄGNIĘCIAA ORGANIZACYJNEE 1. Udział w organizacji konferencji naukowych Nazwa konferencji, organizator, Charakter udziału / wykonane miejsce, data zadania 2. Udział w zespołach / komisjach uczelnianych/wydziałowych Zespół / komisja Charakter udziału / wykonane zadania 3. Udział w organizacjach naukowych Charakter udziału / wykonane Organizacja zadania 4. Inne udokumentowane osiągnięcia (np. udział w Festiwalu Nauki) Opis osiągnięcia wykonanee zadania C. OSIĄGNIĘCIAA ZWIĄZANE Z AKTYWNOŚCIĄ SPOŁECZNĄ 1. Działalność na rzecz społeczności lokalnej lub konkretnych instytucji społecznych (działalność charytatywna, wolontariat) Opis Charakter Okres Instytucja/organizacja działalności udziałuu działalności

5 Załączniki dokumentujące powyższe osiągnięcia: Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznymm podpisem Wrocław,... dataa... Oświadczam, że: Zapoznałem się/zapoznałam sięę z Regulaminem przyznawania stypendium dla studentów i pracowników Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu w ramach darowizny Programu Santander Universidades prowadzonego przez Bank Zachodni WBK S.A. i akceptuję jego zapisy.. Świadomy/ /świadoma odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności dyscyplinarnej i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranego stypendium, oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzaniee danych osobowych zawartych we wniosku, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.) w celu i zakresiee niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie stypendium w ramach darowizny Programu Santander Universidades prowadzonego przez Bank Zachodni WBK S.A. Środki finansowe otrzymane w ramach stypendiumm przeznaczę wyłącznie na pokrycie kosztów związanych z rozwojem naukowym i badawczym, wymianą międzynarodową, poprzez udziałł w konferencjach naukowych i badawczych lub poprzez wymianę studencką. W przypadku otrzymania stypendium, w terminie do dnia rozliczę przekazane mi środki. Rozliczeniee będzie złożone na druku stanowiącym załącznik nr 5 do wyżej wskazanego Regulaminu wraz z dowodami potwierdzajp jącymi wydatki. W przypadku nie rozliczenia stypendium lub rozliczeniaa częściowego zobowiązuję się do zwrotu stypendium w wysokości nierozliczonych kwot. Informuję, że stypendium zamierzam przeznaczyć na wymianę międzynarodową 1 : (informacja do celów statystycznych) ) - w całości - częściowoo - nie zamierzam przeznaczyć - jeszcze nie wiem.. 1 Właściwe podkreślić