Zmiany skórne w przebiegu chorób zakaźnych u dzieci

Transkrypt

1 43 Zmiany skórne w przebiegu chorób zakaźnych u dzieci Wprowadzenie Kiedy dziecko staje się apatyczne, marudne, ma podwyższoną temperaturę ciała, czasami kaszel i katar, to rozpoznaje się początek infekcji. Na pytanie czy jest to tylko zwykłe przeziębienie, czy może początek choroby zakaźnej wieku dziecięcego? można odpowiedzieć dopiero po dniach od wystąpienia objawów prodromalnych, kiedy na ciele pojawi się charakterystyczna osutka. Osutki to zmiany: Na skórze (exanthema) o charakterze wykwitów drobnoplamistych, plamistych zlewnych, grudek, grudkopęcherzyków, grudek wysztancowanych, tzw. studzienek, pęcherzyków, wybroczyn, krost, bąbli pokrzywkowych rozsianych lub skupionych; pokrywających znaczną powierzchnię ciała. W obrębie błony śluzowej jamy ustnej (enanthema) o charakterze wykwitów drobnoplamistych, pęcherzykowych, nadżerkowych i wrzodziejących. Specyficzne objawy kliniczne i charakterystyczne osutki wywołuje szkarlatyna (choroba bakteryjna) i niektóre zakażenia wirusowe: odra, różyczka, rumień zakaźny, rumień nagły. Na początku XX w. wprowadzono numeryczne nazewnictwo dla najczęściej występujących chorób zakaźnych wieku dziecięcego: Choroba pierwsza szkarlatyna. Choroba druga odra. Choroba trzecia różyczka. Choroba czwarta różyczka i szkarlatyna (Duke, 1900). Choroba piąta rumień zakaźny. Choroba szósta gorączka trzydniowa. Charakterystyczne zmiany wywołuje także nieuwzględniona wcześniej ospa wietrzna, która jest najczęstszą chorobą zakaźną wieku dziecięcego (szacuje się, że zakażenie nią dotyczy 95% populacji), oraz choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (w skupiskach dziecięcych 90% zapadalności). Także mononukleoza zakaźna ma charakterystyczny przebieg i może wywołać osutkę na ciele. Wczesne różnicowanie pozwala na odróżnienie infekcji wirusowych (zwykle zachodzi potrzeba leczenia jedynie objawowego) od bakteryjnych (wymagana jest podaż antybiotyków) oraz na właściwe działania profilaktyczne względem osób z kontaktu (zwłaszcza dotyczy to kobiet ciężarnych i osób z osłabioną odpornością). 769

2 CHOROBA SEZONOWOŚĆ WYSTĘPOWANIA WYSYPKOWYCH CHORÓB ZAKAŹNYCH WIEKU DZIECIĘCEGO I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII Płonica Odra Różyczka Rumień zakaźny Rumień nagły Ospa wietrzna Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej Mononukleoza zakaźna Ryc. 1. Sezonowość występowania poszczególnych chorób wysypkowych wieku dziecięcego. Chociaż obowiązkowe szczepienia ochronne dla części chorób w większości wyeliminowały te choroby, to jednak ze względu na fakt, że nie wszystkie dzieci podlegają obowiązkowym szczepieniom, istnieją zachorowania i transmisja zakażeń również na osoby dorosłe (które chorują z reguły ciężej). Dlatego warto przypomnieć obraz kliniczny, diagnostykę różnicową i leczenie najczęściej występujących chorób zakaźnych wieku dziecięcego, które przebiegają ze zmianami w obrębie skóry. Niektóre z nich występują w ciągu całego roku, czasami ze szczytem zachorowań w określonej porze roku; część sporadycznie. Sezonowość występowania poszczególnych chorób przedstawiono na rycinie 1. Płonica (szkarlatyna, scarlatina) Płonica to ostra choroba zakaźna górnych dróg oddechowych z wysypką spowodowaną egzotoksyną pirogenną, wydzielaną przez paciorkowce hemolizujące z grupy A Streptococcus pyogenes u osób, które nie mają swoistych przeciwciał przeciw tej toksynie. Warunkiem wystąpienia choroby jest jednocześnie wrażliwość na określony typ paciorkowca z grupy A i typ egzotoksyny pirogennej, odpowiedzialnej za większość objawów klinicznych. W latach 20. XX w. płonica była najcięższą chorobą wieku dziecięcego, z bardzo wysoką śmiertelnością, co wiązać należy z brakiem leczenia przyczynowego. Płonica występuje częściej w klimacie umiarkowanym, w chłodnych porach roku; najczęściej w wieku przedszkolnym i szkolnym (5-15 lat). Okres wylęgania wynosi 2-5 dni. Wrota zakażenia to jama ustnogardłowa (rzadziej uszkodzone powłoki skórne). Patogeneza Egzotoksynę pirogenną wytwarza typ paciorkowca grupy A, zintegrowany z fagiem odpowiedzialnym za produkcję odpowiedniego wariantu toksyny, tzw. typ lizogenny paciorkowca. Egzotoksyna pirogenna (erytrogenna) odpowiada za wystąpienie gorączki (działanie bezpośrednie na UN), wymiotów, wysypki płoniczej i zmian zapalnomartwiczych w gardle i na śluzówce języka oraz w skórze (naczynia włosowate skóry są poszerzone i łamliwe objaw Pastii, dodatni objaw opaskowy Rumpla-Leedego, złuszczanie się naskórka). Intensywna wysypka, a nawet zażółcenie skóry świadczą o toksycznym przebiegu choroby. 770

3 Rozdział 43 Zmiany skórne w przebiegu chorób zakaźnych u dzieci Manifestacje dermatologiczne W pierwszych godzinach choroby występuje nagle ból głowy i gardła oraz narastająca gorączka poprzedzona dreszczami (u młodszych dzieci często ból brzucha i wymioty). Następnie pojawiają się zaczerwienienie i obrzęk śluzówki gardła. Obraz żywoczerwonego szkarłatnego gardła jest charakterystyczny dla płonicy nie ma płonicy bez zmian w gardle (wyjątek stanowi tzw. płonica przyranna, ponieważ tu wrota zakażenia stanowi uszkodzona chorobowo lub mechanicznie skóra wrotami zakażenia mogą być: drapane na skutek świądu wykwity ospy wietrznej lub półpaśca, opryszczki, ale także rana cięta skóry, zmiany troficzne pochodzenia naczyniowego). Zmianom w gardle towarzyszy przekrwienie i obrzęk podniebienia miękkiego z języczkiem oraz migdałków. Od 2. doby rozwija się wysięk ropny lub włóknikowy. Po godz. od początku choroby pojawia się drobnogrudkowa, szorstka (jak drobnoziarnisty papier ścierny) wysypka, przyjmująca zabarwienie od bladoróżowego do szkarłatnego (stąd nazwa choroby), jednocześnie na twarzy, tułowiu i kończynach. Wysypka nie pojawia się na twarzy w okolicy między fałdami policzkowymi, co tworzy charakterystyczny trójkąta Fiłatowa (ale nie jest patognomoniczny). Wysypka płonicza jest wyraźniejsza w okolicy pach, pachwin, w fałdach brzusznych i w okolicy międzypośladkowej. W naturalnych fałdach skóry widoczne są charakterystyczne dla płonicy tzw. linie Pastii, świadczące o łamliwości drobnych naczyń krwionośnych. Przy pobieraniu krwi do badań lub zakładaniu wenflonu wywołuje się dodatni objaw opaskowy. Po zwolnieniu ucisku palcem widoczne jest zażółcenie skóry. Równocześnie ze zmianami na skórze i migdałkach następuje ewolucja zmian na języku. We wczesnym etapie choroby brodawki językowe widoczne są na tle białego nalotu pokrywającego pozostałą powierzchnię języka (tzw. biały język truskawkowy), po 4-5 dniach nalot zanika (ustępuje od brzegów i koniuszka) i daje obraz tzw. języka truskawkowego (w piśmiennictwie angielskim opisywany jako język truskawkowy, w niemieckim język malinowy). Zmianom w jamie ustnej i na skórze towarzyszy powiększenie węzłów chłonnych podżuchwowych i szyjnych (dość spoiste i bolesne) ze znacznym obrzmieniem tkanek otaczających, a we krwi obwodowej stwierdza się wysoką leukocytozę obojętnochłonną, później mierną eozynofilię. Od 2. tygodnia choroby naskórek, a czasami skóra głębszych warstw, złuszcza się zwykle otrębiasto w ustalonej kolejności (od 2. tygodnia choroby twarz, następnie tułów i klatka piersiowa i kolejno dystalne części kończyn ok. 4. tygodnia). W obrębie dłoni i stóp występuje złuszczanie płatowe dające objaw rękawiczek i/lub skarpet. Rozpoznanie choroby opiera się głównie na charakterystycznym obrazie klinicznym. Wyjątkowo wykonuje się badania mikrobiologiczne i serologiczne. W diagnostyce ostrej fazy zakażenia bakteryjnego oznacza się białko C-reaktywne (CRP). Rokowanie w płonicy jest dobre z powodu dostępności antybiotyków szczególnie penicylin i cefalosporyn, na które paciorkowce są wrażliwe. Mogą jednak wystąpić powikłania: Wczesne: zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok, ropień okołomigdałkowy, angina Ludwiga. Późne: kłębuszkowe zapalenie nerek do 10 dni, gorączka reumatyczna do 18 dni. Schemat rozmieszczenia zmian skórnych przedstawiono na rycinie 2, a obrazy kliniczne na rycinach 3-6. Diagnostyka różnicowa Płonica gronkowcowa: daje dodatni objaw Nikolskiego, nie występuje zapalenie gardła, złuszczanie naskórka następuje 2. dnia choroby, a koniec złuszczania w 1. tygodniu. Zespół wstrząsu septycznego: ciężka wielonarządowa choroba, obecny także tzw. truskawkowy język, występują przekrwienie spojówek, śluzówek jamy ustnej i pochwy. SSSS wczesne etapy: obecny dodatni objaw Nikolskiego. 771

4 Ryc. 4. Objaw Pastii w przebiegu płonicy (dzięki uprzejmości dr hab. n. med. Ewy Majdy-Stanisławskiej z Kliniki Chorób Zakaźnych Dzieci Uniwersytetu Medycznego w Łodzi). Ryc. 2. Schemat rozmieszczenia zmian skórnych w płonicy. Ryc. 3. Wysypka płonicza u kilkuletniego chłopca (zdjęcie dzięki uprzejmości dr hab. n. med. Ewy Majdy-Stanisławskiej z Kliniki Chorób Zakaźnych Dzieci Uniwersytetu Medycznego w Łodzi). Ryc. 5. Biały język truskawkowy w przebiegu płonicy (zdjęcie dzięki uprzejmości dr hab. n. med. Ewy Majdy-Stanisławskiej z Kliniki Chorób Zakaźnych Dzieci Uniwersytetu Medycznego w Łodzi). TEN: obecny dodatni objaw Nikolskiego. gorączki reumatycznej oraz wczesnych powikłań ropnych. Leczenie Leczenie przyczynowe antybiotykoterapia. Antybiotykami I rzutu są penicyliny, głównie fenoksymetylopenicylina (Ospen), a w warunkach szpitalnych preparaty pozajelitowe. Czas leczenia zakażeń paciorkowcowych wynosi 10 dni, choć ustąpienie zakaźności następuje po 24 godz. prawidłowo prowadzonej terapii. Podstawowym celem jest profilaktyka pierwotna Odra Odra (rubeola, morbilli, measles) jest ostrą chorobą zakaźną, przebiegającą z wysoką gorączką, stanem zapalnym błon śluzowych i spojówek oraz wysypką. Czynnikiem etiologicznym jest wirus RNA z rodziny paramyksowirusów. Choroba przenosi się drogą kropelkową. Źródłem zakażenia jest chory na odrę. Zakaźność jest bardzo wysoka. Chory zaraża w okresie od 5 dni 772

5 Rozdział 43 Zmiany skórne w przebiegu chorób zakaźnych u dzieci Manifestacje dermatologiczne Ryc. 6. Złuszczanie pozapalne na rękach w przebiegu płonicy (zdjęcie dzięki uprzejmości dr hab. n. med. Ewy Majdy-Stanisławskiej z Kliniki Chorób Zakaźnych Dzieci Uniwersytetu Medycznego w Łodzi). przed wystąpieniem wysypki do 3 dni okresu wysypkowego. Przebycie choroby pozostawia trwałą odporność. Większość zachorowań występuje u dzieci do 15. r.ż., ale podatny na zakażenie jest każdy, kto nie przebył odry lub nie był zaszczepiony, niezależnie od wieku. Nie chorują niemowlęta do 6. miesiąca życia, jeżeli ich matki chorowały na odrę lub były szczepione (ochrona bierna przez przeciwciała klasy IgG). Wprowadzenie powszechnych szczepień spowodowało spadek zapadalności, wygasanie okresowości epidemicznej i sezonowości, a także epidemie wyrównawcze (ostatnia w 1998 r zachorowań). Patogeneza Wirus odry wnika do ustroju przez błony śluzowe dróg oddechowych, skąd po replikacji przedostaje się do krwi, a z nią dociera do komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego i innych narządów, gdzie ponownie się replikuje. Następnie znów przedostaje się do krwi i z nią dociera do śluzówek i skóry. W zajętych tkankach tworzą się wysięki surowicze wokół naczyń włosowatych z naciekami limfocytarnymi i proliferacją śródbłonka. Pojawiają się charakterystyczne dla odry wielojądrowe komórki olbrzymie. W wyniku martwicy nabłonka, wysięku surowiczego oraz nacieków z komórek olbrzymich powstają charakterystyczne dla odry plamki Fiłatowa-Koplika. W odrze wyróżnia się 4 okresy kliniczne: wylęgania, zwiastunów, wysypkowy i zdrowienia. Okres wylęgania przebiega zwykle bezobjawowo i wynosi średnio 9-11 dni. Okres zwiastunów trwa ok. 3-4 dni. Na początku pojawia się wysoka gorączka (z reguły powyżej 39 C), nieżyt nosogardła i krtani, który może rozszerzać się także na dolne drogi oddechowe, wywołując suchy, szczekający, męczący kaszel. W tym czasie chory skarży się na światłowstręt i łzawienie wywołane zapaleniem spojówek. Może też dojść do niewielkiego obrzęku powiek. Całość nadaje twarzy zapłakany wygląd. Na wysokości dolnych zębów trzonowych i przedtrzonowych, na przekrwionej śluzówce policzków występują patognomoniczne dla odry plamki Fiłatowa-Koplika (białe wykwity otoczone czerwoną, zapalną obwódką). Rzadko rozprzestrzeniają się na całą błonę śluzową policzków i śluzówkę dolnej wargi. Na początku okresu nieżytowego może wystąpić zwiewna pokrzywka, która szybko ustępuje przed pojawieniem się typowej wysypki. Okres wysypkowy trwa 3-4 dni. Ponownie wzrasta gorączka do 40 0 C, a stan chorego pogarsza się. Występuje apatia, brak łaknienia i senność. Nasilają się też objawy zapalenia górnych dróg oddechowych i kaszel, może rozwinąć się zapalenie oskrzeli i płuc. Wysypka pojawia się najpierw za uszami, wzdłuż linii włosów i na początku ma charakter małych, różowych plam. Stopniowo zmienia się w zlewną, gruboplamistą, o ciemnoróżowym, a następnie ceglastym zabarwieniu (wykwity przybierają rdzawobrunatną barwę wskutek przesączania krwinek z kapilar i powstawania złogów hemosyderyny). W ciągu kilkunastu godzin zajmuje całą twarz i szyję, w następnych dniach pojawia się na tułowiu i kończynach górnych, potem na udach, a na końcu zajmuje podudzia i stopy. Zstępujący charakter wysypki jest charakterystyczny dla odry. Wkrótce wysypka zaczyna blednąć i zanikać w tej samej kolejności, jak podczas pojawiania się, pozostawiając brązowe przebarwienia. W łagodnych postaciach wysypka może mieć charakter płoniczo- lub różyczkopodobny, wyjątkowo obserwuje się przebieg bezwysypkowy. W przebiegu odry stwierdza się umiarkowane powiększenie węzłów chłonnych szyj- 773

6 Ryc. 7. Schemat rozmieszczenia zmian skórnych w odrze. Ryc. 9. Wysypka w przebiegu odry u niemowlęcia (zdjęcie dzięki uprzejmości dr hab. n. med. Ewy Majdy-Stanisławskiej z Kliniki Chorób Zakaźnych Dzieci Uniwersytetu Medycznego w Łodzi). Schemat rozmieszczenia zmian skórnych przedstawiono na rycinie 7, a obrazy kliniczne na rycinach 8-9. Diagnostyka Laboratoryjne kryteria rozpoznania odry obejmują wykrycie obecności przeciwciał przeciwodrowych w klasie IgM u osób nieszczepionych w ostatnim okresie i/lub stwierdzenie co najmniej 4-krotnego wzrostu miana przeciwciał w klasie IgG. Ryc. 8. Wysypka na skórze i zapalenie spojówek w przebiegu odry u nastolatki (zdjęcie dzięki uprzejmości dr hab. n. med. Ewy Majdy-Stanisławskiej z Kliniki Chorób Zakaźnych Dzieci Uniwersytetu Medycznego w Łodzi). nych, karkowych i podżuchwowych, łagodne bóle brzucha jako wyraz powiększenia węzłów chłonnych krezkowych, nieznaczne powiększenie śledziony. U młodszych dzieci mogą pojawić się wymioty i biegunka. Od 4. dnia wysypki chory przestaje być zakaźny dla otoczenia i nie musi być izolowany. W okresie zdrowienia następuje stopniowy spadek gorączki i poprawa stanu ogólnego oraz drobne, otrębiaste złuszczanie, głównie na tułowiu. POWIKŁANIA NARZĄDOWE W przypadkach odry niepowikłanej rokowanie jest dobre, w przypadku powikłań poważne. Do najczęstszych powikłań należą: zapalenie płuc, oskrzeli, ucha środkowego, podgłośniowe zapalenie krtani, zapalenie oskrzelików (u niemowląt) z objawami niewydolności oddechowo- -krążeniowej, zapalenie rogówki. Rzadszymi powikłaniami są zapalenie mięśnia sercowego, powikłania hematologiczne małopłytkowość ze skazą krwotoczną, powikłania neurologiczne (zapalenie mózgu, poprzeczne zapalenie rdzenia, zespół Guillaina- -Barrégo, podostre stwardniające zapalenie istoty białej mózgu). Ze strony przewodu pokarmowego mogą wystąpić: biegunka, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie wątroby. Rzadko obserwuje się kłębuszkowe zapalenie nerek. 774