ANKIETA KONSULTACYJNA

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ANKIETA KONSULTACYJNA"

Arkadiusz Dąbrowski
4 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia nr Burmistrza Radzymina z dnia 7 czerwca 2019 roku ANKIETA KONSULTACYJNA Cel konsultacji społecznych: Celem konsultacji społecznych jest poznanie opinii mieszkańców w sprawie zamiaru przystąpienia Gminy Radzymin do programu MIESZKANIE PLUS Uprzejmie prosimy o opinię poprzez wypełnienie niniejszej ankiety. Uwaga! W celu identyfikacji osoby wypełniającej ankietę, prosimy o podanie prawidłowego numeru PESEL. Dane te są niezbędne do weryfikacji liczby udzielonych odpowiedzi unikalnych. Odpowiedź unikalna jest to odpowiedź udzielona jednokrotnie przez tę samą osobę. Do analizy będą brane tylko odpowiedzi unikalne! Podane dane identyfikacyjne nie zostaną wykorzystane inaczej, niż zgodnie z celem w jakim zostały udostępnione. Wyniki ankiety będą prezentowane wyłącznie w postaci zbiorczych zestawień. Numer PESEL Prosimy oznaczyć właściwy wybór poprzez wstawienie znaku X w odpowiedniej kratce przy wybranej przez Panią/Pana odpowiedzi. Udzielając odpowiedzi na pytanie należy postawić znak X tylko na jednym polu. Odpowiedź na pytanie uważa się za nieważną, jeżeli znak X nie został postawiony na polu lub znak X został postawiony na więcej niż jednym polu (dotyczy ankiety konsultacyjnej w wersji papierowej). ANKIETA dla osób zainteresowanych lokalem mieszkalnym w ramach programu rządowego MIESZKANIE PLUS 1. Płeć kobieta mężczyzna 2. Przedział wiekowy powyżej Wykształcenie podstawowe zawodowe

2 średnie wyższe 4. Jaka jest liczba osób należących do Pani/Pana gospodarstwa domowego? 1 osoba 2 osoby od 3 do 4 osób powyżej 4 osób 5. Jaka jest liczba dzieci w Pani/Pana gospodarstwie domowym? nie posiadam dzieci 1 dziecko 2 dzieci 3 dzieci powyżej 3 dzieci 6. Czy członkiem Pani/Pana gospodarstwa domowego jest osoba niepełnosprawna? tak nie 7. Jakie jest Pani/Pana miejsce zamieszkania? na terenie Gminy Radzymin poza terenem Gminy Radzymin 8. Jaką opcją wyposażenia mieszkania będzie Pani/Pan zainteresowana(y) w Programie MIESZKANIE PLUS? stan deweloperski stan wykończony do zamieszkania 9. W jakim przedziale mieszczą się miesięczne dochody netto przypadające na jednego członka Pani/Pana gospodarstwa domowego? do 500 zł od 501 zł do 1000 zł

3 od 1001 zł do 1500 zł powyżej 1500 zł 10. Jakie są Pani/Pana źródła dochodu? umowa o pracę na czas nieokreślony umowa o pracę na czas określony własna działalność gospodarcza renta/emerytura nie mam stałego źródła dochodów dopłaty (z jakiego tytułu?) inne (jakie?) 11. Jaka wielkość mieszkania najbardziej Panią/Pana interesuje? do 35 m 2 do 45 m 2 do 50 m 2 powyżej 50 m 2 Proszę podać preferowaną liczbę pokoi Czy obecnie wynajmuje Pani/Pan mieszkanie? tak nie 13. Jakiej wielkości mieszkanie Pani/Pan obecnie wynajmuje? do 30 m 2 do 40 m 2 do 50 m 2 powyżej 50 m 2 nie wynajmuję mieszkania

4 14. Jakie koszty miesięcznie ponosi Pani/Pan z tytułu czynszu lub wynajmu mieszkania? powyżej 1500 zł od 1001 zł do 1500 zł od 501 zł do 1000 zł do 500 zł nie ponoszę żadnych kosztów 15. Jaka jest maksymalna wysokość czynszu lub wynajmu mieszkania, którą jest w stanie Pani/Pan ponosić? powyżej 1500 zł od 1001 zł do 1500 zł od 501 zł do 1000 zł do 500 zł Opinie i uwagi:

5 KLAUZULA INFORMACYJNA RODO Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s.1) oraz ustawą z 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000) informujemy, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w ramach niniejszych konsultacji w Urzędzie Miasta i Gminy Radzymin jest Burmistrz Radzymina z siedzibą przy pl. Tadeusza Kościuszki 2, Radzymin; 2. wyznaczono inspektora ochrony danych, z którym można się kontaktować poprzez iod@radzymin.pl; 3. dane osobowe przetwarzane będą wyłącznie w celu przeprowadzenia konsultacji społecznych dotyczących PROGRAMU MIESZKANIE PLUS. 4. dane po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane do celów archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny do dopełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa; 5. posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania; 6. podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne w celu przeprowadzenia konsultacji społecznych dotyczących PROGRAMU MIESZKANIE PLUS oraz dopełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa. Niewyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych uniemożliwi weryfikację danych osoby zgłaszającej propozycję zadania; 7. dane mogą być udostępniane przez Burmistrza Radzymina podmiotom upoważnionym do uzyskania informacji na podstawie odrębnych przepisów prawa; 8. podane dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) i zgodnie z treścią ogólnego rozporządzenia o ochronie danych; 9. ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz ustawy z 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych; 10. nie przewiduje się zautomatyzowanego przetwarzania danych celem profilowania. Oświadczam, że składając niniejszą ankietę wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Burmistrza Radzymina moich danych osobowych, wyłącznie na potrzeby przeprowadzenia konsultacji społecznych dotyczących uczestnictwa Gminy Radzymin w programie MIESZKANIE PLUS.... czytelny podpis Ankietę prosimy wypełnić w terminie do 8 lipca 2019 roku on-line pod adresem lub dostarczyć osobiście do Urzędu Miasta i Gminy Radzymin w godzinach pracy Urzędu. Ankieta złożona po terminie pozostanie bez rozpatrzenia. Dziękujemy za udział w konsultacjach

Podobne dokumenty

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA RADZYMINA z dnia 07 czerwca 2019 r.

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA RADZYMINA z dnia 07 czerwca 2019 r. ZARZĄDZENIE NR 0050.101.2019 BURMISTRZA RADZYMINA z dnia 07 czerwca 2019 r. w sprawie przeprowadzenia konsultacji z mieszkańcami gminy Radzymin na temat zamiaru przystąpienia Gminy Radzymin do programu