Deklaracja udziału w projekcie oraz oświadczenia do projektu Szach i mat- Młodzi szachiści debiutują w Szczurowej w ramach PO KL Działanie 9.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Deklaracja udziału w projekcie oraz oświadczenia do projektu Szach i mat- Młodzi szachiści debiutują w Szczurowej w ramach PO KL Działanie 9."

Kazimierz Kowalik
8 lat temu
Przeglądów:

1 ZAŁĄCZNIK NR1 Deklaracja udziału w projekcie oraz oświadczenia do projektu Szach i mat- Młodzi szachiści debiutują w Szczurowej w ramach PO KL Działanie 9.5 I. Wypełnia Uczestnik projektu Ja, niżej podpisana(y),... (Imię i nazwisko składającego oświadczenie) Zamieszkała(y) Telefon kontaktowy:... Nr PESEL:... Część pierwsza: Deklaracja udziału w projekcie Szach i mat- Młodzi szachiści debiutują w Szczurowej Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie Szach i mat- Młodzi szachiści debiutują w Szczurowej zwanym dalej Projektem, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki , Priorytet IX Rozwój Wykształcenia i kompetencji w regionie, Działanie 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich realizowanym przez Centrum Kultury Czytelnictwa i Sportu w Szczurowej zwaną dalej Realizatorem działań. Wyrażam chęć i w razie zakwalifikowania deklaruję udział w zajęciach nauki gry w szachy odbywającym się przez 6 miesięcy od 1 stycznia czerwca 2011 Oświadczam, że: Zostałam/em poinformowana/y, iż Projekt współfinansowany jest z Europejskiego Funduszu Społecznego. Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 1

.. Część pierwsza: Deklaracja udziału w projekcie Szach i mat- Młodzi szachiści debiutują w Szczurowej Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie Szach i mat- Młodzi szachiści debiutują w Szczurowej

2 Część druga: Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Ja niżej podpisana/y wyrażam zgodę na 1 : 1. Przetwarzanie moich danych osobowych w tym tzw. danych wrażliwych, zgodnie z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) przez Realizatora do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Centrum Kultury i Czytelnictwa i Sportu w Szczurowej z obowiązków wobec Instytucji Pośredniczącej II stopnia (Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Krakowie) wynikających z umowy nr... Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. 2. Przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojewódzki Urząd Pracy w Krakowie lub podmiot przez niego upoważniony zgodnie z art. 31 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), do celów sprawozdawczych z realizacji form wsparcia, w których brałam/em udział oraz monitoringu i ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Oświadczam, że: 1. Zostałam/em poinformowana/y o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, przetwarzanych przez Realizatora projektu Szach i mat- Młodzi szachiści debiutują w Szczurowej oraz Wojewódzki Urząd Pracy w Krakowie. 2. Zostałam/em poinformowana/y iż Administratorem bazy danych PEFS jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego w Warszawie. czytelny podpis opiekuna kandydata 1 wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych jest warunkiem koniecznym uczestnictwa w projekcie. Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 2

) przez Realizatora do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Centrum Kultury i Czytelnictwa i

3 Część trzecia: Oświadczenie o niepobieraniu profesjonalnych lekcji gry w szachy: Oświadczam, że nie pobierałem/am profesjonalnych lekcji gry w szachy Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 3

profesjonalnych lekcji gry w szachy Projekt współfinansowany

4 Część czwarta: Oświadczenie rodzica potwierdzające miejsce zamieszkania dziecka: Ja niżej podpisany/a oświadczam, że moja córka/syn zamieszkuje na terenie Gminy Szczurowa. Imię i nazwisko dziecka czytelny podpis opiekuna do projektu Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 4

5 Część piąta: Zgoda rodziców na udział dziecka w projekcie: Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na udział mojej córki/syna (imię i nazwisko dziecka)... W projekcie Szach i mat- Młodzi szachiści debiutują w Szczurowej realizowanym przez: Centrum Kultury Sportu i Czytelnictwa w Szczurowej z siedzibą w ul. Rynek 4, Szczurowa. czytelny podpis opiekuna do projektu Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 5

.. W projekcie Szach i mat- Młodzi szachiści debiutują w Szczurowej realizowanym przez: Centrum Kultury Sportu i

Podobne dokumenty

KARTA KANDYDATA/UCZESTNIKA PROJEKTU Równy start - wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów ze Szkoły Podstawowej im. Armii Krajowej w Tursku *

Załącznik nr 1 KARTA KANDYDATA/UCZESTNIKA PROJEKTU Równy start - wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów ze Szkoły Podstawowej im. Armii Krajowej w Tursku * Nr formularza zgłoszeniowego:.. Data wpływu:..