Trzy dekady promocji zdrowia czas działać

Transkrypt

1 Cianciara Probl Hig Epidemiol D. Trzy dekady 2011, promocji 92(1): 7-13 zdrowia czas działać Trzy dekady promocji zdrowia czas działać Three decades of health promotion time to act Dorota Cianciara 1,2/ 1/ Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Zakład Epidemiologii i Promocji Zdrowia, Warszawa 2/ Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakładu Higieny, Zakład Promocji Zdrowia i Szkolenia Podyplomowego, Warszawa 21 listopada 2011 r. przypada 25. rocznica proklamacji Karty Ottawskiej oraz jej przesłania dotyczącego istoty i kierunków działania promocji zdrowia. Biorąc pod uwagę wcześniejsze poglądy i definicje możemy mówić przynajmniej o trzydziestoleciu promocji zdrowia. Rocznice te skłaniają do podsumowań. Bilans z perspektywy globalnej uprawnia do stwierdzenia, że promocja zdrowia wykazała się mądrością i sprawnością. Pomimo tego nie jest powszechnie wdrażana, co przyczynia się do ciągłych poszukiwań drogi wyjścia z cienia. Dowodem na mądrość i dalekowzroczność promocji zdrowia jest jej społeczno-środowiskowe podejście do zdrowia, co znalazło głębokie uzasadnienie w wielu późniejszych analizach i opracowaniach. Dobitnym tego przykładem jest raport Komisji ŚOZ ds. Społecznych Determinantów Zdrowia pt. Closing the gap in a generation z 2008 r. Sprawność promocji zdrowia, polegająca na uzyskiwaniu zamierzonych korzystnych efektów zdrowotnych, została dowiedziona wielokrotnie. Ponadto istnieje coraz więcej informacji, że promocja zdrowia jest efektywna kosztowo. Wbrew powyższemu, promocja zdrowia nie jest powszechnie stosowanym narzędziem polityki zdrowotnej i społecznej. Pokazuje to wyraźnie Apel z Nairobi z 2009 r., który wymienia podstawowe strategie i metody niezbędne do wypełnienia luki we wdrożeniu promocji zdrowia. Braki we wdrożeniu, niesprawne mechanizmy uruchamiania interwencji, przyczyniają się do nieustannej pogoni za większym zrozumieniem, lepszą infrastrukturą oraz strategiami i metodami dochodzenia do większego potencjału promocji zdrowia. Poszukiwania te wydają się jednak zbyt szeroko zakrojone i wszechstronne, co wynika m.in. z braku światowego przywództwa promocji zdrowia. Zaproponowano, aby na łamach PHiE rozpocząć rocznicową wymianę poglądów oraz dyskusję nt. kondycji promocji zdrowia w Polsce. Słowa kluczowe: Karta Ottawska, promocja zdrowia, społeczne determinanty zdrowia, efektywność promocji zdrowia, apel z Nairobi Probl Hig Epidemiol 2011, 92(1): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: st of November 2011 is a date of the 25th anniversary of the proclamation of the Ottawa Charter and its message on health promotion idea and actions. Taking into account some previous notions and definitions, we can talk about at least three decades of health promotion. These anniversaries lead to summaries. Looking from the global perspective, we can conclude that health promotion has demonstrated wisdom and efficiency. However, health promotion is not widely implemented, which calls for constant attempts for its broader introduction. The proof of the wisdom and foresight of health promotion is its socio-environmental approach to health, which was deeply affirmed in many subsequent studies and publications. An illustrative example is the report of the WHO Commission on Social Determinants of Health Closing the Gap in a Generation issued in Health promotion efficiency results from obtaining beneficial health effects and it has been repeatedly proven. In addition, there is more and more information that health promotion is cost-effective. Despite that, health promotion is not widely used as a tool for health and social policy. It is clearly stated in Nairobi Call to Action (2009) which identifies key strategies and commitments urgently required for closing the implementation gap in health promotion. Shortcomings in implementation and inefficient delivery mechanisms result in a constant pursuit of enhanced understanding and endorsement as well as strategies and methods to increase the health promotion capacity. This search, however, seems to be too general and unfocused. It is influenced by inter alia the lack of global leadership for health promotion. A suggestion arose to publish an anniversary discussion on health promotion capacity in Poland in PHiE an exchange of points of view about the strengths and weaknesses as well as discussion on future directions. Key words: Ottawa Charter, health promotion, social determinants of health, health promotion effectiveness, Nairobi Call to Action Adres do korespondencji / Address for correspondence Dr hab. n. med. Dorota Cianciara Zakład Epidemiologii i Promocji Zdrowia, Szkoła Zdrowia Publicznego Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego ul. Kleczewska 61/63, Warszawa tel. (22) , dorotac@cmkp.edu.pl Wstęp Promocja zdrowia była definiowana przez wiele osób i organizacji. Najczęściej używana definicja pochodzi z Karty Ottawskiej nt. promocji zdrowia. Proklamowano ją 21 listopada 1986 r. na 1. Międzynarodowej Konferencji nt. Promocji Zdrowia, która odbyła się w Kanadzie (Ottawa, Ontario) pod egidą Światowej Organizacji Zdrowia (ŚOZ) [1]. Zgodnie z Kartą promocja zdrowia jest procesem, który umożliwia ludziom zwiększenie kontroli nad zdrowiem oraz poprawę zdrowia. Definicja ta jest stosowana m.in. w Europie, Kanadzie i Australii. Sformułowanie to, wyrażające ogólną intencję postępowania, zostało w Karcie przetransponowane na język praktyczny. Proponowano, aby do rozwiązania dowolnego problemu zdrowotnego lub społecznego,

2 8 Probl Hig Epidemiol 2011, 92(1): 7-13 który ma związek za zdrowiem wykorzystać zestaw 5. działań: stworzyć politykę prozdrowotną zmienić środowisko na sprzyjające zdrowiu pomóc ludziom zorganizować się nauczyć ich, co mają robić zmienić sposób funkcjonowania tzw. służby zdrowia. Przepis na promocję zdrowia wymaga dodatkowego komentarza, że celem polityki prozdrowotnej jest tworzenie środowisk sprzyjających zdrowiu, a więc takich warunków życia, pracy i wypoczynku, w których decyzje dotyczące spraw zdrowia podejmuje się łatwo, a nawet całkowicie bezwiednie, odruchowo [2]. Zestaw wymienionych instrumentów służy samodzielności jednostek i społeczności, ich kompetencjom i wspólnemu działaniu na wszystkich szczeblach (od jednostki do państwa i szczebla międzynarodowego) i we wszystkich obszarach życia społecznego (od finansów do edukacji i ochrony środowiska), które decydują o uwarunkowaniach zdrowia. Po latach doświadczeń związanych z implementacją promocji zdrowia wiadomo, że wykorzystanie kombinacji metod odpowiadających tym pięciu kierunkom jest bardziej efektywne niż działanie jednotorowe, w jednym tylko obszarze [3]. Warto odnotować również, że w 1989 r. ŚOZ uściśliła definicję pierwotną i stwierdziła, że promocja zdrowia jest procesem, który umożliwia ludziom zwiększenie kontroli nad determinantami zdrowia, a poprzez to poprawę zdrowia. W USA w lipcu 1979 r. promocja zdrowia została scharakteryzowana inaczej: dąży do stworzenia przedsięwzięć skierowanych na jednostkę i społeczność, aby pomóc w podjęciu stylów życia, które służą utrzymaniu i poprawie dobrostanu. Stanowisko to było wyraźnie zainspirowane raportem Lalonde a i wskazanymi tam polami zdrowia. Wstępem do podanej definicji było stwierdzenie, że promocja zdrowia zaczyna się wśród osób w zasadzie zdrowych. Była to wyraźna sugestia, że promocja zdrowia jest rodzajem profilaktyki nieswoistej, będącej fragmentem profilaktyki pierwotnej, albo też jej odpowiednikiem. Przekonanie to jest zauważalne w USA do dnia dzisiejszego. Omawiana definicja pochodzi z raportu Healthy People, podpisanego przez Juliusa Richmond a, który pełnił wówczas obowiązki Surgeon General [4]. W kolejnych latach w USA przedstawiano też inne stanowiska [5]. Przykładem mogą być definicje następujące: (a) Promocja zdrowia jest nauką i sztuką pomagania ludziom w zmianie ich stylu życia, aby osiągać stan optymalnego zdrowia. Optymalne zdrowie wynika z równowagi zdrowia fizycznego, emocjonalnego, społecznego, duchowego oraz intelektualnego. Zmiany stylu życia mogą być ułatwiane poprzez połączenie wysiłków zmierzających do zwiększania świadomości, zmiany zachowania oraz stworzenia środowisk, które wspierają dobre praktyki zdrowotne. Z trzech wymienionych czynników trzeci wspierające środowisko ma przypuszczalnie największy wpływ na wywołanie trwałych zmian (O Donnell, 1989); (b) Połączenie wsparcia o charakterze edukacyjnym i środowiskowym, które służy działaniom oraz warunkom prowadzącym do zdrowia (Green, Kreuter, 1991). Zwraca uwagę, że druga z wymienionych definicji odbiega od pierwowzoru i nie ogniskuje się na zmianie stylu życia. Zbliża ją to do stanowiska zawartego w Karcie Ottawskiej, przeciwstawiającego się koncepcji Lalonde a, która upraszczała determinanty zdrowia, a styl życia (jedno z czterech pól zdrowia) uznawała za ryzyko narzucone sobie samemu (self-imposed risk) [6]. Podłożem koncepcji ottawskiej było zaś przekonanie, że zmiana stylu życia wymaga daleko idących zmian w środowisku społecznym i materialnym. Towarzyszyła temu obawa, że zwyczajowe działania edukacyjne, skoncentrowane na zmianie zachowań, mogą prowadzić do tzw. obwiniania ofiary, czyli uznania, że chorzy są sami sobie winni. Ponadto w piśmiennictwie światowym można odnaleźć inne opisy i interpretacje promocji zdrowia, ale stanowisko ŚOZ oraz Karty Ottawskiej staje się coraz bardziej powszechne, akceptowane i popierane. Pomimo widocznych różnic, poszczególne opisy nie są sprzeczne. Przeciwnie coraz częściej uważane są za formy siostrzane. Patrząc z tej perspektywy, 21 listopada 2011 r. przypada 25. rocznica proklamacji promocji zdrowia. Trzeba jednak pamiętać, że historia promocji zdrowia jest dłuższa i sięga co najmniej lat 70. XX w. Istotne znaczenie miały pierwsze projekty poprawy zdrowia społeczności {m.in.: w Europie North Karelia Project (1971) oraz Welsh Heart Programme Heartbeat Wales (1985), w USA Stanford Heart Disease Prevention Program (1972)}, ogłoszenie Deklaracji z Ałma Ata (1978), a także zatwierdzenie Strategii Zdrowie dla Wszystkich do 2000 r. (1981). Oficjalną proklamację wyprzedziło także wydanie pierwszych 3. numerów czasopisma Health Promotion (obecnie Health Promotion International). Dopiero 4. numer pisma był poświęcony Konferencji i Karcie Ottawskiej. Pierwszy zeszyt otwierał tekst dra Hafdana Mahlera, ówczesnego Dyrektora Generalnego ŚOZ, pt. W stronę nowego zdrowia publicznego [7]. Patrząc z tej perspektywy, 1 maja 2011 r. przypada 25. rocznica proklamacji nowego zdrowia publicznego. Co udało się osiągnąć przez 25 lat? Czy był to wystarczająco długi okres do upowszechnienia innowacji, jaką jest promocja zdrowia? Dyfuzja innowacji, czyli przyswojenie w społeczeństwie (społeczności) nowej idei czy technologii, zgodnie z teorią, którą zaproponował Everett Rogers w latach 60., jest procesem długotrwałym. W przypadku innowacji przełomowych, niosących zasadniczą zmianę, a nie tzw. usprawniających, może trwać nawet dwadzieścia, trzydzieści lat.

3 Cianciara D. Trzy dekady promocji zdrowia czas działać Jaki jest zatem współczesny status promocji zdrowia? Odpowiedzi może być wiele i będą zależały od osobistych, związanych z promocją zdrowia doświadczeń osoby, która udziela odpowiedzi. We własnym imieniu stanowczo odpowiem, że promocja zdrowia wykazała się mądrością i zdolnością. Zarazem jednak nie cieszy się dużym zainteresowaniem i z tego powodu jest złakniona sukcesu i chyba nieco zdezorientowana. Dla usprawiedliwienia tej antropomorfizacji dodam, że z promocją zdrowia zetknęłam się na początku swojej pracy zawodowej w PZH w 1984 r. Od tego czasu obserwuję ten proces, uczestniczę w nim i w pewnym stopniu mam do niego stosunek emocjonalny. Mądrość, czyli przenikliwość Promocja zdrowia, jako idea oraz nauka i sztuka zbiorowych działań na rzecz zdrowia, wyprzedziła swój czas i dopiero współcześnie dostrzega się jej wszystkie walory. Podstawowe założenia promocji zdrowia zostały opracowane w 1984 r. przez grupę roboczą działającą przy Biurze Regionalnym ŚOZ dla Europy. W dokumencie kończącym pracę tej grupy, stanowiącym podłoże do dalszej dyskusji, powiedziano m.in., że promocja zdrowia nastawiona jest na uwarunkowania lub przyczyny zdrowia oraz zajmuje się całą populacją w jej naturalnych, codziennych warunkach [8]. Tym samym odrzucono typowe podejście biomedyczne, czyli rozumowanie przez pryzmat czynników ryzyka i determinantów chorób oraz ukierunkowanie działań na jednostki obciążone wysokim ryzykiem rozwoju chorób. Dwa lata później, w Karcie Ottawskiej stwierdzono, że warunkami koniecznymi dla zdrowia (prerequisites for health) są: pokój, schronienie, edukacja, pożywienie, dochód, stabilny ekosystem, podtrzymywane zasoby oraz sprawiedliwość społeczna i równość. Zwrócono uwagę, że warunki polityczne, ekonomiczne, kulturowe i środowiskowe mogą być korzystne dla zdrowia albo szkodliwe, a promocja zdrowia dąży do tego, aby uczynić te warunki korzystnymi. Podsumowaniem tego wątku może być zdanie: aby osiągnąć stan pełnego dobrostanu fizycznego, psychicznego i społecznego jednostka lub grupa muszą mieć możliwość spełnienia swoich pragnień, zaspokojenia potrzeb, zmieniania środowiska albo radzenia sobie z jego warunkami. W 2008 r. ukazał się raport z prac Komisji ŚOZ ds. Społecznych Uwarunkowań Zdrowia, która pracowała w latach pod przewodnictwem lorda Michaela Marmota [9]. Eksperci pracujący w Komisji przedstawili w raporcie dane nt. dramatycznie dużej różnicy w przeciętnej długości życia mieszkańców różnych krajów i wewnątrz niektórych państw. Stwierdzili, że sprawiedliwość społeczna, to kwestia życia i śmierci, ponieważ brak sprawiedliwości zabija ludzi na wielką skalę (social injustice is killing people on a grand scale). Tłumaczyli, że nierówności w zdrowiu, nierówności możliwe do uniknięcia, powstają z powodu warunków, w których ludzie żyją oraz sposobów funkcjonowania systemów opieki medycznej. Komisja sformułowała trzy podstawowe zalecenia zmierzające do zmniejszenia narastających nierówności w zdrowiu i uzyskania sprawiedliwości w tym obszarze. Pierwsze dotyczy poprawy sytuacji życiowej, czyli warunków, w których ludzie rodzą się, dorastają, żyją, pracują i starzeją się. Druga wytyczna, to konieczność rozwiązania problemu nierównego podziału władzy, pieniędzy i zasobów. Uznano bowiem, że zarówno w skali globalnej, krajowej i lokalnej, są to czynniki, które decydują o warunkach życia, stanowią ich strukturalne regulatory i muszą być zmienione, jeśli oczekuje się zmiany na lepsze w środowisku życia, a w konsekwencji w stanie zdrowia. Rekomendacjom przypisano bardziej szczegółowe kierunki prac oraz wskazano odpowiednich wykonawców poczynając od agencji ponadrządowych i ŚOZ, poprzez rządy krajowe i lokalne, a kończąc na społeczeństwie obywatelskim, sektorze prywatnym oraz instytucjach zajmujących się badaniami naukowymi. Raport Marmota zawiera wiele szczegółowych danych epidemiologicznych, posługuje się precyzyjnym i nierzadko medycznym językiem, wymienia szczegółowe podejścia oraz metody, duży nacisk kładzie na aspekty monitoringu i ewaluacji. Niemniej, trudno go uznać za całkowite novum. Jest raczej potwierdzeniem, przypomnieniem i rozszerzeniem podstawowych założeń promocji zdrowia opisanych ćwierć wieku wcześniej. Jest dowodem na to, że twórcy promocji zdrowia nie mylili się i postawili właściwy drogowskaz. Warunki życia decydują o zdrowiu, ludzie muszą mieć wpływ na kształtowanie tych warunków i trzeba im to umożliwić. Potwierdza to wstępną tezę o przenikliwości promocji zdrowia. Pokazuje też, że strategia ta powinna być obecnie jedną z głównych (jeśli nie podstawową) metod poprawy stanu zdrowia i jakości życia ludzi. Zdolność, czyli sprawność Istnieje wiele dowodów, że poprawnie realizowana promocja zdrowia jest efektywna (daje korzyści zdrowotne) oraz opłacalna (przynosi zwrot nakładów). Najważniejszym dowodem na sprawność promocji zdrowia jest jej zdolność do wywoływania zamierzonych, korzystnych efektów zdrowotnych. Analizując tę kwestię należy brać pod uwagę dwa istotne kryteria wartość merytoryczną oraz metodologiczną. Przede wszystkim istotne jest, aby ocena efektywności dotyczyła przedsięwzięć promocji zdrowia, a nie tradycyjnie rozumianej profilaktyki (kryterium merytoryczne). Czym innym jest bowiem zalecenie lekarza rodzinnego, aby zacząć ćwiczenia fizyczne, a czym innym zorganizowanie powszechnie dostępnych 9

4 10 Probl Hig Epidemiol 2011, 92(1): 7-13 zajęć tai-chi. Jeszcze innym przedsięwzięciem jest stworzenie przyjaznej ludziom przestrzeni publicznej, w której można uprawiać dowolną formę aktywności fizycznej, w tym codzienny spacer, niezależnie od wieku i stanu zdrowia. Ponieważ celem promocji zdrowia jest tworzenie warunków życia, które sprzyjają zdrowiu, toteż działanie ostatnie (np. tworzenie bezpiecznej, dobrze oświetlonej powierzchni miejskiej, zakładanie skwerów, stawianie ławek, układanie równych chodników, które zimą nie zmieniają się w ślizgawkę) jest najbliższe jej założeniom. Pozostałe interwencje, jeśli występują pojedynczo, mieszczą się w strategii prewencji. Jeśli zaś będą fragmentami bardziej kompleksowych rozwiązań, mogą składać się na promocję zdrowia. Przykład ten pokazuje typowe trudności związane z wyodrębnieniem promocji zdrowia. Wyjaśnia to, dlaczego w wielu przeglądach systematycznych i metaanalizach efektywności obie strategie omawiane są łącznie. Drugie kryterium efektywności promocji zdrowia metodologiczne stawia problem rodzaju i schematu badania stosowanego do oceny efektów. W naukach biomedycznych, w tym medycynie klinicznej i EBM, złotym standardem jest badanie ilościowe, z losowym przydziałem do grupy badanej i kontrolnej (tzw. losowe badanie kontrolowane; randomised controlled trials RCTs). Powszechnie uważa się, że wyniki tego badania dają jednoznaczne, silne dowody nt. efektów interwencji. Niemniej, ten rodzaj badania ma ograniczone zastosowanie w promocji zdrowia [10]. Wśród najważniejszych przeszkód utrudniających wykorzystanie tego schematu należy wymienić: (a) losowy przydział do grupy badanej i kontrolnej jest często niemożliwy; (b) każda interwencja przebiega w określonej wieloskładnikowej sytuacji społecznej, która utrudnia lub uniemożliwia kontrolę badacza; (c) interesariusze i partnerzy działań mają różne oczekiwania co do efektów interwencji i potrzebują innych danych na potwierdzenie znaczenia swojego udziału. Pomimo trudności związanych z oceną meritum interwencji i metodą ewaluacji, w piśmiennictwie istnieją liczne dowody, że promocja zdrowia, rozumiana jako przedsięwzięcia społeczno-środowiskowe, jest efektywna. W USA, gdzie zastosowano skomplikowaną i wieloetapową metodę oceny efektów, w 2005 r. wytypowano wiele takich przedsięwzięć i np. w celu ograniczenia palenia tytoniu przez nieletnich zalecono ograniczanie dostępu do tytoniu poprzez ustalanie wysokich cen papierosów wraz z dodatkowymi działaniami jak prawo nakładające kary za sprzedaż tytoniu młodocianym i egzekucja tego prawa oraz edukacja i wzmocnienie sprzedawców tytoniu. Zarazem jednak nie znaleziono dostatecznych dowodów, aby powiedzieć, że użycie tych metod w oderwaniu od pozostałych daje oczekiwane efekty. W celu zwiększania aktywności fizycznej zalecono prowadzenie zajęć z wychowania fizycznego w szkołach, ale nie ma dowodów, że strategia ta sprawdza się w przypadku studentów szkół wyższych. Zalecono również zwiększanie dostępu do miejsc, gdzie można podejmować jakąś formę aktywności ruchowej, ponieważ zwiększa to aktywność różnych grup społecznych. Nie można natomiast powiedzieć, czy szkolna edukacja zmierzająca do ograniczania czasu spędzonego przed telewizorem czy komputerem zwiększa aktywność fizyczną dzieci i młodzieży [11]. Bardziej radykalne podejście do kryterium metodologicznego zastosowano w The Cochrane Collaboration, gdzie przeprowadzenie badania z grupą kontrolną było podstawowym kryterium włączenia danego artykułu do analizy. Jeśli nie znaleziono takich prac, stanowiło to podstawę do niewydania opinii o efektywności. I tak, nie znaleziono piśmiennictwa, które dowiodło, aby jakiekolwiek działania zwiększały udział osób w różnym wieku w zajęciach sportowych. Odnotowano natomiast taką prawidłowość, że uczestnictwo w zorganizowanych zajęciach sportowych jest niższe w przypadku kobiet niż mężczyzn i udział ten maleje z wiekiem. Uczestniczenie jest też mniejsze w grupach o niższym statusie społeczno-ekonomicznym oraz wśród grup mniejszościowych [12]. I podobnie, ponieważ nie znaleziono, zgodnego z kryteriami włączenia, piśmiennictwa nt. efektywności polityk antytytoniowych, antyalkoholowych i innych realizowanych w obrębie organizacji sportowych, nie wydano żadnej opinii o ich efektach [13]. Nie znaczy to jednak, że działania zgodne z duchem Karty Ottawskiej w ogóle nie są oceniane przy pomocy RCTs. W innym opracowaniu Cochrane, grupa robocza ds. zdrowia publicznego, stwierdziła, że elastyczne warunki zatrudnienia (takie jak osobiście ustalany czas pracy oraz stopniowe, częściowe, przejście na emeryturę, a więc czynniki społecznego środowiska pracy), które zapewniają pracownikowi większe możliwości wyboru i pewną swobodę, mają prawdopodobnie pozytywny wpływ na zdrowie i dobrostan (w tym np. na ciśnienie tętnicze krwi, czas snu i wiele innych). Niemniej autorzy wnioskują o dalsze badania [14]. Ostatnie lata przyniosły również analizy, z których wynika, że prewencja i promocja zdrowia mogą przynosić znaczne oszczędności. Stanowisko takie zajęły władze w Wielkiej Brytanii oraz Australii [15, 16]. Trust for America s Health, niezależna, niestronnicza organizacja typu non-profit, w raporcie z czerwca 2008 r. pt. Prevention for a Healthier America. Investments in Disease Prevention Yield Significant Savings, Stronger Communities podała, że wydatkowanie 10 dolarów amerykańskich na osobę uczestniczącą w dobrych programach adresowanych do społeczności, ukierunkowanych na zwiększenie aktywności fizycz-

5 Cianciara D. Trzy dekady promocji zdrowia czas działać nej, poprawę żywienia i zapobieganie paleniu tytoniu, może przynieść 2,8 miliarda oszczędności w ciągu 1 2 lat, ponad 16 miliardów w ciągu 5 lat i ponad 18 miliardów w ciągu lat (licząc po kursie dolara z 2004 r.). Zgodnie z tymi obliczeniami, każdy wydany dolar przynosi 5,60 $ zysku [17]. Należy przy tym pamiętać, że argumenty i dowody ekonomiczne powinny być używane i wykorzystywane ze znajomością metodologii badania oraz z należytą ostrożnością. Niektóre interwencje mogą przynosić oszczędności, a inne nie. Jeśli jednak mają korzystny wpływ na zdrowie i jakość życia, nawet przy relatywnie słabych wskaźnikach ekonomicznych, to nadal są wartościowe i nadają się do wdrożenia. Abstrahując od wszelkich zawiłości związanych z zawartością interwencji oraz metodami pomiaru ich efektów, poprawnie realizowana promocja zdrowia może mieć korzystny wpływ na sytuację zdrowotną i stanowi to potwierdzenie drugiej tezy tego artykułu. Brak zainteresowania, czyli ograniczone wdrożenie Pomimo tego, że promocja zdrowia ma sprawdzoną receptę na poprawę stanu zdrowia i jakości życia, to jednak w skali świata i poszczególnych państw jest wykorzystywana zbyt rzadko. Dowodem jest Apel z Nairobi wystosowany przez uczestników 7. Światowej Konferencji nt. Promocji Zdrowia, która odbyła się w dniach r. w Nairobi (Kenia). Wyraża on pogląd ponad 600 ekspertów z ponad 100 krajów, którzy byli obecni na Konferencji, a także opinie ogromnej liczby uczestników wirtualnych (patrz: Apel (Nairobi Call to Action NC2A) nosi znamienny podtytuł Zapełnić lukę we wdrożeniu promocji zdrowia. Wzywa do wcielenia w życie idei, nauki i sztuki promocji zdrowia oraz wskazuje 59 najważniejszych, sprawdzonych i efektywnych strategii oraz metod poprawy sytuacji [18, 19]. Przyczyny braku wdrożeń są bardzo liczne i wzajemnie powiązane. Podjęcie odpowiednich działań promocji zdrowia zależy od czterech głównych czynników. Po pierwsze, trzeba dokładnie wiedzieć, co należy zrobić. Wiedza o tym jest pochodną ilości i charakteru posiadanych danych nt. uwarunkowań zdrowia, ponieważ informacje ograniczone do stanu zdrowia poszczególnych grup są niewystarczające. Po drugie, trzeba wiedzieć, co można zrobić, czyli mieć informacje o tym co działa i daje efekty, a co jest bezproduktywne. Po trzecie, ważne jest, aby móc to zrobić, czyli mieć szansę na praktyczną realizację, co zależy od czynników politycznych, ekonomicznych i społecznych. Po czwarte zaś, należy to zrobić dobrze, czyli posiadać odpowiednie zasoby (w tym ludzkie i finansowe), strukturę i organizację, a także partnerów. 11 W realnym życiu, na każdym etapie występują liczne przeszkody. Odnosząc się do trzeciego (móc to zrobić), trzeba powiedzieć, że popyt na promocję zdrowia zależy nie tylko od tego, ile wiedzy na jej temat mają politycy, decydenci, interesariusze i mieszkańcy, ale również od tego, czy akceptują oni taką filozofię działania. Nie od dzisiaj wiadomo z badań, że ludzie zazwyczaj zgadzają się z poglądami politycznymi, które są im bliskie i jakie już posiadają. W obliczu rzeczowych dowodów i argumentów mogą zdecydowanie usztywnić swoje pierwotne stanowisko (tzw. backfire effect efekt rykoszetu) [20]. Zostało to potwierdzone także w postrzeganiu problematyki zdrowotnej [21] i np. eksperyment prowadzony w USA wykazał, że sympatycy demokratów przychylali się do opinii, że przyczyną cukrzycy typu 2 są uwarunkowania społeczne i wykazali gotowość do działań kolektywnych, czego nie odnotowano w przypadku republikanów. Ci bowiem przyczyn choroby upatrywali w uwarunkowaniach genetycznych lub stylu życia i nie uważali, aby istotne było podejmowanie kroków ograniczających powszechny dostęp do taniego, niezdrowego, śmieciowego jedzenia (junk food). Istnieją też opinie i przesłanki, że polityka, rozumiana jako proces podejmowania decyzji w państwie {politics, w odróżnieniu od planu działania (policy)} oraz jego założenia mają znaczący wpływ na sytuację zdrowotną ludności. Wspomina się np. sytuację w krajach o stabilnych rządach socjaldemokratycznych (np. skandynawskie), nastawionych na funkcje opiekuńcze, w których obserwuje się niższe wskaźniki umieralności niemowląt oraz urodzeń noworodków o niskiej masie urodzeniowej [22]. Podkreśla się, że neoliberalne koncepcje finansowania ochrony zdrowia, polegające na obcinaniu funduszy rządowych, deregulacji oraz prywatyzacji (tzw. triada antyzdrowotna) przyniosły niekorzystne skutki dla zdrowia populacji w wielu krajach [23,24]. Doświadczenie uczy zatem, że polityka (politics) realizowana przez rządy ma istotne znaczenie dla wdrożenia promocji zdrowia, ale nie jest to obszar zbadany naukowo. Dopiero od kilku lat zwraca się uwagę na konieczność podjęcia badań dotyczących wpływu polityki na zdrowie, promocję zdrowia i zdrowie publiczne. I jest to ważne dla praktyki [25]. Stanowi jednak punkt newralgiczny, ponieważ badacze są uzależnieni od polityków, którzy decydują o nakładach na badania naukowe oraz priorytetach badawczych [26]. Rezygnując z omawiania innych czynników ważnych dla kontekstu realizacji promocji zdrowia, czyli warunków, aby móc to zrobić, warto wspomnieć o niektórych elementach doskonałości wykonania (trzeba to zrobić dobrze). Tu także, jak na pozostałych etapach, istnieje wiele przeszkód. Do ważnych należą m.in.: niestabilne struktury wykonawcze promocji

6 12 Probl Hig Epidemiol 2011, 92(1): 7-13 zdrowia na wszystkich szczeblach; mało transparentne zarządzanie strukturami; staroświeckie kształcenie i doskonalenie zawodowe, zarówno ze względu na treść jak formę programów; nie nadążające za potrzebami kompetencje zawodowe osób zaangażowanych w promocję zdrowia; ciasny sposób postrzegania umiejętności niezbędnych dla promocji zdrowia wśród obecnych pracowników tzw. służby zdrowia; brak systemu akredytacji kompetencji lub pracowników; feminizacja zawodów związanych z promocją zdrowia; małe zaangażowanie sektora prywatnego w działania o charakterze społecznej odpowiedzialności firm. Wszystko to decyduje o niedostatecznym wdrożeniu promocji zdrowia. Dezorientacja, czyli poszukiwanie sukcesu i właściwej drogi do wdrożenia Szerokie rozpowszechnienie czynników ryzyka i zły stan zdrowia mają liczne negatywne skutki dla jednostek i społeczeństw. Między innymi przyczyniają się do przedwczesnej umieralności, utraty lat przeżytych w zdrowiu, spadku produktywności oraz wysokich kosztów opieki medycznej. Z tego powodu coraz dobitniej podkreśla się konieczność podjęcia działań, które mogą przeciwdziałać tym tendencjom [27,28]. Lepsze zdrowie jednostek i społeczności pozwoli uniknąć poważnych strat ludzkich i kapitałowych, a ponadto generuje dobrobyt, także państwa [29]. Promocja zdrowia jest strategią, która przyczynia się do poprawy stanu zdrowia, jakości życia ludzi, a w dalszej perspektywie do wzrostu dobrobytu. Paradoks polega na tym, że wiadomo co trzeba rozbić, ale się tego nie robi. Sytuacja ta prowadzi do ostrej frustracji twórców, propagatorów i wykonawców promocji zdrowia. Odpowiedzią są różne próby oświetlenia drogi pomysły i wskazania dokąd zmierzać i jaką drogą. Starania takie skłaniają do refleksji. Światowa promocja zdrowia ma różne korzenie i realizuje się w różnych lokalnych kontekstach. Stawia to kwestię, czy promocja zdrowia musi podążać jednym torem. Jednoznacznej odpowiedzi nie daje również Międzynarodowa Unia Promocji Zdrowia i Edukacji Zdrowotnej (International Union for Health Promotion and Education IUPHE). Z jednej strony, głosem swojego nowego przewodniczącego, wywodzącego się z Australii Michaela Sparks a, akceptuje różnych mentorów i różne źródła wiedzy o kierunkach strategicznych, z drugiej zaś podkreśla wyjątkowe znaczenie IUPHE [30]. Organizacja ta rozpoczęła swoją działalność w 1951 r. pod nazwą Międzynarodowej Unii Edukacji Zdrowotnej, od 1992 r. nosi nazwę obecną, i bezsprzecznie najdłużej działa na tym polu. Posiada 8 biur regionalnych, które prowadzą działania dostosowane do potrzeb terytorialnych, co daje dość spójną inicjatywę globalną, która integruje różne koncepcje, w tym wywodzącą się z USA. Niezależnie od zasług, IUPHE nie jest władna określać, dokąd ma zmierzać promocja zdrowia. A godząc się na taką rolę, powstaje pytanie o liczbę wytypowanych przez nią priorytetów i zadań do wykonania, ponieważ dotychczasowe strategie wzmocnienia światowej promocji zdrowia są zbyt szerokie i wszechogarniające [31, 32]. Jest to sprzeczne z pragmatyką promocji zdrowia i nieefektywne. Wszystkiego na raz zrobić nie można. Są też głosy, aby bardziej zdecydowanym liderem była ŚOZ i jej biura regionalne, a stanowisko takie wyraża Apel z Nairobi. Poglądy te ilustrują problemy z wyłonieniem światowego przywództwa promocji zdrowia, a także w konsekwencji intensywnych poszukiwań wyjścia z impasu. Podsumowanie Przedstawiony powyżej bilans trzech dekad promocji zdrowia dotyczy dokonań oraz przeszkód obserwowanych z perspektywy globalnej. Dokonując podsumowania w Polsce z perspektywy krajowej, regionalnej czy lokalnej można by wskazać inne osiągnięcia, a także inne problemy. I jak w każdej ocenie można spodziewać się pewnego subiektywizmu, a nawet partykularyzmu. Niemniej, ważne jest, aby dokonać takiego bilansu z różnych perspektyw. Wyłoni się z tego obraz bardziej uniwersalny, umożliwiający zaplanowanie dalszego postępowania zmierzającego do wzmocnienia potencjału krajowej promocji zdrowia. Dlatego namawiam i gorąco zachęcam wszystkich P.T. Czytelników, do spisania swoich spostrzeżeń i uwag oraz zamieszczenia ich na łamach Problemów Higieny i Epidemiologii. Możemy zacząć od zupełnie wyrywkowych obserwacji. Słynna maksyma głosi, że początki wszystkich rzeczy są małe (Omnia rerum Piśmiennictwo / References 1. World Health Organization. Ottawa Charter for Health Promotion. First International Conference on Health Promotion, Ottawa 21 November int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/ 2. Nutbeam D. Health Promotion Glossary. World Health Organization, Geneva 1998: NPH/docs/hp_glossary_en.pdf 3. World Health Organization. Jakarta Declaration on Leading Health Promotion into the 21st Century. The Fourth International Conference on Health Promotion: New Players for a New Era - Leading Health Promotion into the 21st Century, Jakarta, Indonesia, July

7 Cianciara D. Trzy dekady promocji zdrowia czas działać 4. U.S. Department of Health, Education, and Welfare. Healthy People. The Surgeon General s Report On Health Promotion And Disease Prevention. Washington, Office of the Assistant Secretary for health and Surgeon General, July 1979: Mittelmark MB, Kickbusch I, Rootman I, Scriven A. Tones K. Health Promotion. [w:] International Encyclopedia of Public Health. Heggenhougen HK, Quah S. (red.). Elsevier, Academic Press, Amsterdam 2008: Tom: 3: Lalonde M. A New perspective on the health of Canadians. A working document. Governement of Canada, Ottawa April 1974: Mahler H. Towards a new public health. Health Promotion International 1986, 1(1): A discussion document on the concept and principles of health promotion. Health Promotion International 1986, 1(1): CSDH - Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. World Health Organization, Geneva 2008: Aro AR, Smith J, Dekker J. Contextual evidence in clinical medicine and health promotion. European Journal of Public Health 2008, 18(6): Task Force on Community Preventive Services. Zaza S, Briss PA, Harris KW. The Guide to Community Preventive Services. What works to promote health? Oxford University Press, Oxford library/book/index.html 12. Priest N, Armstrong R, Doyle J, Waters E. Interventions implemented through sporting organisations for increasing participation in sport. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub3 (pobrane ) 13. Priest N, Armstrong R, Doyle J, Waters E. Policy interventions implemented through sporting organisations for promoting healthy behaviour change. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub3 (pobrane ) 14. Joyce K, Pabayo R, Critchley JA, Bambra C. Flexible working conditions and their effects on employee health and wellbeing. Cochrane collaboration. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2 (pobrane ) 15. Catford J. Advancing the science of delivery of health promotion: not just the science of discovery. Health Promotion International 2009, 24: Murphy J. Health promotion. Economic Roundup Winter Australian Government. The Treasury. asp?url=03_health_promotion_roundup_article.htm Trust for America s Health. Prevention for a healthier America: Investments in disease prevention yield significant savings, stronger communities. Trust for America s Health. February prevention08/prevention08.pdf 18. World Health Organization. Nairobi Call to Action. NC2A Final. World Health Organization, Geneva Catford J. Implementing the Nairobi Call to Action: Africa s opportunity to light the way. Health Promotion International 2010, 25(1): Nyhan B, Reifler J. When Corrections Fail: The persistence of political misperceptions. Political Behavior 2010, 32(2): McKee M. Stuckler D. How cognitive biases affect our interpretation of political messages. What we hear is often very different from what we are told. BMJ 2010, 340, c: Judge K. Politics and health: Policy design and implementation are even more neglected than political values. European Journal of Public Health 2008, 18(4): Terris M. The Neoliberal Triad of Anti-Health Reforms: Government Budget Cutting, Deregulation, and Privatization. J Public Health Policy 1999, 20(2): Raphael D. Letter from Canada: paradigms, politics and principles. An end of the millenium update from the birthplace of the Healthy Cities movements. Health Promotion International 2001, 16(1): Kickbusch I. Health in all policies: where to from here? Health Promotion International 2010, 25(3): Navarro V. Politics and health: a neglected area of research. A scarity of studies. European Journal of Public Health 2008, 18(4): World Health Organization. Global health risks. Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. World Health Organization, Geneva 2009: Cadilhac DA, Magnus A, Cumming T, Sheppard L, Pearce D, Carter R. The health and economic benefits of reducing disease risk factors. Research Report, July VicHealth, National Stroke Research Institute, Deakin University: xi-xvii. au/~/media/resourcecentre/publicationsandresources/ Knowledge/Research%20Report_FINAL_July09.ashx 29. Suhrcke M, Mckee M, Sauto Arce R, Tsolova S, Mortensen J. The contribution of health to the economy in the European Union. European Communities, Health and Consumer Protection DG, 2005: Sparks M. Strategic directions for health promotion. Health Promotion International 2010, 25(4): International Union for Health Promotion and Education. Strategic Directions uploaded/about%20us/strategic_directions/sd_0810_ EN.pdf 32. International Union for Health Promotion and Education. Canadian Consortium for health promotion research. Shaping the future of health promotion: priorities for action Scientific_Affairs/SFHP_ENG.pdf