5.2 Powiat Adres www Imię Powiat Poczta Nr telefonu Nr faksu

Transkrypt

1 WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* 4 "Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju" dla operacji, które odpowiadają warunkom przyznania pomocy w ramach działania "Odnowa i rozwój wsi" Potwierdzenie przyjęcia /pieczęć/ W-_4_ I. a. b. II..... Znak sprawy (wypełnia UM) RODZAJ PŁATNOŚCI płatność pośrednia płatność ostateczna DANE IDENTYFIKACYJNE BENEFICJENTA Nazwa Beneficjenta Data przyjęcia oraz podpis (wypełnia UM). Numer identyfikacyjny. NIP 4. REGON - 5. Adres siedziby Beneficjenta 5. Województwo 5. Powiat 5. Gmina 5.4 Ulica 5.5 Nr domu 5.6 Nr lokalu 5.7 Miejscowość 5.8 Kod pocztowy 5.9 Poczta 5.0 Nr telefonu 5. Nr faksu 5. Adres 5.. Adres www 6. Dane pełnomocnika Beneficjenta 6.. Nazwisko/Nazwa 6.. Imię 6.. Stanowisko/Funkcja 6.4. Województwo 6.5. Powiat 6.6. Gmina 6.7. Ulica 6.8. Nr domu 6.9. Nr lokalu 6.0. Miejscowość 6.. Kod pocztowy 6.. Poczta 6.. Nr telefonu 6.4. Nr faksu 6.5. Adres * W celu poprawnego wypełnienia formularza wniosku należy zapoznać się z informacjami zawartymi w Instrukcji wypełniania wniosku o płatność w ramach działania,, "Odnowa i rozwój wsi" objętego PROW oraz Działania 4 Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju dla operacji, które odpowiadają warunkom przyznania pomocy w ramach działania "Odnowa i rozwój wsi" objętego PROW 007-0, która jest zamieszczona razem z wnioskiem na stronie internetowej urzędu marszałkowskiego / wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej. PROW_4_//z Str.

2 7. Dane osoby uprawnionej do kontaktu 7.. Nazwisko/Nazwa 7.. Imię 7.. Stanowisko/Funkcja 7.4. Województwo 7.5. Powiat 7.6. Gmina 7.7. Ulica 7.8. Nr domu 7.9. Nr lokalu 7.0. Miejscowość 7.. Kod pocztowy 7.. Poczta 7.. Nr telefonu 7.4. Nr faksu 7.5. Adres Adres www III. DANE Z UMOWY O PRZYZNANIE POMOCY 8. Nazwa Funduszu: Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich 9. Tytuł operacji 0. Nr umowy. Data zawarcia umowy - - dzień miesiąc 0 rok. Kwota pomocy z umowy przyznana. Kwota pomocy z umowy przyznana dla dla całej operacji danego etapu operacji IV. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PŁATNOŚĆ 4. Wniosek za okres: od 0 do dzień miesiąc rok dzień miesiąc 0 rok 5. Koszty całkowite realizacji danego etapu operacji: 6. Koszty kwalifikowalne realizacji danego etapu operacji: 7. Koszty niekwalifikowalne realizacji danego etapu operacji: 8. Wnioskowana kwota pomocy dla danego etapu operacji:,,, PROW_4_//z Str.

3 V. WYKAZ FAKTUR LUB DOKUMENTÓW O RÓWNOWAŻNEJ WARTOŚCI DOWODOWEJ DOKUMENTUJĄCYCH PONIESIONE KOSZTY Lp () w tym VAT * Nr faktury lub dokumentu Data wystawienia (dd/mm/r rrr) NIP wystawcy faktury lub dokumentu Nazwa wystawcy faktury lub dokumentu Pozycja na fakturze lub dokumencie albo nazwa towaru/usługi Pozycja w zestawieniu rzeczowo - finansowym Data zapłaty (dd/mm/rrrr) RAZEM () * W kolumnie należy wpisać kwotę VAT jedynie w przypadku, gdy VAT jest kosztem kwalifikowalnym. W pozostałych przypadkach należy wpisać 0,00. Kwota wydatków całkowitych () Kwota wydatków kwalifikowalnych PROW_4_//z Str.

4 VI. ZESTAWIENIE RZECZOWO - FINANSOWE Z REALIZACJI OPERACJI DLA ETAPU. Mierniki rzeczowe Koszty etapu wg umowy etapu wg rozliczenia ilość () () Wyszczególnienie zakresu rzeczowego dla etapu odchylenie jedn. ilość wg wg Koszty Koszty (zgodnie z pozycjami zawartymi w umowie) finansowe miary umowy rozliczenia całkowite walne VAT* całkowite walne VAT* Koszty kwalifiko- w tym Koszty kwalifiko- w tym (w %) Lp ogółem ogółem I KOSZTY INWESTYCYJNE (Ki) A** SUMA A B** SUMA B ** *** SUMA SUMA KOSZTÓW INWESTYCYJNYCH (Ki) II KOSZTY OGÓLNE (Ko) LIMIT Ko dla OPERACJI (0% Ki) SUMA KOSZTÓW OGÓLNYCH (Ko) III SUMA KOSZTÓW OPERACJI * W przypadku Beneficjenta dla którego VAT nie będzie kosztem kwalifikowalnym należy wpisać 0 ** Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach operacji *** Zadanie lub dostawa/robota/usługa realizowana w ramach zadania /./0.. data. (pieczęć i podpis osoby reprezentującej Beneficjenta/pełnomocnika) PROW_4_//z Str. 4

5 VII. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O PŁATNOŚĆ 4 "WDRAŻANIE LOKALNYCH STRATEGII ROZWOJU" DLA OPERACJI, KTÓRE ODPOWIADAJĄ WARUNKOM PRZYZNANIA POMOCY W RAMACH DZIAŁANIA "ODNOWA I ROZWÓJ WSI" L.p. Nazwa załącznika Liczba Faktury lub dokumenty o równoważnej wartości dowodowej (w tym umowy o dzieło, zlecenia i inne umowy cywilnoprawne) - kopie Dowody zapłaty - kopie Umowy z dostawcami lub wykonawcami zawierające specyfikację będącą podstawą wystawienia każdej z przedstawionych faktur lub innych dokumentów o równoważnej wartości dowodowej, jeżeli nazwa towaru lub usługi w przedstawionej fakturze lub dokumencie o równoważnej wartości dowodowej, odnosi się do umów zawartych przez Beneficjenta lub nie pozwala na precyzyjne określenie kosztów kwalifikowalnych - kopia 4 Uzasadnienie zmian dokonanych w poszczególnych pozycjach zestawienia rzeczowo-finansowego z realizacji operacji dla etapu..., w przypadku, gdy koszty kwalifikowalne w poszczególnych pozycjach zestawienia rzeczowofinansowego z realizacji operacji będą niższe albo wyższe o więcej niż 0% w stosunku do wartości zapisanych w zestawieniu rzeczowo- finansowym operacji stanowiącym załącznik do umowy - oryginał 5 6 6a 6b 7 Decyzja ostateczna o pozwoleniu na użytkowanie obiektu budowlanego - jeżeli właściwy organ nałożył taki obowiązek w wydanym pozwoleniu na budowę lub nałożył taki obowiązek innymi decyzjami - oryginał lub kopia Zawiadomienie właściwego organu o zakończeniu budowy ożone co najmniej dni przed zamierzonym terminem przystąpienia do użytkowania, jeżeli obowiązek taki wynika z przepisów prawa budowlanego lub właściwy organ nałożył taki obowiązek - oryginał lub kopia Oświadczenie Beneficjenta, że w ciągu dni od dnia zgłoszenia zakończenia robót, właściwy organ nie wniósł sprzeciwu - oryginał, albo Potwierdzenie właściwego organu, że nie wnosi sprzeciwu w przypadku, gdy zawiadomienie o zakończeniu robót budowlanych będzie przedkładane przed upływem dni - oryginał lub kopia Protokoły odbioru robót lub protokoły montażu lub rozruchu maszyn i urządzeń albo oświadczenie Beneficjenta o poprawnym wykonaniu robót budowlanych lub montażu lub rozruchu z udziałem środków własnych - oryginał lub kopia 8 Kosztorys powykonawczy - oryginał lub kopia 9 Dokumenty potwierdzające przyznanie dotacji/dofinansowania z Funduszu Kościelnego lub jednostki samorządu terytorialnego lub Programu Promesa Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego lub ze środków będących w dyspozycji ministra właściwego do spraw kultury fizycznej i sportu i ministra właściwego do spraw turystyki - kopia 0 Opis sposobu rozliczenia środków przekazanych przez Fundusz Kościelny lub jednostkę samorządu terytorialnego (JST) lub z Programu Promesa Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego lub przez ministra właściwego do spraw kultury fizycznej i sportu i ministra właściwego do spraw turystyki - zgodnie z ustawą z dnia 7 sierpnia 009 r. o finansach publicznych (Dz.U. Nr 57, poz. 40) - oryginał Interpretacja indywidualna wydana przez organ upoważniony, w przypadku, gdy Beneficjent zlożył do wniosku o przyznanie pomocy oświadczenie o kwalifikowalności VAT oraz wykazał w kosztach kwalifkowalnych VAT - oryginał lub kopia Pełnomocnictwo - oryginał lub kopia Zaświadczenie z banku lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej, wskazujące rachunek bankowy Beneficjenta lub jego pełnomocnika lub cesjonariusza albo rachunek prowadzony w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej na rzecz Beneficjenta lub jego pełnomocnika lub cesjonariusza, na który mają być przekazane środki finansowe - oryginał 4 Umowa cesji wierzytelności - oryginał lub kopia 5 Sprawozdanie z realizacji operacji (dołączane do wniosku o płatność ostateczną) - oryginał 6 Operat szacunkowy zakupionego budynku sporządzony przez rzeczoznawcę majątkowego - oryginał lub kopia 7 Wycena wraz z opinią rzeczoznawcy określająca wartość rynkową zakupionego używanego sprzętu - oryginał lub kopia PROW_4_//z Str. 5

6 Inne załączniki L.p. Nazwa załącznika Liczba Liczba załączników (ogółem) kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika urzędu marszałkowskiego / wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej realizującej zadania związane z przyznawaniem pomocy kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez podmiot, który wydał dokument lub notariusza lub przez pracownika urzędu marszałkowskiego / wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej realizującej zadania związane z przyznawaniem pomocy. PROW_4_//z Str. 6

7 VIII. OŚWIADCZENIA BENEFICJENTA OŚWIADCZAM ŻE:. Informacje zawarte we wniosku o płatność oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym; znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 97 ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 55, z późn. zm.).. a) b) c) d). 4. Operacja określona niniejszym wnioskiem o płatność nie była finansowana z innych środków publicznych i na jej realizację nie będą wykorzystane inne środki publiczne, z wyłączeniem współfinansowania ze środków: będących w dyspozycji ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego w ramach Programu Promesa Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego, z Funduszu Kościelnego, własnych jednostek samorządu terytorialnego, zgodnie z ustawą z dnia 0 czerwca 005 r. o finansach publicznych (Dz.U. Nr 49, poz. 04, z późn. zm.); będących w dyspozycji ministra właściwego do spraw kultury fizycznej i sportu i ministra właściwego do spraw turystyki. Jestem świadom, iż w przypadku stwierdzenia umyślnego ożenia fałszywych oświadczeń, daną operację wyklucza się ze wsparcia EFRROW i odzyskuje się wszystkie kwoty, które już zostały wypłacone na tę operację wraz z należnymi odsetkami oraz że zostanę wykluczony z otrzymywania wsparcia w ramach tego samego działania w danym roku kalendarzowym oraz w następnym roku kalendarzowym. Jestem świadom, iż w przypadku, gdy kwota pomocy wpisana we wniosku o płatność będzie przekraczała kwotę pomocy wynikającą z prawidłowo poniesionych kosztów (obliczoną po weryfikacji wniosku o płatność) o więcej niż %, zostanie zastosowana redukcja zgodnie z przepisami wspólnotowymi. PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE: dane zawarte we wniosku będą publikowane zgodnie z rozporządzeniem Rady (WE) Nr 90/005 z dnia czerwca 005 r. w sprawie finansowania wspólnej polityki rolnej (Dz. Urz. UE L 09 z , str. ) oraz rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 59/008 z dnia 8 marca 008 r. ustanawiającym szczegółowe zasady stosowania rozporządzenia Rady (WE) nr 90/005 w zakresie publikowania informacji na temat beneficjentów środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rolniczego Gwarancji (EFRG) i Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW) (Dz.Urz. UE L 76 z , str. 8) oraz będą przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Wspólnot i państw conkowskich dla zabezpieczenia interesów finansowych Wspólnot. (miejscowość i data) (pieczęć i podpis osoby reprezentującej Beneficjenta/pełnomocnika) PROW_4_//z Str. 7