Patogeneza, klasyfikacja i diagnostyka kręgozmyków

Transkrypt

1 Andrzej Maciejczak Patogeneza, klasyfikacja i diagnostyka kręgozmyków Wydział Medyczny Uniwersytet Rzeszowski Oddział Neurochirurgii, Szpital Wojewódzki, Tarnów

2 DEFINICJA Ześlizg kolumny przedniej kręgosłupa do przodu z kości krzyżowej lub kaudalnego kręgu

3

4 EPIDEMIOLOGIA 1. Ok. 5% populacji (4-8%) Eskimosci (Alaskan Inupiat, Greenandic Inuit,Canadian Inuit, Yupik of eastern Siberia and Alaska, Aleut): 50-60% Laponia (Finlandia): wysoka częstość Rasa kaukaska (6%) vs czarna (2%) 2. Ok. 30% krewnych osób z kręgozmykiem

5 ETIOLOGIA ZEŚLIZG: CIEŚNIOWY: przerwanie/wydłużenie cieśni łuku NIECIEŚNIOWY: ciągłość łuku zachowana

6 Przerwanie cieśni (kręgoszczelina=spondyloliza) Wydłużenie cieśni

7 Progres ześlizgu 2000 r 2002 r 2008 r

8 Progres ześlizgu 2000 r 2002 r 2008 r

9 ETIOLOGIA ZEŚLIZG CIEŚNIOWY: Nieurazowe przerwanie ciągłości cieśni łuku Wydłużenie cieśni łuku Urazowe (ostre) złamanie cieśni (złamanie typu B) Zmęczeniowe (przewlekłe) złamanie cieśni Nowotworowe przerwanie cieśni

10 ETIOLOGIA ZEŚLIZG NIECIEŚNIOWY: REMODELING WYROSTKÓW STAWOWYCH w wyniku niestabilności

11 PATOGENEZA PRZERWANIA CIEŚNI ŁUKU

12 PATOGENEZA PRZERWANIA CIEŚNI ŁUKU Zależy od: morfologii miednicy (wskaźnika PI) kształtu lordozy lędzwiowej

13 Pelvic Incidence

14 Pelvic Incidence

15 PT 11 o SS 37 o 48 o = 11 o + 37 o PI o = PT o + SS o

16 SS 23 o PT 25 o 48 o = 23 o + 25 o PI o = PT o + SS o

17

18

19

20

21 Wielkość lordozy lędzwiowej zależy od wartości PI:

22 45 o Mały PI = mała lordoza:

23 88 o Duży PI = duża lordoza:

24 plumb line Duży PI = duża lordoza: 88 o

25

26

27

28

29

30

31

32 SS T1 Slope poziom

33 L1-S1 L C2-T1 L SS T1 Slope poziom

34 T1 Slope T1 Slope

35 T1 Slope T1 Slope

36 T1 slope zależy od: T1 Wielkości kifozy odcinka piersiowego Balansu strzałkowego ciała

37 C2-T1 L = 54o

38 C2-T1 L = 0o

39 C2 PL C2 PL C2-C7 SVA C7 SVA

40 Chin-Brow Vertical Angle (CBVA)

41 Tragus-Acromion Plumb Line

42 Tragus-Acromion Plumb Line lordoza szyjna jest mechanizmem kompensacyjnym zaburzeń globalnego balansu strzałkowego

43 Chełkowska

44 C7 C7

45 C7 C7

46 Tragus-Acromion Plumb Line Nieprawidłowa lordoza szyjna może wpływać na profil strzałkowy odcinka lędzwiowego i piersiowego

47 PI < 45 o PI 45 o -55 o PI >55 o Typ I Typ II Typ III Typ IV <35 o <35 o 35 o - 45 o >45 o L5 L4 L3/L4 L3

48 PI < 45 o PI 45 o -55 o PI >55 o Typ I (20%) krótka Typ lordoza II Typ III Typ IV Obciążenia dysków Th/L Obciążenia osiowe na stawach m-kręgowych <35 o <35 o 35 o - 45 o >45 o L5 L4 L3/L4 L3

49 Typ I (20%) krótka lordoza Typ I (20%): zwyrodnienia na pograniczu piersiowo-lędzwiowym L4 L5

50 PI < 45 o PI 45 o -55 o PI >55 o Typ I Typ II (10%) non-harmonious, Typ III płaska lordoza Typ IV Obciążenia osiowe na dyskach <35 o 35 o - 45 o >45 o L4 L3/L4 L3

51 Typ II (10%) non-harmonious SS=32 o Zwyrodnienia raczej dysków niż stawów międzykręgowych PI=37 o

52 PI < 45 o PI 45 o -55 o PI >55 o Typ I Typ II Typ III (40%) (harmonious Typ IV - najlepszy) <35 o <35 o 35 o - 45 o >45 o L5 L4 L3/L4 L3

53 Najbardziej oporny na zwyrodnienie

54 PI < 45 o PI 45 o -55 o PI >55 o Typ I Typ II Typ III Typ IV (30%) długa i duża lordoza odciążone dyski Obciążenia osiowe na stawach m-kręgowych <35 o 35 o - 45 o >45 o <35 o L5 L4 L3/L4 L3

55 Typ IV (30%) PI=65 o

56 Typ IV (30%) Zwyrodnienia raczej stawów międzykręgowych niż dysków Tendencja do stenozy kanału kręgowego Tendencja do kręgozmyku PI=65 o

57 Typ IV (30%) Nominalna lordoza lędzwiowa = lordoza L1-S1 Rzeczywista lordoza lędzwiowa = cała krzywizna lordotyczna PI=65 o

58 MECHANIZM PRZERWANIA/WYDŁUŻENIA CIEŚNI ŁUKU zależy od wartości PI (Pelvic Incidence) i SS (Sacral Slope)

59 MECHANIZM PRZERWANIA CIEŚNI ŁUKU SHEAR (duże PI; SS>40 o ) NUTCRACKER (małe PI; SS<40 o )

60 (małe PI; SS<40 o ) duże PI; SS>40 o

61

62

63 SHEAR (duże PI; SS>40 o ) SS=73 o PI=106 o

64 SHEAR (duże PI; SS>40 o ) siła kompresji siła ścinająca (shear) siła ciężkości

65 siła ścinająca (shear) siła kompresji siła ciężkości siła kompresji siła ścinająca (shear) siła ciężkości

66 siła ścinająca (shear) siła kompresji siła ciężkości siła kompresji siła ścinająca (shear) siła ciężkości

67 NUTCRACKER (małe PI; SS<40 o ) SS=28 o PI=41 o

68

69 NUTCRACKER (małe PI; SS<40 o )

70 Etiologia kręgozmyku zwyrodnieniowego remodeling stawów międzykręgowych na tle niestabilności

71 Płyn w stawach międzykręgowych = niestabilność

72 KLASYFIKACJA

73 Meyerding V stopniowa NISKIEGO STOPNIA LOW grade WYSOKIEGO STOPNIA HIGH grade I o II o III o IV o V o

74 Taylard

75 Marchetti i Bartolozzi (I) Rozwojowy 1. O dużej dysplazji (high dysplastic) 2. O małej dysplazji (low dysplastic) spondyloliza elongacja (II) Nabyty 1. Urazowy (ostry, zmęczeniowy) 2. Zwyrodnieniowy 3. Jatrogenny pochirurgiczny 4. Patologiczny

76 cechy dysplazji kręgozmyku

77 mała dysplazja Kręgozmyki niskiego stopnia duża dysplazja

78 mała dysplazja Kręgozmyki wysokiego stopnia duża dysplazja

79 Ostre złamanie elementów tylnych Typ B1 (transosseous tension band disruption Chance) (New AOSpine Classification) złamanie trzonu

80 Złamanie zmęczeniowe

81 Ostre złamanie elementów tylnych Typ B1 (transosseous tension band disruption Chance) (New AOSpine Classification)

82 Jatrogenny Uszkodzenie wyrostków stawowych

83 Jatrogenny Uszkodzenie aparatu torebkowo-więzadłowego stawów m-kręgowych

84 Jatrogenny Uszkodzenie aparatu torebkowo-więzadłowego stawów m-kręgowych

85 Facet violation by pedicle screws

86 Facet violation by pedicle screws 2007

87 Facet violation by pedicle screws

88 Jatrogenne uszkodzenie elementów tylnych Choroba segmentu przyległego - nadrozpoznanie? Pacjenci z prawidłowo położonymi śrubami mają rzadko chorobę segmentu przyległego

89 Percutaneous and or navigated instrumentation prevents violation facet joints

90 Wiltse, Newman, Macnab Typ IV Urazowy (złamanie elementów tylnych inne niż cieśni) 1. Urazowy (ostry, zmęczeniowy) 2. Zwyrodnieniowy 3. Jatrogenny pochirurgiczny 4. Patologiczny Typ V Patologiczny 1. Lokalna patologia (guz) 2. Układowa (osteogeenesis imperfecta) Typ I Dysplastyczny (nie ma przerwania cieśni, niewydolność stawów m-kręgowych L5/S1 zaburzenia rozwojowe wyrostków stawowych L5 i/lub S1 nieprawidłowa orientacja wyrostków stawowych Typ II Cieśniowy 1. Spondyloliza (lytic) 2. Wydłużenie cieśni (elongated) 3. Ostre złamanie cieśni Typ III Zwyrodnieniowy (remodeling stawów m-kręgowych na tle niestabilności)

91 KLASYFIKACJA SPINAL DEFORMITY STUDY GROUP (SDSG)

92 KRĘGOZMYK PROWADZI DO ZABURZEŃ BALANSU STRZAŁKOWEGO IM WIĘKSZY ZEŚLIZG TYM WIĘKSZE ZABURZENIA BALANSU

93 Compensatory Mechanisms - isthmic spondylolisthesis - lordotisation pelvic retroversion (hip extension) knee bending AOSpine Degenerative Course advanced spine specimen course specimen course Warsaw, November 5-6th 2015

94 plumb line lordotisation

97 lordotisation

98

99

100

101 Lumbar lordosis increases with a slip degree LL =76 o LL =96 o

102 Degree of slip and value of lumbar lordosis (authors clinical study*) Degree of slip and mean LL LL deg Grade I Grade II Grade III Grade IV *Jabłońska-Sudoł K, Maciejczak A. Relationship between the spino-pelvic parameters and the slip grade in isthmic spondylolisthesis. Polish Journal of Neurology and Neurosurgery 48 (014) [in English]

103 Compensatory Mechanisms - isthmic spondylolisthesis - lordotisation pelvis retroversion (hip extension) knee bending

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114 Pelvic tilt increases with a slip degree PT PT

115 Compensatory Mechanisms - isthmic spondylolisthesis - hyperlordosis pelvis retroversion knee bending

116 Compensatory Mechanisms - isthmic spondylolisthesis - knee bending = further increase of pelvis retroversion

117 Pelvis retroversion PT Knee bending Foot extension

118 Degree of slip and value of pelvic tilt (author s clinical study*) p=00099, CI [0,95] PT deg Meyerding *Jabłońska-Sudoł K, Maciejczak A. Relationship between the spino-pelvic parameters and the slip grade in isthmic spondylolisthesis. Polish Journal of Neurology and Neurosurgery 48 (014) [in English]

119 Correlation between pelvic balance and functional status retroverted pelvic position measured via PT is negatively correlated with health-related quality of life (HRQOL)* *F. Schwab, V. Lafage, A. Patel, J.P. Farcy. Sagittal plane considerations and the pelvis in the adult patient, Spine. 34 (2009)

120 Pelvis = PELVIC VERTEBRA

121 Im większy PI tym bardziej chory może rotować miednicę - ma większy zakres kompensacji -

122 PI = 60 o PI = 30 o

123 PI = 60 o PI = 30 o

124 PI = 60 o PI = 30 o

125 PI = 60 o PI = 30 o

126 PI = 60 o PI = 30 o

127 10o

128 10o

129 10o

130 10o

131 Hypokyphosis Hypolordosis Pelvis retroversion T8 T9 T10 T11 T12 LL=50 L1 L2 L3 Knee bending L4 L5 PI=80

132 T8 T9 T10 T11 T12 LL=50 L1 L2 L3 L4 L5 PI=80 PT=45

133 KRĘGOZMYK PROWADZI DO ZABURZEŃ BALANSU STRZAŁKOWEGO Balans miednicy Balans globalny

134 Spondyloptoza SVA=3 cm

135 Criteria of balanced and unbalanced pelvis PT SS Hresko MT, Labelle H, Roussouly P, Berthonnaud E. Classification of high-grade spondylolistheses based on pelvic verison and spine balance: possible rationale for reduction. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32(20):

136 Balanced pelvis 66 o 32 o Hresko MT, Labelle H, Roussouly P, Berthonnaud E. Classification of high-grade spondylolistheses based on pelvic verison and spine balance: possible rationale for reduction. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32(20):

137 Unalanced pelvis 25 o 30 o

138 DIAGNOSTYKA Rtg kręgosłupa: Skośne lub TK W pozycji stojącej Minimum: Górna granica: Th12 Dolna granica: głowy obu kości udowych Idealnie: cały kręgosłup MRI (aby wykluczyć patologię w segmencie sąsiednim)

139

140

141

142

143

144 Idealnie Minimum

145 KLASYFIKACJA SPINAL DEFORMITY STUDY GROUP TYPE I PI<45 o LOW-GRADE TYPE II PI 45 o 60 o L5-S1 spondy* TYPE III TYPE IV PI<60 o Balanced pelvis HIGH-GRADE TYPE V Balanced spine RETROVERTED PELVIS TYPE VI Unalanced spine

146 KLASYFIKACJA SPINAL DEFORMITY STUDY GROUP TYPE I PI<45 o LOW-GRADE TYPE II PI 45 o 60 o L5-S1 spondy* TYPE III TYPE IV PI>60 o Balanced pelvis HIGH-GRADE TYPE V Balanced spine UNBALANCED PELVIS TYPE VI Unalanced spine

147 TYP I - LOW PI NISKIEGO STOPNIA (I, II) Typ I PI<45 o Typ IV - PI 45 o 60 o Typ IV - PI>60 o SS= 35 o PI=45 o SS= 72 o PT= 10 o SS= 43 o PT= 20 o PT= 12 o

148 WYSOKIEGO STOPNIA (III, VI) Typ IV BALANCED PELVIS Typ V UNBALANCED PELVIS + BALANCED SPINE Typ VI UNBALANCED PELVIS + UNBALANCED SPINE SS= 61 o PT= 30 o SS= 38 o PT= 44 o

149 Kręgozmyk wysokiego stopnia

150

151

152

153

154

155

156

157

158 MECHANIZM PRZERWANIA/WYDŁUŻENIA CIEŚNI ŁUKU zależy od wartości PI (Pelvic Incidence) i SS (Sacral Slope)

159 88o 45o

160 PL C2-T1 lordosis C2-C7 SVA T1 slope (SS) poziom

161 Lordoza C adaptuje się do T1 slope PL C2 C7 SVA is defined as the horizontal distance between the posterior superior aspect of the C7 vertebral body and a plumb line dropped from the center of the C2 vertebral body. Norma 4 cm C2-T1 lordosis Chin-brow vertical angle (horizontal gaze) This angle is measured between a line from the brow to the chin and the vertical axis, when the patient stands with hips and knees extended and the neck in a neutral or fixed position [6]. In kyphosis, this axis tilts forward resulting in poor horizontal gaze. This is a postural angle. C2-C7 SVA T1 slope (SS) poziom

162 C2 C7 SVA is defined as the horizontal distance between the posterior superior aspect of the C7 vertebral body and a plumb line dropped from the center of the C2 vertebral body. Norma 4 cm

163 Kontur strzałkowy C kręgosłupa zależy od zaburzeń balansu tułowia Sagittal contour of thoracolumbar spine affects sagittal contour of C-spine C-spine compensates trunk imbalance an vice versa

164

165

166