prace poglądowe Krioglobulinemia Cryoglobulinaemia

Transkrypt

1 prace poglądowe Ksymena Leśniak Arkadiusz Lubas Stanisław Niemczyk Krioglobulinemia Cryoglobulinaemia Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii Wojskowy Instytut Medyczny CSK MON Warszawa Kierownik: Prof. dr hab. med. Stanisław Niemczyk Dodatkowe słowa kluczowe: krioglobulinemia krioglobulinemiczne zapalenie naczyń wirusowe zapalenie wątroby typu C rytuxymab Additional key words: cryoglobulinaemia cryoglobulinaemic vasculitis hepatitis C virus rituximab Autorzy nie deklarują konfliktu interesów Otrzymano: Zaakceptowano: Adres do korespondencji: Ksymena Leśniak Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii WIM CSK MON ul. Szaserów 128, Warszawa tel ; fax klesniak@wim.mil.pl Krioglobuliny to immunoglobuliny wytrącające się w temperaturze <37 C powodujące uszkodzenie narządów wewnętrznych na dwa różne sposoby: poprzez nagromadzenie i zamykanie światła naczyń krwionośnych (zespół nadlepkości głównie w typie I krioglobulinemii) oraz uszkodzenie naczyń za pośrednictwem układu immunologicznego (zapalenie naczyń w mieszanej krioglobulinemii). Krioglobulinemia jest związana z trzema grupami schorzeń: infekcjami, chorobami autoimmunologicznymi oraz nowotworami. Najczęstszą przyczyną krioglobulinemii jest wirus zapalenia wątroby typu C. Chorobę krioglobulemiczną rozpoznajemy w przypadku zajęcia typowych narządów (głównie skóry, nerek czy nerwów obwodowych) oraz stwierdzenia krążących krioglobulin. Krioglobulinemia to unikalna choroba łącząca w sobie elementy chorób autoimmunologicznych i limfoproliferacyjnych. Istnieją trzy główne strategie leczenia krioglobulinemii - konwencjonalna immunosupresja, leczenie przeciwwirusowe i terapia biologiczna. Kortykosteroidy i rytuksymab z powodzeniem stosowano we wszystkich typach krioglobulinemii. Leczenie powinno być modulowane w zależności od ciężkości objawów, podłoża choroby oraz dominującego typu uszkodzenia (zapalenie naczyń czy zespół nadlepkości). Definicja i klasyfikacja Krioglobulinemia jest definiowana jako obecność w surowicy krwi krioglobulin. Krioglobuliny, to immunoglobuliny, które precypitują in vitro w temperaturze <37 C i ulegają rozpuszczeniu po ogrzaniu. Wielu pacjentów z krioglobulinemią jest bezobjawowych. Natomiast choroba krioglobulinemiczna czy krioglobulinemiczne zapalenie naczyń dotyczy chorych z objawami związanymi z obecnością krioglobulin w surowicy [1]. Pojęcie krioglobulin wprowadzono w 1947 roku [2], natomiast krioglobulinemię opisał w 1966 roku Meltzer u 29 pacjentów z krioglobulinami oraz triadą objawów (plamicą, bólem stawów, zmęczeniem) towarzyszącą uszkodzeniu narządów [3]. Skład krioglobulin jest heterogenny. Najczęściej używaną klasyfikacją jest ta stworzona przez Brouet JC w 1974 roku wyróżniająca trzy podtypy krioglobulin z uwzględnieniem klonalności i typu immunoglobulin [4]. Cryoglobulins are immunoglobulins that precipitate in vitro at temperatures less than 37 C and produce organ damage through two main pathways: vascular sludging (hyperviscosity syndrome, mainly in type I cryoglobulinaemia) and immunemediated vascular damage (vasculitis, in mixed cryoglobulinaemia). Cryoglobulinaemia is associated with three groups of diseases: infections, autoimmune disorders, and malignancies. The most common cause is infection with hepatitis C virus. Mixed cryoglobulinaemic syndrome is diagnosed when a patient has typical organ involvement (mainly skin, kidney, or peripheral nerve) and circulating cryoglobulins. Cryoglobulinemia is a unique disease that combines elements of autoimmune and lymphoproliferative diseases. There are three main strategies for the treatment of cryoglobulinaemia - conventional immunosuppression, antiviral therapy and biological therapy. Corticosteroids and rituximab have been successfully used in all types of cryoglobulinemia. Treatment should be modulated depending on the severity of the symptoms, the underlying disease and the dominant type of damage (vasculitis or hyperviscosity syndrome). Typ I: zawierający monoklonalne immunoglobuliny IgM lub IgG rzadziej IgA Typ II: mieszany, zawierający immunoglobuliny monoklonalne IgM (lub IgG lub IgA) i poliklonalne IgG. Składowa IgM ma aktywność czynnika reumatoidalnego (RF-Rheumatoid Factor) czyli wiązania się z fragmentem Fc IgG Typ III: mieszany, zawierający immunoglobuliny poliklonalne IgM (o aktywności RF) i poliklonalne IgG Niektórzy badacze sugerują, iż typ III jest stadium przejściowym, które ewoluuje do typu II (z poliklonalnej w oligomonoklonalną populację limfocytów B) [5]. Typ I jest ściśle związany z dobrze znanymi chorobami hematologicznymi takimi jak: szpiczak mnogi, makroglobulinemia Waldenstro ma czy przewlekła białaczka limfocytowa. Typ II i III są określane jako mieszana krioglobulinemia, ponieważ krioglobuliny w tych typach zawierają zarówno skła- 128 K. Leśniak i wsp.

2 dową IgG jak i IgM. Typ II i III najczęściej występują w infekcjach oraz chorobach autoimmunologicznych. Ze względu na cechy kliniczne i histologiczne mieszana krioglobulinemia jest zaliczana do układowego zapalenia małych i średnich naczyń. Ze względu na patogenezę mieszana krioglobulinemia może być rozpatrywana jako łagodna choroba limfoproliferacyjna z komórek B [3,4,6]. Basile i wsp. w badaniu z 2017roku wyszczególniają subklasy krioglobulin [7]. Krioglobuliny uszkadzają narządy na dwa główne sposoby: - poprzez zatykanie naczyń (tzw. zespół nadlepkości oraz martwica dystalnych części ciała, głównie w typie I krioglobulinemii związanej z wysokim stężeniem krioglobulin) - poprzez związane z kompleksami immunologicznymi zapalenie naczyń (mieszana krioglobulinemia, głównie typ II, w którym komponent monoklonalny IgM tworzy duże kompleksy z IgG oraz składowymi dopełniacza-głównie C1q) [8]. Etiologia Występowanie krioglobulinemii zazwyczaj jest związane z licznymi schorzeniami, które można podzielić na trzy główne grupy: infekcje, choroby autoimmunologiczne oraz nowotwory. Krioglobulinemię, która nie jest związana z tymi chorobami określamy jako pierwotną mieszaną krioglobulinemię tzw. essential MC. Najczęstszą przyczyną krioglobulinemii mieszanej jest infekcja wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV). Odkąd odkryto wirusa HCV w 1989 roku stało się jasne, że przewlekła infekcja wirusowa HCV jest związana z większością przypadków mieszanej krioglobulinemii. Ferri i wsp. wykryli HCV RNA u blisko 90% pacjentów z mieszaną krioglobulinemią we Włoszech [9]. Późniejsze badania potwierdziły związek mieszanej krioglobulinemii z wirusem HCV w 60-90% przypadków [10-12]. Mieszaną krioglobulinemię stwierdzano również u chorych z infekcją wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) [11,13], wirusem HIV od 7-17%, a przy koinfekcji HIV oraz HCV 35-64% [14-18] oraz wieloma innymi czynnikami infekcyjnymi (Tab. I). Wśród chorób autoimmunologicznych mieszaną krioglobulinemię stwierdza się w pierwotnym zespole Sjo grena (wówczas pojawienie się krioglobulinemii zwiększa ryzyko chłoniaków z komórek B i pogarsza rokowanie) [19-21]. Krioglobuliny stwierdzano również u 10% pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym i reumatoidalnym zapaleniem stawów, natomiast w tych schorzeniach kriokryt bywa niższy oraz manifestacja kliniczna zapalenia naczyń słabiej wyrażona, niż w zespole Sjo grena [22-24]. Mieszana krioglobulinemia występuje także w chorobach nowotworowych: chłoniakach z komórek B, guzach litych; natomiast typ I krioglobulinemii, jak już wspomniano, jest ściśle związany z chorobami limfoproliferacyjnymi [6,25]. W badaniu francuskim Cryo Vas survey z 2012 roku u 242 chorych z mieszaną krioglobulinemią bez infekcji HCV, stwierdzono obecność choroby układowej tkanki łącznej w 30% przypadków, chorób hematologicznych w 22% przypadków, najczęstszym typem była pierwotna krioglobulinemia w 48% przypadków [26]. Natomiast w badaniu włoskim GISC z 2017roku obejmującym 175 osób z krioglobulinemią bez infekcji HCV, najczęściej stwierdzano choroby autoimmunologiczne (ok. 43%) oraz pierwotną krioglobulinemię (39%), zaś choroby limfoproliferacyjne w 6,8%, guzy lite w 2,3%, HBsAg w 8,6% przypadków [27]. W badaniu francuskim AIR obejmującym 23 chorych z krioglobulinemią bez infekcji HCV zespół Sjo grena stwierdzono w 39% przypadków, choroby hematologiczne w 35% natomiast pierwotną krioglobulinemię w 35% przypadków [28]. Epidemiologia Krioglobulinemia jest uważana za chorobę rzadką, jednak jej rozpowszechnienie jest nieznane [29]. Obecność infekcji wirusowej HCV wśród chorych z krioglobulinemią sięga od 30% do prawie 100% z częstszym występowaniem w Europie Południowej nad morzem Śródziemnym, niż w Europie Północnej czy Ameryce Północnej [30]. Powody tych różnic geograficznych nie są jasne. Biorąc pod uwagę zróżnicowanie objawów krioglobulinemii wynikających z zajęcia różnych narządów i zgłaszanie się chorych do wielu specjalistów, można przypuszczać, iż postawienie właściwego rozpoznania jest opóźnione lub niemożliwe. Stąd rzeczywiste rozpowszechnienie krioglobulinemii może być niedoszacowane. Patofizjologia Krioglobuliny są produkowane w wyniku ekspansji klonalnej limfocytów B jako konsekwencji schorzeń limfoproliferacyjnych lub przetrwałej stymulacji immunologicznej wywołanej przewlekłymi infekcjami lub chorobami autoimmunologicznymi. Typ I i II krioglobulinemii jest rezultatem monoklonalnej ekspansji klonu limfocytów B, który może być złośliwy (np. w szpiczaku mnogim) lub łagodny (np. w MGUS). Natomiast w typie III krioglobulinemii występuje ekspansja poliklonalna limfocytów B [4,10,31,32]. Infekcja wirusem HCV jest doskonałym modelem pozwalającym na analizę etiopatogenezy krioglobulinemii. Wirus HCV jest zarówno hepatotropowy jak i limfotropowy [13,33,34]. Krążące krioglobuliny stwierdza się wśród 40-50% osób z infekcją HCV, ale tylko <5% rozwija krioglobulinemiczne zapalenie naczyń [13,35-37]. Powyższe rozważania sugerują, że HCV jako taki może być niewystarczający do wywoływania różnych zaburzeń autoimmunologicznych i limfoproliferacyjnych obserwowanych u zakażonych osób. Istnieje hipoteza, że infekcja HCV wywiera przewlekły wpływ na układ odpornościowy, co ułatwia klonalną ekspansję limfocytów B [13,33,38]. Białko E2 osłonki wirusa HCV może łączyć się z molekułą CD 81 obecną między innymi na limfocytach B i zmniejszać ich próg aktywacji [39,40]. Natomiast białko wirusa NS5A może wpływać na komórki gospodarza poprzez przekaźnictwo związane z TNF [41]. Visentini i wsp. dowodzą, iż pod wpływem HCV dochodzi do ekspansji klonalnej limfocytów B strefy brzeżnej VH Te komórki są fenotypowo heterogenne i przypominają albo dojrzałe limfocyty B strefy brzeżnej (IgM + CD27 + CD21 high ) albo nietypowe limfocyty B CD21 low spotykane w innych schorzeniach, jak pospolity zmienny niedobór odporności (CVID) czy u osób z infekcją wirusem HIV. Limfocyty B CD21 low VH słabo reagują na stymulację poprzez BCR oraz TLR9 oraz mają deregulację ekspresji szeregu genów związanych z anergią i apoptozą [32]. Klony limfocytów B można znaleźć we krwi obwodowej, szpiku czy wątrobie osób z krioglobulinemią zwłaszcza typu II związaną z infekcją HCV [42-44]. Tabela I Główne przyczyny krioglobulinemii od 1990 roku. Main causes associated with cryoglobulinaemia since Najczęściej Często Rzadko Infekcje HCV HBV, HIV Choroby autoimmunologiczne Nowotwory Zespół Sjo grena Chłoniaki B-komórkowe Toczeń rumieniowaty układowy SLE, reumatoidalne zapalenie stawów RZS Szpiczak mnogi Streptococcus spp; Brucella spp; Coxiella spp; Klebsiella spp; Leishmania spp; Chlamydia spp; Mycobacterium tuberculosis; leprosy; HAV; CMV; parvowirus B-19; chikungunya wirus; Epstein-Barr wirus; hanta wirus; plasmodium; amoebaiasis; toxoplasmosis Twardzina układowa, zespół antyfosfolipidowy, miopatie zapalne, choroba Stilla u dorosłych, guzkowe zapalenie tętnic, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, zapalenie tętnic Takayasu, zapalenie naczyń związane z przeciwciałami przeciwko cytoplazmie neutrofilów ANCA, autoimmunologiczne zapalenie wątroby Chłoniak Hodgkina, przewlekła białaczka limfocytowa, przewlekła białaczka szpikowa, mielodysplazja, rak wątrobowokomórkowy HCC, rak brodawkowaty tarczycy, gruczolakorak płuc, rak nerkowokomórkowy RCC, rak nosogardła Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 3 129

3 Powstają również badania dotyczące zaburzeń na poziomie genomu u chorych z krioglobulinemią związaną z infekcją wirusem HCV [45-48]. Kryteria klasyfikacyjne mieszanej krioglobulinemii Nie ma dostępnej klasyfikacji czy kryteriów diagnostycznych krioglobulinemii [49]. Ferri i wsp. [50] zaproponowali kryteria klasyfikacyjne oparte na parametrach: - serologicznych: stwierdzenie obecności mieszanych krioglobulin o aktywności czynnika RF, niskie stężenie składowej C4 dopełniacza, oraz -kliniczno-patologicznych: plamica ortostatyczna, leukocytoklastyczne zapalenie naczyń, zajęcie jednego lub więcej narządów wewnętrznych (Tab. II). Objawy kliniczne Zespół nadlepkości Występuje głównie w typie I krioglobulinemii związanej z chorobami hematologicznymi, a tylko w < 3% w mieszanej krioglobulinemii. Obejmuje symptomy neurologiczne (ból głowy, zaburzenia świadomości), oczne (zamazane widzenie, utrata wzroku) oraz otolaryngologiczne (utrata słuchu, krwawienia z nosa) [51,52]. Objawowy zespół nadlepkości wymaga pilnego leczenia (np. plazmaferezami). Krioglobulinemiczne zapalenie naczyń Przebieg kliniczny mieszanej krioglobulinemii jest bardzo zróżnicowany od łagodnej postaci przejawiającej się typowo triadą objawów (plamicą, bólem stawów oraz zmęczeniem), poprzez bardziej poważne manifestacje neurologiczne, nefrologiczne, hepatologiczne, aż po zagrażające życiu układowe zapalenie naczyń, czy rzadziej rozwój nowotworów [4,12,53-56]. Rzuty krioglobulinemii mieszanej są często związane z objawami ogólnymi: gorączką, osłabieniem, mialgią i artralgią z towarzyszącą wysypką plamiczą, co silnie sugeruje zapalenie naczyń. Plamica skóry jest prawdopodobnie najbardziej charakterystycznym objawem krioglobulinemii (54-82%) [11,13,51,57]. Typowo są to małe plamki na kończynach dolnych. Zmiany mogą przybierać również postać rumieniowej plamicy, wykwitów pokrzywkowych, sinicy, krwotocznych strupów, zmian martwiczych, nadżerek i owrzodzeń. Plamica może się szerzyć na tułów i kończyny górne. Zajęcie innych rejonów jest rzadkie. Czynnikami sprzyjającymi pojawieniu się plamicy jest niewydolność żylna, czynniki fizyczne np. pozycja stojąca, duża wilgotność powietrza. Izolowana plamica jest związana z dobrym rokowaniem, dochodzi do samoistnego ustępowania zmian skórnych z pozostawieniem przebarwień. Rokowanie pogarsza natomiast pojawienie się owrzodzeń oraz niedokrwienia dystalnych regionów ciała (stopy, dłonie, uszy, usta, nos) ponieważ zwiększa się ryzyko infekcji, sepsy i zgonu. Livedo reticularis i owrzodzenia świadczą o zajęciu średniej wielkości naczyń [11,13,58]. Bóle stawów dotyczą rąk, nadgarstków, kolan bez cech zapalenia. W RTG nie stwierdza się nadżerek, przeciwnie niż w RZS [11,13,51,57,59]. Fibromialgia i schorzenia endokrynologiczne (niedoczynność tarczycy, cukrzyca, dysfunkcja gonad) są częściej stwierdzane u osób z krioglobulinemią [60-64]. Około połowa chorych z mieszaną krioglobulinemią ma suchość oczu i ust, jednak nieliczni spełniają kryteria zespołu Sjo grena [50,54,55]. U około 17-60% chorych występuje obwodowa neuropatia [11,13,51,63]. Jej główne objawy to parestezje z bólem lub pieczeniem w obrębie kończyn dolnych, które nasilają się w nocy i pogarszają jakość życia. Objawy te poprzedzają zajęcie nerwów ruchowych. Najczęściej rozpoznaje się polineuropatię, rzadziej wieloogniskową mononeuropatię [11,57,65]. Czasami może dojść do gwałtownie postępującego uszkodzenia nerwów czuciowo-ruchowych z poważnymi dysfunkcjami [66,67]. W przypadkach zajęcia wątroby obserwuje się powiększenie wątroby, nieprawidłowe testy czynnościowe wątroby i zmiany histopatologiczne w biopsji wątroby (90%) [13,50]. Około 20% chorych z krioglobulinemią mieszaną podczas rozpoznania ma objawy zajęcia nerek, a liczba ta zwiększa się do ok. 30% w trakcie trwania choroby [1,13,51,57,58,68-73]. Do manifestacji nefrologicznych krioglobulinemii należą: białkomocz, erytrocyturia, wałeczki erytrocytarne, oraz niewydolność nerek. Zespół nerczycowy (21%) czy nefrytyczny (14%) są rzadsze [72]. Powyżej 70% chorych podczas rozpoznania ma nadciśnienie, a 40-60% podwyższoną kreatyninę > 1,5 mg/dl [11,73]. 14% rozwinie przewlekłą chorobę nerek w ciągu 6 lat [74]. Choroba może nawrócić w nerce przeszczepionej [75,76]. Rzadkie manifestacje choroby W 2 do 6% przypadków mieszana krioglobulinemia dotyczy dysfunkcji przewodu pokarmowego. Objawami może być ból brzucha, gorączka, krwiste stolce spowodowane niedokrwieniem jelit. Może dojść do perforacji przewodu pokarmowego i wstrząsu [11,51,77]. Zajęcie płuc dotyczy mniej niż 5% chorych [11,13]. Objawia się ono zaburzeniami oddychania, kaszlem (w wyniku włóknienia płuc) lub krwawieniem do pęcherzyków płucnych, z krwiopluciem i niewydolnością oddechową [78,79]. Zajęcie opłucnej jest rzadko spotykane [57]. Zajęcie OUN występuje w około 6 % przypadków krioglobulinemii mieszanej i jest trudne do potwierdzenia [11,57]. Najczęstszą manifestacją jest udar (deficyty ruchowe lub czuciowe, afazja, dyzartria). Opisywano również rozlane zajęcie mózgowia pod postacią encefalopatii [79]. W badaniu MR stwierdza się niedokrwienie w połowie przypadków, rzadziej zmiany krwotoczne. Jedna trzecia pacjentów ma rozproszone małe zmiany typowe dla zapalenia naczyń mózgowych [79]. Raportowano również pojedyncze przypadki poprzecznego zapalenia rdzenia (często nawracające) i niedokrwienia rdzenia kręgowego [80]. W dostępnej literaturze naukowej opisano kilka przypadków zajęcia serca pod postacią zawału mięśnia sercowego bez towarzyszących klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego [79]. Raportowano również zapalenie osierdzia i nabytą niewydolność serca [79,81]. Krioglobulinemia niekiedy może mieć zasięg wielonarządowy (skóra, nerki, płuca, OUN, przewód pokarmowy) z zajęciem małych i średnich naczyń [1]. Diagnostyka histopatologiczna w krioglobulinemii mieszanej Biopsja skóry u chorych z plamicą ujawnia najczęściej leukocytoklastycz- Tabela II Proponowane kryteria klasyfkacyjne mieszanej krioglobulinemii. Proposed criteria for the classification of mixed cryoglobulinaemia patients. Kryteria Serologiczne Histopatologiczne Kliniczne Duże Małe Mieszane krioglobuliny Obniżona składowa C4 RF+ HCV + HBV+ Leukocytoklastyczne zapalenie naczyń Nacieczenie klonalnych limfocytów B (wątroba i/lub szpik kostny) Definicja mieszanej krioglobulinemii Mieszane krioglobuliny w surowicy (± obniżenie C4) + plamica+ leukocytoklastyczne zapalenie naczyń Mieszane krioglobuliny w surowicy (± obniżenie C4) + dwa mniejsze objawy kliniczne + dwa mniejsze serologiczne/patologiczne symptomy Pierwotna lub wtórna mieszana krioglobulinemia Nieobecność lub obecność dobrze znanych schorzeń (infekcji, chorób immunologicznych czy nowotworowych) *MPGN: błoniasto -rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek plamica Przewlekłe zapalenie wątroby MPGN* Obwodowa neuropatia Owrzodzenia skórne 130 K. Leśniak i wsp.

4 ne zapalenie naczyń [57]. W biopsji nerki w ponad 70% przypadków krioglobulinemii stwierdza się typ I błoniasto-rozplemowego kłębuszkowego zapalenia nerek [13,57,72,73]. Można znaleźć wewnątrznaczyniowe zakrzepy hialinowe zawierające IgM, IgG oraz C3. Rzadziej występuje mezangialne rozplemowe KZN, wtórne FSGS czy nefropatia błoniasta [11,72]. Martwicze zapalenie naczyń z półksiężycami opisuje się w 5-30% przypadków [72,73]. Neuropatia krioglobulinemiczna to zapalenie naczyń około i wewnątrznerwowych z degeneracją aksonalną i demielinizacją nerwów. W mikroskopie immunofluorescencyjnym stwierdza się depozyty immunoglobulin (tego samego typu co krążące krioglobuliny) oraz dopełniacza w biopsji nerwów, ale także skóry, nerki [68,69,77,82-84]. Diagnostyka serologiczna W celu rozpoznania krioglobulinemii należy potwierdzić obecność krioglobulin w surowicy, co wymaga przygotowania i odpowiedniego postępowania z próbką [85]. Krew należy pobierać do ogrzanych probówek, transportować i opracowywać w temperaturze C. Temperatura nigdy nie powinna być niższa niż 37 C. Surowicę należy następnie inkubować w temperaturze 4 C przez maksymalnie 7 dni. Wytrącanie krioglobulin typu I następuje zwykle w ciągu kilku godzin. Natomiast mieszane krioglobuliny, szczególnie typu III, mogą wymagać kilku dni do wytrącenia [86]. Niezbędna jest profesjonalna interpretacja otrzymanych wyników badań. Niektóre zdrowe osoby mają niskie stężenie krioglobulin (<0,06 g/l) [87,88], a mieszane poliklonalne krioglobuliny często pojawiają się przejściowo podczas infekcji [89]. Z drugiej strony negatywny test w kierunku krioglobulin nie wyklucza krioglobulinemii z powodu możliwości wyników fałszywie ujemnych spowodowanych niewłaściwym pobieraniem próbek [88]. Krioglobuliny powinny być badane seryjnie, gdy istnieje podejrzenie choroby [86,89]. Stężenie krioglobulin można badać pośrednio, mierząc całkowite stężenie białka w krioprecypitacie i oceniając kriokryt [66,89]. Aby ocenić składowe krioglobulin wykorzystujemy immunoelektroforezę, immunofiksację lub immunoblotting [5,90]. W krioglobulinemii typu I stężenie krioglobulin wynosi zazwyczaj więcej niż 5 g/l, natomiast jest niższe w typie II (zazwyczaj 1-5g/L) i typie III (zazwyczaj 0,06-1g/L) [89]. Należy pamiętać, że poziom krioglobulin zwykle nie koreluje z ciężkością choroby, może jednak służyć do jej monitorowania [13,50,54,55]. Inne badania laboratoryjne Typowo w krioglobulinemii obserwuje się obniżenie składowej C4 dopełniacza oraz wysokie miano czynnika reumatoidalnego RF [68,86,89]. Należy zawsze wykonać badania w kierunku infekcji wirusowych (HCV, HBV, HIV, EBV-wirus Epsteina i Barr) oraz chorób autoimmunologicznych (przeciwciała: przeciwjądrowe- ANA, przeciw dwuniciowemu DNA- dsdna, przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym i cytoplazmatycznym- ENA, przeciw cytoplazmie neutrofilów-anca, przeciw mięśniom gładkim- SMA, przeciwmitochondrialne- AMA, przeciwko antygenowi mikrosomalnemu wątroby i nerek-lkm1) [1,89]. Rokowanie Przebieg krioglobulinemii bywa bardzo różny, a rokowanie jest niepewne. Mniej więcej połowa pacjentów ma przewlekłą chorobę bez zajęcia ważnych narządów. Jedna trzecia pacjentów ma umiarkowaną do ciężkiej postać choroby z przewlekłą niewydolnością nerek lub marskością wątroby, a u prawie 15% występuje postać zagrażająca życiu [13]. Czynnikami złego rokowania są: płeć męska, wiek ponad 60 lat, zajęcie nerek, przewodu pokarmowego lub płuc, przewlekłe zakażenie HCV i krioglobulinemia typu II [13,51,58,91,92]. Pacjenci z krioglobulinemią wymagają zintegrowanej i wielospecjalistycznej opieki, ponieważ prezentują objawy układowego zapalenia naczyń z niewydolnością narządów, powikłaniami infekcyjnymi oraz rozwojem nowotworów [93,94]. Przeżycie 10-letnie w krioglobulinemii związanej z infekcją HCV wynosi 75%. Główną przyczyną śmiertelności są infekcje (35%), schyłkowe stadium niewydolności wątroby (30%), oraz uszkodzenie narządów spowodowane zapaleniem naczyń (17%) [95]. Przeżycie 10-letnie chorych z krioglobulinemią mieszaną niezwiązaną z HCV wynosi 79% [96]. Główną przyczyną śmierci są poważne infekcje w blisko połowie przypadków. W ponad 80% zgonów infekcje występowały w początkowym stadium leczenia immunosupresyjnego. 19% przypadków śmiertelnych było spowodowanych rzutem zapalenia naczyń, głównie z zajęciem nerek. Przeżycie 10-letnie w przypadku zajęcia nerek sięga od 49% do 33% [13,91]. Wskaźnik śmiertelności jest bardzo wysoki w przypadku niedokrwienia jelit czy krwawienia wewnątrzpęcherzykowego i sięga >80% [91]. Krioglobulinemia jest tradycyjnie traktowana jako choroba z pogranicza chorób autoimmunologicznych i nowotworowych. Najczęściej dochodzi do rozwoju chłoniaków B komórkowych (u 5-22% chorych z mieszaną krioglobulinemią) [13]. Infekcja HCV zwiększa ryzyko rozwoju chłoniaka z limfocytów B o 20-30% [97]. Chłoniaki z limfocytów B rozwijają się zwykle w ciągu 10 lat od rozpoznania krioglobulinemii. Najczęstsze typy to chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL), węzłowy chłoniak strefy brzeżnej (NMZL) i chłoniak limfoplazmocytowy (LPL) [25]. Rak wątroby, drugi najczęściej diagnozowany nowotwór u pacjentów z krioglobulinemią z obecnością HCV, oraz rak tarczycy są rzadziej rozpoznawane [13,33,54,98,99]. Chorzy z krioglobulinemią wymagają przewlekłej i wnikliwej obserwacji. Leczenie mieszanej krioglobulinemii Leczenie tej rzadkiej choroby jest wyzwaniem i powinno być uzależnione od etiopatogenezy oraz manifestacji klinicznej. Screening w kierunku infekcji wirusowych jest niezbędny. Istnieją trzy strategie leczenia krioglobulinemii: leczenie przeciwwirusowe, konwencjonalna immunosupresja oraz leczenie biologiczne. Wstępne leczenie immunosupresyjne powinno być podjęte niezależnie od etiologii krioglobulinemii w przypadku postaci ciężkiej oraz zagrażającej życiu. Postać ciężka obejmuje owrzodzenia skórne, kłębuszkowe zapalenie nerek, postępującą neuropatię, natomiast zagrażająca życiu dotyczy gwałtownie postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek (RPGN), krwawienia do pęcherzyków płucnych, zajęcia OUN czy niedokrwienia jelit. Terapia składa się z krótkiego kursu glikokortykosteroidów z rytuksymabem lub cyklofosfamidem, dodatkowo można zastosować plazmaferezy zwłaszcza w postaciach zagrażających życiu. Druga linia leczenia to azatiopryna oraz mykofenolan mofetilu. W przypadku istnienia schorzenia współtowarzyszącego konieczna jest terapia kierunkowa np: w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu C leki przeciwwirusowe. Leczenie krioglobulinemii mieszanej niezwiązanej z infekcją HCV Pacjenci z postacią ciężką oraz zagrażającą życiu wymagają pilnej interwencji, aby zmniejszyć powstawanie kompleksów immunologicznych i zahamować uszkodzenie narządów. Wykorzystuje się schematy immunosupresyjne stosowane w innych zapaleniach naczyń. Po osiągnięciu tych celów należy zmniejszać dawki leków, aż do ich odstawienia, o ile jest to możliwe. Rytuksymab, lek biologiczny powodujący deplecję limfocytów B, stanowi podstawowy składnik współczesnych schematów immunosupresyjnych w leczeniu krioglobulinemii. Rytuksymab najczęściej jest stosowany w czterech dawkach cotygodniowych po 375 mg/m 2, ale także w dwóch infuzjach po 1 g w odstępie 2 tygodni [26,100]. Największe badanie dotyczące zastosowania Rytuksymabu w leczeniu krioglobulinemii niezwiązanej z HCV (CryoVas survey) dotyczyło 242 chorych z wielu ośrodków we Francji [26]. W badaniu tym Rytuksymab z kortykosteroidami okazał się bardziej skuteczny od leków alkilujących, czy samych kortykosteroidów w uzyskaniu całkowitej klinicznej, nerkowej oraz immunologicznej odpowiedzi. Jakkolwiek pacjenci leczeni RTX z kortykosteroidami częściej doznawali poważnych powikłań infekcyjnych (zwłaszcza w przypadku stosowania prednisonu w dawce powyżej 50 mg/d) bez wpływu na przeżywalność [26]. Warto wspomnieć o danych pochodzących z francuskiego rejestru AIR z 2010 roku, które ukazują dramatycznie wysoką skuteczność rytuksymabu z efektem oszczędzania steroidów w leczeniu krioglobulinemii niezwiązanej z HCV, ale jednocześnie ujawniają występowanie poważnych infekcji zwłaszcza u osób starszych, Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 3 131

5 z niewydolnością nerek i wysoką dawką steroidów [28]. Cyklofosfamid (CYC) w dawce 2 mg/ kg/dobę doustnie lub comiesięczne dożylne pulsy po mg/m 2 jest cenną opcją terapeutyczną w postaciach ciężkich krioglobulinemii, zwłaszcza w przypadku ograniczonej dostępności do rytuksymabu, lub w przypadkach, kiedy rytuksymab nie powinien być stosowany (infekcja HBV, HIV). Chorzy z pośrednią i ciężką manifestacją kliniczną krioglobulinemii powinni otrzymać glikokortykosteroidy GKS: najczęściej metylprednisolon (0,5-1 g/dobę przez 3 dni), a następnie prednison 1 mg/kg dobę (nie więcej niż 80mg/d) w redukowanej dawce do najmniejszej stabilizującej objawy choroby. Azatiopryna (AZA 2 mg/kg/dobę) oraz mykofenolan mofetilu (MMF 2x1 g/dobę) stosowane doustnie są często używane w miejsce cyklofosfamidu lub jako leczenie podtrzymujące remisję po zastosowaniu cyklofosfamidu [26, ]. Skuteczność leczenia plazmaferezami lub terapeutycznymi wymianami osocza (TPE - therapeutic plasma exchange) stwierdzono w 70-80% przypadków krioglobulinemii [105]. Metody te są racjonalną opcją terapeutyczną, jeśli występuje którakolwiek z wymienionych manifestacji: błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek (MPGN), owrzodzenia kończyn, krwotoki płucne czy zajęcie przewodu pokarmowego, a także w przypadku zespołu nadlepkości. Należy podkreślić, że aby uniknąć precypitacji krioglobulin wymieniany płyn powinien być ogrzany do temperatury ciała [106]. Jakkolwiek plazmaferezy czy metody TPE usuwają krioglobuliny z krążenia, to terapia taka nie jest leczeniem choroby podstawowej. Potwierdzeniem tego jest obserwowany wzrost produkcji krioglobulin, po zaprzestaniu oczyszczania osocza. Aby tego uniknąć leczenie immunosupresyjne w ciężkiej krioglobulinemii jest konieczne [13]. Leczenie krioglobulinemii mieszanej związanej z infekcją HCV Zasada leczenia jest ta sama i w przypadku postaci ciężkiej należy zastosować leki immunosupresyjne, aby zahamować tworzenie przeciwciał, a następnie podać leki antywirusowe. Wystąpienie krioglobulinemii w przebiegu infekcji wirusowej HCV nie determinuje rodzaju terapii antywirusowej. W wyborze terapii antywirusowej należy posługiwać się wytycznymi danego kraju [107]. Podawane doustnie leki o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym (DAAs - direct-acting antiviral agents) są bardziej skuteczne od kombinacji pegylowanego interferonu z rybawiryną, z krótszym czasem terapii i lepszym profilem bezpieczeństwa [108]. Ukazujące się wyniki zastosowania DAAs w krioglobulinemii mieszanej są obiecujące [ ] Rytuksymab (RTX) okazał się skutecznym lekiem w krioglobulinemii związanej z infekcją HCV. W dwóch kontrolowanych badaniach klinicznych dodanie rytuksymabu (4 infuzje po 375 mg/m 2 w odstępach tygodniowych lub 2 infuzje po 1 g w odstępie 2 tygodni) do pegylowanego interferonu/ rybawiryny skutkowało szybszym uzyskaniem remisji choroby, lepszą odpowiedzią ze strony nerek (81% vs 40%) oraz większym klirensem krioglobulin (68% vs 44%) w porównaniu z samą terapią antywirusową [ ]. Dwa badania randomizowane dokumentują skuteczność RTX w krioglobulinemii mieszanej w głównej mierze związanej z infekcją HCV. W pierwszym badaniu [100] dwie dawki RTX a 1 g w dniu 0 i 14 z GKS w zmniejszanych dawkach porównano z klasyczną terapią immunosupresyjną: GKS, AZA, CYC lub TPE. Badaniem objęto 59 pacjentów z krioglobulinemicznym zapaleniem naczyń z owrzodzeniami skóry, kłębuszkowym zapaleniem nerek lub oporną neuropatią obwodową. W większości byli to chorzy z infekcją HCV (93%) leczoną nieskutecznie w przeszłości, nietolerujący terapii antywirusowej lub z przeciwwskazaniami do tej terapii. Przeżycie w 12 miesiącu leczenia było wyższe w grupie RTX (64,3% vs 3,5%), podobnie w 3 miesiącu (92,9% vs 13,8%), w 6 miesiącu (71,4% vs 3,5%) i w 24 miesiącu (60,7% vs 3,5%). Obniżenie w skali BVAS uzyskano tylko w grupie RTX. RTX okazał się skuteczniejszy od klasycznej terapii immunosupresyjnej oraz bezpieczny [100]. W drugim badaniu podobnie zaprojektowanym porównano RTX (375 mg/m 2 4 cotygodniowe dawki) z innymi lekami immunosupresyjnymi. W 6 miesiącu remisję uzyskało 83% chorych w grupie leczonej RTX, a tylko 8% chorych w grupie kontrolnej [116]. Jedna uwaga dotycząca stosowania rytuksymabu, to możliwość tworzenia kompleksów immunologicznych, które mogłyby zaostrzyć zapalenie naczyń u pacjenta w wyniku wiązania rytuksymabu i krioglobulinemicznej IgM z aktywnością RF. Tworzenie takich kompleksów immunologicznych może być dramatycznym zdarzeniem klinicznym, wymagającym szybkiej i intensywnej immunosupresji, co opisali w swoim badaniu Sène i wsp. [117]. W pracy przedstawiono poważne, systemowe reakcje po podaniu rytuksymabu pod postacią zagrażającego życiu rzutu krioglobulinemicznego zapalenia naczyń oraz choroby posurowiczej. Zaostrzenie zapalenia naczyń przebiegało z zajęciem serca, nerek, przewodu pokarmowego, układu nerwowego i skóry. Wystąpiło 1 dzień lub 2 dni po podaniu drugiej dawki RTX a 375 mg lub po pierwszej infuzji 1 g RTX i było skutecznie leczone pulsami metylprednisolonu oraz zabiegami wymiany osocza. Objawy choroby posurowiczej (gorączka, bóle stawów, wysypka, z podwyższonymi parametrami zapalnymi w surowicy) wystąpiły 7 oraz 9 dnia po podaniu pierwszej dawki RTX a 1 g ze spontanicznym wyzdrowieniem. W przypadku stężenia krioglobulin powyżej 1g/L oraz stężenia składowej C4 poniżej 0,03 g/l, autorzy tego badania, zalecają wykonanie zabiegów wymiany osocza przed podaniem rytuksymabu (RTX najlepiej zastosować w mniejszych dawkach wg protokołu 4 x 375 mg/m 2 w odstępach tygodniowych) [117]. Bezobjawowa krioglobulinemia Krioglobuliny mogą być obecne w surowicy zdrowych ludzi, zwykle w małej ilości [89]. Jak już wspomniano krioglobuliny w infekcji HCV są wykrywane u blisko 50% chorych, lecz tylko część z nich prezentuje objawy krioglobulinemii. Pacjenci z bezobjawową krioglobulinemią nie wymagają żadnego leczenia, nawet w przypadku wysokiego kriokrytu. We wszystkich przypadkach zalecana jest ścisła obserwacja zwłaszcza pod kątem rozwoju chorób nowotworowych [1]. Perspektywy Przełomowym wydarzeniem było odkrycie ponad 20 lat temu wirusa HCV jako etiologii krioglobulinemii, jakkolwiek wiele aspektów tej choroby jest nadal nierozwiązanych. Przyczyn pierwotnej krioglobulinemii nadal nie znamy. Niewiele badań dotyczy leczenia krioglobuliemii pierwotnej [28] czy typu I [118,119]. Rola nowych leków antywirusowych (DAAs) wymaga zdefiniowania. Leczenie krioglobulinemicznego zapalenia naczyń nadal pozostaje wyzwaniem i wymaga wiedzy o biologii choroby, w której istnieje ścisły związek między przewlekłą infekcją, autoimmunizacją i limfoproliferacją. Jako że limfocyty B biorą udział w tych trzech procesach, stąd rytuksymab stosowany do deplecji limfocytów B stał się ważnym odkryciem w leczeniu postaci ciężkich krioglobulinemii. Czas trwania odpowiedzi na pojedynczy cykl RTX może trwać dłużej niż 1 rok, ale występują również wcześniejsze nawroty. Niedawno w dwóch badaniach [120,121] zajęto się kwestią długoterminowego ponownego stosowania rytuksymabu w monoterapii u pacjentów, u których wystąpił nawrót po pierwszym cyklu leczenia. Roccatello i wsp. sugerowali, że rytuksymab w bardzo wysokiej dawce 375 mg / m 2 podanej sześć razy (dni 1, 8, 15 i 22 plus 1 dawka 1 i 2 miesiące później) może być skuteczny i bezpieczny w przypadku ciężkiego krioglobulemicznego zapalenia naczyń [121]. Natomiast Quartuccio i wsp. opisali skuteczność i bezpieczeństwo schematu ponownego leczenia rytuksymabem 1000 mg podawanego dwa razy, w momencie nawrotu zapalenia naczyń [120]. Warto również zwrócić uwagę na wyniki fazy II wieloośrodkowego badania Visentini i wsp. [EUDRACT n ). Badacze sugerują, że rytuksymab w małej dawce 250 mg/m 2 podanej dwukrotnie w odstępie tygodnia, może być tak samo skuteczny jak w wyższych dawkach w leczeniu opornego krioglobulinemicznego zapalenia naczyń [122]. Colantuono i wsp. w badaniu z 2017 roku potwierdzają efektywność i skuteczność powtarzanego leczenia małymi dawkami Rytuksymabu (dwie dawki po 250 mg/m 2 w odstępie tygodnia) u chorych z nawracającą krioglobulinemią [123]. Kwestia leczenia podtrzymującego za pomocą RTX pozostaje otwarta i na pewno zasługuje na dodatkowe badania. Należy również wspomnieć o ograniczeniach wynikających z koniecz- 132 K. Leśniak i wsp.

6 ności stosowania rytuksymabu off label w krioglobulinemii. Zrozumienie zdarzeń prowadzących do limfoproliferacji w tkance limfatycznej związanej z błoną śluzową MALT, może również być pomocne w ewentualnym leczeniu krioglobulinemii związanej z zespołem Sjogrena. W krioglobulinemii w zespole Sjo grena występuje limfoproliferacja w tkance limfatycznej związanej z błoną śluzową (MALT), inaczej niż w krioglobulinemii związanej z HCV, gdzie limfoproliferacja występuje przede wszystkim w szpiku kostnym i wątrobie [124]. Wówczas zastosowanie terapii ukierunkowanej na stymulator limfocytów B (BlyS lub BAFF) ma silne uzasadnienie [ ]. Jak pokazują badania, zastosowanie interleukiny 2 oraz agonistów receptorów Toll-like również może być obiecującą terapią w krioglobulinemii związanej z HCV [127,128]. Podsumowanie Krioglobulinemia jest schorzeniem rzadkim. Znajomość szerokiego spektrum objawów klinicznych jest ważna, ponieważ postawienie rozpoznania wymaga stwierdzenia obecności w surowicy krwi krioglobulin. Krioglobulinemia może rozwijać się na podłożu różnych schorzeń i przybiera różnorakie postaci od bezobjawowych do zagrażających życiu, co uniemożliwia przyjęcie jednolitych schematów leczenia. W celu standaryzacji zaleceń terapeutycznych krioglobulinemii potrzebne są dalsze badania dotyczące dużych grup pacjentów o zasięgu krajowym, a nawet międzynarodowym. Piśmiennictwo 1. Ferri C: Mixed cryoglobulinaemia. Orphanet J Rare Dis. 2008; 3: Lerner AB, Watson CJ: Studies of cryoglobulins I: unusual purpura associated with the presence of a high concentration of cryoglobulin (cold precipitable serum globulin). Am J Med Sci. 1947; 214: Meltzer M, Franklin EC: Cryoglobulinaemia: a study of 29 patients. I: IgG and IgM cryoglobulins and factors effecting cryoprecipitability. Am J Med. 1966; 40: Brouet JC, Clauvel JP, Danon F, Klein M, Seligmann M: Biologic and clinical significance of cryoglobulins: a report of 86 cases. Am J Med. 1974; 57: Tissot JD, Schifferli JA, Hochstrasser DF, Pasquali C, Spertini F. et al: Two-dimensional polyacrylamide gel electrophoresis analysis of cryoglobulins and identification of an IgM-associated peptide. J Immunol Meth. 1994; 173: Saadoun D, Sellam J, Ghillani-Dalbin P, Crecel R, Piette JC. et al: Increased risks of lymphoma and death among patients with non-hepatitis C virus-related mixed cryoglobulinemia. Arch Intern Med. 2006; 166: Basile U, Gulli F, Gragnani L, Fognani E, Napodano C. et al: IgG3 subclass: A possible trigger of mixed cryoglobulin cascade in hepatitis C virus chronic infection. Dig Liver Dis. 2017; 49: Sansonno D, Tucci FA, Ghebrehiwet B, Lauletta G, Peerschke EIB. et al: Role of the receptor for the globular domain of C1q protein in the pathogenesis of hepatitis C virus-related cryoglobulin vascular damage. J Immunol. 2009; 183: Ferri C, Greco F, Longombardo G, Palla P, Moretti A. et al: Association between hepatitis C virus and mixed cryoglobulinemia. Clin Exp Rheumatol. 1991; 9: Cacoub P, Poynard T, Ghillani P, Charlotte F, Olivi M. et al: Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C. MULTIVIRC Group. Multidepartment Virus C. Arthritis Rheum. 1999; 42: Trejo O, Ramos-Casals M, Garcia-Carrasco M, Jagüe J, Jiménez S. et al: Cryoglobulinemia: study of etiologic factors and clinical and immunologic features in 443 patients from a single center. Medicine (Baltimore) 2001; 80: Ferri C, Zignego AL, Pileri SA: Cryoglobulins. J Clin Pathol. 2002; 55: Ferri C, Sebastiani M, Giuggioli D, Cazzato M, Longombardo G. et al: Mixed cryoglobulinaemia: demographic, clinical, and serologic features and survival in 231 patients. Semin Arthritis Rheum. 2004; 33: Cohen P, Roulot D, Ferrie re F, Nguyen QT, Lortholary O. et al: Prevalence of cryoglobulins and hepatitis C virus infection in HIV-infected patients. Clin Exp Rheumatol. 1997; 15: Dimitrakopoulos AN, Kordossis T, Hatzakis A, Moutsopoulos HM: Mixed cryoglobulinaemia in HIV-1 infection: the role of HIV-1. Ann Intern Med. 1999; 130: Fabris P, Tositti G, Giordani MT, Romanò L, Betterle C. et al: Prevalence and clinical significance of circulating cryoglobulins in HIV-positive patients with and without co-infection with hepatitis C virus. J Med Virol. 2003; 69: Ramos-Casals M, Forns X, Brito-Zerón P, Vargas A, Ruiz M. et al: Cryoglobulinaemia associated with hepatitis C virus: influence of HCV genotypes, HCV-RNA viraemia and HIV coinfection. J Viral Hepat. 2007; 14: Bonnet F, Pineau JJ, Taupin JL, Feyler A, Bonarek M. et al: Prevalence of cryoglobulinaemia and serological markers of autoimmunity in human immunodeficiency virus infected individuals: a cross-sectional study of 97 patients. J Rheumatol. 2003; 30: Tzioufas AG, Boumba DS, Skopouli FN, Moutsopoulos HM: Mixed monoclonal cryoglobulinaemia and monoclonal rheumatoid factor cross-reactive idiotypes as predictive factors for the development of lymphoma in primary Sjogren s syndrome. Arthritis Rheum. 1996; 39: Brito-Zerón P, Ramos-Casals M, Bove A, Sentis J, Font J: Predicting adverse outcomes in primary Sjo gren s syndrome: identification of prognostic factors. Rheumatology (Oxford) 2007; 46: Baimpa E, Dahabreh IJ, Voulgarelis M, Moutsopoulos HM: Hematologic manifestations and predictors of lymphoma development in primary Sjo gren syndrome: clinical and pathophysiologic aspects. Medicine (Baltimore) 2009; 88: Ramos-Casals M, Trejo O, Garci a-carrasco M, Cervera R, Font J: Mixed cryoglobulinaemia: new concepts. Lupus 2000; 9: Garci a-carrasco M, Ramos-Casals M, Cervera R, Trejo O, Yagüe J. et al: Cryoglobulinaemia in systemic lupus erythematosus: prevalence and clinical characteristics in a series of 122 patients. Semin Arthritis Rheum. 2001; 30: Perlemuter G, Cacoub P, Sbai A, Hausfater P, Thibault V. et al: Hepatitis C virus infection in systemic lupus erythematosus: a case-control study. J Rheumatol. 2003; 30: Trejo O, Ramos-Casals M, lópez-guillermo A, Carrasco MG, Yagüe J. et al: Hematologic malignancies in patients with cryoglobulinaemia: association with autoimmune and chronic viral diseases. Semin Arthritis Rheum. 2003; 33: Terrier B, Krastinova E, Marie I, Launay D, Lacraz A. et al: Management of noninfectious mixed cryoglobulinemia vasculitis: data from 242 cases included in the CryoVas survey. Blood 2012; 119: Galli M, Oreni L, Saccardo F, Castelnovo L, Filippini D. et al: HCV-unrelated cryoglobulinaemic vasculitis: the results of a prospective observational study by the Italian Group for the Study of Cryoglobulinaemias (GISC). Clin Exp Rheumatol. 2017; 35 (Suppl. 103): Terrier B, Launay D, Kaplanski G, Hot A, Larroche C. et al: Safety and efficacy of rituximab in nonviral cryoglobulinemia vasculitis: data from the French Autoimmunity and Rituximab registry. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62: Trendelenburg M, Schifferli JA: Cryoglobulins are not essential. Ann Rheum Dis. 1998; 57: Sansonno D, Carbone A, De Re V, Dammacco F: Hepatitis C virus infection, cryoglobulinaemia, and beyond. Rheumatology (Oxford). 2007; 46: Ramos-Casals M, De Vita S, Tzioufas AG: Hepatitis C virus, Sjo gren s syndrome and B-cell lymphoma: linking infection, autoimmunity and cancer. Autoimmun Rev. 2005; 4: Visentini M, Conti V, Cristofoletti C, Lazzeri C, Marrapodi R. et al: Clonal expansion and functional exhaustion of monoclonal marginal zone B cells in mixed cryoglobulinemia: the yin and yang of HCV-driven lymphoproliferation and autoimmunity. Autoimmun Rev. 2013; 12: Ferri C, Pileri S, Zignego AL: Hepatitis C virus, B-cell disorders, and non- Hodgkin s lymphoma. In: Goedert JJ, editor. Infectious causes of cancer: targets for intervention. National Cancer Institute (NIH). Totowa, NJ: The Humana Press Inc. 2000: Ferri C, Monti M, La Civita L, Longombardo G, Greco F. et al: Infection of peripheral blood mononuclear cells by hepatitis C virus in mixed cryoglobulinemia. Blood 1993; 82: Ramos-Casals M, Font J: Extrahepatic manifestations in patients with chronic hepatitis C virus infection. Curr Opin Rheumatol. 2005; 17: Pawlotsky J, Yahia MB, Andre C, Voisin MC, Intrator L. et al: Immunological disorders in C virus chronic active hepatitis: a prospective case control study. Hepatology 1994; 19: Kayali Z, Buckwold VE, Zimmermann B, Schmidt WN: Hepatitis C, cryoglobulinemia, and cirrhosis: a metaanalysis. Hepatology 2002; 36: Zignego AL, Ferri C, Giannelli F, Giannini C, Caini P. et al: Prevalence of BCL-2 rearrangement in hepatitis C virus-related mixed cryoglobulinemia with or without complicating B-cell lymphoma. Ann Intern Med. 2002; 137: Pileri P, Uematsu Y, Campagnoli S, Galli G, Falugi F. et al: Binding of hepatitis C virus to CD81. Science 1998; 282: Rosa D, Saletti G, De Gregorio E, Zorat F, Comar C. et al: Activation of nai ve B lymphocytes via CD81, a pathogenetic mechanism for hepatitis C virus-associated B lymphocyte disorders. Proc Natl Acad Sci USA 2005; 102: Park KJ, Choi SH, Choi DH, Park JM, Yie SW. et al: Hepatitis C virus NS5A protein modulates c- Jun N-terminal kinase through interaction with TNF receptor-associated factor 2. J Biol Chem. 2003; 278: Sansonno D, Lauletta G, De Re V, Tucci FA, Gatti P. et al: Intrahepatic B cell clonal expansions and extrahepatic manifestations of chronic HCV infection. Eur J Immunol. 2004; 34: Quartuccio L, Fabris M, Salvin S, Isola M, Soldano F. et al: Bone marrow B-cell clonal expan- Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 3 133

7 sion in type II mixed cryoglobulinaemia: association with nephritis. Rheumatology (Oxford) 2007; 46: Charles ED, Green RM, Marukian S, Talal AH, Lake- Bakaar GV. et al: Clonal expansion of immunoglobulin M+CD27+ B cells in HCV-associated mixed cryoglobulinaemia. Blood. 2008; 111: Kawamura Y, Ikeda K, Arase Y, Yatsuji H, Sezaki H. et al: Viral elimination reduces incidence of malignant lymphoma in patients with hepatitis C. Am J Med. 2007; 120: Kasama Y, Sekiguchi S, Saito M, Tanaka K, Satoh M. et al: Persistent expression of the full genome of hepatitis C virus in B cells induces spontaneous development of B-cell lymphomas in vivo. Blood 2010; 116: Zignego AL, Wojcik GL, Cacoub P, Visentini M, Casato M. et al: Genome-wide association study of hepatitis C virus- and cryoglobulin-related vasculitis. Genes Immun. 2014; 15: Gragnani L, Fognani E, De Re V, Libra M, Garozzo A. et al: Notch4 and mhc class II polymorphisms are associated with hcv-related benign and malignant lymphoproliferative diseases. Onco- target 2017; 8: Basu N, Watts R, Bajema I, Baslund B, Bley T. et al: EULAR points to consider in the development of classification and diagnostic criteria in systemic vasculitis. Ann Rheum Dis. 2010; 69: Ferri C, Mascia MT: Cryoglobulinemic vasculitis: Review. Curr Opin Rheumatol. 2006; 18: Della Rossa A, Tavoni A, D Ascanio A, Catarsi E, Marchi F. et al: Mortality rate and outcome factors in mixed cryoglobulinaemia: the impact of hepatitis C virus. Scand J Rheumatol. 2010; 39: Della Rossa A, Tavoni A, Bombardieri S: Hyperviscosity syndrome in cryoglobulinaemia: clinical aspects and therapeutic considerations. Semin Thromb Hemost. 2003; 29: Meltzer M, Franklin EC, Elias K, McCluskey RT, Cooper N: Cryoglobulinemia. A clinical and laboratory study. II. Cryoglobulins with rheumatoid factor activity. Am J Med. 1966; 40: Ferri C, Antonelli A, Mascia MT, Sebastiani M, Fallahi P. et al: HCV-related autoimmune and neoplastic disorders: the HCV syndrome. Dig Liver Dis. 2007, 39 (Suppl 1): S Ferri C, Antonelli A, Mascia MT, Sebastiani S, Fallhai P. et al: B-cells and mixed cryoglobulinemia. Autoimmun Rev. 2007; 7: Sansonno D, De Vita S, Cornacchiulo V, Carbone A, Baiocchi M. et al: Detection and distribution of hepatitis C- related proteins in lymph nodes of patients with type II cryoglobulinemia and neoplastic or non-neoplastic lymphoproliferation. Blood 1996; 88: Rieu V, Cohen P, André MH, Mouthon L, Godmer P. et al: Characteristics and outcome of 49 patients with symptomatic cryoglobulinaemia. Rheumatology (Oxford) 2002; 41: Bryce AH, Kyle RA, Dispenzieri A, Gertz MA: Natural history and therapy of 66 patients with mixed cryoglobulinaemia. Am J Hematol. 2006; 81: Wener MH, Hutchinson K, Morishima C, Gretch DR: Absence of antibodies to cyclic citrullinated peptide in sera of patients with hepatitis C virus infection and cryoglobulinaemia. Arthritis Rheum. 2004; 50: Poynard T, Cacoub P, Ratziu V, Myers RP, Dezailles MH. et al: Fatigue in patients with chronic hepatitis C. J Viral Hepat. 2002; 9: Antonelli A, Ferri C, Fallahi P, Giuggioli D, Nesti C. et al: Thyroid involvement in patients with overt HCV-related mixed cryoglobulinaemia. Q JM. 2004; 97: Antonelli A, Ferri C, Fallahi P, Sebastiani M, Nesti C. et al: Type 2 diabetes in hepatitis C-related mixed cryoglobulinaemia patients. Rheumatology (Oxford) 2004; 43: Sene D, Ghillani-Dalbin P, Thibault V, Guis L, Musset L. et al: Longterm course of mixed cryoglobulinaemia in patients infected with hepatitis C virus. J Rheumatol. 2004; 31: Ferri C, Bertozzi MA, Zignego AL: Erectile dysfunction and HCV infection. JAMA. 2002; 14: Nemni R, Sanvito L, Quattrini A, Santuccio G, Camerlingo M. et al: Peripheral neuropathy in hepatitis C virus infection with and without cryoglobulinaemia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: Taieb G, Maisonobe T, Musset L, Cacoub P, léger JM. et al: Cryoglobulinaemic peripheral neuropathy in hepatitis C virus infection: Clinical and anatomical correlations of 22 cases. Rev Neurol (Paris) 2010; 166: Vidaller A, Cid MC: Tetraparesis and paresthesias in the lower extremities in a 58-year-old man. Med Clin (Barc). 1999; 112: Sansonno D, Dammacco F: Hepatitis C virus, cryoglobulinaemia, and vasculitis: immune complex relations. Lancet Infect Dis. 2005; 5: Matignon M, Cacoub P, Colombat M, Saadoun D, Brocheriou I. et al: Clinical and morphologic spectrum of renal involvement in patients with mixed cryoglobulinaemia without evidence of hepatitis C virus infection. Medicine (Baltimore). 2009; 88: Alpers CE, Smith KD: Cryoglobulinaemia and renal disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2008; 17: Pioltelli P, Maldifassi P, Vacca A, Mazzaro C, Mussini C. et al: GISC protocol experience in the treatment of essential mixed cryoglobulinaemia. Clin Exp Rheumatol. 1995; 13 (Suppl.): S Roccatello D, Fornasieri A, Giachino O, Rossi D, Beltrame A. et al: Multicenter study on hepatitis C virus related cryoglobulinaemic glomerulonephritis. Am J Kidney Dis. 2007; 49: Beddhu S, Bastacky S, Johnson JP: The clinical and morphologic spectrum of renal cryoglobulinaemia. Medicine (Baltimore) 2002; 81: Tarantino A, Campise M, Banfi G, Confalonieri R, Bucci A. et al: Long-term predictors of survival in essential mixed cryoglobulinaemic glomerulonephritis. Kidney Int. 1995; 47: Basse G, Ribes D, Kamar N, Esposito L, Rostaing L: Life-threatening infections following rituximab therapy in renal transplant patients with mixed cryoglobulinemia. Clin Nephrol. 2006; 66: Hiesse C, Bastuji-Garin S, Santelli G, Moulin B, Cantarovich M. et al: Recurrent essential mixed cryoglobulinemia in renal allografts. Report of two cases and review of the literature. Am J Nephrol. 1989; 9: Terrier B, Saadoun D, Se ne D, Scerra S, Musset L. et al: Presentation and outcome of gastrointestinal involvement in hepatitis C virus-related systemic vasculitis: a case-control study from a single-centre cohort of 163 patients. Gut 2010; 59: Amital H, Rubinow A, Naparstek Y: Alveolar hemorrhage in cryoglobulinaemia - an indicator of poor prognosis. Clin Exp Rheumatol. 2005; 23: Retamozo S, Diaz-Lagares C, Bosch X, De Vita S, Ramos-Casals M: Life-threatening cryoglobulinemia. In: Khamashta MA, Ramos-Casals M, eds. Autoimmune diseases: acute and complex situations London: Springer-Verlag 2011: Morgello S: The nervous system and hepatitis C virus. Semin Liver Dis. 2005; 25: Safadi R, Ilan Y, Ashur Y, Shouval D: Hepatitis C-associated cryoglobulinaemia presenting with pericardial effusion. Am J Gastroenterol. 1997; 92: D Amico G: Renal involvement in hepatitis C infection: cryoglobulinaemic glomerulonephritis. Kidney Int. 1998; 54: Vallat JM, Leboutet MJ, Loubet A: Cryoglobulinaemic neuropathy: ultrastructural study of the nerve capillaries. Acta Neuropathol. 1981; 7: Vallat JM, Desproges-Gotteron R, Leboutet MJ, Loubet A, Gualde N. et al: Cryoglobulinaemic neuropathy: a pathological study. Ann Neurol. 1980; 8: Bakker AJ, Slomp J, de Vries T, Boymans DAG, Veldhuis B. et al: Adequate sampling in cryoglobulinaemia: recommended warmly. Clin Chem Lab Med. 2003; 41: Vermeersch P, Gijbels K, Marie n G, Lunn R, Egner W. et al: A critical appraisal of current practice in the detection, analysis, and reporting of cryoglobulins. Clin Chem. 2008; 54: Maire MA, Mittey M, Lambert PH: The presence of cryoprecipitable immunoglobulins in normal human sera may reflect specific molecular interactions. Autoimmunity. 1989; 2: Shihabi ZK: Analysis and general classification of serum cryoglobulins by capillary zone electrophoresis. Electrophoresis. 1996; 17: Sargur R, White P, Egner W: Cryoglobulin evaluation: best practice? Ann Clin Biochem. 2010; 47: Mondelli MU, Zorzoli I, Cerino A, Cividini A, Bissolati M. et al: Clonality and specificity of cryoglobulins associated with HCV: pathophysiological implications. J Hepatol. 1998; 29: Ramos-Casals M, Robles A, Brito-Zeron P, Nardi N, Nicolás JM. et al: Life-threatening cryoglobulinaemia: clinical and immunological characterizsation of 29 cases. Semin Arthritis Rheum. 2006; 36: Monti G, Saccardo F, Pioltelli P, Rinaldi G: The natural history of cryoglobulinaemia: symptoms at onset and during follow-up: a report by the Italian Group for the Study of Cryoglobulinaemias (GISC). Clin Exp Rheumatol. 1995; 13 (Suppl.): S Monti G, Saccardo F: Emergency in cryoglobulinaemic syndrome: what to do? Dig Liver Dis. 2007; 39 (Suppl. 1): S Ramos-Casals M, Trejo O, Garci a-carrasco M, Cervera R, De La Red G. et al: Triple association between hepatitis C virus infection, systemic autoimmune diseases, and B cell lymphoma. J Rheumatol. 2004; 31: Landau DA, Scerra S, Sene D, Resche-Rigon M, Saadoun D. et al: Causes and predictive factors of mortality in a cohort of patients with hepatitis C virus-related cryoglobulinemic vasculitis treated with antiviral therapy. J Rheumatol. 2010; 37: Terrier B, Carrat F, Krastinova E, Marie I, Launay D. et al: Prognostic factors of survival in patients with non-infectious mixed cryoglobulinaemia vasculitis: data from 242 cases included in the CryoVas survey. Ann Rheum Dis. 2013; 72: Giordano TP, Henderson L, Landgren O, Chiao EY, Kramer JR. et al: Risk of non-hodgkin lymphoma and lymphoproliferative precursor diseases in US veterans with hepatitis C virus. JAMA 2007; 297: Saccardo E, Novati P, Sironi D, Castelnovo L, Rinaldi G. et al: Causes of death in symptomatic cryoglobulinaemia: 30 years of observation in 134 K. Leśniak i wsp.