Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1... (pieczęć Wykonawcy) Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu w trybie negocjacji z ogłoszeniem o wartości poniżej kwot określonych w przepisach wydanych na podstawie art.11 ust.8. na : Wykonanie projektu budynku laboratoryjnego dla Wydziału Budowy Maszyn Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej 1

2 PEŁNA NAZWA WYKONAWCY: ADRES WYKONAWCY: ul... Nr... kod pocztowy... miejscowość... tel... fax.... Regon... NIP... Bank... Nr konta... NUMER WŁAŚCIWEGO REJESTRU... albo WPISU DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ. 1. Nawiązując do ogłoszenia na: Wykonanie projektu budynku laboratoryjnego dla Wydziału Budowy Maszyn Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej składam wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu. 2. Na potwierdzenie spełniania warunków udziału w postępowaniu opisanych w ogłoszeniu do wniosku załączam: 2

3 3

4 Załącznik Nr 2 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY z art. 22 ust. 1 ustawy z 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne na: Wykonanie projektu budynku laboratoryjnego dla Wydziału Budowy Maszyn Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej w trybie negocjacji z ogłoszeniem o wartości poniżej kwot określonych w art.11 ust.8 ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004 r. (Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759), oświadczam pod rygorem wykluczenia z postępowania oraz świadomy(-mi) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającego z art. 297 & 1 K.K, że firma: Nazwa Wykonawcy Adres jako upoważniony na piśmie / wpisany w odpowiednim rejestrze lub ewidencji działalności gospodarczej *;oświadczam(-y), że spełniam(-y) warunki dotyczące: 1) posiadania wiedzy i doświadczenia; 2) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; *w przypadku ofert wspólnych - każdy z Wykonawców składa oświadczenie 4

5 Załącznik Nr 3 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY z art. 24 ust. 1 ustawy z 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne na: Wykonanie projektu budynku laboratoryjnego dla Wydziału Budowy Maszyn Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej w trybie negocjacji z ogłoszeniem o wartości poniżej kwot określonych w art.11 ust.8 ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004 r. (Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759), oświadczam pod rygorem wykluczenia z postępowania oraz świadomy(-mi) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającego z art. 297 & 1 K.K, że firma: Nazwa Wykonawcy Adres 1) nie podlegam (-y) wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 cyt. Ustawy. *w przypadku ofert wspólnych - każdy z Wykonawców składa oświadczenie 5

6 Załącznik Nr 4 Doświadczenie zawodowe Wykaz Doświadczenie zawodowe - wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat, L.p. a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, realizacje: co najmniej trzy kompletne dokumentacje projektowe odpowiadające zakresem i wartością przedmiotowi zamówienia(w tym minimum jedna dotycząca dokumentacji projektowej obiektów użyteczności publicznej). Opis projektu, miejsce realizacji. podać czy projekt dotyczy obiektu użyteczności publ. Wartość [zł.] Termin realizacji rozpoczęcie zakończenie

7 4 5 6 Wykonawca może załączyć listę referencyjną. 7

8 Załącznik Nr 5 Wykaz osób uprawnionych do kierowania, uczestniczących w realizacji zamówienia w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na Wykonanie projektu budynku laboratoryjnego dla Wydziału Budowy Maszyn Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej niniejszym przedkładamy wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia z ważnymi uprawnieniami do pełnienia samodzielnych funkcji w budownictwie z ważnymi uprawnieniami: do projektowania w specjalności architektonicznej bez ograniczeń oraz w specjalnościach branżowych wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, niezbędnych dla wykonania zamówienia, a także w zakresie wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami L.p. Imię i nazwisko osoby Przewidywana funkcja Nr uprawnienia i data uzyskania Podać przynależność do izby ( np. Śląska Okregowa Izba Inżynierów Budownictwa) Oddanie do dyspozycji 8

9 Oświadczamy, iż wymienione w wykazie osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia do projektowania oraz posiadają aktualny wpis na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego. UWAGA Do wykazu można dołączyć odnośnie wymienionej osoby: kopie decyzji uprawnienia budowlanego zaświadczenie o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego wydane przez izbę z określonym w nim terminem ważności. Obowiązek wypełnienia kolumny nr 5 ODDANE DO DYSPOZYCJI dotyczy Wykonawcy, który polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innego podmiotu (należy wpisać np. TAK, UDOSTĘPNIONE). W takim przypadku można załączyć pisemne zobowiązanie tego podmiotu do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych osób na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. 9