WNIOSEK.. Imię/imiona. Kierunek

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Regulaminu przyznawania stypendiumm dla studentów i pracowników Uniwersytetu EkonomicznE nego we Wrocławiu w ramach darowizny Programu Santander Universidades prowadzonego przez Bank Zachodni WBK S.A. Wrocław, dnia. Data wpływu wniosku (uzupełnia DPM) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM DLA DOKTORANTA Nazwisko. Imię/imiona.. Nr albumu... Nr PESEL Wydział Kierunek.. Rok studiów.., semestr studiów.., studia stacjonarne/studia niestacjonarne 1 Telefon kontaktowy.... Adres mailowy.. Nr rachunku bankowego: Oświadczam, iż mam zaliczone wszystkie obowiązujące przedmioty ujęte w programie kształcenia i planie studiów właściwym dla stosownego cyklu kształcenia na studiach s trzeciego stopnia (studia doktoranckie) ). Wrocław,... dataa... podpis doktoranta 1 Niepotrzebne skreślić.

2 Udokumentowane osiągnięcia w rokuu 2016, na podstawie których doktorant ubiega się o stypendium A. OSIĄGNIĘCIAA NAUKOWO-BADAWCZE 1. Artykuły opublikowane w czasopiśmie naukowym posiadającym współczynnik Impact Factor, znajdującym się w bazie Journal Citation Reports, wymienionym w części A wykazu MNiSW Tytuł czasopisma Tytuł Autor r/autorzy Rok, nr, stronyy 2. Artykuły opublikowane w czasopiśmie naukowym nieposiadającym współczynnika wpływu Impact Factor wymienionym w części B wykazu MNiSW Tytuł czasopisma Tytuł Autor r/autorzy Rok, nr, stronyy 3. Artykuły opublikowane w innych czasopismach niż te wskazane w tabelach: 1, 2 Tytuł czasopisma Tytuł Autor r/autorzy Rok, nr, stronyy

3 4. Autorstwo rozdziału w monografii naukowej w języku polskim/obcym Tytuł monografii, redaktor, wydawnictwo, miejsce wydania, liczba stron Tytuł rozdziału Autor/Autorzy Rok, nr, strony 5. Wygłoszenie referatu lub zaprezentowanie posteru na konferencji w języku polskim/ w języku innym niżż język polski Autor Tytuł Nazwa Prezentacja/ / Krajowa/ (autorzy) referatu konferencji, Język poster międzynarodowa organizator, prezentacji miejsce, data 6. Udział w projektach badawczych kierownik/wykonawca Tytuł i numer projektu Okres realizacjii Charakter udziału 7. Udział w wymianie międzynarodowej (np. wyjazd w ramach programu Erasmus) Kraj pobytu Okres pobytu Charakterr pobytu 8. Odbyte nieobowiązkowe praktyki i staże doktoranckie Miejsce praktyki/stażu Okres pobytu Charakter pobytu 9. Prowadzenie szkoleń/warsztatów/zajęćć dydaktycznych

4 Temat warsztatu/szkolenia/zajęć dydaktycznych Liczba godzin Opis osiągnięcia/ /wykonane zadania 10. Średnia arytmetyczna ze wszystkich uzyskanych ocen w poprzednim roku studiów z dokładnością do 3 miejsc po przecinku bez zaokrągleń potwierdzona zaświadczeniem wystawionym przez dziekanatt uczelni, naa której doktorant odbywał studia: 11. Inne udokumentowane osiągnięcia naukowo badawcze niee wymienione w punktach 1-9 (np. udział w komisjach konkursowych, osiągnięcia w konkursach przedmiotowych) Rodzaj osiągnięcia Okres realizacji r Charakter udziału

5 B. OSIĄGNIĘCIAA ORGANIZACYJNEE 1. Udział w organizacji konferencji naukowych Nazwa konferencji, organizator, Charakter udziału / wykonane miejsce, data zadania 2. Udział w zespołach/komisjach uczelnianych/wydziałowych Zespół / komisja Charakter udziału / wykonane zadania 3. Udział w organizacjach studenckich/doktoranckich Organizacja doktorantów Charakter udziału / wykonane zadania 4. Inne udokumentowane osiągnięcia np. udział w Festiwalu Nauki, pracach Kół Naukowych, Opis osiągnięcia wykonane zadania C. OSIĄGNIĘCIAA ZWIĄZANE Z AKTYWNOŚCIĄ SPOŁECZNĄ 1. Działalność na rzecz społeczności lokalnej lub konkretnych instytucji społecznych (działalność charytatywna, wolontariat) Opis Charakter Okres Instytucja/organizacja działalności udziałuu działalności

6 Załączniki dokumentujące powyższe osiągnięcia: Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznymm podpisem Wrocław,... data... podpis doktoranta Oświadczam, że: Zapoznałem się/zapoznałam sięę z Regulaminem przyznawania stypendium dla studentów i pracowników Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu w ramach darowizny Programu Santander Universidades prowadzonego przez Bank Zachodni WBK S.A. i akceptuję jego zapisy.. Świadomy/ /świadoma odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności dyscyplinarnej, aż do wydalenia z Uczelni i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranegoo stypendium, oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są kompletne i zgodne zee stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzaniee danych osobowych zawartych we wniosku, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.) w celu i zakresiee niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie stypendium w ramach darowizny Programu Santander Universidades prowadzonego przez Bank Zachodni WBK S.A. Środki finansowe otrzymane w ramach stypendiumm przeznaczę wyłącznie na pokrycie kosztów związanych z rozwojem naukowym i badawczym, wymianą międzynarodową, poprzez udziałł w konferencjach naukowych i badawczych lub poprzez wymianę studencką. W przypadku otrzymania stypendium, w terminie do dnia rozliczę przekazane mi środki. Rozliczeniee będzie złożone na druku stanowiącym załącznik nr 5 do wyżej wskazanego Regulaminu wraz z dowodami potwierdzajp jącymi wydatki. W przypadku nie rozliczenia stypendium lub rozliczeniaa częściowego zobowiązuję się do zwrotu stypendium w wysokości nierozliczonych kwot. Informuję, że stypendium zamierzam przeznaczyć na wymianę międzynarodową 2 : (informacja do celów statystycznych) ) - w całości - częściowoo - nie zamierzam przeznaczyć - jeszcze nie wiem.. podpis doktoranta 2 Właściwe podkreślić