OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Transkrypt

1 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Załącznik nr 2 W związku z przystąpieniem do Projektu pt. Czas zawodowców BIS zawodowa Wielkopolska oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest w odniesieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO Marszałek Województwa Wielkopolskiego mający siedzibę przy al. podległości 34, Poznań. Natomiast w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych - Minister Infrastruktury i Rozwoju, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO: a) rozporządzenia 1303/2013; b) rozporządzenia 1304/2013; c) ustawy wdrożeniowej. 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia 1303/2013; b) rozporządzenia 1304/2013; c) ustawy wdrożeniowej; d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str.1). 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu Nr RPWP /15, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata (WRPO 2014+). 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej Zarządowi Województwa Wielkopolskiego działającemu w imieniu i na rzecz Województwa Wielkopolskiego al. podległości 34, Poznań, Beneficjentowi realizującemu Projekt Samorządowi Województwa Wielkopolskiego reprezentowanemu przez Departamentowi Edukacji i Nauki Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu, al. podległości 34, Poznań oraz Partnerowi projektu - Politechnice Poznańskiej, pl. Marii Skłodowskiej Curie 5, Poznań. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach WRPO Oświadczam, iż podane przeze mnie dane osobowe są prawdziwe i aktualne. 6. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 7. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 8. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. 9. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... miejscowość i data czytelny podpis uczestnika/uczestniczki projektu* podpis rodzica lub opiekuna prawnego* *W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna

2 ANKIETA - ZAKRES DANYCH PRZEKAZYWANYCH DO SYSTEMU SL2014 Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu: CZAS ZAWODOWCÓW BIS ZAWODOWA WIELKOPOLSKA 2 Nr projektu Nr RPWP /15 3 Działanie 8.3. Wzmocnienie oraz dostosowanie kształcenia i szkolenia zawodowego do potrzeb rynku pracy. 4 Poddziałanie Czas zawodowców BIS zawodowa Wielkopolska tryb pozakonkursowy. Dane osób, które otrzymują wsparcie w ramach EFS - zaznaczyć X przy wybranej odpowiedzi Dane uczestnika 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika Indywidualny Pracownik lub przedstawiciel instytucji/podmiotu 3 Nazwa instytucji ( wypełniane w przypadku zaznaczenia w rubryce 2 pracownik lub przedstawiciel instytucji/podmiotu 4 Imię (imiona) 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Brak PESEL 8 Płeć 9 Wiek (w chwili przystąpienia do projektu) : Kobieta Mężczyzna 10 Wykształcenie Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Policealne Wyższe Dane kontaktowe 11 Województwo 12 Powiat 13 Gmina 14 Miejscowość 15 Ulica 16 Nr budynku 17 Nr lokalu 18 Kod pocztowy 19 Telefon kontaktowy 20 Adres

3 Szczegóły wsparcia 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Osoba bierna zawodowo Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy 24 Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy Osoba pracująca 25 W tym (w przypadku zaznaczenia w rubryce 23 Osoba bierna zawodowo): Osoba ucząca się Osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu 26 W tym (w przypadku zaznaczenia w rubryce 23 Osoba pracująca): Osoba pracująca w administracji samorządowej Osoba pracująca w administracji rządowej Osoba pracująca w MMŚP Osoba pracująca w organizacji pozarządowej Osoba prowadząca działalność na własny rachunek Osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie 27 Wykonywany zawód (w przypadku zaznaczenia w rubryce 23 Osoba pracująca): Inny Nauczyciel kształcenia zawodowego Instruktor praktycznej nauki zawodu Nauczyciel kształcenia ogólnego Nauczyciel wychowania przedszkolnego Pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia Kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej Pracownik instytucji rynku pracy Pracownik instytucji szkolnictwa wyższego Pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej Pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej Pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej Rolnik

4 Rodzaj wsparcia 28 Rodzaj przyznanego wsparcia 29 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 30 Data zakończenia udziału we wsparciu Doradztwo Doskonalenie zawodowe Studia/kształcenia podyplomowe Staż/praktyka Stypendium Szkolenie/kurs Zajęcia dodatkowe Zwrot kosztów przejazdu zakwaterowania 31 W tym (w przypadku zaznaczenia w rubryce 28 Doradztwo): Doradztwo edukacyjno-zawodowe 32 W tym (w przypadku zaznaczenia w rubryce 28 Staż/praktyka): Dla ucznia szkoły policealnej Dla ucznia technikum Dla ucznia zasadniczej szkoły zawodowej 33 W tym (w przypadku zaznaczenia w rubryce 28 Zajęcia dodatkowe): Dla uczniów Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu 34 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 35 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 36 Osoba z niepełnosprawnościami 37 Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących W tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 38 Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 39 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)

5 Grupa docelowa: 40 uczeń szkoły i placówki systemu oświaty prowadzącej kształcenie zawodowe, osoba dorosła w wieku aktywności zawodowej, w szczególności w wieku lata (głównie o niskich kompetencjach/kwalifikacjach i/lub 50+), zgłaszająca z własnej inicjatywy potrzebę podniesienia kwalifikacji, nauczyciel kształcenia zawodowego, instruktor praktycznej nauki zawodu szkół i placówek systemu oświaty prowadzących kształcenie zawodowe, nauczyciel i specjalista z zakresu doradztwa edukacyjno-zawodowego, szkoła i placówka systemu oświaty prowadząca kształcenie zawodowe i ustawiczne oraz jej organ prowadzący..... miejscowość i data czytelny podpis uczestnika/uczestniczki projektu* podpis rodzica lub opiekuna prawnego* *W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna