1 z 5. prof. dr hab. Krzysztof Marczewski. Recenzja rozprawy doktorskiej pani magister Marty Ćmiel - Giergielewicz

Transkrypt

1 prof. dr hab. Krzysztof Marczewski Recenzja rozprawy doktorskiej pani magister Marty Ćmiel - Giergielewicz Agresywność chorych z przewlekłą niewydolnością nerek. Wyrażając głęboką wdzięczność Wysokiej Radzie Wydziału Nauk o Zdrowiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego za powierzenie mi obowiązków recenzenta pragnę rozpocząć moją ocenę od rozważań natury ogólnej dotyczących agresji i agresywności. W świecie współczesnym wiele naturalnych dla człowieka Uako drapieżnika) zachowań zostało znacznie ograniczonych przez normy cywilizacyjne. Należy do nich agresja, która jest współcześnie uznana za coś jednoznacznie złego, co należy eliminować lub przynajmniej ograniczać. Nie sposób jednak nie zauważyć, że w tym samym czasie wiele osób chce oglądać agresywne zachowania na ringach i stadionach, o ile tylko ich uczestnicy podporządkują się wcześniej ustalonym regułom zwanym przepisami sportowymi. Podobnie bardzo wiele osób chce oglądać filmy, sztuki teatralne i czytać książki opisujące agresję. Zachowania agresywne kandydatów są nierzadko nagradzane w demokratycznych wyborach. Granica między podobno pożądaną społecznie asertywnością, a podobno potępianą agresją nie wydaje się zawsze być łatwa do określenia. Niestety z łatwością możemy dostrzec narastający problem zachowań agresywnych ze strony pacjentów i ich rodzin wobec personelu medycznego i innych pacjentów. Może nie tyle sam problem agresji i agresywności jest nowy, ile jego skala prowadząca do zmian w codziennym funkcjonowaniu przychodni i szpitali, a także co chyba jest jeszcze bardziej niebezpieczne w naszym nastawieniu do chorych i ich rodzin. Zdając sobie sprawę z 1 z 5

2 powagi sytuacji i niedostatku naszej wiedzy należy z uznaniem odnosić się do wszelkich opracowań naukowych, które się tym zajmują. Dlatego wybór tematu pracy pani mgr Ćmiel-Giergielewicz, która skoncentrowała swoje zainteresowania na szczególnej grupie chorych jaką stanowią osoby z przewlekłą niewydolnością nerek uważam za właściwy. Licząca 106 stron praca ma układ typowy dla prac doktorskich, obejmując część teoretyczną zwaną tradycyjnie, choć nie wiedzieć czemu wstępem, założenia i cel pracy, część metodyczną, wyniki dyskusję i wnioski. Dysertacja zawiera też spis piśmiennictwa obejmującego 89 pozycji, streszczenia polskie i angielskie oraz informacje o recenzentach z jednym, drobnym błędem. Część teoretyczna wprowadza nas w pojęcia agresji i agresywności, na szerszym tle problematyki zaburzeń psychicznych i jakości życia osób z przewlekłą niewydolnością nerek, w tym dializowanych. Autorka przedstawia też interesujący krytyczny przegląd metod tak polskich jak międzynarodowych służących do oceny agresywności. Odnosząc się z uznaniem do tej części pracy z obowiązku recenzenta muszę jednak wyrazić wątpliwość czy jednoznacznie negatywna ocena zachowań agresywnych, nie jest zbyt jednostronna. W rozprawie doktorskiej można by się chyba pokusić o dywagacje na temat pozytywnych aspektów agresji. Myślę tu nie tylko o kontekście ewolucyjno-historycznym, ale przede wszystkim o agresji jako o (skutecznej?) formie "wołania o pomoc", czyli wymuszania pożądanej zmiany w zachowaniach personelu medycznego czy otoczenia pacjenta. Oczywiście Doktorantka nie musi podzielać tych poglądów, ale dobrze byłoby je przedyskutować. Zapytam o to podczas publicznej obrony. Dysertacja została bardzo starannie zaplanowana i równie starannie wykonana. Warto podkreślić, że miejscem badań były placówki ochrony zdrowia o prawdopodobnie ponad przeciętnej jakości opieki nad pacjentem, w tym dializoterapii, chociaż nie zostało to wyraźnie zilustrowane np. współczynnikami kinetyki jak kw. To dobrze dla pacjentów, 2z5

3 ale właśnie dlatego pozwolę sobie wyrazić pewne wątpliwości, czy dane uzyskane z tych stacji można bezpośrednio przenosić na całą populację chorych w Polsce, czego chyba szczegółowo nie dyskutowano w pracy przez skromność Autorki i jej Promotora. Ciekawym uzupełnieniem danych byłaby odpowiedź na pytanie ile osób odmówiło udziału w badaniach. Pośrednio ilustruje to iloraz badanych do ogółu leczonych. Najprawdopodobniej w badaniach uczestniczyli pacjenci o większej gotowości do współpracy, a być może mniejszym stopniu agresywności, zwłaszcza ukierunkowanej na personel medyczny. Może warto by się było odnieść do tego w dyskusji. Uzyskane wyniki zostały przedstawione w interesujący sposób w tekście i 21 tabelach, a także ciekawie zilustrowane graficznie na 33 rycinach. Warto podkreślić, że Autorka oparła swoje obliczenia przede wszystkim o testy nieparametryczne, co pośrednio przemawia za niehomogennością grup i może stanowić punkt wyjścia do dalszych badań, prawdopodobnie trudnych do wykonania przy analizowanych liczebnościach grup. Zapewne dlatego Doktorantka nie przedstawiła oceny znaczenia stosowanego dostępu naczyniowego dla ryzyka agresywności, aczkolwiek dane z piśmiennictwa sugerują, że taki związek mógłby mieć miejsce [np. Afsar B, Elsurer R, Covic A, Kanbay M. Vascular access type, health-related quality of life, and depression in hemodialysis patients: a preliminary report. J Vasc Access Apr-Jun;13(2):215-20] Z obowiązku recenzenta muszę odnotować, że podając współczynnik korelacji R, dobrze byłoby by też chyba umieścić wartości prawdopodobieństwa popełnienia błędu przynajmniej pierwszego rodzaju p, stanowiący ważne dopełnienie informacji o sile zależności. Jako lekarz pracujący bezpośrednio z chorymi, często po presją czasu, pozwolę sobie także wyrazić życzenie, żeby z mnogości przedstawionych testów psychologicznych, spróbować wyodrębnić najłatwiejsze do wykonania i interpretacji przez lekarza dyżurnego 3z5

4 stacji dializ, czy pracującego w przychodni. Prawdopodobnie jest to jednak zadanie dopiero na następną pracę. Dyskusja jest poprowadzona wartko i w sposób rzeczowy, odnosząc się do wszystkich istotnych wyników. Być może warto rozszerzyć tą część pracy o interpretacje wspomnianych już ograniczeń wynikających z miejsc prowadzenia badań. Warto odnotować dużą ostrożność w interpretacji danych. W tym kontekście nieco zaskakuje postulat zasadności interwencji psychologicznej wśród pacjentów o wyższym poziomie agresywności, w sytuacji kiedy Autorka nie przedstawia, o ile uważnie czytałem, żadnych danych na poparcie tezy, że taka interwencja byłaby skuteczna, a zwłaszcza skuteczniejsza niż np. interwencja farmakologiczna. Z przedstawionych danych wynika raczej, że ciekawą opcją byłoby wcześniejsze włączenie do dializ pacjentów o większym stopniu agresywności, jako, że w grupie dializowanych poziom agresywności i stopień akceptacji choroby był wyraźnie większy. Pewnym wytłumaczeniem takich oczekiwań, nie dyskutowanym szerzej przez Autorkę, może być znaczenie socjalnych kontaktów z zapewne bardzo przyjaźnie nastawionym personelem stacji dializ, które odgrywają istotną rolę w życiu pacjentów dializowanych, a które to kontakty w warunkach ambulatoryjnych są z natury rzeczy znacznie rzadsze i krótsze. Jestem bardzo ciekawy zdania Autorki na temat znaczenia Stacji Dializ jako miejsca kontaktów socjalnych. Być może pewnego pogłębienia, wymagałaby ocena subtelnych zaburzeń biochemicznych. Myślę tu przede wszystkim o nieznacznie, ale istotnie obniżonym stężeniu sodu w grupie pacjentów niedializowanych o większej agresywności. Jako geriatra uważam to za szczególnie ważne, w czasie kiedy na starzejąca się populację pacjentów, przenosi się bezrefleksyjnie zalecenia sprawdzone w młodszych grupach chorych. Dotyczy to również ograniczenia soli w diecie. 4z5

5 Pracę kończą trafnie wyciągnięte wnioski. Wydaje mi się jednak, że można by je ograniczyć do czterech, tak jak to uczyniła Autorka w streszczeniu. Piśmiennictwo jest dobrze dobrane i dość obszerne, obejmujące przede wszystkim pozycje z ostatnich lat. Szkoda tylko, że Doktorantka nie podała kryteriów wyszukiwania. Recenzowana praca doktorska, poszerza naszą wiedzę o skali zjawiska agresywności wśród osób leczonych z powodu przewlekłej choroby nerek. Wyznacza jednocześnie kierunki dalszych badań, jak na przykład nad wpływem samego zabiegu hemodializy, wielkości ultrafiltracji, czy porą dnia w której prowadzona jest dializa. Odrębnym, choć pokrewnym problemem jest agresja ukierunkowana na innych chorych, którzy np. z racji wspólnego dojazdu stają się, niezależnie od swojej woli osobami "bliskiego kontaktu" dla innych dializowanych. Takie tematy oczywiście można mnożyć, bo podpowiada je codzienne życie pacjentów dializowanych i personelu stacji dializ. Mam nadzieję, że badania takie bedą przeprowadzone, przez ten sam zespół, bąd ż innych badaczy. Pierwszy bardzo ważny krok niewątpliwie został wykonany. W podsumowaniu stwierdzam, że praca stanowi wartościowe dokonanie, a przedstawione przeze mnie nieliczne uwagi krytyczne nie umniejszają jej wartości. Dlatego wnoszę do Wysokiej Rady Wydziału Nauk o Zdrowiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego o dopuszczenie pani magister Marty Ćmiel-Giergielewicz do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Biorąc pod uwagę oryginalność tematu, staranność zaplanowania i wykonania pracy wnoszę także o jej wyróżnienie. Zamość 16 pa ż dziernika z 5