FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU E-kompetentni - szkolenia komputerowe dla mieszkańców województwa zachodniopomorskiego w wieku 50 lat i więcej,

Transkrypt

1 FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU E-kompetentni - szkolenia komputerowe dla mieszkańców województwa zachodniopomorskiego w wieku 50 lat i więcej, RPZP K018/17-00, dofinansowanego ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata , Działanie: wsparcie osób dorosłych, w szczególności osób o niskich kwalifikacjach i osób starszych w zakresie doskonalenia umiejętności wykorzystania technologii informacyjno-komunikacyjnych i porozumiewania się w językach obcych. Uprzejmie p rosimy o czytelne wypełnienie poniższego formularza, najlepiej drukowanymi literami. DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SIĘ DO PROJEKTU Imię 1 Imię 2 Nazwisko PESEL Data urodzenia Płeć Telefon kontaktowy Adres MIEJSCE ZAMIESZKANIA Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Obszar zamieszkania wg stopnia urbanizacji Obszary wiejskie (o małej gęstości zaludnienia) Małe obszary miejskie (o ludności > i średniej gęstości zaludnienia) Duże obszary miejskie (o ludności > i dużej gęstości zaludnienia) STATUS OSOBY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu

2 Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy W tym osoba długotrwale bezrobotna Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy W tym osoba długotrwale bezrobotna Osoba bierna zawodowo W tym: Osoba ucząca się Osoba nieuczestnicząca w kształceniu ustawicznym i szkoleniach Inne Osoba pracująca W tym: (prosimy o zakreślenie właściwego) Osoba pracująca w administracji rządowej Osoba pracująca w administracji samorządowej Osoba pracująca w MMŚP Osoba pracująca w organizacji samorządowej Osoba prowadząca własną działalność gospodarczą Osoba zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie Inne Wykonywany zawód: Instruktor praktycznej nauki zawodu Nauczyciel kształcenia ogólnego Nauczyciel wychowania przedszkolnego Nauczyciel kształcenia zawodowego Pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia Kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej Pracownik instytucji rynku pracy Pracownik instytucji szkolnictwa wyższego Pracownik instytucji wspierania rodziny i pieczy zastępczej Pracownik ośrodka wspierania ekonomii społecznej Pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej Rolnik Inne Wykonywany zawód Miejsce pracy (nazwa zakładu pracy, adres) Wykształcenie: Niższe niż podstawowe (ISCED 0) Podstawowe (ISCED 1) Gimnazjalne (ISCED 2) Ponadgimnazjalne (ISCED 3) Policealne (ISCED 4) Wyższe ( ISCED 5-8) Inne (Prosimy o krótki opis)

3 Preferowane wsparcie szkoleniowe: (prosimy o zaznaczenie opcji A. Szkolenia komputerowe z certyfikacją ECDL Profile w obszarach Informacja, Komunikacja, Tworzenie treści- zgodnie z Ramą Kompetencji Cyfrowych DIGCOMP godz. Program: Podstawy pracy z komputerem (B1), Podstawy pracy w sieci (B2), Przetwarzanie tekstów (B3), Arkusze Kalkulacyjne (B4) Poziom: o A o B o C B. Szkolenia komputerowe z certyfikacją ECDL Profile w obszarach: Informacja, Komunikacja, Tworzenie treści, Bezpieczeństwo- zgodnie z Ramą Kompetencji Cyfrowych DIGCOMP godz. Program: Podstawy pracy z komputerem (B1), Podstawy pracy w sieci (B2), Przetwarzanie tekstów (B3), Arkusze Kalkulacyjne (B4), IT Security (S3) Poziom: o A o B o C C. Szkolenia komputerowe ECDL Profile obszarach Informacja, Komunikacja, Tworzenie treści, Bezpieczeństwo, Rozwiązywanie problemów- zgodnie z Ramą Kompetencji Cyfrowych DIGCOMP- 160 godz. Program: Podstawy pracy z komputerem (B1), Podstawy pracy w sieci (B2), Przetwarzanie tekstów (B3), Arkusze Kalkulacyjne (B4), IT Security (S3), Rozwiązywanie problemów (S9) Poziom: o A o B o C Preferowane terminy szkoleń Dni: robocze od poniedziałku do piątku soboty niedziele soboty i niedziele dowolne Godziny: poranne popołudniowe wieczorne dowolne

4 Analiza potrzeb Uczestniczyłam/em w szkoleniu o zakresie obszarów zgodnie z opisem zawartym w punkcie A Preferowane wsparcie szkoleniowe i posiadam w tym zakresie wiedzę oraz certyfikat ECDL Profile 6 Uczestniczyłam/em w szkoleniu o zakresie obszarów zgodnie z opisem zawartym w punkcie B Preferowane wsparcie szkoleniowe i posiadam w tym zakresie wiedzę oraz certyfikat ECDL Profile 8 Uczestniczyłam/em w szkoleniu o zakresie obszarów zgodnie z opisem zawartym w punkcie C Preferowane wsparcie szkoleniowe i posiadam w tym zakresie wiedzę oraz certyfikat ECDL Profile 16 Uczestniczyłam/em w szkoleniu komputerowym o innym zakresie tematycznym ( prosimy o opisanie) uczestniczyłam/em w żadnym szkoleniu komputerowym Certyfikaty posiadam certyfikatu ECDL Profile 6 posiadam certyfikatu ECDL Profile 8 posiadam certyfikatu ECDL Profile 16 Posiadam inny certyfikat (prosimy o opisanie jaki) posiadam żadnego certyfikatu ECDL Osoba z niepełnosprawnościami Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej, np.: osoba samotnie wychowująca dziecko, sprawująca opiekę nad osobą chorą lub niepełnosprawną, zamieszkała na terenach wiejskich) Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant obcego pochodzenia (proszę dołączyć orzeczenie) o Stopień I lekka o Stopień II umiarkowana o Stopień III Znaczna Odmawiam odpowiedzi Odmawiam odpowiedzi Jeżeli tak, prosimy o krótki opis oraz oczekiwane wsparcie: Odmawiam odpowiedzi

5 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących: w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Sytuacja finansowa Jestem w sytuacji finansowej która nie pozwala mi samodzielnie sfinansować kosztów udziału w szkoleniach Inne ( prosimy o opisanie innej niekorzystnej sytuacji.. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu: Oświadczam, że: 1) Zostałem poinformowany, że projekt pt. E-kompetentni - szkolenia komputerowe dla mieszkańców województwa zachodniopomorskiego w wieku 50 lat i więcej (RPZP K018/17-00) jest dofinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata , Działanie: wsparcie osób dorosłych, w szczególności osób o niskich kwalifikacjach i osób starszych w zakresie doskonalenia umiejętności wykorzystania technologii informacyjno-komunikacyjnych i porozumiewania się w językach obcych oraz, że projekt jest realizowany przez Softronic Sp. z. o.o. (ul. Towarowa 37, Poznań) w partnerstwie z ICT Artur Olesiński (ul. Bieniewicka 53, Błonie, Oddział: ul. Pańska 98 lok.26, Warszawa). 2) Spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w Projekcie, tj.: Mieszkam na terenie województwa zachodniopomorskiego (w rozumieniu przepisów KC) Jestem osobą w wieku 50 lat i więcej Moja sytuacja finansowa nie pozwala na samodzielne sfinansowanie kosztów udziału w projekcie. posiadam statusu osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej oraz osób fizycznych zajmujących się produkcją podstawową produktów rolnych objętych zakresem załącznika I do traktatu o Funkcjonowaniu Unii Europejskiej 3) Spełniam następujące kryteria pierwszeństwa udziału w projekcie: Jestem osobą z niepełnosprawnością: o W stopniu lekkim (3 pkt.) o W stopniu umiarkowanym (6 pkt.) o W stopniu znacznym (9 pkt.)

6 Mam niskie wykształcenie: o ISCED 3 (1 pkt.) o ISCED 2 (2 pkt.) o ISCED 1 (3 pkt.) Jestem osobą bez zatrudnienia: o Bierny zawodowo (3 pkt.) o Długotrwale bezrobotny (2 pkt.) o Bezrobotny (1 pkt.) Mam miejsce zamieszkania: o Na obszarach wiejskich- kategoria 3 DEGURBY (2pkt.) o W miastach do 20 tys. mieszkańców (1 pkt.) 4) Deklaruję udział w projekcie z własnej inicjatywy. 5) Zgłaszam chęć udziału w: Szkoleniu komputerowym prowadzącym do nabycia kompetencji w obszarach: Informacja, Komunikacja, Tworzenie treści- zgodnie z Ramą Kompetencji Cyfrowych DIGCOMP godz. oraz oświadczam iż nie posiadam certyfikatu ECDL Profile 6; Szkoleniu komputerowym prowadzącym do nabycia kompetencji w obszarach Informacja, Komunikacja, Tworzenie treści, Bezpieczeństwo- zgodnie z Ramą Kompetencji Cyfrowych DIGCOMP godz. oraz oświadczam iż nie posiadam certyfikatu ECDL Profile 8; Szkoleniu komputerowym prowadzącym do nabycia kompetencji w obszarach Informacja, Komunikacja, Tworzenie treści, Bezpieczeństwo, Rozwiązywanie problemów- zgodnie z Ramą Kompetencji Cyfrowych DIGCOMP- 160 godz. oraz oświadczam iż nie posiadam certyfikatu ECDL Profile 16; 6) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych Softronic Sp. z. o.o. ul. Towarowa 37, Poznań w partnerstwie z ICT Artur Olesiński, ul. Bieniewicka 53, Błonie, Oddział: ul. Pańska 98 lok.26, Warszawa 7) Wyrażam zgodę na uczestnictwo w Projekcie i publikowanie mojego wizerunku w celach promocyjno-informacyjnych Projektu bez roszczenia jakiegokolwiek wynagrodzenia z tego tytułu. 8) Zapoznałam/-em się z regulaminem rekrutacji i akceptuję jego treść. 9) Deklaruję udział w badaniach ankietowych oraz ewaluacyjnych na potrzeby Projektu. Zobowiązuję się do przekazywania informacji na temat swojej sytuacji po opuszczeniu projektu 10) Zostałam/-łem poinformowana o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego statusu społecznego (niepełnosprawności, przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia, lub pozostawania w niekorzystnej sytuacji społecznej) oraz zobowiązana/y do pisemnego potwierdzenia odmowy podania w/w danych. 11) Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Projektodawcy o rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie oraz o zmianie jakichkolwiek danych osobowych i kontaktowych oraz innych informacji wpisanych w Formularzu zgłoszeniowym. 12) Powyższe informacje są zgodne z prawdą i mam świadomość o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.. Miejscowość, data... czytelny podpis Uczestnika Projektu

7 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. E-kompetentni - szkolenia komputerowe dla mieszkańców województwa zachodniopomorskiego w wieku 50 lat i więcej, RPZP K018/17-00 Imię i nazwisko.. oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i przyjmuję do wiadomości, iż: 1. administratorem moich danych osobowych jest: a) Zarząd Województwa Zachodniopomorskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego w ramach zbioru Projekty RPO WZ ; b) minister właściwego do spraw rozwoju regionalnego dla danych w ramach zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych; 2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 t.j.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na podstawie: w odniesieniu do zbioru Projekty RPO WZ : 1) rozporządzenia 1303/2013; 2) rozporządzenia nr 1304/2013; 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ; w odniesieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: 1) rozporządzenia nr 1303/2013; 2) rozporządzenia nr 1304/2013; 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ; 4) rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pn. Ekompetentni - szkolenia komputerowe dla mieszkańców województwa zachodniopomorskiego w wieku 50 lat i więcej, RPZP K018/17-00, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego (RPO WZ ); 4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie, ul. Mickiewicza 41, Szczecin (nazwa i adres właściwej IP), beneficjentowi realizującemu projekt - Softronic Sp. z. o.o. ul. Towarowa 37, Poznań w partnerstwie z ICT Artur Olesiński, ul. Bieniewicka 53, Błonie, Oddział: ul. Pańska 98 lok.26,

8 Warszawa (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu: nie dotyczy (nazwa i adres ww. podmiotów); moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej, beneficjenta, jak i wszelkim instytucjom działającym na zlecenie instytucji nadzorujących wdrażanie i wydatkowanie środków UE; moje dane osobowe mogą zostać również powierzone podmiotom, realizującym kontrole i audyt w ramach RPO WZ na zlecenie Instytucji Pośredniczącej, beneficjenta jak i wszelkim instytucjom działającym na zlecenie instytucji nadzorujących wdrażanie i wydatkowanie środków UE; 5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania skutkuje brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 6. w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji; 7. w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy; 8. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. miejscowość i data czytelny podpis uczestnika projektu