Świadomość zdrowotna i współpraca z pacjentem w procesie terapeutycznym w populacji chorych z przewlekłą chorobą nerek w ośrodku gdańskim

Transkrypt

1 prace oryginalne Zbigniew Heleniak 2 Magdalena Cieplińska 2 Tomasz Szychliński 2 Dymitr Rychter 2 Kalina Jagodzińska 2 Alicja Kłos 2 Izabella Kuźmiuk-Glembin 2 Leszek Tylicki 2 Bolesław Rutkowski 1 Alicja Dębska-Ślizień 1 Świadomość zdrowotna i współpraca z pacjentem w procesie terapeutycznym w populacji chorych z przewlekłą chorobą nerek w ośrodku gdańskim Health awareness and cooperation with the patient in the therapeutic process in a population of patients with chronic kidney disease in the center of Gdansk ¹Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny Kierownik: Prof. dr hab. med. Alicja Dębska-Ślizień ²Pracownia Farmakologii Klinicznej, Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny Kierownik: Prof. dr hab. med. Leszek Tylicki Dodatkowe słowa kluczowe: przewlekła choroba nerek nadciśnienie tętnicze edukacja świadomość Additional key words: chronic kidney disease hypertension education awareness Adres do korespondencji: Zbigniew Heleniak Gdańsk ul. Dębinki 7 tel , fax zth1@gumed.edu.pl Przewlekła choroba nerek (PChN) jest uznana za chorobę cywilizacyjną XXI wieku. Wzrost zachorowań wiąże się z większą częstością występowania nadciśnienia tętniczego (NT) i cukrzycy oraz starzeniem się społeczeństwa. NT występuje u chorych z PChN. Właściwe leczenie NT, na co składa się w dużej mierze świadomość chorych i ich współpraca z personelem medycznym, może opóźnić lub nawet zatrzymać progresję PChN do schyłkowej niewydolności nerek. Celem niniejszej pracy była ocena świadomości prozdrowotnej pacjentów z PChN, jak również stopnia przestrzegania zaleceń lekarskich przede wszystkim w zakresie farmakologicznego i niefarmakologicznego leczenia NT. Materiał i Metodyka. Przekrojowe badanie ankietowe zaproponowano 1300 pacjentom z PChN będących pod opieką Kliniki Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Gdańsku. 972 (74,8) pacjentów odpowiedziało pozytywnie na udział w badaniu. Wyniki. Wykazano, że 91,2 pacjentów mierzy samodzielnie ciśnienie tętnicze w domu. 41,2 mierzy ciśnienie tętnicze codziennie a 54,2 chorych stosuje przynajmniej jedną niefarmakologiczną metodę leczenia NT. 71,7 pacjentów zadeklarowało, że wykupuje wszystkie zalecone przez lekarza leki. 53,4 pacjentów korzysta w aptece z możliwości zamiany leków przepisanych przez lekarza na tańsze preparaty generyczne rekomendowane przez farmaceutę. 85,7 chorych przyjmuje leki zgodnie z zaleceniami lekarskimi. Wnioski. Wyniki przeprowadzonego badania wskazują, że współpraca z pacjentami w ośrodku gdańskim w procesie terapeutycznym, jak i ich świadomość zdrowotna jest dobra, zwłaszcza wśród pacjentów leczo- Chronic kidney disease (CKD) is considered as a disease of civilization of the XXI century. The increase of patients with CKD is associated with a higher incidence of hypertension, diabetes and aging. Hypertension occurs in of patients with CKD. It is worth to underline that the nephroprotective therapy can delay or even stop the progression of CKD to end-stage renal disease. The therapy nephroprotective should be understood as both pharmacological and nonpharmacological treatment. The aim of this study was to evaluate the health awareness of patients with CKD, as well as the degree of patient compliance especially in terms of pharmacological and non-pharmacological treatment. Material and Methods. A crosssectional survey was offered for 1300 patients with CKD who are are under the care of the Department of Nephrology, Transplantology and Internal Medicine, University Hospital in Gdansk. 972 patients (M/F) (74.8) responded positively to participate in the study. Results. It was shown that 91.2 of the patients measured blood pressure at home measured blood pressure everyday and 54.2 of patients used at least one non-pharmacological treatment for hypertension of patients declared that buy all drugs prescribed by the doctor of patients used the possibility of substitution drugs prescribed by a doctor for cheaper preparations recommended by the pharmacist of patients taking medicines according to doctor s advice (frequency, dose). Conclusions. The results of the study indicate that the education of patients, the therapeutic process and their health awareness are good, especially among patients treated with peritoneal dialysis. It should be con- Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 2 71

2 nych dializą otrzewnową. Grupą szczególnie narażoną na skutki nieprzestrzegania zaleceń w tym dawkowania i niewykupywania leków są chorzy po przeszczepieniu nerki. Kontynuacja edukacji w tym jej ponawianie mogą przyczynić się do poprawy rokowania i jakości życia chorych. tinued as educational program because these activities may contribute to improving the prognosis and quality of life. A patients after kidney transplantation are particularly vulnerable to the effects of failure to comply with recommendations. Wstęp przewlekła choroba nerek (pchn) jest obok chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego (nt) i otyłości uznana za chorobę cywilizacyjną XXi wieku [1]. około ludzi na świecie cierpi na pchn w różnym stadium zaawansowania. dane epidemiologiczne dotyczące pchn pokazują że szacunkowa liczba chorych na świecie wynosi 600 milionów, zaś w polsce 4 miliony [2]. obserwuje się również ciągły wzrost liczby pacjentów z pchn, z których część będzie wymagała w przyszłości leczenia nerkozastępczego [3]. wzrost ten wiąże się z większą częstością występowania nt i cukrzycy oraz starzeniem się społeczeństwa. należy zauważyć, że na nt choruje obecnie 29 populacji dorosłych w polsce, a wśród pacjentów po 65 roku życia, nt występuje już u 65 chorych [4]. należy także podkreślić, że problem ten może mieć istotne skutki zdrowotne i ekonomiczne. dlatego ważna jest terapia nefroprotekcyjna, która może opóźnić lub nawet zatrzymać progresję pchn do schyłkowej niewydolności nerek. pod pojęciem terapii nefroprotekcyjnej należy rozumieć zarówno leczenie farmakologiczne jak i postępowanie niefarmakologiczne tj. odpowiednia dieta, zaprzestanie palenia papierosów, utrzymanie odpowiedniej masy ciała, unikanie nadmiernego spożywania sodu, regularny wysiłek fizyczny. na skuteczność terapii nefroprotekcyjnej duży wpływ ma świadomość prozdrowotna pacjentów i przestrzeganie zaleceń lekarskich [5]. Celem niniejszej pracy była ocena świadomości prozdrowotnej pacjentów z pchn, jak również stopnia przestrzegania zaleceń lekarskich przede wszystkim w zakresie farmakologicznego i niefarmakologicznego leczenia nt. Materiał i Metodyka badanie przekrojowe zostało przeprowadzone w pierwszych sześciu miesiącach 2014 roku wśród 1300 pacjentów z pchn będących pod opieką poradni nefrologicznej oraz stacji dializ (hemodializa i dializa otrzewnowa) kliniki nefrologii, transplantologii i Chorób wewnętrznych uniwersyteckiego szpitala klinicznego w gdańsku. anonimowa ankieta składająca się łącznie z 25 pytań została przygotowana przez zespół autorów pracy. w jej wypełnianiu przez pacjentów pomagali studenci wydziału lekarskiego gdańskiego uniwersytetu medycznego, którzy w razie wątpliwości wyjaśniali chorym treść pytań. analizy statystycznej dokonano programem statistica (wersja 12.0 stat soft). wyniki zostały przedstawione jako wartość średnia i odchylenie standardowe lub jako mediana i pierwszy oraz trzeci kwartyl. Do oceny różnic pomiędzy grupami wykorzystano test χ2. Jako istotne statystycznie uznano p<0,05. Wyniki 972 (74,8) pacjentów odpowiedziało pozytywnie na udział w badaniu. u 574 osób występowała pchn w stadium 1-4, 314 osób przebyło przeszczepienie nerki Tabela I Charakterystyka badanej grupy chorych. Characteristics of the study group. (ktx), a 84 było dializowanych (hemodializa (hd) n=40; dializa otrzewnowa (do) n=44. u 768 (79,01) chorych stwierdzono nt. szczegółowe dane charakteryzujące badaną populację przedstawia tabela i. Liczba pacjentów (n) 972 M (płeć) 464 (47,7) Wiek ( lata) średnia±sd 55,0 ± 17,5 grupy chorych: PChN stadium 1-4 Dializa otrzewnowa Hemodializa Przeszczepienie nerki n() 574 (59,1) 44 (4,5) 40 (4,1) 314 (32,3) Czas trwania choroby nerek (lata) mediana (Q1-Q3) 10 (5-20) (włącznie z leczeniem nerkozastępczym) BMI (kg/m2) średnia±sd 26,3±5,0 Inne choroby: Nadciśnienie tętnicze Cukrzyca Choroby sercowo-naczyniowe Choroba nowotworowa Choroby układu kostno-stawowego n() 768 (79,0 ) 226 (23,2 ) 266 (27,4 ) 78 (8,0) 209 (21,5 ) Liczba przyjmowanych leków mediana (Q1-Q3) 5,5 (3-8) SD-odchylenie standardowe Q1-kwartyl pierwszy Q3-kwartyl trzeci Rycina 1 Odsetek odpowiedzi na TAK na pytanie ankietowe: Czy pacjent mierzy ciśnienie tętnicze? Percentage answer YES to the question: Is the patient measures blood pressure? * test χ 2 p<0,001 (analiza podgrup: PChN1-4 vs KTx vs HD vs DO) 72 Z. Heleniak i wsp.

3 Domowe pomiary ciśnienia tętniczego wykazano, że 91,2 pacjentów mierzy samodzielnie ciśnienie tętnicze w domu. wykazano, że najczęściej pomiaru ciśnienia tętniczego dokonują pacjenci po ktx 96,2 (Ryc. 1). 41,2 mierzy ciśnienie tętnicze codziennie, 37,4 przynajmniej raz w tygodniu a 12,6 rzadziej niż raz w tygodniu. największy odsetek chorych mierzących ciśnienie codziennie znajduje się wśród chorych leczonych dializą otrzewnowo. dodatkowo stwierdzono istotne różnice w odsetku pacjentów mierzących sobie ciśnienie tętnicze pomiędzy poszczególnymi grupami (pchn1-4 vs ktx vs hd vs do) (Ryc. 2). Rycina 2 Odsetek odpowiedzi na TAK na pytanie: Czy pacjent mierzy ciśnienie tętnicze codziennie. Percentage answer YES to the question: Does the patient measures blood pressure everyday. * test χ 2 p<0,001 (analiza podgrup: PChN1-4 vs KTx vs HD vs DO) PChN 1-4 -przewlekła choroba nerek w stadium1-4 Tabela II Znajomość niefarmakologicznych metod leczenia nadciśnienia tętniczego. ( odpowiedzi na TAK). Knowledge of non-pharmacological treatment of hypertension. ( Response YES). Metoda () pchn KTx HD Do p Aktywność fizyczna 75,3 69,1 67,5 72,7 0,88 Ograniczenie soli w diecie 87,1 82,2 87,5 75 0,23 Kontrola wagi ciała 81,2 75,5 87,5 70,5 0,26 Tabela III Stosowanie metod niefarmakologicznego leczenia nadciśnienia tętniczego. ( odpowiedzi na TAK). Application of the methods of non-pharmacological treatment of hypertension. ( Response YES). Metoda () pchn KTx HD Do p Aktywność fizyczna 43, ,5 45,5 0,15 Ograniczenie soli w diecie** 53,5 16,6 57,5 61,4 <0,05 Kontrola wagi ciała* 41,6 16,6 60,0 63,6 <0,001 *test χ2 p<0,001 (analiza podgrup: PChN1-4 vs KTx vs HD vs DO) **test χ2 p<0,05 (analiza podgrup: PChN1-4 vs KTx vs HD vs DO) Niefarmakologiczne leczenie nadciśnienia tętniczego znajomość metod niefarmakologicznego leczenia nadciśnienia tętniczego wśród badanych pacjentów jest większa, aniżeli ich zastosowanie w codziennym życiu (tab. ii, iii). w analizowanej grupie nie stwierdzono różnic statystycznych w znajomości zagadnień pomiędzy grupami, natomiast te różnice były istotne w przypadku zastosowania poszczególnych metod w badanych grupach. istotność ta dotyczyła ograniczenia soli w diecie oraz kontroli masy ciała (tab. iii). w całej badanej grupie 54,2 pacjentów stosuje przynajmniej jedną niefarmakologiczną metodę leczenia nt. 34,5 badanych osób deklaruje regularną aktywność fizyczną, 35.4 dbałość o zachowanie należnej masy ciała, 42,2 ograniczanie spożycia soli. najwięcej chorych deklaruje takie postępowanie wśród dializowanych otrzewnowo. szczegółowe dane z poszczególnych podgrup przedstawiono w tabeli iii. 12,3 ogółu badanych chorych przyznaje, że pali papierosy i nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami. 33,1 badanych rzuciło palenie. największy odsetek aktywnych palaczy znajduje się wśród osób dializowanych otrzewnowo, równocześnie wśród tej grupy znajduje się istotnie najmniej osób, które palenie rzuciło (p<0,001 pchn1-4 vs ktx vs hd vs do) (Ryc. 3). Przestrzeganie zaleceń lekarskich 71,7 ogółu pacjentów zadeklarowało, że wykupuje wszystkie zalecone przez lekarza leki. najwyższy odsetek pozytywnych odpowiedzi uzyskano w grupie chorych leczonych dializą otrzewnową i stwierdzono istotne różnice w tym zakresie pomiędzy grupami (p<0,001 pchn1-4 vs ktx vs hd vs do) (Ryc.4). przyczyny ekonomiczne są powodem nie realizowania zakupu leków u 96 wszystkich ankietowanych. spośród osób, które nie wykupują wszystkich leków, 30,1 nie informuje o tym fakcie lekarza. 53,4 pacjentów korzysta w aptece z możliwości zamiany leków przepisanych przez lekarza na tańsze preparaty generyczne rekomendowane przez farmaceutę. najrzadziej zamiany takiej dokonują chorzy dializowani otrzewnowo (Ryc. 5). 85,7 chorych przyjmuje leki zgodnie z zaleceniami lekarskimi (częstotliwość, dawka). nie wykazano różnic znamiennych w tym zakresie pomiędzy badanymi podgrupami. nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich spowodowane jest w 56,5 zapominaniem, 25,2 działaniami niepożądanymi, 13,7 brakiem poprawy stanu zdrowia, 4,6 uciążliwym schematem dawkowania. Świadomość zdrowotna 79,9 pacjentów zna prawidłową wartość ciśnienia tętniczego. odpowiednio 84,9, 79,1 i 72,8 pacjentów wie również, że ograniczenie spożycia soli, normalizacja masy ciała i aktywność fizyczna pomaga w lepszej kontroli nt. szczegółowe dane dotyczące podgrup zamieszczone zostały w tabeli ii, nie wykazano istotnych Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 2 73

4 różnic w tym zakresie pomiędzy poszczególnymi grupami pacjentów. 98,9 badanych pacjentów posiada wiedzę o szkodliwości palenia tytoniu. nie wykazano znamiennych różnic w odpowiedziach na te pytania pomiędzy badanymi grupami. znajomość wskaźnika funkcji nerek, jakim jest stężenie kreatyniny, wykazano u 88,9 ankietowanych. wiedza ta była Rycina 3 Odsetek pacjentów aktualnie palących papierosy i chorych, którzy palili w przeszłości. Percentage of currently smokers and patients who smoked in the past. * test χ2 p<0,001 (analiza podgrup: PChN1-4 vs KTx vs HD vs DO) Rycina 4 Odsetek odpowiedzi na TAK na pytanie: Czy pacjent zawsze wykupuje leki? Percentage answer YES to the question: Is the patient always buys drugs? *test χ2 p<0,001 (analiza podgrup: PChN1-4 vs KTx vs HD vs DO) największa u chorych poddawanych dializie otrzewnowej (97,7) oraz wśród pacjentów po ktx (95,4). Dyskusja pacjenci z pchn należą do chorych o bardzo wysokim ryzyku wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego. obecność nt dodatkowo pogarsza rokowanie. [6]. w celu zmniejszenia konsekwencji klinicznych i ograniczenia kosztów leczenia konieczne jest optymalne leczenie chorych, w ramach którego niezwykle ważną rolę odgrywa prawidłowa kontrola ciśnienia tętniczego. zamierzone cele terapii osiągnąć można w przypadku współpracy w procesie terapeutycznym lekarza i pacjenta. dobra współpraca chorego z lekarzem możliwa jest zaś w przypadku dużej jego wiedzy zarówno w zakresie istoty swojej choroby, jej leczenia jak i ogólnych zasad zdrowego trybu życia [5]. wcześniejsze badania przeprowadzone wśród osób dializowanych pokazują, że im większa wiedza chorych tym lepsze przestrzeganie zaleceń dotyczących żywienia [7]. podobną zależność obserwuje się u pacjentów z cukrzycą, u których specjalistyczna edukacja poprawia kontrolę glikemii [8]. edukacja pacjentów do wiąże się z mniejszą częstością zapalenia otrzewnej zaś szkolenie i współpraca z chorymi kwalifikowanymi do leczenia hd powala na odpowiednio wczesne wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej unikając zakładania czasowego cewnika w celu rozpoczęcia zabiegów [9,10]. Wyniki przeprowadzonego badania wskazują, że badana populacja pacjentów posiada dużą wiedzę dotyczącą zagadnień związanych ze swoją chorobą. prawidłowe odpowiedzi z zakresu pożądanych wartości ciśnienia tętniczego jak i zasad zdrowego trybu życia wpływającego na proces terapeutyczny udzielało pacjentów. znajomość parametru kreatyniny jako wskaźnika funkcji nerek znało 88,9 ankietowanych a o szkodliwości palenia tytoniu wiedzą niemal wszyscy badani pacjenci. to bardzo dobre wyniki zwłaszcza, jeśli porównamy je z wynikami badania populacji amerykańskiej 676 osób z pchn w stadium 3-5 [11]. w grupie tej, aż 35 pacjentów przyznało się, że nie wie lub wie bardzo niewiele o swojej diagnozie, a prawie połowa badanych nie posiadała wiedzy o możliwościach wyboru i rodzaju leczenia nerkozastępczego. warto nadmienić, że chorzy ci byli pod opieką nefrologa przez 4 lata. w badaniu wrighta i wsp. przeprowadzonym u 401 pacjentów w stanach zjednoczonych z pchn w stadium 1-5, 22 ankietowanych posiadało wiedzę o objawach mogących świadczyć o progresji pchn, a 30 nie rozumiało pojęcia przesączanie kłębuszkowe [12]. w populacji ogólnej z gdańska znajomość pojęcia kreatyniny, jako wskaźnika laboratoryjnego funkcji nerek stwierdzana była u 40 ankietowanych a filtracji kłębuszkowej jedynie u 15 [5]. wyniki przeprowadzonej ankiety wskazują, że współpraca z pacjentami w procesie terapeutycznym jest dobra, choć w niektórych jego aspektach mogłaby ulec poprawie. niemal 79 pacjentów dokonuje samokontroli ciśnienia tętniczego przynajmniej raz w tygodniu. 54,2 chorych deklaruje, że stosuje przynajmniej jedną z metod niefarmakologicznego leczenia nadciśnienia a tylko 12,3 pali papierosy. 85,7 chorych przyjmujących regularnie leki podało, że stosuje je zgodnie z zale- 74 Z. Heleniak i wsp.

5 chorych jest niezbędna, ponieważ skutki niedostosowania się do zaleceń lekarskich mogą być szczególnie dotkliwe i wiązać się z powrotem na dializę. Rycina 5 Odsetek odpowiedzi na tak na pytanie: Czy pacjent wykupuje zamiennie leki generyczne? Percentage answer to such a question: Does the patient buys interchangeable generic drugs? PChN 1-4- przewlekła choroba nerek w stadium1-4 ceniami lekarskimi. przykładowo w innym badaniu przeprowadzonym w populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym 75 badanych deklarowało, że stosuje się do zaleceń lekarskich [13]. Czynnikami wpływającymi negatywnie na to zjawisko były: wiek, płeć, obecność cukrzycy, czas trwania choroby. Tak dobre wyniki uzyskane w naszym badaniu mogą być skutkiem prowadzonego od wielu lat w gdańskim ośrodku nefrologicznym przez personel pielęgniarski programu edukacyjnego dla chorych z PChn. analiza wyników ankiety wskazuje, że największą świadomość prozdrowotną i najlepszą współpracę w procesie terapeutycznym wykazują chorzy leczeni dializą otrzewnową. może to być spowodowane faktem, że pacjenci z tej populacji kwalifikowani do dializy otrzewnowej przechodzą dłuższy proces edukacyjny, co wynika z charakteru zabiegów, którym są poddawani. być może ma tutaj znaczenie również fakt, że efekty leczenia tą metodą zależą w dużej mierze od samych chorych, którzy wszystkie procedury lecznicze dializy otrzewnowej wykonują sami. tym samym czują się w większym stopniu odpowiedzialni za swoje leczenie niż chorzy hemodializowani lub chorzy z pchn w stadium 1-4. gorsze wyniki ankiety w tym zakresie u pacjentów po przeszczepieniu nerki mogą zaś wynikać z ich fałszywego poczucia całkowitego wyzdrowienia po udanym zabiegu transplantacji. Ta grupa chorych wymaga reedukacji po transplantacji nerek, ponieważ niedostosowywanie się do zaleceń lekarskich może być przyczyną utraty nerki. w omawianym badaniu jedynie 16 tych chorych stosuje niefar- makologiczne metody leczenia nt. 34,1 pacjentów nie zawsze wykupuje zalecone leki, a prawie 66 stosuje zamienniki leków, a większość z nich nie konsultuje tego z lekarzem. odrębnym zagadnieniem, na które wskazują wyniki badania jest zjawisko niewykupywania leków przez chorych. dotyczy to w naszej populacji 28,3 ankietowanych. według analizy stankunasa i wsp. odsetek niewykupujących leków w populacji osób starszych w krajach europejskich kształtuje się następująco: litwa (38,6), niemcy (22,6), włochy (18,1), szwecja (2,3) [14]. badania polskie wskazują, że wśród osób bez pchn odsetek ten jest podobny i wynosi [15]. niemal 100 ankietowanych w naszym badaniu podało, że przyczyną tego zjawiska są powody ekonomiczne. Problem jest na tyle istotny i wstydliwy dla chorych, że 30 tych pacjentów nie informuje lekarza o tym fakcie. Wnioski podsumowując należy stwierdzić, że wyniki przeprowadzonego badania wskazują, że współpraca z pacjentami w ośrodku gdańskim w procesie terapeutycznym, jak i ich świadomość zdrowotna jest dobra, zwłaszcza wśród pacjentów leczonych dializą otrzewnową. należy kontynuować program edukacyjny chorych, gdyż działania te skutkują widoczną poprawą współpracy z chorymi w procesie terapeutycznym i mogą przyczynić się do poprawy rokowania chorych i poprawy ich jakości życia. grupą szczególnie narażoną na skutki nieprzestrzegania zaleceń w tym dawkowania i niewykupywania leków są chorzy po przeszczepieniu nerki. Reedukacja w tej grupie Piśmiennictwo 1. World Health Organization: Preventic Chronic Diseases: A Vital Investment: WHO Globar Report. 2005, action plan for global strategy for the prevention and control of noncommunicable diseases: prevent and control cardiovascular disease, cancers, chronic respiratory diseases and diabetes. 2. Król E, Rutkowski B: PChN - klasyfikacja, epidemiologia i diagnostyka. Forum Nefrologiczne 2008; Rutkowski B, Lichodziejewska-Niemierko M, Grenda R. Czekalski S, Durlik M, Bautenbach S: Raport o stanie leczenia nerkozastępczego w Polsce 2008, Gdańsk Rutkowski B: Czy i kiedy epidemia chorób nerek zostanie ograniczona? [W] Więcek A, Kokot F. Postępy w nefrologii i nadciśnieniu tętniczym. Medycyna Praktyczna Kraków Heleniak Z, Walerzak A, Komorowska-Jagielska K, Dębska-Ślizień A, Rutkowski B: Znajomość zagadnień nefrologicznych u uczestników Światowego Dnia Nerek doświadczenie ośrodka gdańskiego. Wiadomości Lekarskie 2014; 67: Napora M, Zdrojewski Z: Asymetryczna dimetylarginina ( ADMA) jako czynnik ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek. Nefrol Dial Pol. 2007; 11: National Kidney Foudation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure. Am J Kidney Dis. 2005; 35: Collins GS, Mughal S, Barnett AH, Fitzgerald J, Lloyd CE: Modification and validation of the Revised Diabetes Knowledge Scale. Diabet Med. 2011; 28: Kazancioglu R, Ozturk S, Ekiz S, Yucel L, Dogan S: Can using questionnaire for assessment of home visits to peritoneal dialysis patients make difference to the treatment outcomes? J RenCare 2008; 34: Cavanaugh KL,Wingard RI, Hakim RL, Elasy TA, Ikizier TA: Patient dialysis knowledge is associated with permanent arteriovenous access use in chronic hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 5: Finkelstein FO, Story K, Firanek C, Barre P, Takano T. et al.: Perceived knowledge among patients cared for by nephrologists about chronic kidney disease and end-stage renal disease therapies. Kidney Int. 2008; 74: Wright JA, Wallston WA, Elasy TA, Ikizler TA, Cavanaugh KL: Development and Results of a Kidney Disease Knowledge Survey Given to Patients With CKD. Am J Kidney Dis. 2010; 57: Schattel D, Ellstroom-Calder A, Alt PS, Garland JS: Survey of CKD patients reveals significant gaps in knowledge about kidney disease. Part 2. Nephrol. News Issues 2003; 17: Stankunas M: Factors associated with refraining from buying prescribed medications among older people in Europe. Australian Journal on Ageing 2014; 33: 5-E Gaciong Z, Kardas P: Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Naukowa Fundacja Polpharmy Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 2 75