Kwestionariusz dla niepełnosprawnego kandydata na studia w Państwowej WyŜszej Szkole Zawodowej w Kaliszu im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Kwestionariusz dla niepełnosprawnego kandydata na studia w Państwowej WyŜszej Szkole Zawodowej w Kaliszu im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego"

Transkrypt

1 Kwestionariusz dla niepełnosprawnego kandydata na studia w Państwowej WyŜszej Szkole Zawodowej w Kaliszu im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego UWAGA! Na podstawie informacji zawartych w kwestionariuszu zostanie ustalona forma zakres działań w czasie studiów, nakierowanych na niepełnosprawnego studenta. Prosimy więc o rzetelne wypełnienie kwestionariusza i podawanie informacji zgodnych z prawdą. I. Dane personalne 1. Imię i nazwisko Data urodzenia Adres zamieszkania Adres do korespondencji (w przypadku, gdy jest inny, niŝ adres zamieszkania) Telefon kontaktowy telefon+nr kierunkowy... telefon komórkowy System ukończenia szkoły średniej: - indywidualny tok kształcenia - szkoła ogólnodostępna - ośrodek szkolno-wychowawczy (gdzie?)... - inna (jaka?) Wybrany kierunek studiów... II. Dane dotyczące niepełnosprawności 1. Typ niepełnosprawności Dysfunkcja narządu ruchu Dysfunkcja narządu słuchu Dysfunkcja narządu wzroku Choroba przewlekła (jaka?)... Ogólny stan zdrowia (opisać rodzaj schorzenia) Wiek, w którym nastąpiła niepełnosprawność Przyczyna niepełnosprawności: Choroba Wada wrodzona Wypadek Inne (jakie?)...

2 4. Stopień niepełnosprawności/grupa inwalidzka Lekki Umiarkowany Znaczny - Grupa I - Grupa II Grupa III 5. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: Stałe Czasowe (do kiedy?) Opieka medyczna, której podlega kandydat: Stała Okresowa Ŝadna 7. Kuracja lekowa Stała (jakie leki?)... Okresowa (jakie leki?)... Brak 8. Czy uczestniczyłeś w zajęciach rekreacji ruchowej? Jeśli tak to w jakich? 9. Jaka formą aktywności ruchowej jesteś zainteresowany? - zajęcia na pływalni - tenis stołowy - trening ogólnokondycyjny - inne ( jakie ) UpowaŜniam PWSZ w Kaliszu do przetwarzania moich danych osobowych (zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. Nr 133, poz.883) data i podpis

3 III. Osoba niepełnosprawna ruchowo 1. Rodzaj niepełnosprawności Sposób poruszania się: Bez dodatkowego oprzyrządowania O kulach Z balkonikiem Na wózku inwalidzkim 3. Chodzenie sprawia mi trudność: a) Tak - poza budynkami - w budynkach b) Nie 4. Samodzielnie poruszam się za pomocą kul, balkonika, wózka: Poza budynkami W budynkach Nie poruszam się samodzielnie (potrzebuję pomocy innych osób) 5. Dotychczasowa rehabilitacja: w domu systematycznie: nie w ośrodku rehabilitacyjnym systematycznie: / nie 6. Forma rehabilitacji: - ćwiczenia - ćwiczenia na sprzęcie rehabilitacyjnym - uprawianie sportu (jakiego?)... - inna (jaka?)... Ŝadna

4 7. Czy potrafi Pan/Pani samodzielnie: Umyć się / nie Ubrać się / nie Skorzystać z toalety / nie Przygotować posiłek tak / nie Posprzątać tak / nie 8. MoŜliwość samodzielnego sporządzania notatek: tak / nie UpowaŜniam PWSZ w Kaliszu do przetwarzania moich danych osobowych (zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. Nr 133, poz.883)... data i podpis

5 IV. Osoba z uszkodzonym narządem słuchu 1. Jest Pan/Pani osobą: słyszącą dosłyszącą (stopień uszkodzenia słuchu) Czy korzysta Pan/Pani z aparatu słuchowego? (od kiedy?) Czy korzysta Pan/Pani z innych środków technicznych (np.: mikroport, pętla induktofoniczna itp.) (z jakich?)... nie 4. Czy czyta Pan/Pani z ruchu warg: 5. Czy porozumiewa się Pan/Pani werbalnie? 6. Czy potrzebuje Pan/Pani tłumacza języka migowego: na zajęciach na egzaminie wstępnym nie 7. Inne uwagi UpowaŜniam PWSZ w Kaliszu do przetwarzania moich danych osobowych (zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. Nr 133, poz.883) data i podpis

6 V. Osoba z uszkodzonym narządem wzroku 1. Jest Pan/Pani osobą: widomą dowidzącą (ubytek wzroku) Wiek, w którym nastąpiło uszkodzenie wzroku (utrata) Czy korzysta Pan/Pani ze środków technicznych (np.: komputer, lupa, powiększalnik itp.)? (jakich?)... nie 4. Czy posługuje się Pan/Pani zwykłym pismem W czytaniu / nie W pisaniu tak / nie 5. Czy potrzebuje Pan/ Pani powiększonej czcionki w testach itp.?, minimalna czcionka to.pkt. nie

7 6. Czy zna i stosuje Pan/Pani pismo Brajla?: tak / nie 7. Czy uŝywa Pan/Pani do pisania maszyny brajlowskiej? tak / nie UpowaŜniam PWSZ w Kaliszu do przetwarzania moich danych osobowych (zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. Nr 133, poz.883)... data i podpis

8

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Głogowie Pełnomocnik Rektora ds. Studentów Niepełnosprawnych

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Głogowie Pełnomocnik Rektora ds. Studentów Niepełnosprawnych Załącznik do Zarządzenia Rektora PWSZ Nr 28/2009 Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Głogowie Pełnomocnik Rektora ds. Studentów Niepełnosprawnych Kwestionariusz dla niepełnosprawnego studenta PWSZ Głogów

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz dla kandydata na studia w WSIiE TWP lub studenta WSIiE TWP

Kwestionariusz dla kandydata na studia w WSIiE TWP lub studenta WSIiE TWP Kwestionariusz dla kandydata na studia w WSIiE TWP lub studenta WSIiE TWP posiadającego orzeczenie o stopniu niepełnosprawności imię:.. nazwisko:....... adres zamieszkania:... tel.: e-mail:. wydział:.

Bardziej szczegółowo

Orzeczenie o niepełnosprawności*: trwałe okresowe do dnia Orzeczenie Komisji Lekarskiej ds. Inwalidztwa i Zatrudnienia I grupa znaczny, kod:...

Orzeczenie o niepełnosprawności*: trwałe okresowe do dnia Orzeczenie Komisji Lekarskiej ds. Inwalidztwa i Zatrudnienia I grupa znaczny, kod:... KARTA INFORMACYJNA DO WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO Wypełnienie karty jest dobrowolne, a informacje w niej zawarte posłużą do udoskonalenia oferty wsparcia organizowanej przez Biuro ds. Osób

Bardziej szczegółowo

PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W RACIBORZU

PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W RACIBORZU PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W RACIBORZU Zarządzenie Nr 347/2013 Rektora Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Raciborzu z dnia 19 marca 2013 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu postępowania kwalifikacyjnego

Bardziej szczegółowo

K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y

K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y kurs ECDL CORE - edycja dla osób z niepełnosprawnością ruchową: 1. Dane osobowe: Imię:...... Nazwisko:....... Data i miejsce urodzenia:... PESEL:...

Bardziej szczegółowo

K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y

K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y kurs ECDL CORE - edycja dla osób z niepełnosprawnością ruchową: 1. Dane osobowe: Imię:...... Nazwisko:....... Data i miejsce urodzenia:... PESEL:...Nr/Seria

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie nr 36/2018 z dnia 5 czerwca 2018 r. Rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Zarządzenie nr 36/2018 z dnia 5 czerwca 2018 r. Rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Zarządzenie nr 36/2018 z dnia 5 czerwca 2018 r. Rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w sprawie warunków i trybu rekrutacji uwzględniających potrzeby kandydatów będących osobami niepełnosprawnymi, ubiegających

Bardziej szczegółowo

2. Dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych

2. Dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych Załącznik do Zarządzenia Nr 1/2013 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Tczewie z dnia 29 stycznia 2013 roku w sprawie określenia zasad przyznawania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DZIECI I MŁODZIEŻ DO 18 ROKU ŻYCIA

A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DZIECI I MŁODZIEŻ DO 18 ROKU ŻYCIA A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DZIECI I MŁODZIEŻ DO 18 ROKU ŻYCIA Niniejsza ankieta jest adresowana do wszystkich osób niepełnosprawnych i ich rodzin. Celem ankiety jest pozyskanie informacji o sytuacji

Bardziej szczegółowo

Od kompleksowej diagnozy sytuacji osób niepełnosprawnych w Polsce do nowego modelu polityki społecznej wobec niepełnosprawności

Od kompleksowej diagnozy sytuacji osób niepełnosprawnych w Polsce do nowego modelu polityki społecznej wobec niepełnosprawności Od kompleksowej diagnozy sytuacji osób niepełnosprawnych w Polsce do nowego modelu polityki społecznej wobec (istnieje możliwość wypełnienia poniższego formularza telefonicznie, w razie chęci skorzystania

Bardziej szczegółowo

ANKIETA REKRUTACYJNA dla Uczestnika projektu KURS NA SAMODZIELNOŚĆ podnoszenie samodzielności osób niewidomych

ANKIETA REKRUTACYJNA dla Uczestnika projektu KURS NA SAMODZIELNOŚĆ podnoszenie samodzielności osób niewidomych ANKIETA REKRUTACYJNA dla Uczestnika projektu KURS NA SAMODZIELNOŚĆ podnoszenie samodzielności osób niewidomych w różnych obszarach funkcjonowania Szkolenie z zakresu rehabilitacji podstawowej 3-23 sierpnia

Bardziej szczegółowo

1. Dofinansowania do turnusów rehabilitacyjnych. 2. Dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych

1. Dofinansowania do turnusów rehabilitacyjnych. 2. Dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych Załącznik do Zarządzenia Nr 1/2014 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Tczewie z dnia 20 stycznia 2014 roku w sprawie określenia zasad przyznawania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Komunikat w sprawie szczegółowych informacji o sposobie dostosowania egzaminu maturalnego

Komunikat w sprawie szczegółowych informacji o sposobie dostosowania egzaminu maturalnego Komunikat w sprawie szczegółowych informacji o sposobie dostosowania egzaminu maturalnego 03.06.2004, 15:11 Komunikat w sprawie szczegółowych informacji o sposobie dostosowania warunków i formy przeprowadzania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER :

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER : POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W BIGORAJU Nr sprawy: Wypełnia PCPR WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER : - ARCHITEKTONICZNYCH * - W KOMUNIKOWANIU SIĘ* - TECHNICZNYCH

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko osoba składającego podanie. Miejsce stałego zamieszkania: miejscowość, gmina, województwo. Rok i kierunek studiów

Imię i nazwisko osoba składającego podanie. Miejsce stałego zamieszkania: miejscowość, gmina, województwo. Rok i kierunek studiów WYPEŁNIA OSOBA SKŁADAJĄCY PODANIE Wypełniać należy wielkimi literami Imię i nazwisko osoba składającego podanie Data, miejscowość Miejsce stałego zamieszkania: miejscowość, gmina, województwo PESEL Rok

Bardziej szczegółowo

Komunikat w sprawie szczegółowej informacji o sposobie dostosowania warunków i formy przeprowadzania egzaminu maturalnego od 2009 roku

Komunikat w sprawie szczegółowej informacji o sposobie dostosowania warunków i formy przeprowadzania egzaminu maturalnego od 2009 roku Komunikat w sprawie szczegółowej informacji o sposobie dostosowania warunków i formy przeprowadzania egzaminu maturalnego od 2009 roku Komunikat Dyrektora Centralnej Komisji Egzaminacyjnej z dnia 1 września

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Nr wniosku... Data złożenia wniosku... WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Dane personalne dotyczące Wnioskodawcy (wypełnić

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko studenta składającego podanie. Miejsce stałego zamieszkania. Rok i kierunek studiów P O D A N I E

Imię i nazwisko studenta składającego podanie. Miejsce stałego zamieszkania. Rok i kierunek studiów P O D A N I E WYPEŁNIA STUDENT SKŁADAJĄCY PODANIE Wypełniać należy wielkimi literami Imię i nazwisko studenta składającego podanie Miejsce stałego zamieszkania Rok i kierunek studiów E-mail Data, miejscowość PESEL Nr

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Nr wniosku: PCR-III.SR.8372/../... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żarach ul. Artylerzystów 6, tel. 68/ 363-06-84 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY PCR.III.SR.3231/ /.. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żarach ul. Artylerzystów 6, tel. 68/ 363-06-84 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY I. DANE WNIOSKODAWCY:

Bardziej szczegółowo

A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DOROŚLI

A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DOROŚLI A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DOROŚLI Niniejsza ankieta jest adresowana do wszystkich osób niepełnosprawnych i ich rodzin. Celem ankiety jest pozyskanie informacji o sytuacji życiowej osób o orzeczonej

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACJI

FORMULARZ REKRUTACJI Działanie 7.4 pełnosprawni na rynku pracy FORMULARZ REKRUTACJI Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji - WYWIAD WSTĘPNY CZĘŚĆ I: dotyczy osoby niepełnosprawnej Informacje ogólne Imię:... Nazwisko:... Numer

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY Projekt Kompleksowe wsparcie osób niepełnosprawnych w integracji społeczno-zawodowej współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany przez Stowarzyszenie Aktywność Bez Barier

Bardziej szczegółowo

U C H W A Ł A N R XXIX/189/17. Rady Powiatu Gryfickiego. z dnia 30 marca 2017 r.

U C H W A Ł A N R XXIX/189/17. Rady Powiatu Gryfickiego. z dnia 30 marca 2017 r. U C H W A Ł A N R XXIX/189/17 Rady Powiatu Gryfickiego z dnia 30 marca 2017 r. w sprawie określenia dodatkowych kryteriów udzielania osobom niepełnosprawnym dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr R 64/2011 Rektora Politechniki Lubelskiej z dnia 30 listopada 2011 r.

Zarządzenie Nr R 64/2011 Rektora Politechniki Lubelskiej z dnia 30 listopada 2011 r. Zarządzenie Nr R 64/2011 Rektora Politechniki Lubelskiej z dnia 30 listopada 2011 r. w sprawie wprowadzenia Zasad udzielania wsparcia studentom niepełnosprawnym w Politechnice Lubelskiej Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz rejestracyjny

Kwestionariusz rejestracyjny / / Załącznik nr 1 do Zarządzenia Rektora nr R-201-38/2016 z dnia 3 października 2016 r. w sprawie wsparcia udzielanego studentom i doktorantom niepełnosprawnym przez Uniwersytet Ekonomiczny w Krakowie

Bardziej szczegółowo

Imię... Nazwisko... Dokument potwierdzający tożsamość... seria... numer.. wydany w dniu... przez... ważny do dnia...

Imię... Nazwisko... Dokument potwierdzający tożsamość... seria... numer.. wydany w dniu... przez... ważny do dnia... Załącznik nr 1a do Zasad dofinansowania likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych... Numer sprawy Pieczęć PCPR w Bochni... Data wpływu

Bardziej szczegółowo

Komunikat w sprawie szczegółowej informacji o sposobie dostosowania warunków i formy przeprowadzania egzaminu maturalnego od 2009 roku I

Komunikat w sprawie szczegółowej informacji o sposobie dostosowania warunków i formy przeprowadzania egzaminu maturalnego od 2009 roku I Komunikat w sprawie szczegółowej informacji o sposobie dostosowania warunków i formy przeprowadzania egzaminu maturalnego od 2009 roku I Komunikat Dyrektora Centralnej Komisji Egzaminacyjnej z dnia 1 września

Bardziej szczegółowo

Komunikat w sprawie szczegółowej informacji o sposobie dostosowania warunków i formy przeprowadzania egzaminu maturalnego od 2008 roku

Komunikat w sprawie szczegółowej informacji o sposobie dostosowania warunków i formy przeprowadzania egzaminu maturalnego od 2008 roku Komunikat w sprawie szczegółowej informacji o sposobie dostosowania warunków i formy przeprowadzania egzaminu maturalnego od 2008 roku I Komunikat Dyrektora Centralnej Komisji Egzaminacyjnej z dnia 1 września

Bardziej szczegółowo

II. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika: 1. Imię i nazwisko...

II. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika: 1. Imię i nazwisko... Nr wniosku... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Kościuszki 31 66 530 Drezdenko WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier architektonicznych

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ...

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Część A: DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej: Imię i nazwisko: II. Stopień niepełnosprawności:

WNIOSEK. Część A: DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej: Imię i nazwisko: II. Stopień niepełnosprawności: Pieczęć PCPR 402 /. / nr wniosku... data wpływu WNIOSEK O dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Część

Bardziej szczegółowo

Uchwała nr 313/2019 z dnia 27 czerwca 2019 r. Senatu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Uchwała nr 313/2019 z dnia 27 czerwca 2019 r. Senatu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Uchwała nr 313/2019 z dnia 27 czerwca 2019 r. Senatu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w sprawie dostosowania warunków i trybu procesu rekrutacji w Uniwersytecie Medycznym w Łodzi do potrzeb studentów będących

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie)

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie) ...... nr wniosku data wpływu wniosku WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie) INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I DZIECKU/PODOPIECZNYM

Bardziej szczegółowo

1. Uczniowie/słuchacze/absolwenci uprawnieni do dostosowania: Dostosowanie formy warunków

1. Uczniowie/słuchacze/absolwenci uprawnieni do dostosowania: Dostosowanie formy warunków Komunikat dyrektora Centralnej Komisji Egzaminacyjnej z 1 września 2015 r. w sprawie szczegółowych sposobów dostosowania warunków i form przeprowadzania egzaminu kwalifikacje w zawodzie do potrzeb i możliwości

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier technicznych

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier technicznych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE PCR-III.TR.8370...../... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nisku 37-400 Nisko, ul. Kościuszki 7 Tel.: (15) 841 63 68 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH I. DANE WNIOSKODAWCY: Nazwisko:

Bardziej szczegółowo

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko......... PESEL Nr dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 8/2010 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kartuzach z dnia 17.03.2010 r.... numer kolejny wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWA ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko:... dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... nr tel/faxu... e-mail

Imię i nazwisko:... dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... nr tel/faxu... e-mail Data wpływu wniosku do PCPR Sanok ul. Jezierskiego 21 PCPR-CZP.4418...2015... Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów

Bardziej szczegółowo

Na podstawie 59 ust. 10 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 30 kwietnia 2007 r. w i sposobu ocesprawdzianów

Na podstawie 59 ust. 10 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 30 kwietnia 2007 r. w i sposobu ocesprawdzianów Komunikat dyrektora Centralnej Komisji Egzaminacyjnej z dnia 30 kwietnia 2010 r. w sprawie sposobów dostosowania warunków i formy przeprowadzania egzaminu maturalnego od r. 2011 do potrzeb absolwentów

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 69, 32 618 18 70 Nr sprawy: RSN.700.6..... 2016 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez osoby niepełnosprawne sprzętu rehabilitacyjnego

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez osoby niepełnosprawne sprzętu rehabilitacyjnego MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu W SOSNOWCU - Wniosek złożono Nr sprawy: w dniu... Wypełnia MOPS WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie Nr sprawy... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych ( wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)

Bardziej szczegółowo

ZASADY ROZPATRYWANIA PRZEZ PCPR W GLIWICACH WNIOSKÓW O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON OBOWIĄZUJĄCE W 2014 ROKU

ZASADY ROZPATRYWANIA PRZEZ PCPR W GLIWICACH WNIOSKÓW O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON OBOWIĄZUJĄCE W 2014 ROKU ZASADY ROZPATRYWANIA PRZEZ PCPR W GLIWICACH WNIOSKÓW O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON OBOWIĄZUJĄCE W 2014 ROKU I. UCZESTNICTWO OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ORAZ ICH OPIEKUNÓW W TURNISIE REHABILITACYJNYM ( art.

Bardziej szczegółowo

tak * tak orzeczenie ** Dotyczy wyłącznie uczniów/słuchaczy/absolwentów niewidomych i słabowidzących. **

tak * tak orzeczenie ** Dotyczy wyłącznie uczniów/słuchaczy/absolwentów niewidomych i słabowidzących. ** Komunikat dyrektora Centralnej Komisji Egzaminacyjnej z 1 września 2017 r. w sprawie szczegółowych sposobów dostosowania warunków i form przeprowadzania egzaminu potwierdzającego kwalifikacje w zawodzie

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE O POSIADANEJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI*

INFORMACJE O POSIADANEJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI* Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 69, 32 618 18 70 Nr sprawy: RSN.700.7..... 2016 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O stanie zdrowia osoby ubiegającej się o skierowanie do Domu Pomocy Społecznej

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O stanie zdrowia osoby ubiegającej się o skierowanie do Domu Pomocy Społecznej ZAŚWIADCZE LEKARSKIE O stanie zdrowia osoby ubiegającej się o skierowanie do Domu Pomocy Społecznej Osobie wymagającej całodobowej opieki z powodu wieku, choroby lub niepełnosprawności, niemogącej samodzielnie

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz osobowy dla kandydatów na kurs języka angielskiego w ramach projektu IW Per linguas mundi ad laborem (Przez języki świata do pracy)

Kwestionariusz osobowy dla kandydatów na kurs języka angielskiego w ramach projektu IW Per linguas mundi ad laborem (Przez języki świata do pracy) Kwestionariusz osobowy dla kandydatów na kurs języka angielskiego w ramach projektu IW Per linguas mundi ad laborem (Przez języki świata do pracy) Prosimy o uzupełnienie wszystkich informacji Imię i nazwisko:

Bardziej szczegółowo

Data wpływu kompletnego wniosku

Data wpływu kompletnego wniosku Numer sprawy Pieczęć PCPR Data wpływu kompletnego wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko... Data urodzenia... PESEL.. kontakt tel.

Imię i nazwisko... Data urodzenia... PESEL.. kontakt tel. PCPR.... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej/

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania* ( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) NR /2011 Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*. Nr

Bardziej szczegółowo

Część A: dane informacyjne o Wnioskodawcy DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)

Część A: dane informacyjne o Wnioskodawcy DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ) Nr sprawy: wypełnia PCPR W N I O S E K o dofinansowanie do likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych dla osoby niepełnosprawnej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu Nr w niosku:.. Nr spraw y:... WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu We wniosku należy wypełnić wszystkie

Bardziej szczegółowo

... POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

... POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby

Bardziej szczegółowo

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny 1 WNIOSEK/ A o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)

Bardziej szczegółowo

WARUNKI I FORMA PRZEPROWADZANIA EGZAMINU CERTYFIKATOWEGO Z JĘZYKA POLSKIEGO JAKO OBCEGO DLA OSÓB O SPECJALNYCH POTRZEBACH

WARUNKI I FORMA PRZEPROWADZANIA EGZAMINU CERTYFIKATOWEGO Z JĘZYKA POLSKIEGO JAKO OBCEGO DLA OSÓB O SPECJALNYCH POTRZEBACH Państwowa Komisja ds. Poświadczania Znajomości Języka Polskiego jako Obcego ul. Ogrodowa 28/30 00-896 Warszawa WARUNKI I FORMA PRZEPROWADZANIA EGZAMINU CERTYFIKATOWEGO Z JĘZYKA POLSKIEGO JAKO OBCEGO DLA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się Data wpływu wniosku do PCPR Sanok, ul. Jezierskiego 21 PCPR-CZP.4417...2015... Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 8/2010 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kartuzach z dnia 17.03.2010 r.... numer kolejny wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ PCR - III.K.3241/ /. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żarach ul. Artylerzystów 6, tel. 68/ 363-06-84 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. DANE WNIOSKODAWCY:

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnosprawnej

Bardziej szczegółowo

2. INFORMACJE O POSIADANEJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI* Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Północna 9b, Jaworzno tel ,

2. INFORMACJE O POSIADANEJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI* Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Północna 9b, Jaworzno tel , Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 69, 32 618 18 70 1. Nr sprawy: RSN.700.4..... 2016 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, Międzyrzecz W N I O S E K

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, Międzyrzecz W N I O S E K data wpływu do PCPR Nr akt: PCPR.ON.511 nr wniosku: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, 66 300 Międzyrzecz W N I O S E K O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie)

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie) ...... nr wniosku data wpływu wniosku WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie) INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I DZIECKU/PODOPIECZNYM

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu toŝsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... tel...

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu toŝsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... tel... Załącznik nr 1 Nr wniosku.... Data wpływu... WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier w komunikowaniu się

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier w komunikowaniu się P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

Wniosek. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Wniosek. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych DATA WPŁYWU... NR SPRAWY... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych DANE OSOBOWE OSOBY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego Nr w niosku:. Nr spraw y:... WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego We wniosku należy wypełnić

Bardziej szczegółowo

Przedmiot: REKREACJA TERAPEUTYCZNA

Przedmiot: REKREACJA TERAPEUTYCZNA Przedmiot: REKREACJA TERAPEUTYCZNA I. Informacje ogólne Jednostka organizacyjna Nazwa przedmiotu Kod przedmiotu Język wykładowy Rodzaj przedmiotu kształcenia (obowiązkowy/fakultatywny) Poziom (np. pierwszego

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie ul. Kazimierz Wielkiego 7A, 63 300 Pleszew, tel. 62 7420 161

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie ul. Kazimierz Wielkiego 7A, 63 300 Pleszew, tel. 62 7420 161 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie ul. Kazimierz Wielkiego 7A, 63 300 Pleszew, tel. 62 7420 161... numer kolejny wniosku/powiat/rok złożenia wnioski...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

Bardziej szczegółowo

tak * tak orzeczenie ** Dotyczy wyłącznie uczniów/słuchaczy/absolwentów niewidomych i słabowidzących. **

tak * tak orzeczenie ** Dotyczy wyłącznie uczniów/słuchaczy/absolwentów niewidomych i słabowidzących. ** Komunikat dyrektora Centralnej Komisji Egzaminacyjnej z 1 września 2016 r. w sprawie szczegółowych sposobów dostosowania warunków i form przeprowadzania egzaminu potwierdzającego kwalifikacje w zawodzie

Bardziej szczegółowo

Strona 2 z 9. a O niepełnosprawnościach sprzężonych mówimy, gdy u absolwenta niesłyszącego, słabo słyszącego, niewidomego, słabo

Strona 2 z 9. a O niepełnosprawnościach sprzężonych mówimy, gdy u absolwenta niesłyszącego, słabo słyszącego, niewidomego, słabo Komunikat dyrektora Centralnej Komisji Egzaminacyjnej z 31 sierpnia 2011 r. w sprawie sposobów dostosowania warunków i form przeprowadzania w roku szkolnym 2011/2012 egzaminu maturalnego do potrzeb absolwentów

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł II

WNIOSEK o dofinansowanie uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł II Wniosek złożono.. w dniu... Znak sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł

Bardziej szczegółowo

Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej** TAK NIE

Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej** TAK NIE FR... W N I O S E K O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko... PESEL albo numer tożsamości... Data urodzenia...... telefon... Adres zamieszkania

Bardziej szczegółowo

Informacja o stanie zdrowia

Informacja o stanie zdrowia ... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Informacja o stanie zdrowia Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu toŝsamości... Adres (miejsce pobytu*)... Rozpoznanie choroby zasadniczej...

Bardziej szczegółowo

DOSTOSOWANIE WARUNKÓW I FORM PRZEPROWADZANIA EGZAMINU DO INDYWIDUALNYCH POTRZEB UCZNIÓW

DOSTOSOWANIE WARUNKÓW I FORM PRZEPROWADZANIA EGZAMINU DO INDYWIDUALNYCH POTRZEB UCZNIÓW DOSTOSOWANIE WARUNKÓW I FORM PRZEPROWADZANIA EGZAMINU DO INDYWIDUALNYCH POTRZEB UCZNIÓW Za dostosowanie warunków i form przeprowadzania egzaminu gimnazjalnego do potrzeb uczniów odpowiada przewodniczący

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. składany po raz pierwszy

WNIOSEK. składany po raz pierwszy Data wpływu do PCPR w Ostródzie: Znak sprawy: RON.543.1..2013 WNIOSEK składany po raz pierwszy składany ponownie o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji

Bardziej szczegółowo

nr kolejny wniosku powiat rok złoŝenia wniosku data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK K

nr kolejny wniosku powiat rok złoŝenia wniosku data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK K ./././ PCPR-III-S-8215-.. nr kolejny wniosku powiat rok złoŝenia wniosku data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK K o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się Wnioskodawca osoba niepełnosprawna

Bardziej szczegółowo

zaświadczenia o stanie zdrowia wydanego przez lekarza, pozytywnej opinii rady pedagogicznej (dotyczy sprawdzianu w szkołach specjalnych oraz egzaminu

zaświadczenia o stanie zdrowia wydanego przez lekarza, pozytywnej opinii rady pedagogicznej (dotyczy sprawdzianu w szkołach specjalnych oraz egzaminu Komunikat dyrektora Centralnej Komisji Egzaminacyjnej z 31 sierpnia 2011 r. w sprawie sposobu dostosowania warunków i form przeprowadzania w roku szkolnym 2011/2012 sprawdzianu i egzaminu gimnazjalnego

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie Nr sprawy... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych ( wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: III-MP-BK /.../..

Nr sprawy: III-MP-BK /.../.. Nr sprawy: III-MP-BK.6150-. - /..../.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w sprawie zakupu urządzeń w ramach likwidacji barier w komunikowaniu

Bardziej szczegółowo

Pieczęć PCPR nr wniosku WNIOSEK

Pieczęć PCPR nr wniosku WNIOSEK Pieczęć PCPR 4020/ / nr wniosku... data wpływu WNIOSEK O dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Część A: DANE DOTYCZĄCE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Nr sprawy : PCPR.8213/T/ W/. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Nr sprawy: Data wpływu wniosku do PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

... WNIOSEK Syn/córka... Nazwisko i imię/imiona. Seria... Nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. nr PESEL... Data ur...

... WNIOSEK Syn/córka... Nazwisko i imię/imiona. Seria... Nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. nr PESEL... Data ur... ...... pieczęć OPS numer kolejny wniosku WNIOSEK... pieczęć i podpis pracownika data wpływu kompletnego wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usług

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)

INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko uczestnika turnusu... PESEL albo numer

Bardziej szczegółowo

Załącznik do Zarządzenia Nr 7/2015 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Zduńskiej Woli z dnia 27 marca 2015 r.

Załącznik do Zarządzenia Nr 7/2015 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Zduńskiej Woli z dnia 27 marca 2015 r. Załącznik do Zarządzenia Nr 7/2015 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Zduńskiej Woli z dnia 27 marca 2015 r. Dodatkowe kryteria rozpatrywania wniosków dofinansowywanych ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

... ... WNIOSEK. Siemianowice Śl. ul... Adres zamieszkania wnioskodawcy, rodzica /prawnego opiekuna

... ... WNIOSEK. Siemianowice Śl. ul... Adres zamieszkania wnioskodawcy, rodzica /prawnego opiekuna Załącznik nr 1 do procedur rozpatrywania wniosków o dofinansowanie ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Pieczęć MOPS.. Znak sprawy. data wpływu WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 11/2018 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kartuzach z dnia 14.03.2018 r.... Nr sprawy (wypełnia pracownik PCPR)... data wpływu wniosku do PCPR WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz informacyjny. 1. Dane osoby zainteresowanej zamieszkaniem w Domu Spokojnej Starości Leśne Zacisze

Kwestionariusz informacyjny. 1. Dane osoby zainteresowanej zamieszkaniem w Domu Spokojnej Starości Leśne Zacisze Kwestionariusz informacyjny Kwestionariusz informacyjny wypełnia osoba zainteresowana zamieszkaniem w Domu Spokojnej Starości Leśne Zacisze w Dąbrówkach Gmina Czarna Koło Łańcuta. Jeżeli stan zdrowia osoby

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się ...... pieczęć OPS numer kolejny wniosku pieczęć i podpis pracownika WNIOSEK data wpływu kompletnego wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub, w przypadku osoby niepełnoletniej,

Bardziej szczegółowo

Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... WNIOSEK

Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... WNIOSEK Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... data wpływu:... WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Część A: DANE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH Załącznik nr 4 do Zarządzenia Nr 8/2010 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kartuzach z dnia 17.03.2010 r.... numer kolejny wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie nr 5/2016

Zarządzenie nr 5/2016 Zarządzenie nr 5/2016 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Jaworze z dnia 31 marca 2016 roku w sprawie ustalenia kryteriów przyznawaniu dofinansowaniaze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE Załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007 r. (Dz. U. Nr 230, poz. 1694) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA DO ZAOPTRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie)

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA DO ZAOPTRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie) ...... nr wniosku data wpływu wniosku WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA DO ZAOPTRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie) INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I DZIECKU/PODOPIECZNYM

Bardziej szczegółowo