W N I O S E K. o dopuszczenie do udziału w postępowaniu. miejscowość:..., kod:.- ulica:... numer domu:.. numer lokalu:

Transkrypt

1 Numer sprawy: NCB/10/2018 Numer wniosku o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym: nadaje Zamawiający Do Skarb Państwa Minister Obrony Narodowej reprezentowany przez: gen. dyw. rez. Zbigniewa TŁOK-KOSOWSKIEGO Dyrektora ZAKŁADU INWESTYCJI ORGANIZACJI TRAKTATU PÓŁNOCNOATLANTYCKIEGO W N I O S E K o dopuszczenie do udziału w postępowaniu na Opracowanie Programu Inwestycji oraz Programu Funkcjonalno-Użytkowego w ramach zadań: Budowa i modernizacja składów MPS, Budowa magazynu olejów i smarów oraz Rozbudowa i modernizacja lotniskowego składu paliw nr 3 w kompleksie Świdwin Dane Wykonawcy 1 : Nazwa Wykonawcy:... Adres: miejscowość:...., kod:.- ulica: numer domu:.. numer lokalu: telefon: (..). fax: (..) Osoba(y) do kontaktów ze strony Wykonawcy:... telefon:..., 1 Tę część Wniosku dostosować do formy Wykonawcy (samodzielne lub wspólne ubieganie się o udzielenie zamówienia) Strona 1 z 9

2 Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów: Oświadczam, że w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:.. w następującym zakresie: 2. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu Integralną częścią wniosku są niżej wymienione załączniki zawierające wymagane ogłoszeniem dokumenty oraz oświadczenia: ZAŁĄCZNIKI: Aktualne na dzień składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postepowaniu oświadczenie Wykonawcy w zakresie spełniania warunków udziału w postępowaniu określonych w art. 22 ust. 1b ustawy i kryteriów selekcji oraz braku podstaw do wykluczenia z postępowania na podstawie art. 131 e ust.1 i art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4, 8 ustawy Pzp (wzór druku nr 1) Wykaz osób, skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia, niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresem wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami (wzór druku nr 2) Wykaz usług wykonanych w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, daty wykonania i podmiotów na rzecz których usługi zostały wykonane oraz dowody, określające czy usługi zostały wykonane należycie. (wzór druku nr 3) Kopie odpowiednich Świadectw Bezpieczeństwa Przemysłowego Kopie odpowiednich świadectw akredytacji bezpieczeństwa systemu teleinformatycznego albo kopię oświadczenia kierownika jednostki organizacyjnej o udzieleniu akredytacji systemu przeznaczonego do przetwarzania informacji niejawnych o klauzuli ZASTRZEŻONE 2 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1). 3 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie). Strona 2 z 9

3 Oświadczenie o posiadaniu zdolności do przetwarzania informacji niejawnych o klauzuli NATO RESTRICTED Odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp Zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia lub inny dokument potwierdzający, że Wykonawca zawarł porozumienie z właściwym organem podatkowym w sprawie spłat tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami, w szczególności uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu Zaświadczenie właściwej terenowej jednostki Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego albo inny dokument potwierdzający, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia lub inny dokument potwierdzający, że wykonawca zawarł porozumienie z właściwym organem w sprawie spłat tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami, w szczególności uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu Informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 13, 14 ustawy Pzp - wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia Załączników: na str. Strona 3 z 9

4 WZÓR1 Załącznik Nr.. do Wniosku Nazwa Wykonawcy: OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany, mając na uwadze treść art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz z późn. zm.), zwanej dalej ustawą oświadczam, że: spełniam warunki udziału w postępowaniu, określone przez Zamawiającego w Ogłoszeniu o zamówieniu dotyczące: posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; posiadania zdolności technicznych lub zawodowych; 2. spełniam kryteria selekcji określone przez Zamawiającego w Ogłoszeniu o zamówieniu; 3. nie podlegam wykluczeniu, na podstawie art. 131e ust. 1 oraz art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4, 8 ustawy. Strona 4 z 9

5 WYKAZ OSÓB CZEŚĆ A skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego WZÓR 2 Załącznik Nr.. do Wniosku Lp. Imię i nazwisko Sprawowana funkcja Posiadane uprawnienia zawodowe lub kwalifikacje (rodzaj uprawnień, specjalność), wykształcenie 4 Doświadczenie, kwalifikacje zawodowe potwierdzające spełnienie wymagań Podstawa dysponowania osobami 5 Projektant w specjalności architektonicznej w tym doświadczenie wskazane w Sekcji III.2.3. ust.1 pkt 2 lit. a Ogłoszenia o zamówieniu, polegające na: 2. Projektant w specjalności konstrukcyjno - budowlanej w tym doświadczenie wskazane w Sekcji III.2.3. ust.1 pkt 2 lit. b Ogłoszenia o zamówieniu, polegające na: Projektant w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych Projektant w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych 4 Uzupełnić jeżeli dotyczy 5 Należy podać, czy dana osoba jest zatrudniona na podstawie stosunku pracy czy stosunku cywilnoprawnego (umowa zlecenie, umowa o dzieło) albo czy przedłożone zostało pisemne innego podmiotu / innych podmiotów do udostępnienia osoby zdolnej/ osób zdolnych do wykonania zamówienia. W przypadku przedstawienia wykazu osób, którymi będzie dysponował Wykonawca do oferty winno być załączone innych podmiotów do udostępnienia osób zdolnych do wykonania zamówienia. Strona 5 z 9

6 5. 6. Projektant w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń telekomunikacyjnych Projektant w specjalności inżynieryjnej kolejowej w tym doświadczenie wskazane w Sekcji III.2.3. ust.1 pkt 2 lit. e Ogłoszenia o zamówieniu, polegające na: w tym doświadczenie wskazane w Sekcji III.2.3. ust.1 pkt 2 lit. f Ogłoszenia o zamówieniu, polegające na: 7. Projektant w specjalności inżynieryjnej drogowej 8. Projektant w branży technologicznej (paliwowej) Ja, niżej podpisany, oświadczam, że osoby, które będą uczestniczyć w realizacji zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. Strona 6 z 9

7 WYKAZ OSÓB CZĘŚĆ B Lp. Imię i nazwisko Zajmowane stanowisko Organ wydający Poświadczenie bezpieczeństwa/ upoważnienie Numer Klauzula tajności Data ważności Numer zaświadczenia o odbyciu szkolenia Numer zaświadczenia o odbyciu szkolenia z ochrony informacji niejawnych NATO I. Projektanci 2. n II. Kluczowy personel Wykonawcy 6 6 Przez personel kluczowy Zamawiający rozumie personel kierowniczy tj. prezes, dyrektor, właściciel itp. oraz wszystkie osoby, które będą odpowiedzialne za realizację umowy (za wyjątkiem projektantów wskazanych w części I przedmiotowej tabeli) Strona 7 z 9

8 Nazwa Wykonawcy: WZÓR 3 Załącznik Nr.. do Wniosku... WYKAZ WYKONANYCH USŁUG A) w celu wykazania spełnienia opisanego przez Zamawiającego warunku udziału w postępowaniu dotyczącego kwalifikacji technicznych i zawodowych Lp. Przedmiot zamówienia Wartość wykonanych usług w PLN brutto Okres realizacji (od - do) (dzień, miesiąc, rok) Nazwa podmiotu na rzecz, którego usługi zostały wykonane B) w celu ustalenia listy rankingowej Wykonawców: Lp. Przedmiot zamówienia Wartość wykonanych usług w PLN brutto Okres realizacji (od - do) (dzień, miesiąc, rok) Nazwa podmiotu na rzecz, którego usługi zostały wykonane str. 8/ 9

9 UWAGI Warunek: Wykonawca zdolny do należytego wykonania udzielanego zamówienia, to taki który wykaże się wiedzą i doświadczeniem, w wykonaniu w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, co najmniej 1 zamówienia (usługi) polegającego na opracowaniu dokumentacji projektowej, o wartości minimum ,00 zł brutto, której przedmiotem jest budowa lub przebudowa składu paliw MPS lub bazy paliw lub stacji paliw, wraz z załączeniem dokumentów potwierdzających, że usługa została wykonana należycie. Zamawiający uzna usługę za wykonaną należycie wówczas, jeżeli Wykonawca załączy do wniosku dokumenty potwierdzające jej należyte wykonanie. 2. Po dokonaniu oceny spełnienia Warunku udziału w postępowaniu określonego w części A) Wykazu, Zamawiający przystąpi do tworzenia listy rankingowej uwzględniając doświadczenie wykazane w części B) Wykazu. Zamawiający będzie przyznawał punkty za każdą należycie wykonaną usługę polegającą na opracowaniu dokumentacji spełniającą warunek, o którym mowa w ust. 1 (ponad minimum wykazane w części A) Wykazu Wykonanych Usług, w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, to w tym okresie, w następujący sposób: 1 punkt za wykonanie 2 usług; 2 punkty za wykonanie 3 usług; 3 punkty za wykonanie 4 usług; 4 punkty za wykonanie 5 usług i więcej. Ocenie podlegać będą tylko te usługi, dla których Wykonawca załączył dowody, o których mowa w Sekcji III.2.3) ust. 2 Ogłoszenia, potwierdzające, że zostały one wykonane należycie. W przypadku uzyskania przez dwóch lub więcej Wykonawców takiej samej ilości punktów, Zamawiający dla przeprowadzenia oceny, uwzględni dodatkowo zsumowaną wartość wskazanych usług i przyzna wyższą pozycje w rankingu Wykonawcy, który wykazał się zrealizowaniem usług o wyższej wartości. W przypadku gdy żaden z Wykonawców nie wykaże doświadczenia w części B) Wykazu, do ustalenia listy rankingowej decydująca będzie wartość usługi wykazanej w części A) Wykazu. Zamawiający przyzna wyższą pozycję w rankingu Wykonawcy, który wykazał się zrealizowaniem usługi o wyższej wartości. Zamawiający nie dopuszcza możliwości korzystania z potencjału podmiotów trzecich na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp w celu wykazania spełniania kryteriów selekcji. str. 9/ 9