1.2 Rodzaj LGD Istniejąca. 1.4 Numer KRS 1.5 NIP 1.6 REGON. 2.3 Pełniona funkcja. 3.2 Powiat 3.3 Gmina. 3.6 Miejscowość.

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY na rok 0 0 W RAMACH DZIAŁANIA 4 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA (LGD), NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA W_4. znak sprawy I. DANE IDENTYFIKACYJNE LGD. Numer identyfikacyjny Rodzaj LGD.. Istniejąca.. pieczęć, data złożenia i podpis.. Nowoutworzona x. Nazwa LGD.4 Numer KRS STOWARZYSZENIE CENTRUM INICJATYW WIEJSKICH.5 NIP REGON II. DANE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA LGD Lp..4 Kod pocztowy KUTYNIA.5 Poczta WŁADYSŁAW JAN 4 BŁAWZDZIEWICZ ZYGMUNT MARIAN 5. Nazwisko. Województwo Zachodniopomorskie 7 5 BOT MAŁY DZIEŻAK III. ADRES SIEDZIBY LGD 0 Łobez. Imię/Imiona PAWEŁ JOANNA URSZULA MARIA. Powiat. Gmina łobeski.6 Miejscowość Łobez. Pełniona funkcja Łobez Prezes I. Zca Prezesa Skarbnik.7 Ulica Niepodległości.8 Nr domu.9 Nr lokalu.0 Telefon. Faks Adres strony www: IV. ADRES DO KORESPONDENCJI 4. Województwo 4. Powiat 4. Gmina 4.4 Kod pocztowy 4.5 Poczta 4.6 Miejscowość 4.7 Ulica ciwlobez@wp.pl 4.8 Nr domu 4.9 Nr lokalu 4.0 Telefon 4. Faks 4. W celu poprawnego wypełnienia formularza wniosku LGD powinna zapoznać się z informacjami zawartymi w instrukcji wypełniania wniosku o przyznanie pomocy w ramach działania 4 Funkcjonowanie lokalnej grupy działania, nabywanie umiejętności i aktywizacja objętego PROW W_4//z z 5

2 V. DANE PEŁNOMOCNIKA LGD 5. Nazwisko/Nazwa 5.4 Województwo 5. Imię/Imiona 5. Stanowisko/Funkcja 5.5 Powiat 5.6 Gmina 5.7 Kod pocztowy 5.8 Poczta 5.9 Miejscowość 5.0 Ulica 5. Nr domu 5. Nr lokalu 5. Telefon 5.4 Faks 5.5 VI. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KONTAKTU 6. Nazwisko 6. Pierwsze imię 6. Drugie imię Zarecka 6.4 Kod pocztowy 6.5 Poczta Bożena 6.6 Miejscowość 6.7 Ulica Łobez Łobez Niepodległości 6.8 Nr domu 6.9 Nr lokalu 6.0 Telefon 6. Faks VII. ZAKRES OPERACJI Lp. Rodzaj kosztów kwalifikowalnych Planowana liczba zadań uczestników zadań Koszty całkowite (w zł) zareckaagro@wp.pl w tym kwalifikowalne (w zł) 7. Koszty bieżące LGD (administracyjne) 90650, ,00 7. Koszty związane z nabywaniem umiejętności i aktywizacją: ,00 840, badania nad obszarem objętym LSR ,00 600, informowanie o obszarze działania LGD oraz o LSR , , szkolenia kadr biorących udział we wdrażaniu LSR , , wydarzenia o charakterze promocyjnym oraz szkolenia lokalnych liderów , ,00 7. Razem ( ) , ,00 VIII. CELE OPERACJI. Pobudzenie zaangażowania spłeczności lokalnej w rozwój obszaru LSR oraz lepsze wykorzystanie całego potencjału obszaru LSR poprzez aktywizację mieszkańców i budowanie kapitału społecznego na obszarze objętym Lokalną Strategią Rowoju Centrum Inicjatyw Wiejskich w Łobzie;. Zapewnienie sprawnej i efektywnej działalności LGD Centrum Inicjatyw Wiejskich w Łobzie poprzez, ciągłe dokształcanie kadry zaangażowanej we wdrażanie LSR w zakresie objętym LSR i odpowiednie wyposażenie biura LGD;. Lepsze przygotowanie społeczności lokalnej na obszarze objętym LSR do absorbcji środków Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata i wykorzystania ich dla rozwoju obszaru objętego LSR.; IX. PLANOWANY TERMIN ZAKOŃCZENIA ETAPU (MIESIĄC/ROK) 9.. Etap I Etap III mm rok mm rok 9.. Etap II Etap IV 0 0 mm rok mm rok W_4//z z 5

3 X. NUMER UMOWY O WARUNKACH I SPOSOBIE REALIZACJI LOKALNEJ STRATEGII ROZWOJU (UMOWA RAMOWA) XI. LIMIT ŚRODKÓW PRZEWIDZIANY W UMOWIE RAMOWEJ NA CAŁY OKRES WDRAŻANIA LSR W RAMACH DZIAŁANIA 4 69UM60005/ zł XII. POMOC UZYSKANA UPRZEDNIO PRZEZ LGD W RAMACH DZIAŁANIA 4 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA W RAMACH PROW 0070 Lata Numer umowy przyznania pomocy Limit z umowy ramowej (w zł) Wypłacona lub przyznana kwota pomocy (w zł) UM6000/ , ,00 076,7 0, ,00 0, ,00 0, ,00 0, ,00 0, ,00 0, Suma 7694,00 076,7 XIII. NIEWYKORZYSTANY LIMIT Z LAT POPRZEDNICH XIV. LIMIT ŚRODKÓW NA DZIAŁANIE 4 PRZEWIDZIANY W UMOWIE RAMOWEJ NA ROK XV. POZOSTAŁA WYSOKOŚĆ ŚRODKÓW DO WYKORZYSTANIA ,8 zł ,00 zł 00 06,8 zł XVI. LIMIT ŚRODKÓW DO WYKORZYSTANIA NA ROK XVII. PLAN FINANSOWY OPERACJI 7. Koszty realizacji operacji, w tym: 0 0 kwota w (zł) 8 790, ,8 zł 7.. Koszty kwalifikowalne, w tym: 8 790, I etapu operacji , II etapu operacj III etapu operacji IV etapu operacji Koszty niekwalifikowalne , , ,00 0,00 7. Wnioskowana kwota pomocy, w tym dla: kwota w (zł) 8 790, I etapu operacji II etapu operacji III etapu operacji ,00 zł ,00 zł 57 75,00 zł 7..4 IV etapu operacji XVIII. ZESTAWIENIE RZECZOWOFINANSOWE OPERACJI 46 75,00 zł W_4//z z 5

4 XIX. OPIS OPERACJI I ZADAŃ 9. Opis operacji I. Koszty bieżące (administracyjne) LGD A. Wynagrodzenia Zaplanowano diety dla członków organu decyzyjnego Rady LGD. W roku 00 odbędą się po dwa posiedzenia służące ocenie i wyborowi projektów do dofinansowania na każdy zaplanowany nabór wniosków, tj. 6 posiedzeń x 6 osób = 96 osobo posiedzeń. Przewiduje się także posiedzeń członków Zarządu LGD po jednym w każdym miesiącu, tj. posiedzeń x osób = 44 osobo posiedzeń. Wynagrodzenie dyrektora biura ustalono na 400 zł brutto wraz z kosztami pracodawcy. Wynagrodzenie pracownika ds. koordynowania projektów ustalono na 00 zł brutto wraz z kosztami pracodawcy. Ciąg dalszy na dodatkowej karcie. W_4//z 4 z 5

5 B. Podróże służbowe Zaplanowano zwrot kosztów podróży służbowych pracowników LGD (delegacje służbowe samochodem, autobusem,pkp) do siedziby Wydziału PROW, ARiMR, na szkolenia wyjazdowe, do siedzib gmin w związku z zarządzaniem projektami własnymi oraz wyborem operacji beneficjentów. Podobne potrzeby dotyczą członków Zarządu LGD, dlatego też zaplanowano w budżecie koszty podróży służbowych członków Zarządu. Zaplanowano 000,00 zł na rok, tj. 67,00 zł/ mc (np. wyjazd do Szczecina albo wyjazdy do gmin), na wyjazdy służbowe pracowników LGD oraz 000,00 zł, tj. 50 zł/ mc (np. wyjazd do Szczecina i wyjazdy do gmin) na wyjazdy służbowe dla członków Zarządu LGD. C. Utrzymanie i wyposażenie biura LGD Zaplanowano utrzymanie biura LGD w ramach umowy najmu z Urzędem Miejskim w Łobzie. Zapisy tej umowy potwierdzają, że wynajmujący zapewnia ogrzewanie, energię elektryczną, sprzątanie, wodę, itp. Ponadto zaplanowano zakupy materiałów biurowych (koszty obejmują zakup: tonerów, segregatorów i teczek zawieszek, papieru, długopisów i innych materiałów drobnych, jak np. koszuli, markery, itp.); szczegółowy wykaz materiałów biurowych do zakupienia na karcie dodatkowej. W związku z powiększeniem powierzchni biurowej zostaną zakupione dodatkowe meble: szafy, regały, szafki, biurka, krzesła biurowe. Zostanie także zakupiony projektor multimedialny i ekran przenośny (parametry projektora i ekranu podano w karcie dodatkowej) służące organizowaniu zaplanowanych szkoleń, a także niszczarka dokumentów. Dla prawidłowego oznakowania lokalu biura LGD zostaną zakupione dwie tablice informacyjne, z których jedna zostanie zamontowana na zewnętrznej ścianie budynku, a druga na wewnetrznych drzwiach wejściowych do biura. Ponieważ w budynku, w którym znajduje się biuro LGD funkcjonuje także inna instytucja samorządowa (MGOPS), konieczne jest zamontowanie dwóch tablic informacyjnych z nazwą CIW, adresem i logo. Tablice z napisami będą wykonane z tworzywa sztucznego, a zaprojektuje i wykona je agencja reklamowa w Łobzie. II. Koszty związane z nabywaniem umiejętności i aktywizacją A. Realizacja badań dotyczących obszaru objętego LSR. Analiza potencjału sektora pozarządowego na obszarze działania LGD Analiza posłuży do oceny stanu NGO na obszarze działania LGD i wyznaczeniu nowych celów i zadań LGD dla tego sektora.zgodnie z celami Strategii LGD badania konieczne są do określenia potrzeb potencjalnych beneficjentów, w celu określenia priorytetów i terminów ogłaszania konkursów na operacje. Zadanie obejmuje: badanie ankietowe wszystkich organizacji pozarządowych funkcjonujących na obszarze działania LGD, spotkania konsultacyjne dla 80 osób każde, opracowanie dokumentu Analizy. Wykonawca firma zewnętrzna B. Informowanie o obszarze objętym LSR, realizacji LSR oraz działalności LGD. Utrzymanie i aktualizacja strony internetowej LGD Utrzymanie i aktualizacja strony internetowej LGD jest i pozostanie w gestii zewnętrznej firmy. Roczna liczba odwiedzin strony Kampanie reklamowe w mediach Wramach tego zadania zaplanowano opracowanie i druk wkładki (dwustronicowej) w prasie (Tygodnik Łobeski i/lub Nowy Tygodnik Łobeski) o zasięgu działania LGD oraz publikację w prasie o tym samym zasięgu 0 ogłoszeń prasowych dotyczących prowadzonych przez LGD kampanii promocyjnych, organizowanych wydarzeń kulturalnych, sportowych i turystycznych. Całkowita planowana liczba odbiorców kampanii reklamowych = łączny nakład gazet 500. Ogłoszenia w prasie będą miały na celu wypromowanie działań i imprez organizowanych przez LGD, a także informowanie społeczności lokalnej o naborach wniosków.. Przygotowanie, wydruk i dystrybucja materiałów informacyjnych Zaplanowano opracowanie i druk 00 sztuk plakatów promocyjnych, które będą wykorzystywane do informowania społeczności lokalnej o prowadzonych przez LGD kampaniach promocyjnych, organizowanych wydarzeniach kulturalnych, sportowych i turystycznych oraz opracowanie i druk 500 sztuk ulotek promocyjnych rozpowszechnianych w trakcie tych wydarzeń. Planowana liczba odbiorców łącznie ok Otwarte spotkania informacyjno aktywizujące W_4//z 5 z 5

6 Zostanie zorganizowanych pięć otwartych spotkań informacyjno aktywizujących dla społeczności lokalnych wszystkich gmin na obszarze działania LGD, tj. Łobza, Dobrej, Węgorzyna, Reska i Radowa Małego. W trakcie spotkań uczestnicy będą mogli zapoznać się z Lokalną Strategią Rozwoju, dowiedzieć się o bieżących sprawach, którymi zajmuje się LGD i poznać plany LGD na przyszłość. Spotkania zostaną zorganizowane przez pracowników LGD, a weźmie w nich udział także moderator zatrudniony w ramach umowy cywilno prawnej. Łączna liczb uczestników 5 x 80 osób = 400 osób. C. Szkolenia pracowników LGD, członków zarządu LGD oraz członków rady albo innego organu LGD, do którego wyłącznej właściwości należy wybór operacji zgodnie z art.. 6 ust.4 rozporządzenia nr 698/005, zwanych dalej "organem decyzyjnym". Szkolenia członków Rady Stowarzyszenia i Zarządu w zakresie oceny wniosków W planowanym okresie zostaną zorganizowane jednodniowe szkolenia dla 6 osób z Rady Stowarzyszenia i członków Zarządu LGD ( szkolenia x godz. x 00 zł = 600 zł). Szkolenia zostaną zorganizowane w Łobzie, a poprowadzi je na zlecenie firma zewnętrzna. Tematy szkoleń będą odpowiadać planowanym w 00 roku naborom wniosków o przyznanie pomocy w ramach działań: Odnowa i rozwój wsi", "Małe projekty" oraz "Tworzenie i rozwój mikroprzedsiębiorstw".. Szkolenia z zakresu zarządzania projektami finansowanymi ze środków UE Zaplanowano szkolenia wyjazdowe dla dwóch pracowników LGD oraz jednodniowe szkolenia w Łobzie dla członków Zarządu Stowarzyszenia. Szkolenia zostaną zorganizowane przez firmę/y zewnętrzną/e. Zdobyta wiedza pozwoli pracownikom biura LGD oraz członkom Zarządu przygotowywać i zarządzać projektami własnymi Lokalnej Grupy Działania. D. Realizacja wydarzeń promocyjnych lub kulturalnych związanych z obszarem objętymlsr,realizacją LSR oraz działalnością LGD. Wydarzenia promocyjne Zaplanowano udział LGD (rozstawienie namiotów wystawowych z prezentacjami dorobku) podczas 5 imprez dożykowych w 5. pięciu gminach powiatu łobeskiego (liczba odbiorców ok osób) oaz jedno stanowisko w ramach organizacji wydarzenia p.n. "Łobeska Baba Wielkanocna" (liczba odbiorców ok osób). Ponadto zostanie zakupiony baner promocyjny (reklamowy) zawierający nazwę CIW, adres i logo. Baner promocyjny zostanie zainstalowany nad stoiskiem CIW i będzie dodatkowym, dobrze widocznym znakiem firmowym naszego stoiska.. Wydarzenia kulturalne W ramach tego zadania zostanie zorganizowany Festiwal Inicjatyw Wiejskich w Łobzie jako stała, coroczna, jednodniowa impreza kulturalna LGD o charakterze festynu plenerowego. Celem organizacji Festiwalu jest: prezentacja najnowszych tendencji w ruchu odnowy wsi na obszarze działania LGD, przegląd i prezentacje inicjatyw wiejskich, zapoznanie z Lokalną Strategią Rozwoju LGD, zapoznanie z programami wspierającymi inicjatywy wiejskie, integracja liderów i środowisk wiejskich oraz szukanie pomysłów na lepszą przyszłość wsi i planowanie przyszłych działań. W trakcie imprezy odbędą się: konferencja na 80 osób, zorganizowane zostaną stoiska wystawowe, przeprowadzone będą warsztaty i prezentacje. Do udziału w Festiwalu zaproszone zostaną lokalne organizacje pozarządowe z obszaru działania LGD, aktywne grupy nieformalne i osoby fizyczne pasjonaci kultury wiejskiej. Oni też, w ramach prezentacji swoich inicjatyw lokalnych przeprowadzą warsztaty, pokazy i demonstracje swojego własnego dorobku. Centrum Inicjatyw Wiejskich w Łobzie będzie głównym organizatorem całej imprezy ale także będzie prezentowało swoją własną działalność i dorobek. Liczba odbiorców wydarzenia ok. 000 osób. Planuje się, że impreza ta na trwałe wpisze się w kalendarz wydarzeń kulturalnych LGD obszaru objętego wdrażaniem LSR.. Wydarzenia turystyczne Zorganizowany zostanie konkurs na najlepszego organizatora turystyki na obszarze działania LGD. Konkurs zostanie ogłoszony w prasie lokalnej. Osoby, firmy i organizacje z terenu działania LGD zgłoszą swój udział poprzez nadesłanie materiałów promocyjnych, reklamowych i marketingowych z zakresu świadczonych przez nich usług, ofert turystycznych i innych materiałów. Ustanowione zostaną trzy nagrody rzeczowe (rowery różnej klasy) dla trzech laureatów: I nagroda rower o wartości 500 zł; II nagroda rower o wartości 000 zł; III nagroda rower o wartości 500 zł. Nagrody zostaną wręczone w trakcie Festiwalu Inicjatyw Wiejskich w Łobzie. 4. Wizyty studyjne do wsi "tematycznych" W_4//z 6 z 5

7 Zadanie to będzie spełniać dwa podstawowe cele:. w znacznym stopniu zintegruje liderów lokalnych z obszaru działania LGD oraz. pozwoli naszym liderom poznać dobre przykłady aktywności społeczności wiejskich i wymienić doświadczenia z liderami spoza obszaru LGD. Będa zorganizowane wyjazdy autokarowe, dla 40 osób każdy. Uczestnicy odwiedzą wioski tematyczne w regionie zachodniopomorskim, w których aktywność mieszkańców przekłada się wprost na pozyskiwanie dodatkowych dochodów poza rolnictwem 5. Szkolenie dla liderów wiejskich z zakresu opracowywania "Małych Projektów" Zorganizowane zostanie jedno szkolenie w Łobzie (jednodniowe) dla 0 osób (6 godz. x 0 zł = 70 zł)). Wykładowca specjalista w zakresie zarządzania projektami europejskimi przekaże słuchaczom podstawowe informacje na temat naboru projektów w ramach działania oraz przybliży sposób i metodologię wypełniania wniosku o przyznanie pomocy. Szkolenie przeprowadzi firma zewnętrzna. Wykładowcami będą doświadczeni specjaliści w zakresie pisania wniosków o dofinansowanie i zarządzania projektami; absolwenci studiów wyższych i/lub podyplomowych. 6. Szkolenie dla przedsiębiorców w zakresie opracowywania projektów dla działań "Tworzenie i rozwój mikroprzedsiębiorstw" Zorganizowane zostanie jedno szkolenie w Łobzie (jednodniowe) dla 0 osób (.6 godz. x 0 zł = 70 zł). Wykładowca specjalista w zakresie zarządzania projektami europejskimi przekaże słuchaczom podstawowe informacje na temat naboru projektów w ramach działania oraz przybliży sposób i metodologię wypełniania wniosku o przyznanie pomocy, a także przedstawi kryteria wyboru projektów. Szkolenie przeprowadzi firma zewnętrzna. Wykładowcami będą doświadczeni specjaliści w zakresie pisania wniosków o dofinansowanie absolwenci studiów wyższych i/lub podyplomowych. W_4//z 7 z 5

8 9. Opis zadań wymienionych w zestawieniu rzeczowofinansowym operacji Oznaczenie zadania Nazwa zadania (dostawy/usługi) Jedn. miary Ilość Cena jedn. Ogółem Uwagi I Koszty bieżące (administracyjne) A Wynagrodzenia Wynagrodzenia członków Rady LGD za udział w posiedzeniach Wynagrodzenia członków Zarządu LGD za udział w posiedzeniach Wynagrodzenie dyrektora biura mc , , , ,00 400,00 6 posiedzeń x ,00 osób = 96 posiedzeń x 50,00 osób = ,00 Umowa o pracę 7 4 Wynagrodzenie pracownika ds.. Koordynowania projektów mc 00, ,00 Umowa o pracę 5 Wynagrodzenie pracownika kadrowo księgowego mc 400, ,00 Umowa zlecenie 6 Wynagrodzenie Radcy prawnego mc 500, ,00 Umowa zalecenia 7 Wynagrodzenia pracowników zatrudnianych okresowo do obsługi projektów i wykonywania prac administracyjnych umow a zlecen 5 00,00 000,00 Umowy zlecenia / o dzieło B Podróże służbowe 5000,00 Podróże służbowe pracowników LGD ryczałt 000,00 000,00 Podróże służbowe członków Zarządu LGD ryczałt 000,00 000,00 C Utrzymanie i wyposażenie biura LGD 4650,00 Utrzymanie biura LGD mc 800, ,00 Umowa najmu Materiały biurowe mc 00,00 600,00 Meble kpl 400,00 400,00 4 Zakup niszczarki dokumentów 00,00 00,00 5 Tablice informacyjne 00,00 400,00 6 Opłaty pocztowe mce 00,00 00,00 7 Koszty uzywania telefonu i internetu mce 00,00 400,00 8 Prowadzenie rachunku bankowego mce 50,00 600,00 9 Zakup projektora multimedialnego 500,00 500,00 0 Zakup ekranu przenośnego 650,00 650,00 II Koszty związane z nabywaniem umiejętności i aktywizacją 840,00 A Realizacja badań dotyczących obszaru objętego LSR 600,00. Analiza potencjału sektora pozarządowego na obszarze działania LGD Przygotowanie Analizy 000,00 600,00 000,00. Catering podczas spotkań konsultacyjnych osobo 60 5,00 800,00 dni. Wynajem sali na spotkania konsultacyjne dni 400,00 800,00 B. Informowanie o obszarze objętym LSR, realizacji LSR oraz działalności LGD Utrzymanie i aktualizacja strony internetowej LGD Utrzymanie i aktualizacja strony internetowej LGD 0700,00 700,00 rok 700,00 700,00 firma zewnętrzna lub umowa cywilno prawna firma zewnętrzna lub umowa cywilno prawna; roczna liczba odwiedzin strony W_4//z 8 z 5

9 ... Kampanie reklamowe w mediach Wkładka (dwustronicowa) w gazecie lokalnej Ogłoszenia prasowe Przygotowanie, wydruk i dystrybucja materiałów informacyjnych Opracowanie i druk plakatów promocyjnych 800,00 nakład gazety ,00 800,00 egz. 0 00,00 000,00 nakład 500 egz , ,00 00,00. Opracowanie i druk ulotek promocyjnych 500,00 000,00 4 Otwarte spotkania informacyjno aktywizujące ,00 4. Wynajem Sali na spotkania konsultacyjne dni 5 00,00 500, Catering Moderator osobo dni 400 5,00 dni 5 00,00 000,00 500,00 C Szkolenia pracowników LGD, członków zarządu LGD oraz członków rady albo innego organu LGD, do którego wyłącznej właściwości należy wybór operacji zgodnie z art.. 6 ust.4 rozporządzenia nr 698/005, zwanych dalej "organem decyzyjnym" Szkolenia członków Rady Stowarzyszenia i Zarządu w zakresie oceny wniosków Szkolenie Catering Wynajem sali Szkolenia z zakresu zarządzania projektami finansowanymi ze środków UE Szkolenia wyjazdowe dla pracowników LGD Szkolenia w Łobzie dla członków Zarządu LGD Catering Wynajem sali 7040,00 0,00 600,00 800,00 5,00 40,00 dni 00,00 900,00 osobodzień osoboszkoleni osobodzień , ,00 600,00 800,00 600,00 4 5,00 0,00 dni 00,00 600,00 D Realizacja wydarzeń promocyjnych lub kulturalnych związanych z obszarem objętymlsr,realizacją LSR oraz działalnością LGD 6800,00 Wydarzenia promocyjne udział w imprezach organizowanych na obszarze działania LGD w Łobzie, Dobrej, Węgorzynie, Resku i Radowie Małym 6 60,00. Baner reklamowy 700,00 700,00. gadżety promocyjne kpl. 960,00 960,00.4 Transport organizatorów, uczestników i sprzetu usługa 500,00 500,00 Wydarzenia kulturalne Festiwal Inicjatyw Wiejskich w Łobzie 600,00. Wynajem sali na konferencję dni 600,00 600,00. Catering podczas konferencji osoby 80 5,00 400,00. Transport organizatorów, uczestników i sprzetu usługa 000,00 000,00.4 Wyżywienie uczestników Festynu osoby 00,00 00,00.5 Dokumentacja zdjęciowa kpl 400,00 400,00.6 Płyty CD ROM na zdjęcia 00,00 00,00.7 Okładki promocyjne na płyty CD ROM 00 4,00 400,00 W_4//z 9 z 5

10 .8 Druk zaproszeń 00,00 00,00.9 Baner reklamowy 700,00 700,00 Wydarzenia turystyczne Konkurs na najlepszego organizatora turystyki w Łobzie 000, Zakupup uminków i nagród Wizyty studyjne do wiosek tematycznych Autokar 000,00 000,00 900,00 przeja zd Bilety 80 0,00 600,00 00,00 600,00 wizyty dla 40 osób każda 4. ubezpieczenie 50,00 00,00 5 Szkolenie dla liderów wiejskich z zakresu opracowywania "Małych Projektów" w Łobzie 70,00 5. Wynajem sali dni 400,00 400,00 5. Catering osoby 0 5,00 50,00 5. Wykładowca godz. 6 0,00 70,00 6 Szkolenie dla przedsiębiorców w zakresie opracowywania projektów dla działania "Tworzenie i rozwój mikroprzedsiębiorstw" w Łobzie 70,00 6. Wynajem sali dni 400,00 400,00 6. Catering osoby 0 5,00 50,00 6. Wykładowca godz. 6 0,00 70,00 Razem 8790,00 W_4//z 0 z 5

11 XX. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH Lp. Nazwa załącznika A. Załączniki do wniosku 4 B. 5. Statut LGD (załącznik obowiązkowy, jeżeli uległ zmianie) oryginał albo kopia * Pełny odpis z KRS (załącznik obowiązkowy, jeżeli uległ zmianie) oryginał albo kopia * Oświadczenie LGD o kwalifikowalności VAT (załącznik obowiązkowy sporządzony na formularzu do wniosku) Pełnomocnictwo, jeśli zostało udzielone (załącznik obowiązkowy, jeżeli dotyczy) oryginał Inne załączniki 6. Liczba załączników C. Liczba załączników (ogółem) TAK x ND x x x * kopie dokumentów składanych wraz z wnioskiem powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez notariusza lub w sytuacji, gdy w danej miejscowości nie funkcjonuje kancelaria notarialna przez: wójta, burmistrza lub pracowników urzędów gminy/miasta działających z upoważnienia ww. organów albo przez podmiot, który wydał dokument albo przez upoważnionego pracownika Urzędu Marszałkowskiego/wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej. W_4//z z 5

12 XVIII. ZESTAWIENIE RZECZOWOFINANSOWE OPERACJI Lp. ogółem w tym koszty VAT*** I. etap w tym ogółem VAT*** II. etap w tym ogółem VAT*** III. etap IV. etap w tym w tym ogółem ogółem VAT*** VAT*** I A* Koszty bieżące (administracyjne) LGD Wynagrodzenia ** Wynagrodzenia członków Rady LGD za udział w posiedzeniach ,00 0,00 50,00 0,00 50,00 0,00 50,00 0,00 50,00 0,00 Wynagrodzenia członków Zarządu LGD za udział w posiedzeniach 44 50,00 0,00 780,00 0,00 780,00 0,00 780,00 0,00 780,00 0,00 Wynagrodzenie dyrektora biura mc 5600,00 0,00 900,00 0,00 900,00 0,00 900,00 0,00 900,00 0,00 4 Wynagrodzenie pracownika ds. koordynowania projektów mc 8400,00 0, ,00 0, ,00 0, ,00 0, ,00 0,00 5 Wynagrodzenie pracownika kadrowo księgowego mc 8800,00 0,00 700,00 0,00 700,00 0,00 700,00 0,00 700,00 0,00 6 Wynagrodzenie Radcy prawnego mc 6000,00 0,00 500,00 0,00 500,00 0,00 500,00 0,00 500,00 0,00 7 Wynagrodzenia pracowników zatrudnianych okresowo do obsługi projektów i wykonywania prac administracyjnych 5 umowa zlecenia/o dzieło 000,00 0,00 750,00 0,00 750,00 0,00 750,00 0,00 750,00 0,00 Suma I.A 6000,00 0, ,00 0, ,00 0, ,00 0, ,00 0,00 B* Podróże służbowe Podróże służbowe pracowników LGD ryczałt 000,00 0,00 600,00 0,00 600,00 0,00 400,00 0,00 400,00 0,00 Podróże służbowe członków Zarządu LGD ryczałt 000,00 0,00 800,00 0,00 800,00 0,00 700,00 0,00 700,00 0,00 Suma I.B 5000,00 0,00 400,00 0,00 400,00 0,00 00,00 0,00 00,00 0,00 C* Utrzymanie i wyposażenie biura LGD Utrzymanie biura LGD mc 9600,00 0,00 400,00 0,00 400,00 0,00 400,00 0,00 400,00 0,00 Materiały biurowe mc 600,00 649,0 900,00 6,0 900,00 6,0 900,00 6,0 900,00 6,0 Meble kpl. 400,00 4,79 400,00 4,79 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 4 Zakup niszczarki do dokumentów 00,00 54,0 00,00 54,0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 5 Tablice informacyjne 400,00 7, 400,00 7, 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 6 Opłaty pocztowe mc 00,00 0,00 00,00 0,00 00,00 0,00 00,00 0,00 00,00 0,00 7 Koszty używania telefonu i internetu mc 400,00 4,80 600,00 08,0 600,00 08,0 600,00 08,0 600,00 08,0 8 Prowadzenie rachunku bankowego mc 600,00 0,00 50,00 0,00 50,00 0,00 50,00 0,00 50,00 0,00 9 Zakup projektora multimedialnego 500,00 6,5 500,00 6,5 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0 Zakup ekranu przenośnego 650,00 4,00 650,00 4,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Suma I.C Suma kosztów bieżących (I) Wyszczególnienie zakresu rzeczowego Mierniki rzeczowe Ilość (liczba) jedn. miary Koszty kwalifikowalne operacji (w zł) 4650,00 45,7 600,00 60,67 450,00 70,50 450,00 70,50 450,00 70, ,00 45,7 550,00 60, ,00 70, ,00 70, ,00 70,50

13 II A* koszty związane z nabywaniem umiejętności i aktywizacją Realizacja badań dotyczących obszaru objętego LSR ** Analiza potencjału sektora pozarządowego na obszarze działania LGD 600,00 649,8 0,00 0,00 0,00 0,00 600,00 649,8 0,00 0,00 Suma II.A 600,00 649,8 0,00 0,00 0,00 0,00 600,00 649,8 0,00 0,00 B* Informowanie o obszarze objętym LSR, realizacji LSR oraz działalności LGD ** Utrzymanie i aktualizacja strony internetowej LGD 700,00 6,4 75,00,56 75,00,56 75,00,56 75,00,56 Kampanie reklamowe w mediach "Tygodnik Łobeski", "Nowy Tygodnik Łobeski" Przygotowanie, wydruk i dystrybucja materiałów informacyjnych na terenie działania LGD Otwarte spotkania informacyjno aktywizujące w Łobzie, Dobrej, 4 Węgorzynie, Resku Radowie Małym Suma II.B C* Szkolenia członków Rady Stowarzyszenia i Zarządu w zakresie oceny ** wniosków w Łobzie Szkolenia z zakresu zarządzania projektami finansowanymi ze środków UE w Łobzie Suma II.C D* ** Wydarzenia promocyjne udział w imprezach organizowanych na obszarze działania LGD w Łobzie, Dobrej, Węgorzynie, Resku i Radowie Małym 800,00 504,9 00,00 6,9 600,00 08,0 600,00 08,0 400,00 7, ,00 96,7 00,00 98,6 0,00 0,00 00,00 98,6 0,00 0, ,00 90,64 500,00 450,8 0,00 0,00 500,00 450,8 0,00 0, ,00 99,5 4975,00 897, 775,00 9,76 475,00 788,94 575,00 0,69 0,00 56,6 0,00 56,6 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, ,00 706,89 90,00 706,89 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, ,00 69,5 7040,00 69,5 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, ,00 89,5 0,00 0,00 000,00 80, 60,00 09,8 0,00 0,00 Wydarzenia kulturalne Festiwal Inicjatyw Wiejskich w Łobzie 600,00 8,0 0,00 0,00 600,00 8,0 0,00 0,00 0,00 0,00 Wydarzenia turystyczne Konkurs na najlepszego organizatora turystyki w Łobzie 000,00 540,98 0,00 0,00 000,00 540,98 0,00 0,00 0,00 0,00 4 Wizyty studyjne do wiosek tematycznych 900,00 5,95 0,00 0,00 0,00 0,00 900,00 5,95 0,00 0,00 5 Szkolenia pracowników LGD, członków zarządu LGD oraz członków rady albo innego organu LGD, do którego wyłącznej właściwości należy wybór operacji zgodnie z art.. 6 ust.4 rozporządzenia nr 698/005, zwanych dalej "organem decyzyjnym" Realizacja wydarzeń promocyjnych lub kulturalnych związanych z obszarem objętymlsr, realizacją LSR oraz działalnością LGD Szkolenie dla liderów wiejskich z zakresu opracowywania "Małych Projektów" w Łobzie 70,00 9,0 70,00 9,0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 6 Szkolenie dla przedsi\ębiorców w zakresie opracowywania projektów dla działania "Tworzenie i rozwój mikroprzedsiębiorstw" w Łobzie 70,00 9,0 70,00 9,0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Suma II.D 6800,00 09,5 540,00 458,04 000,00 89,4 4060,00 7, 0,00 0,00 Suma kosztów związanych z nabywaniem umiejętności i aktywizacją (II) 840, ,7 4555,00 64, ,00 979,0 05,00 70,5 575,00 0,69 III Suma kosztów kwalifikowalnych (I+II) 8790,00 99, ,00 48, ,00 49, ,00 440, ,00 74,9 zakresu wsparcia, ze wskazaniem miejsca realizacji zadania lub grupy zadań /robota/usługa realizowana w ramach zadania *** VAT, jeśli jest kosztem kwalifikowalnym

14 XXI. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA LGD Wnioskuję o: przyznanie pomocy finansowej w wysokości: 8790, 00 zł słownie: dwiecie trzydzieści tysięcy pięćset dziewięćdziesiąt 00/00 a) Informuję, że będę ubiegać się o wyprzedzające finansowanie kosztów kwalifikowalnych operacji zgodnie z ustawą z dnia września 006r. o uruchamianiu środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej przeznaczonych na finansowanie wspólnej polityki rolnej (Dz. U. z 006r. Nr 87, poz 8 z późn. zm.) X TAK NIE b) oraz z niniejszym wnioskiem składam wniosek o wyprzedzające finansowanie z wymaganymi załącznikami. TAK NIE X a) b) c) d) a) b) 4 a) b) Oświadczam, że: operacja określona w niniejszym wniosku o przyznanie pomocy nie była finansowana ze środków publicznych, a w przypadku przyznania pomocy na operację w ramach wniosku nie wykorzystam na jej realizację innych środków publicznych; znane mi są zasady przyznawania pomocy na refundację kosztów kwalifikowalnych określonych we wniosku, poniesionych w związku z realizacją operacji; informacje zawarte we wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym; znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 97 Kodeksu karnego; jestem świadomy, że w przypadku stwierdzenia umyślnego złożenia fałszywych oświadczeń, wyklucza się daną operację ze wsparcia EFRROW i odzyskuje wszystkie kwoty, które zostały wypłacone na tę operację oraz że zostanę wykluczony z możliwości otrzymania wsparcia w ramach tego samego działania w danym roku EFRROW oraz w następnym roku EFRROW. Zobowiązuję się do: umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzenia kontroli wszelkich elementów związanych z realizowaną operacją, w szczególności wizytacji oraz kontroli w miejscu realizacji operacji i kontroli dokumentów niezwłocznego informowania właściwego organu samorządu województwa o wszelkich zmianach danych, mogących mieć wpływ na wykonanie umowy oraz nienależne wypłacenie kwot w ramach pomocy z EFRROW. Przyjmuję do wiadomości, że: niezłożenie wniosku o wyprzedzające finansowanie wraz z wnioskiem o przyznanie pomocy lub po wezwaniu właściwego organu samorządu województwa do jego złożenia w ramach uzupełnień skutkuje brakiem możliwości ubiegania się o wyprzedzające finansowanie kosztów kwalifikowalnych w ramach danej operacji dane zawarte we wniosku będą publikowane zgodnie z rozporządzeniem Rady (WE) Nr 90/005 z dnia czerwca 005 r. w sprawie finansowania wspólnej polityki rolnej (Dz. Urz. UE L 09 z , str. ) oraz rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 59/008 z dnia 8 marca 008 r. ustanawiającego szczegółowe zasady stosowania rozporządzenia Rady (WE) nr 90/005 w zakresie publikowania informacji na temat beneficjentów środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rolniczego Gwarancji (EFRG) i Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW) (Dz.Urz. UE L 76 z , str. 8) oraz będą przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Wspólnot i państw członkowskich dla zabezpieczenia interesów finansowych Wspólnot. Łobez dn r. miejscowość i data podpisy osób reprezentujących LGD art. ust. Rozporządzenia Komisji (WE) nr 975/006 z dnia 7 grudnia 006r. ustanawiającego szczegółowe zasady stosowania rozporządzenia Rady (WE) nr 698/005 w zakresie wprowadzenia procedur kontroli, jak również wzajemnej zgodności w odniesieniu do środków wsparcia rozwoju obszarów wiejskich (Dz. Urz. UE L 68/74 z..006). W_4//z

15 Załącznik nr : Oświadczenie o kwalifikowalności VAT OŚWIADCZENIE Paweł Bot, Władysław Kutynia Paweł Bot dow. osob. Nr AKP 948 Władysław Kutynia dow. osob. Nr ASC imię i nazwisko osoby/osób reprezentujących Wnioskodawcę seria i numer dokumentu tożsamości osoby/osób reprezentujących Wnioskodawcę reprezentujący Centrum Inicjatyw Wiejskich 7 50 Łobez, ul. Niepodległości na rok: 0 0 nazwa i adres siedziby LGD ubiegającą się o dofinansowanie z krajowych środków publicznych i środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich w ramach PROW 0070, na realizację operacji w zakresie działania 4 Funkcjonowanie lokalnej grupy działania, nabywanie umiejętności i aktywizacja oświadczam/my, że podmiot, który reprezentuję/my jest podatnikiem podatku VAT / nie jest podatnikiem podatku VAT* oraz figuruje w ewidencji podatników podatku VAT / nie figuruje w ewidencji podatników podatku VAT* i realizując powyższą operację może odzyskać uiszczony podatek VAT / nie może odzyskać w żaden sposób uiszczonego podatku VAT z powodu** (D.U. Nr 54, poz. 55 z dnia.0.004) art.. 5 ust. ustawy a contrario Łobez, dn r. miejscowość i data Jednocześnie oświadczam/my, że podpisy osoby/osób reprezentujących LGD Centrum Inicjatyw Wiejskich 7 50 Łobez, ul. Niepodległości nazwa i adres siedziby LGD zobowiązuję/my się do zwrotu zrefundowanego w ramach ww. operacji podatku VATu, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie przez LGD tego podatku. * ** Łobez, dn r. miejscowość i data Niepotrzebne skreślić podpisy osoby/osób reprezentujących LGD Niepotrzebne skreślić, a w przypadku skreślenia może odzyskać uiszczony podatek VAT w oknie poniżej podać podstawę prawną zgodnie z ustawą z dnia marca 004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. Nr 54, poz. 55 z późn. zm.) W_4//z 5 z 5