ANKIETA KONSULTACYJNA

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ANKIETA KONSULTACYJNA"

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia nr Burmistrza Radzymina z dnia 7 czerwca 2019 roku ANKIETA KONSULTACYJNA Cel konsultacji społecznych: Celem konsultacji społecznych jest poznanie opinii mieszkańców w sprawie zamiaru przystąpienia Gminy Radzymin do programu MIESZKANIE PLUS Uprzejmie prosimy o opinię poprzez wypełnienie niniejszej ankiety. Uwaga! W celu identyfikacji osoby wypełniającej ankietę, prosimy o podanie prawidłowego numeru PESEL. Dane te są niezbędne do weryfikacji liczby udzielonych odpowiedzi unikalnych. Odpowiedź unikalna jest to odpowiedź udzielona jednokrotnie przez tę samą osobę. Do analizy będą brane tylko odpowiedzi unikalne! Podane dane identyfikacyjne nie zostaną wykorzystane inaczej, niż zgodnie z celem w jakim zostały udostępnione. Wyniki ankiety będą prezentowane wyłącznie w postaci zbiorczych zestawień. Numer PESEL Prosimy oznaczyć właściwy wybór poprzez wstawienie znaku X w odpowiedniej kratce przy wybranej przez Panią/Pana odpowiedzi. Udzielając odpowiedzi na pytanie należy postawić znak X tylko na jednym polu. Odpowiedź na pytanie uważa się za nieważną, jeżeli znak X nie został postawiony na polu lub znak X został postawiony na więcej niż jednym polu (dotyczy ankiety konsultacyjnej w wersji papierowej). ANKIETA dla osób zainteresowanych lokalem mieszkalnym w ramach programu rządowego MIESZKANIE PLUS 1. Płeć kobieta mężczyzna 2. Przedział wiekowy powyżej Wykształcenie podstawowe zawodowe

2 średnie wyższe 4. Jaka jest liczba osób należących do Pani/Pana gospodarstwa domowego? 1 osoba 2 osoby od 3 do 4 osób powyżej 4 osób 5. Jaka jest liczba dzieci w Pani/Pana gospodarstwie domowym? nie posiadam dzieci 1 dziecko 2 dzieci 3 dzieci powyżej 3 dzieci 6. Czy członkiem Pani/Pana gospodarstwa domowego jest osoba niepełnosprawna? tak nie 7. Jakie jest Pani/Pana miejsce zamieszkania? na terenie Gminy Radzymin poza terenem Gminy Radzymin 8. Jaką opcją wyposażenia mieszkania będzie Pani/Pan zainteresowana(y) w Programie MIESZKANIE PLUS? stan deweloperski stan wykończony do zamieszkania 9. W jakim przedziale mieszczą się miesięczne dochody netto przypadające na jednego członka Pani/Pana gospodarstwa domowego? do 500 zł od 501 zł do 1000 zł

3 od 1001 zł do 1500 zł powyżej 1500 zł 10. Jakie są Pani/Pana źródła dochodu? umowa o pracę na czas nieokreślony umowa o pracę na czas określony własna działalność gospodarcza renta/emerytura nie mam stałego źródła dochodów dopłaty (z jakiego tytułu?) inne (jakie?) 11. Jaka wielkość mieszkania najbardziej Panią/Pana interesuje? do 35 m 2 do 45 m 2 do 50 m 2 powyżej 50 m 2 Proszę podać preferowaną liczbę pokoi Czy obecnie wynajmuje Pani/Pan mieszkanie? tak nie 13. Jakiej wielkości mieszkanie Pani/Pan obecnie wynajmuje? do 30 m 2 do 40 m 2 do 50 m 2 powyżej 50 m 2 nie wynajmuję mieszkania

4 14. Jakie koszty miesięcznie ponosi Pani/Pan z tytułu czynszu lub wynajmu mieszkania? powyżej 1500 zł od 1001 zł do 1500 zł od 501 zł do 1000 zł do 500 zł nie ponoszę żadnych kosztów 15. Jaka jest maksymalna wysokość czynszu lub wynajmu mieszkania, którą jest w stanie Pani/Pan ponosić? powyżej 1500 zł od 1001 zł do 1500 zł od 501 zł do 1000 zł do 500 zł Opinie i uwagi:

5 KLAUZULA INFORMACYJNA RODO Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s.1) oraz ustawą z 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000) informujemy, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w ramach niniejszych konsultacji w Urzędzie Miasta i Gminy Radzymin jest Burmistrz Radzymina z siedzibą przy pl. Tadeusza Kościuszki 2, Radzymin; 2. wyznaczono inspektora ochrony danych, z którym można się kontaktować poprzez iod@radzymin.pl; 3. dane osobowe przetwarzane będą wyłącznie w celu przeprowadzenia konsultacji społecznych dotyczących PROGRAMU MIESZKANIE PLUS. 4. dane po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane do celów archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny do dopełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa; 5. posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania; 6. podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne w celu przeprowadzenia konsultacji społecznych dotyczących PROGRAMU MIESZKANIE PLUS oraz dopełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa. Niewyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych uniemożliwi weryfikację danych osoby zgłaszającej propozycję zadania; 7. dane mogą być udostępniane przez Burmistrza Radzymina podmiotom upoważnionym do uzyskania informacji na podstawie odrębnych przepisów prawa; 8. podane dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) i zgodnie z treścią ogólnego rozporządzenia o ochronie danych; 9. ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz ustawy z 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych; 10. nie przewiduje się zautomatyzowanego przetwarzania danych celem profilowania. Oświadczam, że składając niniejszą ankietę wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Burmistrza Radzymina moich danych osobowych, wyłącznie na potrzeby przeprowadzenia konsultacji społecznych dotyczących uczestnictwa Gminy Radzymin w programie MIESZKANIE PLUS.... czytelny podpis Ankietę prosimy wypełnić w terminie do 8 lipca 2019 roku on-line pod adresem lub dostarczyć osobiście do Urzędu Miasta i Gminy Radzymin w godzinach pracy Urzędu. Ankieta złożona po terminie pozostanie bez rozpatrzenia. Dziękujemy za udział w konsultacjach

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA RADZYMINA z dnia 07 czerwca 2019 r.

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA RADZYMINA z dnia 07 czerwca 2019 r. ZARZĄDZENIE NR 0050.101.2019 BURMISTRZA RADZYMINA z dnia 07 czerwca 2019 r. w sprawie przeprowadzenia konsultacji z mieszkańcami gminy Radzymin na temat zamiaru przystąpienia Gminy Radzymin do programu

Bardziej szczegółowo

GMINA i MIASTO NISKO ANKIETA DOTYCZĄCA PROGRAMU MIESZKANIE PLUS

GMINA i MIASTO NISKO ANKIETA DOTYCZĄCA PROGRAMU MIESZKANIE PLUS Szanowni Państwo! ANKIETA DOTYCZĄCA PROGRAMU MIESZKANIE PLUS Informujemy, że Gmina i Miasto Nisko przystąpiła do programu rządowego pn. Mieszkanie Plus. W ramach Programu na działce przy ulicy Jaworowej

Bardziej szczegółowo

Wniosek o nadanie HONOROWEGO OBYWATELSTWA MIASTA ŁODZI

Wniosek o nadanie HONOROWEGO OBYWATELSTWA MIASTA ŁODZI Załącznik do uchwały Nr LXXIII/1969/18 Rady Miejskiej w Łodzi z dnia 4 lipca 2018 r. Wniosek o nadanie HONOROWEGO OBYWATELSTWA MIASTA ŁODZI I. DANE KANDYDATA: 1. Imiona: 2. Nazwisko kandydata: 3. Imiona

Bardziej szczegółowo

ANKIETA dla osób zainteresowanych lokalem mieszkalnym w Kuźni Raciborskiej

ANKIETA dla osób zainteresowanych lokalem mieszkalnym w Kuźni Raciborskiej ANKIETA dla osób zainteresowanych lokalem mieszkalnym w Kuźni Raciborskiej Szanowni Państwo Informujemy, że Gmina Kuźnia Raciborska ma zamiar przystąpić do budowy różnego rodzaju mieszkań, w tym w niskich

Bardziej szczegółowo

I. Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola

I. Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola I. Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola...... Imię i nazwisko rodzica (opiekuna prawnego dziecka) dane kontaktowe... Imię i nazwisko rodzica (opiekuna prawnego dziecka) dane kontaktowe Miejscowość,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁASZANIA ZADAŃ DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA ŁOMŻA

FORMULARZ ZGŁASZANIA ZADAŃ DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA ŁOMŻA Załącznik Nr 2 do uchwały Nr 31/V/19 Rady Miejskiej Łomży z dnia 16 stycznia 2019 r. FORMULARZ ZGŁASZANIA ZADAŃ DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA ŁOMŻA I. Podstawowe informacje o proponowanym zadaniu* 1.

Bardziej szczegółowo

Wrocław, dnia... (imię i nazwisko, podpis)

Wrocław, dnia... (imię i nazwisko, podpis) ZAŁĄCZNIK NR 4A DO REGULAMINU WZÓR OŚWIADCZENIA O ZAPOZNANIU SIĘ Z KLAUZULĄ INFORMACYJNĄ DOTYCZĄCĄ PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W CELU ZORGANIZOWANIA ORAZ PRZEPROWADZENIA KAMPANII SPOŁECZNEJ PROMUJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

Wzór nr 1 - załącznik Nr 1 do ogłoszenia Zgłoszenie kandydata na członka Rady Seniorów Gminy Niemodlin

Wzór nr 1 - załącznik Nr 1 do ogłoszenia Zgłoszenie kandydata na członka Rady Seniorów Gminy Niemodlin Wzór nr 1 - załącznik Nr 1 do ogłoszenia Zgłoszenie kandydata na członka Rady Seniorów Gminy Niemodlin Imię i nazwisko kandydata... Adres kandydata: Adres zamieszkania kandydata:......... Adres do korespondencji,

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz zapisu. do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu. Dane osobowe dziecka

Kwestionariusz zapisu. do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu. Dane osobowe dziecka Kwestionariusz zapisu do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu do klasy... Wypełnia rodzic Dane osobowe dziecka Imię (imiona) i nazwisko Obywatelstwo 1) polskie i miejsce urodzenia 2) inne (proszę

Bardziej szczegółowo

P L E B I S C Y T FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE NAGRODY:

P L E B I S C Y T FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE NAGRODY: Załącznik nr 3 do Regulaminu Plebiscyt 2018 P L E B I S C Y T 2 0 1 8 FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE NAGRODY: Drużyna Roku 2018 I Informacja o wnioskodawcy: 1. Podmiot zrzeszający... drużynę 2. Adres ulica...

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium w Programie Stypendialnym Fundacji Specjał...

Wniosek o przyznanie stypendium w Programie Stypendialnym Fundacji Specjał... Wniosek o przyznanie stypendium w Programie Stypendialnym Fundacji Specjał I. Informacje o Kandydacie na stypendystę: Imię i nazwisko:. Klasa: /profil klasy lub kierunek studiów. Szkoła/Uczelnia:.. Adres

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE. 1. Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia Dane kontaktowe...

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE. 1. Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia Dane kontaktowe... KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE 1. Imię (imiona) i nazwisko... 2. Data urodzenia... 3. Dane kontaktowe... (wskazane przez osobę ubiegającą się o zatrudnienie np. adres zamieszkania,

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA KATEGORIA ZESPOŁOWA XI Żoliborski Festiwal Śpiewających Seniorów 2018 Zał. nr 2

KARTA ZGŁOSZENIA KATEGORIA ZESPOŁOWA XI Żoliborski Festiwal Śpiewających Seniorów 2018 Zał. nr 2 KARTA ZGŁOSZENIA KATEGORIA ZESPOŁOWA XI Żoliborski Festiwal Śpiewających Seniorów 2018 Zał. nr 2 * prosimy wypełnić PISMEM DRUKOWANYM lub komputerowo 1. Informacje dotyczące zespołu Pełna nazwa zespołu:

Bardziej szczegółowo

Adres zamieszkania Ulica: Nr domu /nr mieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość: MIKOŁÓW

Adres zamieszkania Ulica: Nr domu /nr mieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość: MIKOŁÓW WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM BURMISTRZA MIKOŁOWA ZA WYBITNE OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE W ROKU SZKOLNYM/AKADEMICKIM 2017/2018 INFORMACJE O KANDYDACIE Imię Nazwisko PESEL Adres zamieszkania Ulica: Nr domu /nr

Bardziej szczegółowo

... nazwa studiów podyplomowych

... nazwa studiów podyplomowych Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 48 Rektora UJ z 5 lipca 2018 r. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA NA STUDIA PODYPLOMOWE... nazwa studiów podyplomowych 1. Imię (imiona):... Nazwisko:... a) nazwisko rodowe:...

Bardziej szczegółowo

Adres: Siedlce, ul. II. Dane przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika (wypełnić jeśli dotyczy)

Adres: Siedlce, ul. II. Dane przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika (wypełnić jeśli dotyczy) Data wpływu. (wypełnia pracownik MOPR) Numer wniosku. (wypełnia pracownik MOPR) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne

Bardziej szczegółowo

Zgoda wnioskodawcy na przetwarzanie danych osobowych, w tym danych szczególnych kategorii

Zgoda wnioskodawcy na przetwarzanie danych osobowych, w tym danych szczególnych kategorii Zgoda wnioskodawcy na przetwarzanie danych osobowych, w tym danych szczególnych kategorii Czy wyrażasz zgodę na przetwarzanie przez Zarząd Budynków Mieszkalnych w Suwałkach TBS sp. z o.o., z siedzibą w

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr Burmistrza Radzymina z dnia 16 sierpnia 2018 roku

Zarządzenie Nr Burmistrza Radzymina z dnia 16 sierpnia 2018 roku Zarządzenie Nr 0050.117.2018 Burmistrza Radzymina z dnia 16 sierpnia 2018 roku w sprawie zmiany Zarządzenia Nr 0050.50.2017 Burmistrza Radzymina z dnia 7 czerwca 2017 roku w sprawie zasad weryfikacji uprawnień

Bardziej szczegółowo

KARTA UCZESTNIKA PROJEKTU

KARTA UCZESTNIKA PROJEKTU KARTA UCZESTNIKA PROJEKTU Blisko - Międzynarodowo - Przez całe życie. Kompleksowy program zrównoważonego rozwoju Uniwersytetu Ekonomicznego w Katowicach Imię i nazwisko Dane uczestnika PESEL Brak PESEL

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA RADZYMINA z dnia 11 czerwca 2019 r.

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA RADZYMINA z dnia 11 czerwca 2019 r. ZARZĄDZENIE NR 0050.102.2019 BURMISTRZA RADZYMINA z dnia 11 czerwca 2019 r. w sprawie przeprowadzenia konsultacji z mieszkańcami gminy Radzymin w zakresie finalizacji koncepcji projektowej Centrum Radzymina

Bardziej szczegółowo

... /adres zamieszkania - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania/

... /adres zamieszkania - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania/ Załącznik do Zarządzenia Nr 189/B/2018 Burmistrza Strzegomia z dnia 26 lipca 2018 r. /Imię i nazwisko wnioskodawcy/ Strzegom, dnia... /adres zamieszkania - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania/...

Bardziej szczegółowo

Karta zgłoszenia kandydata do Rady Seniorów Gminy Główczyce. Imię i nazwisko kandydata... Adres zamieszkania kandydata... PESEL kandydata...

Karta zgłoszenia kandydata do Rady Seniorów Gminy Główczyce. Imię i nazwisko kandydata... Adres zamieszkania kandydata... PESEL kandydata... Załącznik nr 1 do ogłoszenia Karta zgłoszenia kandydata do Rady Seniorów Gminy Główczyce Imię i nazwisko kandydata... Adres zamieszkania kandydata... PESEL kandydata... Numer telefonu... Adres e-mail...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK REKRUTACYJNY

WNIOSEK REKRUTACYJNY Załącznik nr 1 do Regulaminu Tytuł Projektu Nr Projektu Oś priorytetowa Działanie Poddziałanie WNIOSEK REKRUTACYJNY SZKOŁA W DZIAŁANIU WND-RPSL.11.01.04-24-007G/18-002 XI Wzmocnienie potencjału edukacyjnego

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego przy Ambasadzie RP w Waszyngtonie

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego przy Ambasadzie RP w Waszyngtonie Załącznik 1 Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego przy Ambasadzie RP w Waszyngtonie., dnia. Dane rodzica: imię i nazwisko:. narodowość:. adres zamieszkania (za granicą):.. Kierownik

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PODJĘCIE WYSTĄPIENIA W INDYWIDUALNEJ SPRAWIE KONSUMENCKIEJ

WNIOSEK O PODJĘCIE WYSTĄPIENIA W INDYWIDUALNEJ SPRAWIE KONSUMENCKIEJ URZĄD MIEJSKI w SOSNOWCU MIEJSKI RZECZNIK KONSUMENTÓW w SOSNOWCU UL. MOŚCICKIEGO 14, POKÓJ 10 (SEKRETARIAT) TEL. 32 296 04 28 (SEKRETARIAT) Adres do korespondencji: ALEJA ZWYCIĘSTWA 20 41-200 SOSNOWIEC

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie udziału w Konferencji EDU-TRENDY 2019

Zgłoszenie udziału w Konferencji EDU-TRENDY 2019 Zgłoszenie udziału w Konferencji EDU-TRENDY 2019 Dane osobowe zgłaszającego udział: Imię i nazwisko:. Data i miejsce urodzenia: Telefon:. E-mail: Nazwa instytucji, adres:. Lunch: Mięsny Wegetariański Zasady

Bardziej szczegółowo

Data:. Załącznik nr 4

Data:. Załącznik nr 4 Data:. Załącznik nr 4 FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU Zintegrowany Program Uniwersytetu Rolniczego im. H. Kołłątaja w Krakowie" współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Załącznik 1 Wszystkie poniższe załączniki należy wypełnić oraz przesłać na adres rekrutacja.polska.szkola@gmail.com Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego przy Ambasadzie RP w

Bardziej szczegółowo

OGÓLNA KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA DANYCH OSOBOWYCH

OGÓLNA KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA DANYCH OSOBOWYCH .. imiona i nazwiska obojga rodziców/prawnych opiekunów OGÓLNA KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA DANYCH OSOBOWYCH W związku z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679

Bardziej szczegółowo

Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie poszukuje kandydatów na stanowisko. kierownika Wydawnictwa Uczelnianego

Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie poszukuje kandydatów na stanowisko. kierownika Wydawnictwa Uczelnianego Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie poszukuje kandydatów na stanowisko kierownika Wydawnictwa Uczelnianego Główne obowiązki: prowadzenie i nadzór nad całokształtem spraw związanych

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej przy Ambasadzie Rzeczpospolitej Polskiej w Wielkim Księstwie Luksemburga w Luksemburgu

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej przy Ambasadzie Rzeczpospolitej Polskiej w Wielkim Księstwie Luksemburga w Luksemburgu Załącznik 1 Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej przy Ambasadzie Rzeczpospolitej Polskiej w Wielkim Księstwie Luksemburga w Luksemburgu (do 31 sierpnia 2019 r. SPK przy Ambasadzie Rzeczpospolitej

Bardziej szczegółowo

Łączna wysokość dochodu:

Łączna wysokość dochodu: Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 162/B/2018 Burmistrza Strzegomia z dnia 2 lipca 2018r.... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres zamieszkania - miejscowość, ulica, nr domu/ nr mieszkania)... Nr PESEL...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE KKM PRZEDŁUŻENIE WAŻNOŚCI KARTY. CZĘŚĆ I. DANE WNIOSKODAWCY Imię. Nazwisko. Numer PESEL. Data urodzenia: (dd/mm/rrrr)

WNIOSEK O WYDANIE KKM PRZEDŁUŻENIE WAŻNOŚCI KARTY. CZĘŚĆ I. DANE WNIOSKODAWCY Imię. Nazwisko. Numer PESEL. Data urodzenia: (dd/mm/rrrr) Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 63/19 Prezydenta Miasta Kołobrzeg z dnia 11.06.2019 r. WYDANIE KKM WNIOSEK O PRZEDŁUŻENIE WAŻNOŚCI KARTY Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami. Pola wyboru zaznaczaj

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Miejsce zamieszkania. Ulica Numer domu Numer mieszkania

WNIOSEK. Miejsce zamieszkania. Ulica Numer domu Numer mieszkania Załącznik nr 1 WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNEGO NA RZECZ DZIECKA/DZIECI ROZPOCZYNAJĄCEGO/ROZPOCZYNAJĄCYCH REALIZACJĘ OBOWIĄZKU SZKOLNEGO W KLASIE PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej im. Lotników Polskich przy Ambasadzie RP w Londynie

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej im. Lotników Polskich przy Ambasadzie RP w Londynie Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej im. Lotników Polskich przy Ambasadzie RP w Londynie Załącznik nr 1 (do 31 sierpnia 2019 r. SPK im. Lotników Polskich przy Ambasadzie RP w Londynie ) Dane

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy projektów do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Głogowa na 2019 rok

Formularz zgłoszeniowy projektów do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Głogowa na 2019 rok Data wpływu: Formularz zgłoszeniowy projektów do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Głogowa na 2019 rok Załącznik do Zarządzenia Nr 4/2018 Prezydenta Miasta Głogowa z dnia 4 kwietnia

Bardziej szczegółowo

Klauzula informacyjna dla uczestników konkursu

Klauzula informacyjna dla uczestników konkursu KARTA ZGŁOSZENIA do konkursu na Najładniej ukwiecone i zazielenione okno, balkon, loggię lub ogród przy administrowanych nieruchomościach 1. Imię i nazwisko........... 2. Adres zamieszkania........ 3.

Bardziej szczegółowo

ANKIETA NT. FUNKCJONOWANIA SŁUŻB ŻEGLUGI POWIETRZNEJ ZAPEWNIANYCH PRZEZ WARMIA I MAZURY SP. Z O. O. NA LOTNISKU OLSZTYN-MAZURY

ANKIETA NT. FUNKCJONOWANIA SŁUŻB ŻEGLUGI POWIETRZNEJ ZAPEWNIANYCH PRZEZ WARMIA I MAZURY SP. Z O. O. NA LOTNISKU OLSZTYN-MAZURY ŻEGLUGI POWIETRZNEJ ZAPEWNIANYCH PRZEZ WARMIA I MAZURY SP. Z O. O. Zwracam się do Pana/Pani, jako do użytkownika służb żeglugi powietrznej zapewnianych przez Warmia i Mazury sp. z o. o.: AFIS, COM oraz

Bardziej szczegółowo

Port Lotniczy Rzeszów-Jasionka Sp. z o.o Jasionka ogłasza nabór na wolne stanowisko pracyoperator

Port Lotniczy Rzeszów-Jasionka Sp. z o.o Jasionka ogłasza nabór na wolne stanowisko pracyoperator Port Lotniczy Rzeszów-Jasionka Sp. z o.o. 36-002 Jasionka ogłasza nabór na wolne stanowisko pracyoperator maszyn, urządzeń i sprzętu lotniskowego oferta z dnia 07.06.2019 r. 1. NIEZBĘDNE WYMAGANIA: Stanowisko:

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Łódź, dnia 2 sierpnia 2019 r. Poz. 4366 OGŁOSZENIE STAROSTY KUTNOWSKIEGO z dnia 24 lipca 2019 r. w sprawie zaproszenia organizacji pozarządowych, fundacji i przedstawicieli

Bardziej szczegółowo

do klasy... Szkoły Podstawowej w Szkole Polskiej przy Ambasadzie Rzeczypospolitej Polskiej

do klasy... Szkoły Podstawowej w Szkole Polskiej przy Ambasadzie Rzeczypospolitej Polskiej Załącznik 1 Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej przy Ambasadzie Rzeczypospolitej Polskiej w Paryżu z siedzibą w Aulnay sous Bois (do 31 sierpnia 2019 r. SPK przy Ambasadzie Rzeczypospolitej

Bardziej szczegółowo

Dane o budynku, w którym planowana jest wymiana źródła ciepła:

Dane o budynku, w którym planowana jest wymiana źródła ciepła: ANKIETA dotycząca chęci uczestnictwa w PROGRAMIE OGRANICZENIA NISKIEJ EMISJI NA TERENIE GMINY BRZESZCZE Ankieta ma charakter sondażowy. Na jej podstawie oszacowane zostanie zainteresowanie mieszkańców

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA ZGODY DLA KANDYDATA

KLAUZULA ZGODY DLA KANDYDATA KLAUZULA ZGODY DLA KANDYDATA kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE

Bardziej szczegółowo

... 3.Streszczenie projektu (proszę krótko streścić projekt - część publikowana na liście projektów poddanych pod głosowanie mieszkańców) ...

... 3.Streszczenie projektu (proszę krótko streścić projekt - część publikowana na liście projektów poddanych pod głosowanie mieszkańców) ... Załącznik do Regulaminu Budżetu Obywatelskiego Gminy Miejskiej Starogard Gdański Formularz zgłoszeniowy propozycji projektu inwestycyjnego / społecznego do budżetu obywatelskiego na 2020 rok wraz z listą

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej im. Jana III Sobieskiego przy Ambasadzie RP w Wiedniu. (do 31 sierpnia 2019 r.

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej im. Jana III Sobieskiego przy Ambasadzie RP w Wiedniu. (do 31 sierpnia 2019 r. Załącznik 1 Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej im. Jana III Sobieskiego przy Ambasadzie RP w Wiedniu (do 31 sierpnia 2019 r. SPK w Wiedniu )., dnia. Dane rodzica: imię i nazwisko:.. narodowość:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Poznańska 30, 64-300 Nowy Tomyśl tel. 61 44 26 773 e-mail: pcpr@powiatnowotomyski.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE

Bardziej szczegółowo

(do 31 sierpnia 2019 r. SPK w Nowym Jorku )

(do 31 sierpnia 2019 r. SPK w Nowym Jorku ) Załącznik 1 Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej przy Konsulacie Generalnym RP w Nowym Jorku (do 31 sierpnia 2019 r. SPK w Nowym Jorku ) Nowy Jork, dnia.... Dane rodzica: imię i nazwisko:.. narodowość:.

Bardziej szczegółowo

3. Dane ucznia: Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania...

3. Dane ucznia: Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania... Prezydent Miasta 42-500 Będzin ul. 11 Listopada 20 W N I O S E K o przyznanie zasiłku szkolnego (świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym) w roku szkolnym... dla ucznia zamieszkałego na terenie

Bardziej szczegółowo

Będzińskie Szkoły Górą! różne możliwości, te same szanse

Będzińskie Szkoły Górą! różne możliwości, te same szanse FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Będzińskie Szkoły Górą! różne możliwości, te same szanse Nazwa szkoły: SZKOŁA PODSTAWOWA NR 4 W BĘDZINIE Data wpływu: Pieczęć szkoły: Podpis osoby przyjmującej

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły w roku szkolnym 2019/2020 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły w roku szkolnym 2019/2020 1 ..., dnia... Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły w roku szkolnym 2019/2020 1 I. Dane osobowe kandydata i rodziców (Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi) 1. Nazwisko i

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej przy Konsulacie Generalnym RP w Toronto. (do 31 sierpnia 2019 r. SPK w Toronto )

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej przy Konsulacie Generalnym RP w Toronto. (do 31 sierpnia 2019 r. SPK w Toronto ) Załącznik 1 Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej przy Konsulacie Generalnym RP w Toronto (do 31 sierpnia 2019 r. SPK w Toronto )., dnia. Dane rodzica: imię i nazwisko:..... narodowość:... adres

Bardziej szczegółowo

Klauzula Informacyjna o Przetwarzaniu Danych Osobowych

Klauzula Informacyjna o Przetwarzaniu Danych Osobowych RODO Klauzula Informacyjna o Przetwarzaniu Danych Osobowych 12 Terenowy Oddział Lotniskowy w Warszawie zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie o wyrażeniu dobrowolnej zgody na przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacji na wolne stanowisko urzędnicze

Oświadczenie o wyrażeniu dobrowolnej zgody na przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacji na wolne stanowisko urzędnicze Oświadczenie o wyrażeniu dobrowolnej zgody na przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacji na wolne stanowisko urzędnicze Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości...

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA NOWEGO SĄCZA

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA NOWEGO SĄCZA Załącznik nr 2 do UCHWAŁY NR XIII/133/2019 RADY MIASTA NOWEGO SĄCZA z dnia 21 maja 2019 r. FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA NOWEGO SĄCZA 1. Tytuł projektu (maksymalna liczna

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU Strona1 Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU (Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój, Oś priorytetowa: III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju. Działanie: 3.1 Kompetencje

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:,  szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:... Załącznik Nr 1 Międzyszkolny Konkurs wiedzy o Pierwszej Pomocy, PCK i Centrum Powiadamiania Ratunkowego. KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, e-mail

Bardziej szczegółowo

KARTA DZIECKA Godziny pobytu dziecka w przedszkolu (wg zgłoszenia) od do. Informacje o rodzinie dziecka. Imię i nazwisko.

KARTA DZIECKA Godziny pobytu dziecka w przedszkolu (wg zgłoszenia) od do. Informacje o rodzinie dziecka. Imię i nazwisko. KARTA DZIECKA I. Dane o dziecku 1. Nazwisko i imię dziecka 2. Data i miejsce urodzenia... 3. Numer pesel dziecka 4. Czy dziecko przebywało w żłobku tak (od do ), nie w przedszkolu tak (od do..), nie 5.

Bardziej szczegółowo

ANKIETA DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH REJESTRUJĄCYCH SIĘ W MIEJSKIM SYSTEMIE POWIADAMIANIA RATUNKOWEGO

ANKIETA DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH REJESTRUJĄCYCH SIĘ W MIEJSKIM SYSTEMIE POWIADAMIANIA RATUNKOWEGO ANKIETA DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH REJESTRUJĄCYCH SIĘ W MIEJSKIM SYSTEMIE POWIADAMIANIA RATUNKOWEGO Urząd Miasta Katowice ANKIETĘ PROSZĘ WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI 1. Nazwisko (obowiązkowe)

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN REKRUTACJI do Dziennego Domu Senior+ w Błaszkach ul. Pomorska 3

REGULAMIN REKRUTACJI do Dziennego Domu Senior+ w Błaszkach ul. Pomorska 3 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 1/2019 z dnia 10 stycznia 2019 r. Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Błaszkach REGULAMIN REKRUTACJI do Dziennego Domu Senior+ w Błaszkach ul. Pomorska 3

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKÓŁ W MEDYNI ŁAŃCUCKIEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKÓŁ W MEDYNI ŁAŃCUCKIEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020 . data wpływu WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKÓŁ W MEDYNI ŁAŃCUCKIEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020 1. Dane identyfikacyjne dziecka Nazwisko.. Imię Data urodzenia.. Pesel

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ I. 1. Dane Wnioskodawcy (osoby której przysługuje prawo do nieruchomości) imię i nazwisko, adres zameldowania, numer telefonu kontaktowego ...

CZĘŚĆ I. 1. Dane Wnioskodawcy (osoby której przysługuje prawo do nieruchomości) imię i nazwisko, adres zameldowania, numer telefonu kontaktowego ... Urząd Gminy Bodzechów ul. M. Reja 10 27-400 Ostrowiec Św., WNIOSEK o przyznanie przez Gminę Bodzechów dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji z zakresu ochrony środowiska polegającej na wymianie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DOTYCZĄCY UDZIAŁU W PROJEKCIE: Kreatywne przedszkolaki mogą osiągnąć wszystko o czym marzą! DANE DZIECKA UZUPEŁNIA RODZIC

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DOTYCZĄCY UDZIAŁU W PROJEKCIE: Kreatywne przedszkolaki mogą osiągnąć wszystko o czym marzą! DANE DZIECKA UZUPEŁNIA RODZIC FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DOTYCZĄCY UDZIAŁU W PROJEKCIE: Kreatywne przedszkolaki mogą osiągnąć wszystko o czym marzą! DANE DZIECKA UZUPEŁNIA RODZIC IMIĘ NAZWISKO PESEL PŁEĆ (proszę zaznaczyć) ADRES ZAMIESZKANIA

Bardziej szczegółowo

Wydział Mienia Komunalnego

Wydział Mienia Komunalnego Wydział Mienia Komunalnego Świętochłowice,. WNIOSEK O NABYCIE LOKALU MIESZKALNEGO PREZYDENT MIASTA ŚWIĘTOCHŁOWICE I. DANE * WNIOSKODAWCA WSPÓŁMAŁŻONEK Imiona Nazwisko Imiona rodziców Seria i nr dowodu

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy... Szkoły Polskiej im. Tadeusza Chciuka-Celta przy Konsulacie Generalnym RP w Monachium

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy... Szkoły Polskiej im. Tadeusza Chciuka-Celta przy Konsulacie Generalnym RP w Monachium Załącznik 1 Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy.... Szkoły Polskiej im. Tadeusza Chciuka-Celta przy Konsulacie Generalnym RP w Monachium (do 31 sierpnia 2019 r. Szkolny Punkt Konsultacyjny im. Tadeusza

Bardziej szczegółowo

Wpisany przez Administrator poniedziałek, 17 stycznia :47 - Poprawiony wtorek, 09 października :53

Wpisany przez Administrator poniedziałek, 17 stycznia :47 - Poprawiony wtorek, 09 października :53 Miejskiego Ośrodka Kultury ul. Łubieńskiego 11, 62-200 Gniezno tel. (0-61) 426-46-30, (0-61) 426-46-39 fax.(0-61) 426-35-24 e-mail: sekretariat@mok.gniezno.pl NIP: 784 19 61 204 REGON: 000281720 nr konta:

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY WIĄZOWNA. z dnia 14 stycznia 2019 r.

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY WIĄZOWNA. z dnia 14 stycznia 2019 r. ZARZĄDZENIE NR 8.31.2019 WÓJTA GMINY WIĄZOWNA w sprawie przeprowadzenia konsultacji społecznych projektu uchwały Rady Gminy Wiązowna ws. przyjęcia wieloletniego programu osłonowego Pomoc Gminy w zakresie

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 185/2018 BURMISTRZA BARCINA. z dnia 26 października 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR 185/2018 BURMISTRZA BARCINA. z dnia 26 października 2018 r. ZARZĄDZENIE NR 185/2018 BURMISTRZA BARCINA z dnia 26 października 2018 r. w sprawie zmiany Zarządzenia Nr 169/14 Burmistrza Barcina z dnia 8 września 2014 r. w sprawie ustalenia logo programu Duża Rodzina

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:,  szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:... Załącznik Nr 1 do Regulaminu IV Międzyszkolnego Konkursu Plastycznego dla uczniów w wieku 6-9 lat, pod hasłem : Ozdoba choinkowa. KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W SAMORZĄDOWYM ZESPOLE SZKÓŁ W GNIEWINIE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W SAMORZĄDOWYM ZESPOLE SZKÓŁ W GNIEWINIE WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W SAMORZĄDOWYM ZESPOLE SZKÓŁ W GNIEWINIE na rok szkolny 2019/2020 Proszę o przyjęcie mojego dziecka...... (imiona i nazwisko dziecka ) urodzonego w.....,

Bardziej szczegółowo

6.1 wersja z dnia r.

6.1 wersja z dnia r. 6.1 wersja z dnia 30.05.2018r. Wnioskodawca (imię i nazwisko) Adres Telefon* Ruda Śląska, dnia... Wydział Spraw Lokalowych Urząd Miasta Ruda Śląska plac Jana Pawła II 6 41-709 Ruda Śląska Wniosek o przydział

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o wydanie Karty Seniora Województwa Łódzkiego

WNIOSEK o wydanie Karty Seniora Województwa Łódzkiego WNIOSEK o wydanie Karty Seniora Województwa Łódzkiego Numery karty:... Regionalne Centrum Polityki Społecznej w Łodzi ul. Snycerska 8 91-302 Łódź (miejscowość, data) Wnoszę o: (właściwe zaznaczyć X) Wydanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY I PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2019 /2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY I PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2019 /2020 Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 43/19 Prezydenta Miasta Żyrardowa z dnia 13 lutego 2019 r. Wypełnia jednostka Nr wniosku Data złożenia Godzina złożenia WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY I PUBLICZNEJ

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:., szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:.,  szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:... Załącznik Nr 1 do Regulaminu III Międzyszkolnego Konkursu Wiedzy o Lublinie dla uczniów klas III Szkół Podstawowych Miasta Lublin Koziołek dla Niepodległej. KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU 1. Nazwa szkoły:...,

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:,  szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:... Załącznik Nr 1 Wojewódzki Konkurs na grę planszową promującą zdrowy styl życia. KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, e-mail szkoły:..., 2. Imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:,  szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:... Załącznik Nr 1 do Regulaminu V Międzyszkolnego Konkursu Plastycznego dla uczniów klas I - III Szkół Podstawowych Miasta Lublin Bezpiecznie i zdrowo spędzam ferie zimowe. KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:,  szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:... Załącznik Nr 1 do Regulaminu V Międzyszkolnego Konkursu Recytatorskiego dla uczniów klas I-III Szkół Podstawowych Miasta Lublin Złota polska jesień KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU 1. Nazwa szkoły:..., Adres

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK TJMP. o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej

WNIOSEK TJMP. o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej wzór 2019 Nr sprawy... WNIOSEK TJMP o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE KANDYDATA NA SOŁTYSA W SOŁECTWIE. w wyborach zarządzonych na dzień 28 kwietnia 2019 roku

ZGŁOSZENIE KANDYDATA NA SOŁTYSA W SOŁECTWIE. w wyborach zarządzonych na dzień 28 kwietnia 2019 roku ZGŁOSZENIE KANDYDATA NA SOŁTYSA W SOŁECTWIE. w wyborach zarządzonych na dzień 28 kwietnia 2019 roku Zgłaszam kandydaturę. ( imię i nazwisko kandydata ) PESEL Zamieszkały:. ( adres zamieszkania ) W załączeniu

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU . KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU 1. Nazwa placówki:..., Adres placówki:..., Telefon kontaktowy:..., e-mail placówki:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:..., 3. Imię i nazwisko dziecka:..., 4.Grupa... 5.Na

Bardziej szczegółowo

Od kiedy obowiązują zmiany? RODO stosujemy od r.

Od kiedy obowiązują zmiany? RODO stosujemy od r. Zmiany w przepisach o ochronie danych osobowych Co to jest RODO? Jest to powszechnie używany skrót Rozporządzenia o Ochronie Danych Osobowych Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o wydanie zezwolenia. Proszę o wydanie zezwolenia na posiadanie/hodowanie/utrzymywanie 1 chartów rasowych lub ich mieszańców.

WNIOSEK o wydanie zezwolenia. Proszę o wydanie zezwolenia na posiadanie/hodowanie/utrzymywanie 1 chartów rasowych lub ich mieszańców. ... (Miejscowość, data)... (imię i nazwisko / nazwa Wnioskodawcy)... (dokładny adres Wnioskodawcy)... (telefon)... (PESEL) Starosta Powiatu Wągrowieckiego ul. Kościuszki 15 62-100 Wągrowiec WNIOSEK o wydanie

Bardziej szczegółowo

Rekrutacja na rok szkolny 2019/2020 trwa od 11 maja 2019r. do 22 czerwca 2019 r. Wymagane dokumenty

Rekrutacja na rok szkolny 2019/2020 trwa od 11 maja 2019r. do 22 czerwca 2019 r. Wymagane dokumenty Rekrutacja na rok szkolny 2019/2020 trwa od 11 maja 2019r. do 22 czerwca 2019 r. Wymagane dokumenty 1. Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły załącznik nr 1. 2. Kwestionariusz zgłoszeniowy załącznik nr

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK w sprawie umorzenia, odroczenia lub rozłożenia na raty należności pieniężnych za używanie lokalu mieszkalnego

WNIOSEK w sprawie umorzenia, odroczenia lub rozłożenia na raty należności pieniężnych za używanie lokalu mieszkalnego Wniosek należy złożyć w Dziale Windykacyjo-Czynszowym ZBK przy ul. Hetmańskiej 31 w Elblągu Elbląg dnia ZARZĄD BUDYNKÓW KOMUNALNYCH ul. Ratuszowa 4 82-300 ELBLĄG WNIOSEK w sprawie umorzenia, odroczenia

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA W ŁĘKIŃSKU W ROKU SZKOLNYM 2018/2019

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA W ŁĘKIŃSKU W ROKU SZKOLNYM 2018/2019 Załącznik Nr 1 do Regulaminu działalności świetlicy szkolnej KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA W ŁĘKIŃSKU W ROKU SZKOLNYM 2018/2019 I. DANE DZIECKA Imię

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy... Szkoły Polskiej przy Konsulacie Generalnym RP w Monachium z siedzibą w Norymberdze

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy... Szkoły Polskiej przy Konsulacie Generalnym RP w Monachium z siedzibą w Norymberdze Załącznik 1 Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy.... Szkoły Polskiej przy Konsulacie Generalnym RP w Monachium z siedzibą w Norymberdze (do 31 sierpnia 2019 r. Szkolny Punkt Konsultacyjny przy Konsulacie

Bardziej szczegółowo

Wójt Gminy Psary ul.malinowicka 4

Wójt Gminy Psary ul.malinowicka 4 Załącznik Nr 1 Wójt Gminy 42-512 Psary ul.malinowicka 4 W N I O S E K o przyznanie stypendium szkolnego (świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym) w roku szkolnym... dla ucznia zamieszkałego

Bardziej szczegółowo

Proszę o przyjęcie. (imię i nazwisko dziecka) Data i miejsce urodzenia... na.. godzin dziennie oraz 3 posiłki od dnia... do dnia...

Proszę o przyjęcie. (imię i nazwisko dziecka) Data i miejsce urodzenia... na.. godzin dziennie oraz 3 posiłki od dnia... do dnia... Nr zgłoszenia.. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA DYŻUR WAKACYJNY DO PRZEDSZKOLA GMINNEGO W CHOTOMOWIE (kartę należy złożyć w terminie od dnia 03.06.2019r. do dnia 07.06.2019r.) Proszę o przyjęcie. (imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do. Szkolnego Punktu Konsultacyjnego im. Ireny Sendlerowej przy Ambasadzie RP w Dublinie z siedzibą w Cavan

Wniosek o przyjęcie dziecka do. Szkolnego Punktu Konsultacyjnego im. Ireny Sendlerowej przy Ambasadzie RP w Dublinie z siedzibą w Cavan Załącznik 1 Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego im. Ireny Sendlerowej przy Ambasadzie RP w Dublinie z siedzibą w Cavan., dnia. Dane rodzica: imię i nazwisko:.. narodowośd: adres

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYNAJĘCIE MIESZKANIA W ZASOBACH ZBM-TBS

WNIOSEK O WYNAJĘCIE MIESZKANIA W ZASOBACH ZBM-TBS Nr sprawy... Data wpływu... (Imię i nazwisko wnioskodawcy) ( Adres pobytu stałego) ( PESEL ) (numer telefonu) Zabrze, dnia... WNIOSEK O WYNAJĘCIE MIESZKANIA W ZASOBACH ZBM-TBS Proszę o wynajem lokalu mieszkalnego

Bardziej szczegółowo

Klauzula informacyjna dla kandydatów do pracy

Klauzula informacyjna dla kandydatów do pracy Klauzula informacyjna dla kandydatów do pracy Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, że: 3) administrator

Bardziej szczegółowo

Deklaracja uczestnictwa

Deklaracja uczestnictwa Deklaracja uczestnictwa Załącznik nr 1 Ja, niżej podpisana/-y..deklaruję udział w projekcie pt. Nauczanie eksperymentalne szansą na rozwój kompetencji uczniów głogowskich szkół podstawowych, którego beneficjentem

Bardziej szczegółowo

z powodu. Proszę również o zwolnienie z obowiązku obecności na w/w zajęciach w dniach, gdy są one na pierwszej / ostatniej lekcji:

z powodu. Proszę również o zwolnienie z obowiązku obecności na w/w zajęciach w dniach, gdy są one na pierwszej / ostatniej lekcji: Załącznik nr 1 zwolnienie doraźne Płock, dnia Proszę o zwolnienie mojego / mojej syna / córki. ucznia / uczennicy klasy z czynnego uczestnictwa w lekcji wychowania fizycznego / basenu* w dniu z powodu..

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie karty parkingowej

Wniosek o wydanie karty parkingowej Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 maja 2015 r. (poz. 691) WYPEŁNIA ORGAN Numer wniosku: Data wpływu wniosku: Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 241/2018 PREZYDENTA MIASTA KIELCE. z dnia 26 czerwca 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR 241/2018 PREZYDENTA MIASTA KIELCE. z dnia 26 czerwca 2018 r. ZARZĄDZENIE NR 241/2018 PREZYDENTA MIASTA KIELCE z dnia 26 czerwca 2018 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia procedury ustalenia budżetu obywatelskiego na 2019 r. dla Miasta Kielce Na podstawie

Bardziej szczegółowo

3. Dane ucznia: Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania...

3. Dane ucznia: Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania... Prezydent Miasta 42-500 Będzin ul. 11 Listopada 20 W N I O S E K o przyznanie stypendium szkolnego (świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym) w roku szkolnym... dla ucznia zamieszkałego na

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO. pt. '' Ks. Adam Łańcucki jako wzór lokalnego bohatera''

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO. pt. '' Ks. Adam Łańcucki jako wzór lokalnego bohatera'' REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO pt. '' Ks. Adam Łańcucki jako wzór lokalnego bohatera'' Niewątpliwie jedną z głównych postaci, która wywarła znaczący wpływ na dzieje Chojnowa po 1945 r., był ks. Adam Szczepan

Bardziej szczegółowo

Najpiękniejsza Świąteczna Ozdoba Wielkanocna

Najpiękniejsza Świąteczna Ozdoba Wielkanocna Sportowa Szkoła Podstawowa nr 17 w Sosnowcu zaprasza do wzięcia udziału w Ogólnopolskim konkursie pt. Najpiękniejsza Świąteczna Ozdoba Wielkanocna I. Cele konkursu : kultywowanie tradycji świąt wielkanocnych

Bardziej szczegółowo