Program terapeutyczny - wprowadzenie

Transkrypt

1 Druga Konferencja Szkoleniowa nt. Diagnoza i terapia patologicznego hazardu, Warszawa, Program terapeutyczny - wprowadzenie Istnieje wiele podejść do uzależnienia od hazardu i wiele koncepcji opisujących utratę (uszkodzenie, upośledzenie) kontroli nad określonymi zachowaniami u osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych i u osób cierpiących na uzależnienia behawioralne (niechemiczne). Podobnie istnieje wiele modeli i technik stosowanych w leczeniu i w procesie zdrowienia z uzależnienia od hazardu. Wybraliśmy z nich to co jest specyficzne dla leczenia patologicznego hazardu natomiast pominęliśmy większość tekstów i ćwiczeń, które są wspólne dla leczenia patologicznego hazardu i leczenia uzależnień od substancji psychoaktywnych. Przygotowując materiały do praktycznej pracy z pacjentem wyszliśmy bowiem z założenia, że uczestnicy konferencji polscy terapeuci uzależnień - znają doskonale metody pracy z osobami uzależnionymi od substancji psychoaktywnych, potrafią postawić i uzasadnić diagnozę uzależnienia, przygotować wspólnie z pacjentem jego indywidualny program zdrowienia itp. itd. Wybrane teksty powstały w ośrodkach, które są uznane przez specjalistów leczenia uzależnień za czołowe wśród amerykańskich placówek zajmujących się leczeniem patologicznego hazardu. Uzyskaliśmy zgodę Autorów na ich wykorzystanie i adaptację. Większość naszych tekstów oparta jest na materiałach źródłowych, a jedynie w rzadkich przypadkach przytoczyliśmy ich dosłowne tłumaczenie. Stosowaliśmy często skróty wychodząc z założenia, że każdy terapeuta będzie umiał wykorzystać materiał stosując swój własny styl lub wybraną przez siebie technikę. Badania nad skutecznością leczenia uzależnienia od hazardu dotyczą najczęściej leczenia indywidualnego, chociaż większość ośrodków stosuje terapię grupową. Nasze materiały mogą być stosowane zarówno w terapii indywidualnej jak i w terapii grupowej, w której jednak podkreśla się istotną rolę indywidualnego traktowania pacjenta. Uczestnicy terapii prowadzą zazwyczaj swoje własne zeszyty do pracy indywidualnej. Praca indywidualna w postaci zadań domowych omawianych najczęściej podczas sesji grupowej jest podstawą terapii. Należy pamiętać, że niektóre z tekstów wymagają rozpatrywania w szerszym kontekście. Na przykład wówczas, kiedy dotyczą one głębszej pracy nad emocjami. Omawiając ten temat wychodzimy z założenia, że terapeuta przygotuje wcześniej pacjentów do takiej pracy. Wiadomo bowiem, że podobnie jak osoby uzależnione od substancji psychoaktywnych tak samo osoby uzależnione od hazardu nauczyły się unikania emocji. Proponowane przez nas materiały do pracy terapeutycznej zmuszają do przeżycia tego, od czego oni uciekali od lat. Wskazane jest, aby pracę nad emocjami rozbudowywać stopniowo i przygotować uczestników do zajęć takich, jak np. ćwiczenie na temat wartości Co jest ważne w życiu? Każdy z opisanych programów terapeutycznych zaczyna się od edukacji czym jest uzależnienie od hazardu. Następnie omówione są metody rozpoznawania uzależnienia. Po zdiagnozowaniu dochodzimy do procesu uzgadniania z pacjentem indywidualnego planu przebiegu leczenia. Na tym etapie stosujemy po raz pierwszy techniki wywiadu motywacyjnego. Określamy na jakim etapie zaawansowania uzależnienia jest pacjent, czy potrzebna jest tylko zmiana zachowania czy też całkowita rezygnacja z hazardowego grania. Tutaj elementy edukacji i terapii motywacyjnej mogą współgrać.

2 Jedną z technik terapeutycznych jest też, doskonale znana Państwu tzw. krótka interwencja, podczas której pacjent konfrontuje zaawansowanie swojego grania (uzależnienia) z możliwościami całkowitego zaprzestania grania. Stwierdzono, że taka interwencja z elementami wywiadu motywacyjnego może przynieść bardzo dobry efekt. Ze stosowanych technik najbardziej znana w leczeniu uzależnienia od hazardu jest terapia poznawcza. To właśnie z jej technik korzysta większość znanych programów terapeutycznych. Poza terapią poznawczą stosowane są metody wzmacniania kontroli bodźców emocjonalnych i planowanie zapobiegania nawrotom. Innymi metodami stosowanymi w leczeniu patologicznego hazardu, są terapia psychodynamiczna i terapia awersyjna ale ich skuteczność w leczeniu uzależnienia od hazardu jest słabo udowodniona. Powszechnie znanym na świecie sposobem umożliwiającym zdrowienie z patologicznego hazardu jest uczestniczenie w spotkaniach grup samopomocowych Anonimowych Hazardzistów (AH) i realizacja programu Dwunastu Kroków. Członkowie Wspólnoty AH poświęcają dużo uwagi sprawom finansowym wychodząc z założenia, że to właśnie pieniądze są w centrum błędnego koła ich uzależnienia. Z tego powodu często wymienianą metodą, stosowaną przez hazardzistów w celu zmniejszenia negatywnych następstw hazardowego grania, są ograniczenia finansowe lub samo-ograniczenia dostępności do kasyn i giar. Hazardzista sam wyklucza się z możliwości wstępu do kasyn czy salonów gry. Jednym z najbardziej znanych, w Stanach Zjednoczonych, programów terapeutycznych jest program Trimeridian, którego początki sięgają jeszcze czasów pioniera leczenia hazardu - doktora Roberta Custera i Szpitala Weteranów (VA) w Brecksville. Uznaliśmy, że warto zapoznać z tym programem polskich specjalistów. Materiały konferencyjne przygotowywaliśmy we współpracy z dr Lori Rugle, która uczestniczyła w organizowaniu pierwszego szpitalnego programu leczenia hazardzistów w Brecksville a obecnie jest współautorką i współzałożycielką programu Trimeridian. Program Trimeridian jest także stosowany przez Anitę Pindiur w ośrodku The Way Back Inn, w Chicago. Proponowany przez nas program leczenia opiera się na materiałach i strukturze programu Trimeridian oraz wykorzystuje materiały autorów i ośrodków, których skuteczność w leczeniu patologicznego hazardu została udowodniona. Anita M. Pindiur, J. Ryszard Romaniuk, Louis Weigele oraz Bohdan T. Woronowicz str. 2

3 Sześd zasad procesu terapeutycznego David A. Korn i Howard J. Shaffer (2004) z Harvard Medical School opracowali przewodnik oparty na naukowo udowodnionych metodach terapeutycznych stosowanych w leczeniu patologicznego hazardu. Uważają oni, że prawidłowe leczenie powinno uwzględniad sześd podstawowych zasad (podejśd terapeutycznych). Należą do nich: 1. Odpowiedzialnośd: Uczestnik programu terapeutycznego uczy się odpowiedzialności za swoje postępowanie. Praca z terapeutą powinna wzmacniad poczucie odpowiedzialności za swoje wybory i za własne postępowanie. 2. Ograniczanie szkód (harm reduction): Często właściwym podejściem do pacjenta jest pokazanie jak może zmniejszyd negatywny wpływ hazardu na życie swoje i swoich najbliższych. Trzeba pamiętad, że spotykamy osoby, które mają problemy z hazardem ale są w stanie nauczyd się grad bez szkód dla siebie i dla najbliższych. 3. Zapobieganie: Edukowanie społeczeostwa czym jest problemowy i czym patologiczny hazard. Profilaktyka, krótka interwencja i zidentyfikowanie innych problemów, które obecne są w życiu pacjenta, poza hazardem. Są to działania prowadzące do zmniejszenia społecznych skutków problemowego hazardu. 4. Proces zmiany: Zrozumienie, że osoby, które zaczynają mied lub już mają problemy związane z hazardem, różnią się miedzy sobą stopniem uświadomienia sobie własnej sytuacji i związanym z tym poziomem motywacji do zmiany tej sytuacji. Wiele dwiczeo w procesie terapii jest poświęcone uświadomieniu pacjentowi tego, jak hazard wpływa na jego życie. Właściwe zrozumienie pacjenta, pozwala na dokonanie adekwatnego, do osobowości i potrzeb, wyboru metody leczenia. 5. Wybór metody: Dopasowanie metody leczenia do konkretnej osobowości, historii problemu oraz indywidualnych zdolności pacjenta do dokonania realistycznej oceny swoich problemów. 6. Wspólna praca: Wszelkie decyzje dotyczące procesu leczenia muszą odbywad się we współpracy z pacjentem i za jego zgodą. Każdy proces terapeutyczny powinien uwzględniad powyższe zasady. Na przykład długotrwała terapia szpitalna, której celem jest zaprzestanie hazardu musi brad po uwagę możliwośd, że pacjent ostatecznie zdecyduje się tylko na model ograniczenia szkód. Jest to jego wybór i jego prawo. Na kolejnych stronach poznają Paostwo różne metody i konkretne dwiczenia terapeutyczne. Podstawowe cele terapii 1. Zmniejszenie negatywnego wpływu hazardowego grania na życie pacjenta i jego najbliższych. 2. Zmniejszenie wpływu środowiska pacjenta na jego chęd do gry. str. 3

4 3. Nauka nowych sposobów radzenia sobie z emocjami i problemami w życiu. 4. Umożliwienie pacjentowi zobaczenia i docenienia swojego życia bez hazardu i wypracowania nowego modelu codziennego funkcjonowania, włączając w to rozrywkę i kontakty towarzyskie. Diagnozowanie problemowego i patologicznego hazardu W diagnozowaniu patologicznego hazardu przydatne są takie kwestionariusze jak SOGS (South Oaks Gambling Screen), Dwadzieścia pytao (Anonimowych Hazardzistów) czy inne dostępne w języku polskim. Niektóre z nich dostępne są np. w internecie, w języku polskim, dzięki The Centre of Addiction and Mental Health z Ontario w Kanadzie (patrz załączniki). W procesie diagnozowania ważne jest zrozumienie, czym jest hazard dla pacjenta. W tym celu konieczne jest poznanie historii problemu, stosunek do pieniędzy, uwarunkowania rodzinne i środowiskowe, ulubione rodzaje gier, oraz zakres innych problemów. Poza tym, jak w przypadku każdej osoby uzależnionej pytamy o stan zdrowia fizycznego, problemy zdrowia psychicznego, stosunki w rodzinie i związki z innymi ludźmi, sprawy zawodowe oraz o uwarunkowania kulturowe i religijne, które mogą byd ważne w procesie zdrowienia. Ze wszystkich znanych uzależnieo, to właśnie wśród osób uzależnionych od hazardu jest największa liczba prób samobójczych. Osoby uzależnione od substancji psychoaktywnych mogą je przedawkowad. Hazardzista nie ma granic. W takiej sytuacji, gdy wyczerpane są wszystkie możliwości kontynuowania hazardu czy zwrotu długów, osoba uzależniona może podjąd decyzje ostateczne. Dlatego też w każdym przypadku diagnozowania należy ocenid ryzyko próby samobójczej i podjąd czynności zapewniające bezpieczeostwo pacjenta. Często podkreśla się, że każda terapia uzależnieo powinna uwzględniad indywidualne cechy pacjenta. Dlatego tak ważną jest ocena celów i priorytetów pacjenta. Do tego dochodzi ocena specyficznych zdolności i ograniczeo pacjenta. Każdy wywiad diagnostyczny powinien zawierad charakterystykę pacjenta uwzględniającą, które elementy mogą byd pomocne w procesie leczenia, a które wręcz przeciwnie mogą byd przeszkodami w tym procesie. Na przykład znajomośd języka angielskiego może byd ważną informacją przy określaniu literatury pomocnej w leczeniu. Z drugiej strony - poważne problemy ze słuchem mogą na przykład, w istotny sposób ograniczad możliwośd korzystania z terapii grupowej. Ocena motywacji do zmiany Niewielu hazardzistów szuka pomocy w ośrodkach terapeutycznych. Może upłynąd wiele lat zanim rodzina, praca, bank, sąd, czy lekarz stworzą warunki, które zdopingują hazardzistę do szukania pomocy. Poza tym cele poszczególnych osób zainteresowanych stanem zdrowia pacjenta mogą byd różne. Pacjent może szukad sposobów spłaty długów, przekonania partnera, że jest zawodowym hazardzistą, który wie, co robi. Może szukad sposobów aby grad i nie przegrywad. Może szukad lekarstw na depresję albo innych metod poprawy samopoczucia. Może uważad, że jego problemem jest alkohol albo fakt, że w jego mieście nie ma prawdziwego kasyna. Dlatego jedną z pierwszych czynności terapeuty jest wywiad motywacyjny, który ocenia na jakim etapie choroby i chęci do zdrowienia jest pacjent. Stosując metodę wywiadu motywacyjnego, terapeuta może wykazad pacjentowi, że zakładając jego własną logikę wydarzeo, on sam może wybrad metodę str. 4

5 leczenia, która jest najbliższa jego potrzebom i możliwościom. Technika ta jest bardzo często stosowana w terapii uzależnieo i dlatego nie będzie tu szerzej omawiana. Warto natomiast pamiętad, że ocena motywacji do zmiany jest jedną z sześciu podstawowych zasad leczenia uzależnienia od hazardu. Planowanie terapii Każdy plan terapii należy dopasowad do indywidualnych potrzeb pacjenta. pacjent musi w nim określid cele bliskie i cele odległe. Poniżej przedstawiamy ogólne założenia według, których można przygotowywad indywidualny plan terapii. Indywidualny plan terapii powinien uwzględnid (w dowolnej kolejności) trzy poniższe elementy: 1. Plan zapobiegania nawrotom (zapobiegania powrotowi do grania). Wykorzystanie elementów Terapii Poznawczej w celu rozpoznania indywidualnego sposobu myślenia, który prowadzi do nawrotów 2. Sposoby poradzenia sobie z długami i poprawienia sytuacji finansowej 3. Sprawdzenie czy pacjent ma myśli samobójcze i przywrócenie nadziei na przyszłośd W czym terapia może pomóc: Określenie długoterminowych (dalszych) celów Planowanie przyszłości jest bardzo ważne. Przed leczeniem hazardzista myśli tylko o niedalekiej przyszłości: Kiedy znowu zagram..., Jak się odegram..., Jak zdobędę pieniądze... Podczas leczenia pacjent uświadamia sobie jak hazard zmienił jego rodzinę. Życie rodziny było dramatem i przebiegało od kryzysu do kryzysu. Teraz pacjent i rodzina planują razem swoją przyszłośd. Pacjent zdobywa świadomośd kim jest i czego szuka w życiu. Określa swoje cele i swoją misję w życiu. Zaprzestanie grania Terapia ma pomóc hazardziście w zaprzestaniu grania. Odbywa się to przez przekazanie informacji, że hazard może prowadzid do uzależnienia (edukacja), przez pomaganie w str. 5

6 wytrwaniu bez gry, przez naukę radzenia sobie z emocjami i potrzebą (przymusem) gry oraz poprzez nauczenie sposobów wybrnięcia z kłopotów finansowych. Zapewnienie bezpieczeostwa rodzinie tak, żeby ich kłopoty finansowe nie powiększały się Praca z rodziną i wykorzystanie wszelkich systemowych sposobów, aby długi zmniejszały się i nie mogły narastad. Radzenie sobie ze stresem i negatywnymi emocjami Leczenie pomaga zrozumied źródła stresu w życiu hazardzisty i uczy jak zmniejszad poziom stresu w życiu. Jak reagowad na stres i jak rozpoznad uczucia, które stres wywołuje. Oznacza to, że pacjent uczy się jak reagowad na smutek, żal, złośd, samotnośd, brak perspektyw czy brak nadziei na poprawę losu. Nauczyd się żyd bez hazardu Prawdopodobnie wiele czynności, które kiedyś miały sens w życiu hazardzisty, dzisiaj nie mają istotnej wartości. Celem terapii jest także odzyskanie tych wartości, wyznaczenie sobie nowych celów i nowych działao, które byłyby pozytywne zarówno dla pacjenta jak i jego rodziny. Wypracowanie nowego sposobu myślenia To jeden z podstawowych celów leczenia. Sposób myślenia hazardzisty jest bardzo specyficzny magiczne myślenie przemieszane z przesądami i wiarą w możliwośd kontroli rzeczywistości jest bardzo trudne do zastąpienia przez bardziej realistyczny obraz rzeczywistości hazardzisty. Szczególnie wówczas, kiedy hazardzista chciał uciec od tej rzeczywistości przy pomocy gry. Odczucie troski o innych i odbudowa zaufania. Poprawa relacji z najbliższymi Nasz pacjent, w okresie grania, stracił kontakt z najbliższymi, stracił ich zaufanie i wiarę w to, że jest im potrzebny. Teraz potrzebuje odbudowad związki z najbliższymi, poświęcid swój czas i oddanie dla nich. Musi zrozumied czym jest jego rodzina dla niego i kim jest on dla rodziny. Rozpoznanie swoich uczud i umiejętnośd radzenia sobie z nimi Do tej pory pacjent uciekał przed swoimi emocjami i nie mógł nauczyd się rozpoznawad swoich uczud. Terapia pomoże mu łączyd przeżywane emocje z uczuciami i nauczyd jak sobie z nimi radzid. To będzie miało wpływ nie tylko na zmniejszenie potrzeby gry ale poprawi ogólne funkcjonowanie pacjenta w swoim otoczeniu. Poprawa samooceny i odbudowa poczucia własnej wartości str. 6

7 Poczucie winy, wstydu i brak pewności siebie są konsekwencjami uzależnienia od hazardu. Tylko poprzez aktywne odbudowanie poczucia własnej wartości hazardzista będzie mógł patrzed z nadzieją w przyszłośd i myśled o swoich i swojej rodziny dalekosiężnych planach. Indywidualny plan leczenia powinien uwzględniad następujące elementy: Poszukiwanie nadziei Poszukiwanie i znalezienie sposobów wyjścia z kłopotów finansowych Odbudowa poczucia własnej wartości Radzenie sobie ze stresem i negatywnymi emocjami Zaprzestanie grania Radzenie sobie z potrzebą gry Poprawa relacji z najbliższymi Odbudowa zaufania, byd godnym zaufania Odtworzenie racjonalnego myślenia str. 7

8 Terapia Elementy terapii poznawczej 1. Myśli hazardzisty związane z hazardem (z graniem) Przykłady: Dobrze się czuję, kiedy wygrywam Mam szczęście Znam sposób na to, żeby wygrad Mogę wygrad dużo i bardzo szybko Moja żona lubi grad Oni mnie tam (w kasynie, salonie itp.) dobrze traktują To ekscytujące Spotkam fajnych ludzi To ucieczka Poproś pacjenta, aby podał swoje własne przykłady. Nie określaj tych przykładów jako negatywne czy złe tylko poproś pacjentów, aby przygotowali najlepszą listę jaką tylko potrafią zrobid. Zapytaj się, co uczestnicy zajęd wiedzą o maszynach do gry. Jak działają, jakie jest prawdopodobieostwo wygranej, jakie są możliwościach ustawiania maszyn itd. Uczestnicy powinni zobaczyd różnicę miedzy myśleniem, które prowadzi ich do gry a rzeczywistością. 2. Pozytywne myślenie o hazardzie Przykłady: Wiem, że jeżeli będę grał dostatecznie długo, to wygram Dobrze wiem, co robię Jest system w wypłatach maszyny Czasami maszyna jest pełna i wtedy jest łatwiej wygrad Szybkośd z jaką naciskam przyciski jest ważna Jeżeli nie podwyższę stawki, to nie wygram Muszę więcej grad aby wygrad Zawsze gram na tej samej maszynie Znam tę maszynę. Wiem, że mogę na niej wygrad Poproś uczestników o podanie innych przykładów podobnego myślenia. Pytania: Jaka jest Twoja lista i co o tych myślach możesz powiedzied dzisiaj? Jakie były skutki takiego myślenia? str. 8

9 3. Negatywne myślenie o hazardzie Przykłady: Hazard ma zły wpływ na moją rodzinę Hazard wywołuje konflikty Gram, aby się odegrad Kiedy gram to piję więcej alkoholu Tracę szacunek do siebie Czuję się chory, gdy tracę pieniądze Gry wywołują u mnie złośd Z powodu hazardu robię rzeczy, których bym nigdy nie zrobił Straciłem kogoś z powodu hazardowego grania Nie mogę byd szczery, kiedy gram Granie kosztuje Jestem złym pracownikiem, gra odbija się na mojej pracy Podupadam na zdrowiu str. 9