24 Nr 3(21)/2018 Nauki Przyrodnicze. Monika Hałgas 1, Rafał Kuś 1, Małgorzata Kozioł 2, Tomasz Zuzak 3, Alina Olender 2 1

Transkrypt

1 Monika Hałgas 1, Rafał Kuś 1, Małgorzata Kozioł 2, Tomasz Zuzak 3, Alina Olender 2 1 Uniwersytet Medyczny w Lublinie Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Zakładzie Mikrobiologii Lekarskiej 2 Uniwersytet Medyczny w Lublinie Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Collegium Universum, ul. W. Chodźki 1, Lublin 3 Uniwersytet Medyczny w Lublinie Studenckie Koło Naukowe przy Pracowni Technik Diagnostycznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie mikrobiologia.lekarska@umlub.pl Ocena lekowrażliwości szczepów Staphylococcus aureus izolowanych z górnych dróg oddechowych a antybiotykoterapia zakażeń gronkowcowych Evaluation of drug-sensitivity of Staphylococcus aureus strains isolated from upper respiratory tract and antibiotherapy of infections streszczenie 24 Nr 3(21)/2018 Nauki Przyrodnicze Zakażenia Staphylococcus aureus to rosnący problem terapeutyczny zarówno w oddziałach szpitalnych jak i w środowisku poza szpitalnym. Doskonałe mechanizmy przystosowawcze i zmienność genetyczna, w połączeniu z nadmiernym lub nieprawidłowym stosowaniem środków antybakteryjnych umożliwiły rozwój szczepów opornych na wiele stosowanych antybiotyków. W ostatnich latach obserwuje się znaczący wzrost udziału wielolekoopornych szczepów w zakażeniach o różnej ciężkości i lokalizacji, co wpływa na ograniczone możliwości leczenia. Celem pracy była ocena wrażliwości na wybrane antybiotyki szczepów S. aureus izolowanych z jamy nosowo-gardłowej od studentów medycyny. Grupę badaną stanowiło 46 studentów medycyny. Materiał kliniczny: wymazy z przedsionków nosa i gardła. Wrażliwość na wybrane antybiotyki izolowanych szczepów S. aureus sprawdzono metodą dyfuzyjnokrążkową. Analiza antybiogramu pozwoliła na ocenę lekowrażliwości i występowania mechanizmu oporności typu MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) i typu MLSb (Macrolide-lincosamide-streptogramin b). Drobnoustroje wyizolowano od 27 osób (58,7%). Szczepy metycylinooporne- MRSA wystąpiły u 4 osób, o oporności typu MLSB-u 9. Izolowany gronkowiec okazał się w większości wrażliwy na ciprofloksacynę, tetracyklinę, norfloksacynę, gentamycynę, sulfametoksazol/trimetoprim. Przeprowadzone badania potwierdziły wysoki odsetek nosicieli, który obserwuje się u pracujących w zawodach medycznych. W dobie rosnącej lekooporności ocena wrażliwości szczepów była ważnym elementem i pozwoliła stwierdzić wysoką ich wrażliwość. Przekłada się to na mniejsze ryzyko trudności terapeutycznych przy zakażeniu i łatwiejszą eliminację patogenu w przyszłości. Przeprowadzenie dalszych badań umożliwi potwierdzenie wyników wstępnych.

2 Ocena lekowrażliwości szczepów Staphylococcus aureus izolowanych z górnych dróg oddechowych a antybiotykoterapia Słowa kluczowe: gronkowiec złocisty, antybiotykooporność, metycylinooporność, nosicielstwo. abstract Staphylococcus aureus infections are an increasing therapeutical problem both in hospital wards and non-hospital environment. Excellent accommodative mechanisms and genetic diversity, combined with excessive or inappropriate usage of antibacterials enabled evolution of strains resistant to many commonly used antibiotics. In recent years, significant increase in contribution of multiple drug-resistant strains causing variety of infections has been noticed. The aim of the study was to evaluate sensibility to chosen antibiotics of S. aureus strains isolated from nasopharynx of medical students. The study group consisted of 46 medical students. Clinical material: nasal and throat swabs. Disk diffusion method was performed to evaluate antibiotic sensibility of isolated S. aureus strains. Antibiogram analysis enabled to assess drug sensibility and presence of MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) resistance and MLSb (Macrolide-lincosamidestreptogramin b) resistance mechanisms. Carriage of S. aureus was identified in 27 people (58.7%), methicillin resistant strains- MRSA was diagnosed in 4 cases. Isolated strains were mostly sensitive to ciprofloxacine, tetracicline, norfloxacine, gentamicin, sulfamethoxazole/trimethoprim. The results of the research confirmed the high rate of S. aureus carriage observed in the medical profession. Facing the problem of increasing drug-resistance, evaluation of antibiotic sensibility was crucial in our study and confirmed that most of the strains are sensitive to antibiotics. Results translate to lower risk of therapeutical difficulties in infections and easier elimination of bacteria. The research was carried out among a small group and further studies are needed to confirm the initial results. Key words: Staphylococcus aureus, antibiotic-resistance, methicillin-resistance, carriage. Wstęp Szerokie rozpowszechnienie i bardzo częste wykorzystywanie antybiotyków nawet w łagodnych infekcjach powoduje, że obserwujemy stale pogłębiający się problem narastającej lekooporności wśród szczepów bakteryjnych. Selekcja wielolekoopornych drobnoustrojów jest uznawana za nieodłączną, bardzo ważną kwestię ochrony zdrowia na całym świecie, ponieważ perspektywa braku nowych środków terapeutycznych w walce z infekcjami stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia publicznego (CARLET I IN., 2012). Obecnie występująca dysproporcja pomiędzy powstawaniem i szerzeniem się nowych mechanizmów oporności, a wprowadzaniem nowych leków przeciwbakteryjnych stała się tak duża, że opcje terapeutyczne zakażeń bakteryjnych zaczęły ulegać wyczerpaniu (NATHAN I CARS, 2014). Czynniki takie jak ograniczone możliwości diagnostyki mikrobiologicznej, brak współpracy pacjenta z lekarzem, samoleczenie lekami pozostałymi z poprzednich kuracji, czy stosowanie bez odpowiedniego nadzoru antybiotyków w rolnictwie stwarzają warunki do nadmiernej i niewłaściwej ekspozycji drobnoustrojów na antybiotyki, a tym samym umożliwiają nabywanie nowych mechanizmów oporności (BUCZEK I MARĆ, 2009). Staphylococcus aureus - gronkowiec złocisty to patogen stanowiący istotny problem epidemiologiczny na świecie. Może być on przyczyną wielu zmian skórnych takich jak czyraki, zapalenie mieszków włosowych czy zakażeń miejsca operowanego. Stanowić może Nr 3(21)/2018 Nauki Przyrodnicze 25

3 Monika Hałgas, Rafał Kuś, Małgorzata Kozioł, Tomasz Zuzak, Alina Olender również czynnik etiologiczny zapalenia płuc u wentylowanych pacjentów, wywoływać zapalenie wsierdzia, a także odcewnikowe zakażenie krwi, co prowadzi do zagrożenia rozwojem sepsy. Początkowo zakażenia gronkowcowe były łatwo zwalczane szeroko stosowaną penicyliną, jednak pierwsze przypadki oporności na ten antybiotyk zaobserwowano właśnie u gronkowca złocistego, już kilka lat po pierwszym zastosowaniu. Obecnie najczęstszym problemem terapeutycznym są szczepy oporne na metycylinę - MRSA (ang. methicillin-resistant Staphylococcus aureus). Ten mechanizm oporności wyklucza wykorzystanie prawie wszystkich antybiotyki z grupy - β-laktamów. Przez długi czas infekcje szczepami MRSA były rozpoznawane jedynie wśród pacjentów hospitalizowanych, jednak coraz częściej odnotowuje się ogniska epidemiczne w populacjach pozaszpitalnych (PATERSON I IN., 2014). Potencjał chorobotwórczy S. aureus jest szeroki, a liczne czynniki zjadliwości, zdolność do kolonizacji jamy nosowo-gardłowej, gdzie obserwujemy stan nosicielstwa, w połączeniu z rozwojemoporności na leki powoduje, że zakażenia tym drobnoustrojem to istotna kwestia nie tylko w środowisku szpitalnym. Jedynie prawidłowo zastosowana antybiotykoterapia pozwala na racjonalną eradykację oraz skuteczne leczenie, które ograniczy szerzenie się oporności (TONG I IN., 2015). Cel Celem niniejszych badań była ocena stanu nosicielstwa S. aureus w jamie nosowogardłowej w grupie studentów kierunku lekarskiego oraz ocena wrażliwości izolowanych szczepówna antybiotyki stosowane w różnych schematach leczenia zakażeń gronkowcem złocistym. Przeprowadzone badania miały charakter badań wstępnych. 26 Nr 3(21)/2018 Nauki Przyrodnicze Materiał i metody Grupę badaną stanowiło 46 studentów kierunku lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, znalazły się wśród nich osoby ze wszystkich lat studiów (I-IV). Wśród badanych przeważali mężczyźni stanowiąc 60% grupy, 40% stanowiły kobiety. Przedział wiekowy uczestników badania to lat, średnio 28 lat. Wszyscy uczestnicy badania podpisali formularz świadomej zgody na udział w badaniu. Na wykonanie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym w Lublinie. Materiał do badań stanowiły wymazy pobrane z gardła oraz z prawego i lewego przedsionka nosa. W czasie pobierania materiału zachowano zasady aseptyki. W tym celu wykorzystano jałowe wymazówki zwilżone jałowym 0,9% NaCl. Uzyskane próbki posiano metodą redukcyjną na odpowiednie podłoża mikrobiologiczne (podłoże Columbia Agar z 5% krwią baranią, podłoże Chapmana) i inkubowano przez h w temperaturze 37 C w warunkach tlenowych. Następnie przyprowadzono identyfikację wyrosłych kolonii bakteryjnych oceniając ich morfologię i wykonując testy biochemiczne: test na katalazę oraz próbę na koagulazę. W celu oceny lekowrażliwości szczepów, posiano je na podłoże Mueller-Hintona i wykorzystując metodę dyfuzyjno-krążkową sprawdzano wrażliwość na antybiotyki: cefoksytynę, klindamycynę, tetracyklinę, ciprofloksacynę, gentamycynę, erytromycynę, norfloksacynę, mupirocynę oraz sulfametoksazol/trimetoprim. Po inkubacji dokonano pomiaru stref zahamowania wzrostu i na tej podstawie oceniono wrażliwość szczepów na wymienione antybiotyki (interpretacja stref według Europejskiego Komitety ds. Oznaczania Lekowrażliowści 2017 EU- CAST/ang. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing). Otrzymane wyniki poddano analizie statystycznej przy użyciu programu Statistica v.12.5 (StatSoft).

4 Ocena lekowrażliwości szczepów Staphylococcus aureus izolowanych z górnych dróg oddechowych a antybiotykoterapia Do zbierania danych oraz wspomagania analiz statystycznych zastosowano program MS Excel 2010 (Microsoft). Wyniki Analiza przeprowadzonych badań mikrobiologicznych wykazała, że 27 przebadanych studentów było nosicielami S. aureus w jamie nosowo-gardłowej, co stanowi 59% grupy, pozostałe 19 osób 41% grupy stanowiły osoby niebędące nosicielami gronkowca złocistego. Aż 70% nosicieli stanowili mężczyźni, natomiast kobiety 30%. Oceniając wyniki oporności wyizolowanych szczepów na cefoksytynę, wykryto mechanizm oporności typu MRSA u 4 nosicieli (15% szczepów), szczepy MSSA wyizolowano u 23 badanych (85% szczepów). Biorąc pod uwagę całą grupę badaną, nosiciele szczepów MRSA stanowili 9%, natomiast szczepów MSSA 50% przebadanych studentów (rys. 1). Mechanizm oporności typu MLSB (oporność na makrolidy, linkozamidy oraz streptograminy B) badano oceniając strefy wzrostu wokół krążków z erytromycyną oraz klindamycyną. Na tej podstawie typ oporności MLSB wykryto u 9 szczepów. Spośród nich 6 (22%), szczepów wykazało konstytutywny typ (22%), szczepów wykazało konstytutywny typ opornościa 3 (11%) typ indukcyjny. Wyniki pozostałej części antybiogramu przedstawiają się następująco: - 27 szczepów (100%) wrażliwych na mupirocynę, - 6 szczepów (22%) opornych na tetracyklinę, - 4 szczepy(15%) oporne na gentamycynę, - 8 szczepów (30%) opornych na ciprofloksacynę, - 3 szczepy (11%) oporne na norfloksacynę, - 100% szczepów wrażliwych na sulfametoksazol/trimetoprim. Szczegółowe wyniki antybiogramów przedstawiono w Tabeli 1. Dyskusja W codziennej praktyce lekarza problem występowania zakażeń S. aureus jest wciąż aktualny, szczególnie w dziedzinach zabiegowych. Jest to patogen, który wykształcił wiele czynników zjadliwości i jest zdolny do zasiedlania różnych przestrzeni naszego organizmu, a główną niszą jego bytowania jest jama nosowogardłowa, gdzie obserwujemy tak zwany stan nosicielstwa. Zgodnie z najnowszymi danymi większość izolowanych od pacjentów szczepów gronkowca złocistego jest wrażliwa na Rys. 1. Stan nosicielstwa S. aureus w grupie badanej, z uwzględnieniem szczepów MSSA i MRSA. Nr 3(21)/2018 Nauki Przyrodnicze 27

5 Monika Hałgas, Rafał Kuś, Małgorzata Kozioł, Tomasz Zuzak, Alina Olender Tab. 1. Lekowrażliowść wyizolowanych szczepów S. aureus. antybiotyki-laktamowe (szczepy MSSA). Co więcej, europejski raport opublikowany przez ECDC (ang. European Centre for DiseasePrevention and Control) podaje, że częstość infekcji szczepami MRSA w 2014 roku w porównaniu z 2011 spadła o 1,2% (ECDC, 2014). W Polsce w ciągu ostatnich lat zauważymy podobną sytuację. Widać znaczący wzrost odsetka szczepów wrażliwych na metycylinę (z 75% w ostatnich latach do 84%) w stosunku do tych opornych (ECDC, 2014). Wskazuje to na pozytywną tendencję, co niewątpliwie będzie przekładać się na sukces terapeutyczny w leczeniu - na szybszą i skuteczniejszą terapię. Należy zwrócić jednak uwagę na fakt, że w niektórych doniesieniach naukowych szacunki są znacznie mniej optymistyczne, a infekcje MRSA mogą stanowić nawet do 60% izolowanych szczepów S. aureus (SACHA I IN., 2008). Należy pamiętać, że istotne znaczenie ma w tym wypadku grupa pacjentów, od których pobierano materiał. W środowisku szpitalnym drobnoustroje łatwiej nabywają mechanizmy oporności, w porównaniu ze szczepami izolowanymi od pacjentów ambulatoryjnych. Jak podaje AM- MERLAAN I IN. (2009), w krajach europejskich takich jak Szwajcaria, Dania, czy Francja, w szpitalach klinicznych, odsetek metycylinowrażliwych szczepów jest niższy niż w placówkach nieklinicznych. Powszechnym w społeczeństwie jest stan nosicielstwa S. aureus w jamie nosowo- 28 Nr 3(21)/2018 Nauki Przyrodnicze gardłowej (NOWAKOWICZ-DĘBEK I IN., 2016). Jest to także bardzo ważny element, który wpływa na pooperacyjną kondycję pacjenta poddawanego procedurom medycznym związanym z nacięciem powłok skórnych. Zaleca się zatem, by osoba kierowana do zbiegu planowego dokonała eradykacji drobnoustroju. Podobnie personel medyczny jest kontrolowany pod kątem stanu nosicielstwa, by zminimalizować ewentualne ryzyko. W prowadzonych przez nas badaniach wśród studentów, odsetek nosicieli był zbliżony do tego, który obserwujemy w zawodach medycznych. Natomiast analiza szczepów MRSA plasowała się na poziomie 15%, co jak podaje piśmiennictwo odzwierciedla stan nosicielstwa tych szczepów w społeczeństwie w naszym kraju - 16% (ECDC, 2014). W naszej grupie badanej przebywanie w placówkach medycznych nie zwiększało odsetka szczepów MRSA wśród nosicieli. Podstawowymi antybiotykami wykorzystywanymi w zakażeniach szczepami MSSA są penicyliny przeciwgronkowcowe. W Polsce dostępnym, rekomendowanym antybiotykiem jest kloksacylina. Inną opcją terapeutyczną jest stosowanie cefalosporyn I generacji, tj. cefazolina, cefaleksyna (STE- VENS I IN., 2014). Niektóre rodzaje zakażeń wymagają zastosowania terapii skojarzonej z wykorzystaniem penicyliny przeciwgronkowcowej oraz antybiotyku z innej grupy. Według

6 Ocena lekowrażliwości szczepów Staphylococcus aureus izolowanych z górnych dróg oddechowych a antybiotykoterapia badań HABIB I IN., w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia po wszczepieniu protez zastawkowych zaleca się stosowanie kloksacyliny w skojarzeniu z ryfampicyną (ansamycyny) i gentamycyną (aminoglikozydy). Zwiększona penetracja ryfampicyny przez stukturę biofilmu powoduje wzrost skuteczności stosowanych penicylin (HABIB I IN., 2015). Innym przykładem zastosowania terapii skojarzonej jest leczenie infekcji wywołanej S. aureus produkującego egzotoksyny: TSST-1 (ang. Toxic Shock Syndrome Toxin), PVL (ang. leukocidin Panton- Valentine), ET (ang. Epidermolytic Toxin). W takim przypadku zalecane jest skojarzenie penicyliny przeciwgronkowcowej z klindamycyną (linkozamidy) lub linezolidem (oksazolidynony), ponieważ blokują one działanie toksyn (TONG I IN., 2015; STEVENS I IN., 2014). Dobór właściwego antybiotyku jest bardzo ważny, ponieważ w prowadzonych przez nas badaniach wyizolowano 9 szczepów wykazujących oporność typu MLSB - oporność na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B. W takim przypadku nie można wykorzystać linkozamidów, do których należy klindamycyna. Istnieje zatem zasadność badania oporności szczepów MSSA na różne grupy antybiotyków, gdyż są one stosowane w wybranych zakażeniach, a występująca oporność ogranicza stosowanie wybranych leków. Podczas leczenia zakażeń szczepami MRSA dostępnych jest mniej opcji terapeutycznych. Aktualnie rekomendowane jest stosowanie w ciężkich, powikłanych zakażeniach tkanek miękkich wankomycyny (glikopeptydy), linezolidu, daptomycyny (lipopeptydy), telawancyny (glikolipopeptydy) lub klindamycyny (LIU I IN., 2011). Obecnie w leczeniu zakażeń niektórymi szczepami MRSA pomocne są cefalosporyny V generacji: ceftarolina oraz ceftobiprol, w ostatnich latach dopuszczone do obrotu przez Europejską Agencję Leków (EAL). Badacze LIN I IN. (2011) zastosowali ceftarolinę w leczeniu infekcyjnego zapaleniu wsierdzia wywołanym MRSA z pozytywnym skutkiem,a jej wykorzystanie jest wskazane do leczenia zakażeń skóry i tkanek miękkich, a także pozaszpitalnego zapalenia płuc. Zastosowanie cefalosporyn V generacji daje alternatywę leczniczą w stosunku do powszechnie wykorzystywanej przy MRSA wankomycyny. Mając na uwadze, że obserwuje się również oporność na ten glikopeptyd, cefalosporyny V generacji dają nadzieję na skuteczną terapię innych ciężkich, zagrażających życiu zakażeń MRSA takich jak posocznica (FAR- RELL I IN., 2014). Wnioski Wyniki badań przeprowadzonych wśród grupy studentów medycyny są podobne do odsetka nosicielstwa S. aureus wśród personelu medycznego. Uzyskane szczepy w zdecydowanej większości były wrażliwe na metycylinę, jak i na pozostałe antybiotyki rekomendowane do leczenia zakażeń gronkowcowych, co przekłada się na więcej dostępnych opcji terapeutycznych oraz łatwiejszą eliminację patogenu. Istotnym elementem badania była ocena wrażliwości na mupirocynę stosowaną dotychczas w eradykacji nosicielstwa gronkowca złocistego z jamy nosowo-gardłowej, na którą wszystkie szczepy były wrażliwe. Pozwala to na wnioskowanie o prawidłowym schemacie terapeutycznym wykorzystywanym wśród personelu medycznego. Leczenie zakażeń gronkowcowych stanowi coraz większe wyzwanie, dlatego uzasadnione jest badanie oceny stanu nosicielstwa oraz określanie lekowrażliwości szczepów wśród przyszłych pracowników opieki zdrowotnej. Przeprowadzenie dalszych badań na większej grupie umożliwi rozszerzenie wyników badań wstępnych. Nr 3(21)/2018 Nauki Przyrodnicze 29

7 Monika Hałgas, Rafał Kuś, Małgorzata Kozioł, Tomasz Zuzak, Alina Olender Literatura AMMERLAAN H., SEIFERT H., HAR- BARTH S., BRUN-BUISSON C., TORRES A., ANTONELLI M., KLUYTMANS J., BONTEN M Adequacy of antimicrobial treatment and outcome of Staphylococcus aureus bacteremia in 9 Western European countries.clinical infectious diseases , BUCZEK K., MARĆ M Antybiotykooporność bakterii przyczyny i skutki. Annales Universitates Mariae Curie Skłodowska Lublin Polonia CARLET J., JARLIER V., HARBARTH S., VOSS A., GOOSSENS H., PITTET D Ready for a world without antibiotics? The pensières antibiotic resistance call to action. Antimicrobial Resistance and Infection Control. 1, European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance report. Anti- microbial resistance surveillance in Europe, ECDC (online); europa.eu/sites/portal/ files/media/en/publications/publications/antimicro- bial-resistance-europe-2014.pdf. FARRELL D. J., FLAMM R. K., SADER H. S., JONES R. N Activity of ceftobiprole against methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains with reduced susceptibility to daptomycin, linezolid or vancomycin and strains with defined SCCmec types. International Journal of Antimicrobial Agents , HABIB G., LANCELLOTTI P., ANTUNES M. J., BONGORNI M. G., CASALTA J. P., ZOTTI F., DULGHERU R., KHOURY G., ERBA P., IUNG B., MIRO J., MULDER B., PLONSKA-GOSCINIAK E., PRICE S., 30 Nr 3(21)/2018 Nauki Przyrodnicze ROOS-HESSELINK J., SNYGG-MARTIN U., THUNY F., MAS P.T., VILACOSTA I., ZAMORANO J. L ESC guidelines for the management of infective endocarditis: the task force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM).European Heart Journal , LIN J. C., FIERER J., AUNG G., JOHNS S., THOMAS A., JAHNG M The use of ceftarolinefosamil in methicillin-resistant Staphylococcus aureus endocarditis and deepseated MRSA infections: a retrospective case series of 10 patients. Journal of Infection and Chemotherapy , LIU C., BAYER A., COSGROVE S. E., DAUM S. E., FRIDKIN S. K., GORWITZ R.J., KAPLAN S. L., KARCHMER A. W., LEVINE D. P., MURRAY B. E., RYBAK M. J., TALAN D. A., CHAMBERS H. F Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children.clinical Infectious Diseases , NATHAN C., CARS O Antibiotic resistance problems, progress, and prospects. New England Journal of Medicine , NOWAKOWICZ-DĘBEK B., WLAZŁO Ł., KASELA M., OSSOWSKI M Epidemiologia wielolekoopornych szczepów Staphylococcus aureus. Probl Hig Epidemiol 97. 2, PATERSON G. K., HARRISON E. M., HOLMES M. A The emergence of

8 Ocena lekowrażliwości szczepów Staphylococcus aureus izolowanych z górnych dróg oddechowych a antybiotykoterapia mecc methicillin-resistant Staphylococcus aureus.trends in Microbiology , SACHA P., WIECZOREK P., JAKONIUK P Wrażliwość Staphylococcus aureus na nowe antybiotyki makrolidowe. Prz Lek. 65.5, STEVENS D. L., BISNO A. L., CHAMBERS H. F., DELLINGER E. P., GOLDSTEIN E. J., GORBACH S. L., HIRSCHMANN J. V., KAPLAN S. L., MONTOYA J. G., WADE J. C Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America.Clinical Infectious Diseases , TONG S. Y., DAVIS J. S., EICHENBERG- ER E., HOLLAND T. L., FOWLER V. G Staphylococcus aureus infections: epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations, and management. Clinical Microbiology Reviews , Nr 3(21)/2018 Nauki Przyrodnicze 31